Ungdomars ätbeteende och kroppsuppfattning

Transkript

1 Mälardalens högskola Institutionen för Samhälls- och beteendevetenskap Ungdomars ätbeteende och kroppsuppfattning En jämförelse mellan storstad och tätort Malin Lundquist C-uppsats i psykologi, HT 2007 Handledare: Juliska Wallin Examinator: Lena Almqvist

2 1

3 2 Ungdomars ätbeteende och kroppsuppfattning En jämförelse mellan storstad och tätort Malin Lundquist I större städer är det vanligare med stress, oro och ångest. Av den anledningen fanns det skäl att tro att individer i storstäder skiljde sig från individer på landsbygden även gällande annan psykisk ohälsa. Studiens syfte var att undersöka om det fanns någon skillnad i ungdomars självrapporterade ätbeteende respektive kroppsuppfattning beroende på urbanisationsgrad, kön och BMI. Deltagarna i undersökningen var 140 gymnasieelever indelade i två grupper, storstad och tätort, utifrån urbanisationsgrad. Undersökningsmaterialet bestod främst av The Eating Attitudes Test (EAT-26), några frågor från Eating Disorder Inventory-2 samt Figure Rating Scale. Resultaten visade att det inte fanns någon skillnad i ungdomars ätbeteende respektive kroppsuppfattning beroende på urbanisationsgrad, men däremot beroende på kön och BMI. Key words: urbanization, eating problems, distorted eating, body image, adolescent. Inledning Folkhälsoenkäten från 2006 visar att människor som bor i storstaden mår psykiskt sämre än de som bor i övriga delar av landet. I större städer är det således vanligare med stress, oro och ångest. Rapporten visar även att kvinnor i storstäder har störst psykiska problem och att boende på landsbygden tycks lida minst av psykiska besvär (Wadman, 2006). Resultaten från en nyligen genomförd svensk studie att för individer som bor i bostadsområden med den högsta graden av urbanisering är risken för inläggning på grund av psykos procent högre jämfört med individer som bor i bostadsområden med den lägsta graden av urbanisering. Motsvarande resultat avseende depression är procent (Sundquist, Frank & Sundquist, 2004). Samhällets urbanisering tycks således kunna innebära en ökad risk för psykisk ohälsa. Av den anledningen finns det skäligen en skillnad mellan individer i storstäder och individer på landsbygden även gällande annan psykisk ohälsa. Den aktuella studien har således inriktat sig på kopplingen mellan urbanisationsgrad och stört ätbeteende. Ätproblematik Anorexia Nervosa (AN) och Bulimia Nervosa (BN) är båda ätstörningar, vilket innebär att det är sjukdomar som tar sig i uttryck i störningar kring mat och ätande (Folkhälsoinstitutet, 1993). Individer med AN har en mindre kroppsvikt än den förväntade för dess ålder och längd. Dessutom är individen rädd för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att den är underviktig. Kroppsupplevelsen gällande vikt och form är störd och menstruerande kvinnor har amenorré som följd av sjukdomen, vilket innebär att minst tre på varandra följande menstrutioner uteblivit. Individer med BN har istället upprepade episoder av hetsätning och

4 3 återkommande kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, exempelvis självframkallande kräkningar eller missbruk av laxermedel. Hetsätandet och det kompensatoriska beteendet ska förekomma i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader för att individen ska ges diagnosen BN (American Psychiatric Association, 2002). De två sjukdomarna har många liknande kännetecken och förekommer ibland samtidigt hos en och samma person, antingen på samma gång eller vid olika tidpunkter i livet (Hoek et al., 1995). Gemensamt för individer som har AN respektive BN är bland annat att självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsformen och vikten (American Psychiatric Association, 2002). Bantning kan vara en inkörsport till ätstörningar men det är många andra faktorer som spelar in. Alla som bantar utvecklar således inte ätstörningar vilket beror på att orsakerna till ätstörningar är multifaktoriella och komplexa. Biologiska, psykologiska och fysiologiska faktorer samverkar med sociala och kulturella processer (Clinton & Norring, 2002). Att säkert bedöma hur vanligt det är med olika typer av ätstörningar hos skolungdomar är mycket svårt då många drabbade undviker att söka hjälp inom sjukvården (Clinton & Norring, 2002) och 1998 genomfördes en enkätundersökning om stört ätbeteende bland gymnasieelever i årskurs tre i fem svenska kommuner. Resultaten visar att 6 % av flickorna i de övre tonåren löper risk att utveckla någon form av stört ätbeteende, men att denna andel inte har ökat mellan 1993 och 1998 (Engström & Norring, 2002). Den största riskgruppen för ätstörningar är flickor i tonåren. Att flickor insjuknar i ätstörningar är cirka tio gånger vanligare än att pojkar gör det. Uppskattningsvis lider cirka en respektive tre procent av kvinnor i åldrarna år av AN och BN, medan cirka tio procent av kvinnor i åldrarna år lider av mildare former av dessa sjukdomar, vilket följaktligen är betydligt mer vanligt förekommande (Folkhälsoinstitutet, 1993). Många lider således av lindrigare former av ätstörningar, vilket innebär att de inte kan ges diagnosen AN eller BN. Begreppen ätproblem eller stört ätbeteende används för att beskriva sådana mildare former av ätstörningar som inte uppfyller alla diagnostiska kriterier för ätstörningar (Garfinkel et al., 1995). Kansi (2003) beskriver en forskningsdebatt kring huruvida stört ätbeteende ska förstås som en mildare form av ätstörningar eller om dessa två beteenden är kvalitativt olika. Enligt kontinuitetshypotesen skiljer sig stört ätbeteende från ätstörningar endast i fråga om graden av det störda ätbeteendet, det vill säga att individer med stört ätbeteende kan komma att utveckla ätstörningar (Pike & Rodin; Stice et al., enligt Kansi, 2003). Den motsatta tolkningen utgår från att olika typer av individer drabbas av stört ätbeteende respektive ätstörningar, det vill säga att mottagligheten hos individerna är kvalitativt olika (Dykens & Gerrard; Ruderman & Besbeas, enligt Kansi, 2003). Kroppsuppfattning Fisher (enligt Kansi, 2003) menar att stört ätbeteende är tätt kopplat till negativa känslor gentemot den egna kroppen. Missbedömning av sin vikt och en negativ kroppsuppfattning är vanligt främst bland flickor, till och med hos de med normal vikt i relation till deras längd (Body Mass Index; BMI), vilket eventuellt är ett resultat av det starkt porträtterade smala kroppsidealet. Att idealet av vad som är attraktivt gällande kroppsvikt och kroppsform anammas starkare av flickor än av pojkar kan tänkas vara orsaken till att flickor rapporterar större missnöje med den egna kroppsvikten och kroppsformen än pojkar, trots att pojkarna oftast är tyngre (Neighbors & Sobal, 2007). Att flickor i tonåren är missnöjda med sin kroppsform och sin vikt, att de föredrar en smalare kroppsfigur samt att flickor rapporterar ett större kroppsmissnöje än pojkar har visats av flera studier (t ex Demarest & Allen, 2000; Gardner, Friedman & Jackson, 1999; Jones, Fries & Danish, 2006; Neighbors & Sobal, 2007; Waaddegaard & Petersen, 2002, Whitaker et

5 4 al., 1989). Till skillnad från flickor är pojkar generellt sett nöjda med sin kroppsform och storlek, bortsett från att några önskar bli större och mer muskulösa (Stanford & McCabe, 2005; Jones, Fries & Danish, 2006; Whitaker et al., 1989). Missnöje med den egna kroppen ökar ju högre upp i tonåren man kommer. Detta innebär att missnöjet ökar i samband med att puberteten förändrar kroppsfiguren, vilket således kan skapa negativa kroppsuppfattningar hos unga flickor och pojkar (Waaddegaard & Petersen, 2002). Önskan att gå ner i vikt hos tonåringar medför att många använder sig av olika typer av viktkontrollerande metoder. Cirka procent av alla tonårsflickor har någon gång bantat (Waaddegaard & Petersen, 2002; Whitaker et al., 1989). Nästan 9 procent av flickorna och 1 procent av pojkarna har någon gång svält sig själva för att gå ner i vikt. Av flickorna anger 15 procent att de någon gång använt bantningspiller. Samma siffra för pojkarna är 2 procent. (Waaddegaard & Petersen, 2002). Flickor rapporterar främst kosmetiska skäl för viktkontroll, medan pojkar främst rapporterar atletiska skäl (Whitaker et al., 1989). Batningsbeteende kan ses som ett resultat av inbillade eller realistiska viktproblem (Whitaker et al. 1989). Ett stort antal av de som bantar är normalviktiga eller till och med underviktiga (Waaddegaard & Petersen, 2002; Whitaker et al., 1989). Många flickor som är normalviktiga vill gå ner i vikt. Oftast ligger den önskvärda vikten inom det normala BMIspannet, men var tionde normalviktig flicka önskar en vikt som innebär undervikt (Neighbors & Sobal, 2007). Många flickor är redan innan puberteten rädda för att gå upp för mycket i vikt. I Sverige har man funnit att tre av fyra elvaåringar någon gång velat bli smalare och att en tredjedel har försökt banta (Folkhälsoinstitutet, 1993). Whitaker et al. (1989) fann att trots att många tonåringar eftersträvar en smal kropp och experimenterar med olika typer av åtgärder för att få en smalare kropp och väga mindre, är det en minoritet som ägnar sig åt den typen av allvarlig viktkontroll som rapporteras av individer med ätstörningar. Individer som väger mycket i förhållande till sin längd och sitt kön, det vill säga individer med ett högt BMI, rapporterar en ökad förekomst av frekvent bantning och större förekomst av stört ätbeteende (Whitaker et al., 1989). Detta kan ha att göra med att individer med ett högt BMI har svårare att passa in i det smala kroppsidealet. Detta kan medföra att dessa individer upplever en ökad social och individuell press att gå ner i vikt. Faktiskt eller tidigare övervikt är således en signifikant riskfaktor för bantning och därmed stört ätbeteende (Waaddegaard & Petersen, 2002). Urbaniseringgrad, ätproblematik och kroppsuppfattning Flera internationella studier har gjorts med den ökade urbaniseringens effekter på den psykiska hälsan. I Nederländerna har man funnit ett positivt samband mellan grad av urbanisering och psykos (van Os, Hanssen, Bijl & Vollebergh, 2001). En studie från USA påvisade att det finns liknande resultat gällande sambandet mellan urbaniseringsgrad och depression (Neff & Husaini, 1987). Vidare finns det en högre andel alkoholmissbrukare i urbaniserade områden jämfört med landsorten (Dawson, Grant, Chou, & Pickering, 1995). Samtliga resultat från studier som syftat till att undersöka urbaniserings effekter på den psykiska hälsan har dock inte fått ett signifikant samband. Parikh, Wasylenki, Goering och Wong (1996) fann inget sådant samband i Kanada gällande depression. Huruvida det finns ett samband mellan urbaniseringsgrad och ätstörningar är oklart. Resultaten från studier har inte varit enhälliga. Favaro, Ferrara och Santonastaso (2003) fann ett samband mellan grad av urbanisering och ätstörningar, både gällande AN och BN. Däremot fann Hoek et al. (1995) ett signifikant samband endast mellan urbaniseringsgrad och BN, men inte mellan urbaniseringsgrad och AN. Författarna resonerade att anledningen till att

6 5 BN hade ett samband med urbaniseringsgrad, medan AN inte hade det, kan spegla en skillnad i åldersfördelningen. Individer med diagnosen BN är oftast mellan 20 och 24 år, en åldersgrupp där många börjar studera och därmed flyttar till de större städerna där de högre läroverken är belägna. Individer med diagnosen AN däremot är vanligtvis yngre, det vill säga mellan 15 och 19 år. Dock verkar det som dessa skillnader mellan diagnoserna inte endast kan hänföras till åldersskillnader eftersom ett signifikant samband kvarstod även efter att variabeln ålder kontrollerats i undersökningen (Hoek et al., 1995). Enligt Hoek et al. (1995) kan det i storstäder finnas en ökad press på att vara smalare. Författarna fann dock inget signifikant samband mellan urbaniseringsgrad och AN. Därmed kan man diskutera huruvida pressen att vara smal är likvärdig i de två sjukdomarna. Om AN har en mer biologisk härkomst och mer drivs av andra faktorer, såsom en strävan mot avhållsamhet, självförsakelse och ett tvångsmässigt beteende, innebär det att individer med AN är mindre känsliga för sociala faktorer än individer med BN (Hoek et al., 1995). Människor på landsbygden lever sannolikt mer tillsammans med sina familjer, och individer i storstäder är mer självständiga samt eventuellt mer socialt isolerade. I och med detta utsätts individer som bor i storstäder eventuellt för en större psykologisk stress och dessutom ger det dem större möjlighet att engagera sig i ett hemligt ätbeteende, till exempel karaktäriserat av hetsätning och kräkningar, som förekommer vid BN. I storstäder finns dessutom ett större överflöd av stimuli som provocerar hetsätning, exempelvis affischer, snabbmatsrestauranger och stormarknader, vilket är ytterligare en tänkbar orsak till att storstäder är en riskfaktor för att utveckla BN (Hoek et al., 1995). Forskningen rörande kopplingen mellan ätstörningar och urbaniseringsgrad är inte enbart motstridig, den är därtill ytterst begränsad. Inga svenska studier rörande detta samband hittades genom sökningar i databasen PsycInfo. Informationen kunde inte heller hittas hos Statens folkhälsoinstitut ( Samhällets urbanisering tycks dock kunna innebära en ökad risk för psykisk ohälsa. Av den anledningen finns det skäligen en skillnad mellan individer i storstäder och individer på landsbygden även gällande annan psykisk ohälsa. Den aktuella studien har således inriktat sig på kopplingen mellan urbanisationsgrad och stört ätbeteende. Syfte och hypoteser Syftet med den föreliggande studien var att undersöka om det fanns det någon skillnad mellan ungdomar i en tätort och ungdomar i en storstad beträffande kroppsuppfattning och ätbeteende. Undersökningen ville också utreda om det fanns någon skillnad beträffande ätbeteende och huruvida man är nöjd med sin kropp beroende på kön och BMI. Studiens frågeställning var följaktligen: Finns det någon skillnad i ungdomars självrapporterade ätbeteende respektive kroppsuppfattning beroende på urbanisationsgrad, kön och BMI? Studiens hypoteser var följande: (a) ungdomar i en storstad har en högre grad av stört ätbeteende och är mer missnöjda med sin kropp än ungdomar som bor i en tätort, (b) flickor har en högre grad av stört ätbeteende och är mer missnöjda med sin kropp än pojkar, (c) flickor tenderar att vilja bli mindre och smalare medan pojkar tenderar att vilja bli större och mer muskulösa, (d) överviktiga individer har ett större kroppsmissnöje än normal- och underviktiga. Utgångspunkten i den aktuella studien var kontinuitetshypotesen och förutsätter således att stört ätbeteende är en mildare form av ätstörningar. Fokuset för undersökningen var den mildare typen av ätproblem, följaktligen inte ätstörningar.

7 6 Metod Deltagare Deltagarna i undersökningen var gymnasieelever med en ålder mellan 15 och 19 år (M = 16.79; SD = 0.94). Deltagarna var indelade i två grupper, storstad och tätort, utifrån urbanisationsgrad. Enligt Statistiska Centralbyrån klassificeras en stad som storstad då den har mer än invånare. Definitionen på tätort, enligt samma källa, är en sammanhängande bebyggelse med högst 200 meter mellan husen och minst 200 invånare. Totalt tillfrågades 146 studenter om de ville delta i undersökningen. Externt bortfall förekom i fem fall. Tre individer tackade nej till deltagande. Därutöver plockades två individer bort ur undersökningen, den ena på grund av att den inte var över 15 år och den andra på grund av att den inte hade fyllt i enkäten korrekt. Av kvarstående 141 deltagare hade nio ofullständiga svar: Sju deltagare saknade svar på en fråga, en deltagare saknade svar på två frågor och en deltagare saknade svar på fem frågor. Deltagaren som saknade svar på fem frågor togs bort från analysen på grund av för stor andel obesvarade frågor. För de resterande åtta imputerades medelvärdet på den obesvarade frågan för deras kön. Därtill fanns det 21 respondenter som ringat in två intilliggande svar. För dessa individer räknades medelvärdet av dessa två svar. Det slutgiltiga antalet deltagare som ingick i analyserna var 140. Gruppen med elever från storstaden bestod av 72 respondenter (27 pojkar, 45 flickor) och gruppen med elever tätorten bestod av 68 respondenter (39 pojkar, 29 flickor). Material Undersökningsmaterialet bestod av en enkät som innehöll totalt 42 frågor vilka utgjordes av bakgrundsfrågor (kön, ålder, vikt, längd), The Eating Attitudes Test (EAT-26), några frågor från Eating Disorder Inventory-2 samt Figure Rating Scale. Sammanlagt ingick 10 variabler i studien. Body Mass Index (BMI; Garrow & Webster, 1985) beräknas genom att en individs vikt i kilogram divideras med individens kvadrerade längd i meter. BMI används oftast för att klassificera individer i viktkategorier. I den aktuella studien användes Världshälsoorganisationens gränsvärden som innebär att en individ med BMI under 18.5 anses som underviktig, en individ med BMI mellan 18.5 och 24.9 anses normalviktig och en individ med BMI över 25 anses som överviktig (World Health Organization). Utifrån Världshälsoorganisationens gränsvärden var 5 pojkar och 15 flickor underviktiga, 58 pojkar och 49 flickor normalviktiga och 3 pojkar och 10 flickor överviktiga i den aktuella studien. The Eating Attitudes Test 26 (EAT-26) användes för att mäta ungdomarnas ätbeteende. Testet utvecklades av Garner och Garfinkel (1979) för att mäta stört ätbeteende. Höga värden på testet indikerar en förekomst av ett sjukligt ätbeteende i linje med kriterierna för ätstörningar i DSM-IV (Mintz & O Halloran, enligt Kansi, 2003). Detta medför att utgångspunkten för den aktuella studien var kontinuitetshypotesen. Originalversionen bestod av 40 frågor, men en version med 26 frågor (EAT-26) utvecklades senare. Versionen med 26 frågor är högt korrelerad med originalversionen (r = 0.98) (Garner, Olmsted, Bohr, & Garfinkel, 1982). Utfrån faktoranalys av EAT har man fått fram tre delskalor: Restriktion (även kallad oral kontroll), Bulimia/matupptagenhet och Bantning. De sju frågor som tillhör den första delskalan, Restriktion, mäter ätbeteende i linje med AN och relaterar till självkontroll kopplat till ätande och den upplevda pressen från andra att gå ner i vikt. Den andra faktorn,

8 7 Bulimia/matupptagenhet, består av sex frågor och mäter beteenden i linje med BN såsom självproducerade kräkningar, hetsätning och kompensatoriskt beteende såsom träning och strävan efter att förbränna kalorier. De 13 frågor som tillhör den tredje faktorn, Bantning, mäter undvikande av fet mat, engagemang i bantningsbeteende samt besatthet av att gå ner i vikt (Garner et al., 1982). Svaren till frågorna anges på en skala från 1 (stämmer inte alls) till 5 (stämmer precis). Cronbach s alpha var.61 för delskalan Restriktion efter att påståendet Jag tar längre tid på mig än andra att äta upp maten togs bort. Vidare var Cronbach s alpha för delskalan Bulimia/matupptagenhet.60 efter att påståendet Jag gillar att prova nya masigare rätter tagits bort. Alphavärdet för delskalan Bantning var.92 samt.89 för hela EAT-26 (EAT-Total). För att mäta huruvida respondenterna var nöjda med sin kroppsform i stort och med specifika kroppsdelar som ofta bekymrar personer med ätstörningar (exempelvis mage, lår och höfter) användes utvalda frågor från delskalan Missnöje med kroppen i Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2; Garner, 1994). För att komma åt den könsskillnad som föreligger gällande kroppsideal, det vill säga att flickor vill bli smalare medan pojkar vill bli större och mer muskulösa, användes olika frågor för flickor och pojkar i undersökningsmaterialet. Flickorna fick svara på om de tyckte att sina höfter var lagom och om de tyckte sina lår var för tjocka. Pojkarna fick istället svara på om de var nöjda med sitt axelparti, om de skulle vilja att deras överkropp var mer muskulös. Båda könen fick även svara på om de tyckte att sin mage var för stor och om man var nöjd med sin figur. I denna studie var Cronbach s alpha för de fyra items som mätte flickornas kroppsmissnöje.81 och för de fyra items som mätte pojkarnas kroppsmissnöje.47. I och med att påståendet Jag tycker att min mage är för stor togs bort kunde alphavärdet för pojkarnas index endast höjas till.53. I och med att pojkarnas index hade ett så långt alphavärde valde författaren att inte presentera de könsspecifika frågorna i form av ett index utan separat. För att kunna jämföra pojkarnas medelvärden på de könsspecifika frågorna med flickornas medelvärden på motsvarande frågor valde författaren att även presentera flickornas könsspecifika frågor separat. Undersökningsmaterialet innehöll även The Figure Rating Scale (FRS; Stunkard, Sorensen & Schulsinger, enligt Jones, Fries & Danish, 2007) som användes för att utvärdera hur nöjda respondenterna var över den egna kroppsstorleken. FRS består av ritningar av nio siluetter (finns för båda könen) rankade från väldigt smal (1) till väldigt tjock (9). Respondenterna presenterades för manliga och kvinnliga (vuxna) versioner av FRS och ombads att först markera den figur som de faktiskt hade och därefter den figur som de ville ha. Värden för diskrepansen räknades ut baserat på skillnaden mellan den faktiska figuren och den önskvärda figuren. Positiva värden indikerade en önskan att bli mindre, medan negativa värden indikerade en önskan att bli större. Värdet 0 innebär att det inte föreligger någon skillnad mellan den kropp man har och den kropp man önskar att man hade, vid värdet 0 är man således nöjd med sin kropp. Procedur I valet av städer användes Statistiska centralbyråns (2007) statistik på antalet kommuninvånare. Målet var att finna två städer med så stor kontrast som möjligt gällande invånarantal, men som av praktiska skäl skulle ligga i Mellansverige. Det förelåg även ett krav på att det i de aktuella städerna skulle finnas ett gymnasium. Skolor i de två städerna matchades mot varandra för att hitta två skolor med så lika profil som möjligt. Därefter kontaktades slumpvis utvalda lärare på de två skolorna vilka tillfrågades om det fanns möjlighet att distribuera det aktuella undersökningsmaterialet under lektionstid. Totalt

9 8 distribuerades undersökningsmaterialet i nio klasser i de två städerna, varav tre i storstaden och sex i tätorten. I samband med att undersökningsmaterialet distribuerades informerades respondenterna, i enlighet med de forskningsetiska regler som gäller för forskning inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet, 2002), att deltagandet i undersökning var frivilligt och anonymt. Resultat I och med att samtliga variabler var normalfördelade utfördes parametriska test i analysen av det insamlade materialet. Resultaten från den föreliggande studien presenteras i två delar, ätbeteende och kroppsuppfattning. Under respektive del redovisas resultatet utifrån urbanisationsgrad, kön och BMI. Medelvärdesskillnaderna undersöktes med Independent sample t-tests och variansanalyser (ANOVA). Tabell 1 Medelvärde och standardavvikelse för samtliga variabler uppdelat efter urbaniseringsgrad och kön. Storstad Tätort Pojkar Flickor Pojkar Flickor n = 27 n = 45 n = 39 n = 29 M ± SD M ± SD M ± SD M ± SD Ålder ± ± ± ±.86 BMI ± ± ± ± 3.05 EAT-Total 1.66 ± ± ± ±.65 EAT-Bantning 1.34 ± ± ± ±.81 EAT-Matupptagenhet 1.98 ± ± ± ±.71 EAT-Restriktion 1.88 ± ± ± ±.62 Diskrepans* ± ± ± ± 1.02 * Skillnaden mellan hur man tycker att man ser ut och hur man vill se ut. Positiva värden indikerar en önskan att bli mindre/smalare, negativa värden indikerar en önskan att bli större. Ätbeteende Genom en flervägs-anova undersöktes huruvida urbaniseringsgrad, kön och BMI hade effekt på variabeln EAT-Total, vilken således ger en generell bild av ungdomarnas grad av stört ätbeteende. Analysen visade att de förelåg en signifikant könsskillnad, F(1, 129) = 15.15; p <.001, och en signifikant skillnad mellan de tre BMI-klasserna, F(2,129) = 3.86, p <.05. Det förelåg dock ingen skillnad på EAT-Total beroende på urbaniseringsgrad vilket innebar att det inte fanns någon skillnad mellan storstaden och tätorten. Könsskillnaden innebar att flickor hade signifikant högre medelvärde än pojkar på EAT-Total, vilket kan ses i Tabell 1. Flickor hade således en högre grad av stört ätbeteende än pojkar. För att se hur skillnaden mellan de tre BMI-klasserna såg ut utfördes ett Post hoc-test (Tukey) vilket visade

10 9 att överviktiga hade ett signifikant högre medelvärde än normalviktiga (se Tabell 2). Överviktiga hade således högre grad av stört ätbeteende än normalviktiga. Det förelåg ingen annan signifikant skillnad mellan de olika BMI-klasserna. På samma sätt utfördes en flervägs-anova för att undersöka huruvida urbaniseringsgrad, kön och BMI hade effekt på variabeln EAT-Bantning. Resultaten visade att det fanns signifikanta skillnader både gällande kön, F(1,129) = 18.67, p <.001, och BMI, F(2,129) = 6.64, p <.01, men inte gällande urbaniseringsgrad vilket innebar att det inte fanns någon skillnad mellan storstaden och tätorten. Könsskillnaden såg ut så att flickor hade signifikant högre medelvärde än pojkar på EAT-Bantning (se Tabell 1) vilket innebär att flickor i högre grad hänger sig åt bantningsbeteende än pojkar. Utifrån ett Post hoc-test (Tukey) utlästes att skillnaden i BMI låg i att överviktiga hade signifikant högre medelvärde än både normal- och underviktiga (se Tabell 2) vilket innebär att överviktiga har högre grad av bantningsbeteende än normal- och underviktiga. Därutöver förelåg ingen signifikant skillnad mellan de tre BMIklasserna. Utifrån ytterligare en flervägs-anova undersöktes huruvida urbaniseringsgrad, kön och BMI hade effekt på variabeln EAT-Matupptagenhet, vilken således mäter ätbeteende i linje med BN. Det visade sig att det endast fanns en signifikant könseffekt på den aktuella variabeln vilken innebar att flickor hade ett högre medelvärde än pojkar, F(1,129) = 3.98, p <.05. Flickor hade således högre grad av ätbeteende i linje med BN än pojkar. Det förelåg således ingen skillnad på variabeln EAT-Matupptagenhet mellan de två städerna eller mellan de tre BMI-klasserna. Slutligen utfördes en flervägs-anova för att ta reda på huruvida urbaniseringsgrad, kön och BMI hade effekt på variabeln EAT-Restriktion, vilken mäter ätbeteende i linje med AN. Analysen visade att det endast förelåg en signifikant skillnad gällande BMI, F(2,129) = 16.15, p <.001. Ett Post hoc-test (Tukey) visade att underviktiga hade signifikant högre medelvärde än både normal- och överviktiga (se Tabell 2). Underviktiga hade följaktligen högre grad av ätbeteende i linje med AN än normal- och överviktiga. Det förelåg ingen skillnad på variabeln EAT-Restriktion mellan städerna eller mellan könen. Tabell 2 Medelvärde och standardavvikelse på EAT, dess tre delskalor och diskrepans uppdelat efter BMI-klass. Undervikt Normalvikt Övervikt n = 20 n = 107 n = 13 M ± SD M ± SD M ± SD EAT-Total 2.17 ± ± ±.57 EAT-Bantning 1.94 ± ± ±.85 EAT-Matupptagenhet 1.79 ± ± ±.47 EAT-Restriktion 2.73 ± ± ±.60 Diskrepans.08 ± ± ±.62

11 10 Kroppsuppfattning En flervägs-anova utfördes för att undersöka huruvida urbaniseringsgrad, kön och BMI hade effekt på variabeln diskrepans, vilken står för skillnaden mellan den upplevda kroppsfiguren och den önskvärda kroppsfiguren. Variabeln ger således en uppfattning om hur pass nöjda ungdomarna är med sin egen kropp. Resultaten visade att kön, F(1,129) = 17.04, p <.001, och BMI, F(2,129) = 11.85, p <.001, hade en signifikant effekt på diskrepansen. Könseffekten innebar att flickorna önskade bli mindre (positivt värde på variabeln) medan pojkarna istället önskade bli större (negativt värde på variabeln). Eftersom värdet 0 på FRS innebär att det inte är någon skillnad mellan hur man tycker att man ser ut och hur man skulle vilja se ut, kunde det vidare utläsas att flickornas diskrepans var större än pojkarnas då flickornas medelvärde avvek mer från värdet 0. (Se Tabell 1 för specifika medelvärden utifrån urbaniseringsgrad och kön). Ett Post hoc-test (Tukey) utfördes därefter för att se skillnaderna mellan de tre BMI-klasserna. Analysen visade att överviktiga hade en signifikant större diskrepans än både normal- och underviktiga (se Tabell 2). Överviktiga hade sålunda ett större kroppsmissnöje än normal- och underviktiga. Det fanns inga övriga signifikanta skillnader mellan de tre BMI-klasserna. Det förelåg ingen signifikant effekt av urbaniseringsgrad beträffande diskrepansen. Storstadens ungdomars medelvärde skiljde sig således inte från tätortens ungdomars medelvärde. Utifrån ett Independent sample t-test kunde man dock utläsa att det däremot fanns en signifikant skillnad mellan hur pojkarna i respektive stad önskade se ut, t(1,64) = , p <.05. Som Figur 1 visar önskade sig pojkarna i tätorten en större kropp än pojkarna i stortstaden. För flickornas del fanns inga motsvarande resultat. Det bör dock poängteras att flickornas önskvärda kropp var nästintill densamma i stortstaden som i tätorten (se Figur 1). Pojkar Tätort önskvärd (M = 4.29; SD =.85) Storstad nuvarande Tätort nuvarande (M = 3.95; SD = 1.29) (M = 3.39; SD =.94) Storstad önskvärd (M = 3.87; SD =.69) Flickor Tätort nuvarande (M = 4.22; SD = 1.16) Storstad nuvarande (M = 4.11; SD =.93) Tätort önskvärd Storstad önskvärd (M = 3.36; SD =.71) (M = 3.34; SD =.66) Figur 1. Respondenternas värdering av deras nuvarande och önskvärda kroppsstorlek (FRS) uppdelat efter urbaniseringsgrad och kön.

12 11 Utifrån FRS kunde det även utläsas att de flesta flickorna ville bli mindre (66 %), en dryg fjärdedel (26 %) av flickorna var nöjda med sin kropp och endast ett fåtal av flickorna (8 %) ville bli större. En stor del av pojkarna ville däremot bli större (47 %) eller var nöjda med sin kropp (38 %) medan endast en mindre del av pojkarna ville bli mindre (15 %). Ungdomarnas kroppsuppfattning mättes även med könsspecifika frågor. På grund av att pojkarnas könsspecifika frågor hade ett för lågt Cronbach s alpha-värde för att kunna göra ett index, presenteras istället medelvärden och standardavvikelser för varje separat fråga i Tabell 3 och Tabell 4. På samma sätt som med tidigare variabler genomfördes analyser för att undersöka huruvida det fanns en skillnad i ungdomarnas medelvärden på de könsspecifika frågorna beroende på urbanisationsgrad, kön och BMI. Ett Independent sample t-test visade att det endast förelåg en signifikant skillnad mellan städernas medelvärden och det var gällande pojkarnas fråga Jag är nöjd med min figur, t(1,64) = 2.13, p <.05. Pojkarna i storstaden var mer nöjda med sin figur än pojkarna i tätorten (se Tabell 3). I övrigt var det inga signifikanta skillnader mellan städerna på någon de könsspecifika frågorna. Tabell 3 Medelvärde och standardavvikelse för de könsspecifika frågorna uppdelat efter urbaniseringsgrad och kön. Storstad Tätort n = 72 n = 68 M ± SD M ± SD Jag tycker att min mage är för stor ± ± 1.15 Jag är nöjd med mitt axelparti ± ± 1.07 Jag skulle vilja att min överkropp var mer muskulös ± ± 1.23 Jag är nöjd med min figur." 4.00 ± ± 1.19 Jag tycker att min mage är för stor ± ± 1.34 Jag tycker att mina höfter är precis lagom ± ± 1.40 Jag tycker att mina lår är för tjocka ± ± 1.27 Jag är nöjd med min figur ± ± 1.08 Variansanalyser (ANOVA) utfördes för att undersöka om det fanns någon skillnad i ungdomarnas medelvärden på de könsspecifika frågorna beroende på BMI. För pojkarnas del fanns det signifikanta skillnader mellan de tre BMI-klasserna på alla frågor utom Jag skulle vilja att min överkropp var mer muskulös. Överviktiga pojkar hade ett signifikant högre medelvärde än de övriga BMI-klasserna på frågan om man tyckte att sin mage är för stor, F(2,63) = 18.24, p <.001, och ett signifikant lägre medelvärde än de övriga BMI-klasserna på frågan om de var nöjda med sin figur, F(2,63) = 6.36, p <.01. På frågan om man var nöjd med sitt axelparti rapporterade underviktiga signifikant lägre medelvärde än de övriga BMIklasserna, F(2,63) = 3.33, p <.05. (Se tabell 4 för specifika medelvärden utifrån BMI och kön).

13 12 För flickornas del fanns det signifikanta skillnader mellan de tre BMI-klasserna på samtliga frågor. Överviktiga flickor hade signifikant högre medelvärde än de övriga BMIklasserna på frågorna om de tyckte att sin mage var för stor, F(2,71) = 6.59, p <.01, och om de tyckte att sina lår var för tjocka, F(2,71) = 4.88, p <.05. Därtill hade överviktiga flickor signifikant lägre medelvärde än de övriga BMI-klasserna på frågorna om de tyckte att sina höfter var precis lagom, F(2,71) = 3.21, p <.05, och om de var nöjda med sin figur, F(2,71) = 4.92, p <.05. Sammanfattningsvis var överviktiga flickor signifikant mer missnöjda mer sin kropp än normal- och underviktiga flickor. (Se tabell 4 för specifika medelvärden utifrån BMI och kön). Tabell 4 Medelvärde och standardavvikelse för de könsspecifika frågorna uppdelat efter BMI och kön. Undervikt Normalvikt Övervikt n = 20 n = 107 n = 13 MD ± SD MD ± SD MD ± SD Jag tycker att min mage är för stor ± ± ± 1.15 Jag är nöjd med mitt axelparti ± ± ± 1.53 Jag skulle vilja att min överkropp var mer muskulös ± ± ± 1.73 Jag är nöjd med min figur." 4.00 ± ± ± 0.58 Jag tycker att min mage är för stor ± ± ± 0.95 Jag tycker att mina höfter är precis lagom ± ± ± 1.05 Jag tycker att mina lår är för tjocka ± ± ± 0.85 Jag är nöjd med min figur ± ± ± 0.94 Diskussion Studiens syfte var att undersöka om det förelåg någon skillnad i ungdomars ätbeteende respektive kroppsuppfattning beroende på urbanisationsgrad, kön och BMI. Det förväntade resultatet beskrevs genom fyra hypoteser: (a) ungdomar i en storstad har en högre grad av stört ätbeteende och är mer missnöjda med sin kropp än ungdomar som bor i en tätort, (b) flickor har en högre grad av stört ätbeteende och är mer missnöjda med sin kropp än pojkar, (c) flickor tenderar att vilja bli mindre och smalare medan pojkar tenderar att vilja bli större och mer muskulösa, (d) överviktiga individer har ett större kroppsmissnöje än normal- och underviktiga. Den första hypotesen, att ungdomar i en storstad skulle ha en högre grad av stört ätbeteende och vara mer missnöjda med sin kropp än ungdomar som bor i en tätort, kunde inte verifieras. I studien påträffades endast en skillnad mellan de två städerna, och det var gällande en av de könsspecifika frågorna som mätte ungdomarnas kroppsuppfattning. Skillnaden låg i att pojkarna i storstaden var mer nöjda med sin figur än pojkarna i tätorten.

14 13 Detta resultat går således emot hypotesen om att storstadens ungdomar skulle vara mer missnöjda med sin kropp än tätortens ungdomar. Resultatet kan eventuellt härledas till det faktum att pojkarna i tätorten önskade sig en större kropp än pojkarna i stortstaden. Idealen för manlighet kan förmodas vara olika beroende på urbaniseeringsgrad. Därmed kan det antas att man i tätorten har en annan bild av vad som är manligt än i storstaden och att den bilden är svårare att leva upp till. I övrigt påträffades ingen skillnad i undomarnas ätbeteende eller kroppsuppfattning mellan de två städerna. Anledningen till att ungdomar i stortstaden inte skilde sig från ungdomar i tätorten kan ha att göra med att det idag inte är så stor skillnad mellan en storstad och en tätort. Livet i en tätort lär ha blivit mer likt livet i en storstad i och med globaliseringen och IT-samhället. Sverige har en stark massmediakultur och en snabb informationsspridning. En annan anledning till att man i den aktuella studien inte fann någon skillnad mellan ungdomarna kan ha att göra med städernas geografiska läge. De två städer som valdes ut till undersökning låg, av praktiska skäl, båda i Mellansverige. Detta medför att resultatet eventuellt hade blivit annorlunda om man inte endast hade tagit hänsyn till invånarantalet i städerna, utan även det geografiska läget och istället valt två städer som låg längre ifrån varandra. Studien utgick utifrån hypotesen att flickor skulle ha en större grad av stört ätbeteende och vara mer missnöjda med sin kropp än pojkar. Därtill fanns en hypotes att flickor skulle vilja bli mindre och smalare medan pojkar skulle vilja bli större och mer muskulösa. Båda hypoteserna bekräftades. Flickorna hade högre grad av stört ätbeteende och var generellt sett mer missnöjda med sin kropp i jämförelse med pojkarna. Dessa resultat är i enighet med tidigare forsning på området. Det finns således flera tidigare studier som också har visat att flickor rapporterar ett större kroppsmissnöje än pojkar (till exempel Demarest & Allen, 2000; Gardner, Friedman, & Jackson, 1999; Jones, Fries & Danish, 2006; Neighbors & Sobal, 2007; Waaddegaard & Petersen, 2002, Whitaker et al., 1989) och att pojkar, till skillnad från flickor, generellt sett är nöjda med sin kroppsform och storlek, bortsett från att några önskar bli större och mer muskulösa (Stanford & McCabe, 2005; Jones, Fries & Danish, 2006; Whitaker et al., 1989). Neighbors och Sobal (2007) menar att anledningen till att flickor känner större kroppsmissnöje, trots att pojkarna oftast är tyngre, kan ha att göra med det starkt porträtterade smala kroppsidealet för flickors del och att idealet av vad som är attraktivt gällande kroppsvikt och kroppsform anammas starkare av flickor än av pojkar. I den aktuella studien var idealen för flickorna nästan exakt densamma oavsett urbaniseingsgrad. Detta skulle kunna tyda på att det för flickor finns en tydligare bild av hur man ska se ut, det vill säga ett tydligare definierat ideal. Att pojkarnas ideal skiljde sig åt skulle som nämnt kunna bero på att idealen för manlighet är olika beroende på urbaniseeringsgrad samt att idealet av vad som är attraktivt gällande kroppsvikt och kroppsform inte är lika tydligt definierat för pojkar som för flickor. Studiens sista hypotes, att överviktiga individer skulle ha ett större kroppsmissnöje än normal- och underviktiga, bekräftades. Överviktiga flickor är mer missnöjda med sin kropp än normal- och underviktiga. Detta påvisades genom att överviktiga flickor i högst grad tyckte att sin mage var för stor och att sina lår var för tjocka samt att de var mest missnöjda med sina höfter och sin figur i jämförelse med normal- och underviktiga flickor. För pojkarnas del såg det ut så att överviktiga pojkar i högst grad tyckte att sin mage var för stor och att de var mest missnöjda med sin figur. Restultatet påvisade också att underviktiga pojkar var minst nöjda med sitt axelparti vilket pekar på att pojkarnas kroppsideal handlar om att vara muskulös snarare än smal som flickornas ideal, vilket är i enlighet med tidigare forskning. Studien visade även att överviktiga hade högre grad av stört ätbeteende än normalviktiga och att överviktiga hade högre grad av bantningsbeteende än normal- och underviktiga, vilket även det är i enlighet med tidigare forskning. Whitaker et al. (1989) har rapporterat att individer med ett högt BMI rapporterar en ökad förekomst av frekvent bantning och större förekomst av

15 14 stört ätbeteende. Waaddegaard och Petersen (2002) menar att detta kan ha att göra med att individer med ett högt BMI har svårare att passa in i det smala kroppsidealet vilket kan medföra att dessa individer upplever en ökad social och individuell press att gå ner i vikt. Validitet och reliabilitet Den aktuella studiens externa validitet var relativt låg i och med att endast en skola i respektive stad ingick i undersökningen. För att öka den externa validiteten i underökning hade data behövt samlas in från flera olika skolor i samma stad. I och med detta hade resultatet kunna härledas till en större grupp individer och således haft större möjlighet att kunna generaliseras. Därtill var stickprovet relativt litet (n = 140) vilket också medför en minskad möjlighet att kunna generalisera resultatet till en större grupp ungdomar. I undersökningen gjordes den kontinuerliga variabeln BMI om till en kategorivariabel vilket bidrar till en minskad power. En kontinuerlig variabel innehåller således mer information än en diskontinuerlig kategorivariabel. Vidare var Cronbach s alpha för pojkarnas könsspecifika frågor för lågt (.53) för att det skulle vara intressant att göra ett index av frågorna. Ett lågt alpha-värde medför en minskad reliabilitet. Därför presenterades de könsspecifika frågorna separat. Det låga alpha-värdet kan bero på att pojkars missnöje med sin kropp är ett relativt nytt foskningsområde. Därmed var det problematisk att finna ett mätinstrument för pojkar. Det finns ännu inga vedertagna mätinstrument på området. Framtida forskning och praktiska implikationer Resultaten från den aktuella studien visade att det inte fanns någon skillnad i ungdomars ätbeteende respektive kroppsuppfattning beroende på urbanisationsgrad, men däremot beroende på kön och BMI. Ytterligare undersökningar behövs för att klarlägga kopplingen mellan urbaniseringsgrad och stört ätbeteende. I denna undersökning togs enbart invånarantal i beaktning vid valet av städer till undersökningen. Framtida forskning skulle kunna använda en annan definition av urbaniseringsgrad, till exempel geografiskt avstånd från storstäderna (t. ex. Stockholm, Göteborg, Malmö) för att undersöka kroppsidealen samt förekomsten av stört ätbeteende bland flickor och pojkar. Vidare skulle det vara intressant att arbeta vidare med att hitta ett mer reliabelt mätinstrument för pojkars kroppsmissnöje och därmed kunna få en bättre bild av det. Förutom detta skulle ett större antal individer kunna ingå i undersökning för att öka dess externa validitet. Därtill skulle det vara intressant att komplettera undersökningsmaterialet för att få en bredare bild av ungdomarnas ätbeteende och kroppsuppfattning. Till exempel skulle ungdomarna kunna få skatta sin nuvarande och önskvärda vikt samt att de skulle kunna få skatta vilken figur på FRS de tror att det motsatta könet föredrar. Den aktuella studien har kompletterat den motstridiga och ytterst begränsade forskningen rörande kopplingen mellan ätproblematik och urbaniseringsgrad. Samtidigt har studien visat att det ännu behövs mer forskning på området. Det finns fortfarande mycket som är oklart rörande urbaniseringens inverkan på ungdomars ätproblematik och kroppsuppfattning. Därtill är ungdomars ätproblematik och kroppsuppfattning i sig två områden som det behövs mer forskning kring. I den aktuella studien fann man tydliga könsskillnader beträffande ätproblematik och kroppsuppfattning men det råder ännu oklarheter vad dessa skillnader beror på.

16 15 Referenser American Psychiatric Association. (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. (2002). Mini-D IV: Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV- TR (J. Herlofson & M. Landqvist, övers.). Danderyd: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat 2000). Clinton, D., & Norring, C. (2002). Ätstörningar. Stockholm: Natur och Kultur. Dawson, D. A., Grant, B. F., Chou, S. P., & Pickering, R. P. (1995). Subgroup variation in U.S. drinking patterns: Results of the 1992 National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Study. Journal of Substance Abuse, 7, Demarest, J., & Allen, R. (2000). Body image: Gender, ethnic, and age differences. Journal of Social Psychology, 140, Favaro, A., Ferrara, S., & Santonastaso, P. (2003). The spectrum of eating disorders in young women: A prevalence study in a general population sample. Psychosomatic Medicine, 65, Folkhälsoinstitutet. (1993). Ett liv av vikt: Regeringsuppdrag om anorexi/bulimi. Stockholm: Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen. Gardner, R. M., Friedman, B. N., & Jackson, N. A. (1999). Body size estimations, body dissatisfaction, and ideal size preferences in children six through thirteen. Journal of Youth and Adolescence, 28, Garfinkel, P. E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C., Goldbloom, D. S., Kennedy, S., Kaplan, A. S., & Woodside, D. B. (1995). Bulimia Nervosa in a Canadian community sample: Prevalence and comparison of subgroups. American Journal of Psychiatry, 152, Garner, D. M. (1994). EDI-2: Eating Disorder Inventory-2 (C. Norring, Trans.). Stockholm: Psykologiförlaget. (Original work published 1991). Garner, D. M., & Garfinkel, P. E. (1979). The Eating Attitudes Test: An index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9, Garner, D. M., Olmsted, M. P., Bohr, Y., & Garfinkel, P. E. (1982). The Eating Attitudes Test: Psychometric features and clinical correlates. Psychological Medicine, 12, Garrow, J. S., & Webster, J. (1985). Quetelet s index (w/h²) as a measure of fatness. International Journal of Obesity, 9, Hoek, H. W., Bartelds, A. I. M., Bosveld, J. J. F., van der Graaf, Y., Limpens, V. E. L., Maiwald, M., & Spaaij, C. J. K. (1995). Impact of urbanization on detection rates of eating disorders. American Journal of Psychiatry, 152, Jones, L. R., Fries, E., & Danish, S. J. (2007). Gender and ethnic differences in body image and opposite sex figure preferences of rural adolescents. Body Image, 4, Kansi, J. (2003). Eating problems and the self-concept: The body as a mirror of the mind?. Doctoral dissertation, Stockholm University, Department of Psychology. Neff, J. A., & Husaini, B. A. (1987). Urbanicity, race, and psychological distress. Journal of Community Psychology, 15, Neighbors, L. A., & Sobal, J. (2007), Prevalence and magnitude of body weight and shape dissatisfaction among university students. Eating Behaviors, 8, Parikh, S. V., Wasylenki, D., Goering, P., & Wong, J. (1996). Mood disorders: Rural/urban differences in prevalence, health care utilization, and disability in Ontario. Journal of Affective Disorders, 38, Stanford, J. N., & McCabe, M. P. (2005). Sociocultural influences on adolescent boys' body image and body change strategies. Body Image, 2,

17 16 Statistiska Centralbyrån. (2007). Folkmängd i riket, län och kommuner 31/12/2006 och befolkningsförändringar Stockholm: Statistiska centralbyrån. Statistiska centralbyrån. (i.d). Tätorter 2000 (Publikation MI 38 SM 0101). Stockholm: Statistiska centralbyrån. Sundquist, K., Frank, G., & Sundquist, J. (2004). Urbanisation and incidence of psychosis and depression: Follow-up study of 4.4 million women and men in Sweden. British Journal of Psychiatry, 184, van Os, J., Hanssen, M., Bijl, R. V., & Vollebergh, W. (2001). Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: An urban-rural comparison. Archives of General Psychiatry, 58, Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Motala: Veteranförlaget. Waaddegaard, M., & Petersen, T. (2002). Dieting and desire for weight loss among adolescents in Denmark: A questionnaire survey. European Eating Disorders Review, 10, Wadman, C. (2006). Psykisk hälsa: I H-regioner och deltagande landsting/regioner 2006 (Folkhälsoenkät, resultat 2006). Statens folkhälsoinstitut. Whitaker, A., Davies, M., Shaffer, D., Johnson, J., Abrams, S., Walsh, B. T., & Kalikow, K. (1989). The struggle to be thin: A survey of anorexic and bulimic symptoms in a nonreferred adolescent population. Psychological Medicine, 19, World Health Organization (n.d.). BMI classification. Retrieved December 1, 2007, from World Health Organization: