Naturkraft - avslutande utvärdering av grön rehabilitering i Skövde 2012

Transkript

1 Naturkraft - avslutande utvärdering av grön rehabilitering i Skövde 2012 Utvärderare Eva Sahlin, fil.mag i psykologi Doktorand - 1 -

2 Sammanfattning Projekten Naturkraft rehabilitering i Skövde är ett uppdrag från Samordningsförbundet Skövde till Arbetsmarknadsenheten i Skövde kommun. Projektet startade i augusti 2008 och efter en uppstartsperiod togs deltagare emot i mars Syfte med projektet var att möta behovet av rehabiliterande verksamhet för sjukskrivna individer med stress -, depressions eller olika former av smärtrelaterad problematik med risk för långtidssjukskrivning och individer med tidsbegränsad sjuk - och aktivitetsersättning I rapporten benämns den första utvärderingen av NK från december 2010 som Utvärdering Den aktuella utvärderingen benämns Slututvärdering och baseras på sammanslagna data från Utvärderingen 2010 och från data från deltagare som genomgått NK under NKs avslutande fas. För en noggrann beskrivning av NK och ytterligare slutsatser hänvisas till Utvärderingen 2010 Syfte med denna slututvärdering av uppdrag Naturkraft Rehab (NK) är att: 1. beskriva resultat om interventionens effekt enligt jämförelse av deltagarnas hälsa och välbefinnande före och efter interventionen enligt två etablerade självskattningsformulär som mäter hälsa, välbefinnande och utmattning/ utbränning samt att följa upp deltagares självskattade hälsa enligt samma självskattningsformulär 6 månader efter avslutning i NK. 2. att utifrån forskning samt andra väl fungerande naturbaserade interventioner ge förslag på eventuella förändringar i NK:s framtagna modell. Utvärderingen av verksamheten baseras på de självskattningsinstrument som används I NK: Shirom Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) som mäter självskattad grad av utmattning/utbränning Psychological General Well Being (PGWB) som mäter självskattad grad av hälsa, och välbefinnande. Samtliga 65 deltagare från projekttiden ingår i slututvärderingen. Materialet har sammanställts och därefter har svaren tolkats utifrån de avgivna svaren. Slutsatserna i denna slututvärdering grundas dels på analys av kvantitativa data från självskattningsformulär dels på analys av kvalitativa data från enkäter från deltagare i NK, intervjuer och samtal med Naturkrafts personal och verksamhetsansvarig samt från dokumentation från projektet

3 Jämförelser av resultaten från deltagarnas besvarade självskattningsformulär vid start i NK, vid avslutning samt vid uppföljning 6 månader efter avslut i NK visar förbättrade resultat. När man granskar resultaten från deltagarna som deltagit i NK under det sista projektåret (och som ej ingick i utvärderingen 2010) uppvisar dessa något sämre resultat än resultaten för deltagarna i utvärderingen Detta gäller för resultaten på självskattningsformulären och teamets utvärderingsblankett som deltagarna fyllde i vid avslutning i NK (bilaga 1). Detta förklaras förmodligen av att deltagarna som genomgått NK under projektets avslutande fas har haft betydligt sämre hälsa och funktion än tidigare deltagare. Teamets utvärderingsformulär innehåller frågor om deltagarnas upplevelse av sin rehabilitering. På den 5-gradiga skalan i detta formulär har de flesta frågor ett betygsmedelvärde över 4. Deltagarna är överlag mycket nöjda med rehabiliteringens och upplever sig ha goda möjligheter att komma vidare tack vare NK. Naturkrafts team upplevs som mycket stödjande och professionella av deltagarna. För samtliga deltagare är målet uppfyllt att en planering för nästa steg är genomförd och målet att 30 % av deltagarna ska gå vidare till arbete, studier eller annan rehabilitering har med råge uppfyllts. Det finns dock brister i kontinuitet mellan NK och efterföljande steg med tidsglapp som av flera deltagare upplevdes ha påverkat hälsan negativt och även hade påverkat de goda effekterna från NK. Majoriteten (73 %) av deltagarna som besvarat 6-månadersuppförlningen deltog i någon form av aktivitet/sysselsättning 6 månader efter avslut i NK. Flera deltagare uttryckte missnöje och besvikelse över att man inte hade fått tillräckligt stöd från Arbetsförmedlingen för att komma vidare efter avslutningen i NK. Naturkrafts team och ansvariga har arbetat fram en effektiv modell av grön rehabilitering och anpassat modellen till förutsättningar och naturmiljöer som finns i Skövde

4 Innehållsförteckning Slututvärdering av Naturkraft Tillvägagångssätt 5 Beskrivning av populationen 5 Diagnoser 5 Bortfallsanalys 6 Analys 6 Bearbetning och analys av kvantitativa data 6 Bearbetning och analys av 6-månadersuppföljning 7 Bearbetning och analys av kvalitativ data 7 Bearbetning och analys av Naturkrafts utvärderingsenkät 7 Resultat 7 Självskattad hälsa enligt frågeformulär 7 Jämförelse av resultat 14 Deltagarnas sysselsättning efter avslutning i Naturkraft 15 6-månadersuppföljning 15 Slutsatser 21 Avslutande kommentarer om modellen Naturkraft med förslag tilltänkbara förändringar 22 Referenser 23 Bilaga Resultat från utvärderingsenkät vid avslutning i Naturkraft - 4 -

5 Tillvägagångssätt Beskrivning av populationen I utvärderingen ingår femtiofem kvinnor (85 %) och 10 män (15 %) som hade varit sjukskrivna mellan 3,5 månader upp till drygt 10 år när de startade i NK. Kvinnornas ålder varierar mellan år (medelvärde 42 år) och männens mellan år (medelvärde 44 år). Trettiosex deltagare var gifta/sambo och tjugonio var ensamstående. Trettiofem hade barn, tjugoåtta var barnlösa och för två deltagare saknades uppgift. Femtiosju av deltagarna var födda i Sverige medan åtta hade annat födelseland. Försörjning Fyrtiofem deltagare var arbetslösa och tjugo hade anställning eller eget företag. Fyrtiotre deltagare deltog i förmiddagsgruppen och tjugoen i eftermiddagsgruppen, för en deltagare saknas uppgift. Nio deltagare hade försörjningsstöd, sju hade aktivitetsersättning, tjugofem hade sjukersättning och tjugofyra hade sjukpenning. För två deltagare saknas medicinskt underlag vid inskrivning i NK. Diagnoser Största diagnosgruppen var depression (43 % av deltagarna) men femtiosex olika diagnoser/symtom förekom. Fyrtiosex (71 %) av de sextiofem deltagarna hade någon av diagnoserna utmattningssyndrom, utmattningsdepression, ångest eller depression eller en kombination av dem. En översikt av de mest förekommande redovisas i tabell 1. Tabell 1. Diagnoser och symtom hos deltagarna Symtom/diagnoser Antal deltagare Utmattningssyndrom 15 Depression 28 Ångest 18 Utmattningsdepression 2 Posttraumatiskt 2 stressyndrom Bipolär sjukdom 6 Social fobi 3 Tinnitus 5 Fibromyalgi 4 Personlighetsstörning 4 Samma deltagare kan ha flera av ovanstående diagnoser

6 Slututvärderingen bygger på ifyllda anonymiserade frågeformulär enligt figur 1 nedan. Frågeformulären fylldes i vid start och avslut i NK samt 6 månaders uppföljning efter avslutning i NK: 50 SMBQ 51 PGWB 30 SMBQ och PGWB Vid start och avslut i NK Vid uppföljning 6 månader efter NK Figur 1. Antal besvarade frågeformulär från de tre mättillfällena som är möjliga för statistisk analys Bortfallsanalys Sextiofem deltagare ingår i utvärderingen. De två använda självskattningsformulären innehåller flera olika delskalor och i några besvarade frågeformulär har frågor lämnats obesvarade och ingår inte i analys och resultatredovisningen. Vid varje delskala i resultatredovisningen anges det antal deltagare som ingår i respektive redovisning. Av de totalt 65 deltagarna har 54 fullföljt rehabiliteringen och 11 har avbrutit. Avbrotten har berott på att deltagarna innan start i NK från inskrivande instans bedömdes ha en funktion/hälsa som möjliggjorde rehabilitering i NK men som sedan visade sig inte stämma. I dessa fall har NK uppmärksammat problemet och kopplat vidare för uppföljning och åtgärd. NK har fortsatt ha kontakt med dessa deltagare. Analys Bearbetning och analys av kvantitativ data Gränsen för statistiskt säkerställda skillnader sattes vid p< 0,05. För analys av datamaterialet användes icke parametriska test men också deskriptiva mått har använts för att beskriva materialet. Använt test är Wilcoxon Signed Ranks Test som är ett icke parametriskt test som mäter förändring för en grupp genom att jämföra samma grupps resultat vid två tillfällen med mellanliggande intervention

7 Jämförelserna har gjorts mellan deltagarnas poäng på SMBQ och PGWB vid: start och avslutning (n varierar i de olika delskalorna p.g.a. ofullständigt besvarade formulär). start och 6-månadersuppföljningen (n=30 för SMBQ och n=29 för PGWB ) Bearbetning och analys av 6-månadersuppföljning För 6-månaders uppföljningen av vad som hänt i deltagarnas planering för fortsättningen i nästa steg mot självförsörjning har vid analysen enbart använts deskriptiva mått som kompletterats med deltagarnas egna kommentarer. Detta redovisas under rubriken 6-månaders uppföljning av deltagarnas aktuella sysselsättning/ aktivitet. Bearbetning och analys av Naturkrafts utvärderingsenkät Resultat från den utvärderingsenkät som 53 deltagare har fyllt i efter avslutning i NK redovisas i separat bilaga (bilaga 1). Resultat Självskattad hälsa enligt frågeformulär En något utförligare beskrivning av de frågeformulär som slututvärderingen baseras på finns i Utvärderingen Resultat från mätningar med Shirom-Melamed Burnout Questionnaire (SMBQ) SMBQ (Melamed, 1992) är ett ofta använt självskattningsinstrument för att mäta utbrändhet/stressrelaterad utmattning. Det omfattar fyra delskalor varav två ingår i Shiroms definition av utbrändhet (Shirom, 1989): emotionell och fysisk utmattning samt kognitiv trötthet. De övriga två delskalorna är spändhet och energibrist. Sammanlagt omfattar frågeformuläret 22 frågor, alla med en sjugradig svarsskala (1=nästan aldrig; 7=nästan alltid. Resultat från SMBQ vid start i NK visar att 47 av 51 deltagare (92 %) ligger över medelvärde 4.0 i de sammanslagna delskalorna av utbrändhet, spändhet, energibrist och kognitiv trötthet. Värdet 4.0 är ofta använt som cut off gräns för detta medelvärde där värden på 4.0 eller därutöver indikerar utbrändhet/stressrelaterad utmattning. Vid avslutning i NK visar resultaten att 32 deltagare (68 %) 4.0. (n=47). Vid uppföljningen 6 månader efter avslutning i NK visar resultaten att 17 deltagare (57 %) 4.0. (n=30). Det innebär att det skett en förbättring där betydligt färre deltagare ligger kvar i den övre kategorin vid avslutning i NK samt vid 6 månaders uppföljningen

8 Jämförelse mellan deltagarnas sammanslagna resultat för SMBQ vid start och vid avslutning i Naturkraft (n=47) Resultat från SMBQ där samtliga delskalor har använts för att ge ett övergripande mått på deltagarnas upplevelse av utbrändhet, spändhet, energibrist och kognitiv trötthet visade en signifikant skillnad där 36 deltagare (77 %) hade lägre medelvärde (som visar på en förbättring) vid avslutning i NK jämfört med vid start. För 11 (23 %) av deltagarna var resultaten sämre. (p 0.001). Jämförelse mellan deltagarnas resultat vid start i Naturkraft och 6 -månadersuppföljningen (n=30) Tjugotvå deltagare (73 %) av de 30 som lämnat 6- månadersuppföljning visade signifikant förbättrade resultat på SMBQ medan 5 deltagare(17 %) hade försämrade och 3 (10 %) hade oförändrade resultat. (p 0.05) Resultaten måste tolkas med stor varsamhet då resultaten nedan inte anger hur stor förändringen i negativ eller positiv riktning har varit. Även en mycket liten förändring registreras som förbättring respektive försämring i den statistiska analysen

9 Tabell 2. Förändring i medelvärde för SMBQs sammanslagna delskalor vid de tre mätningarna. Mätning Start Avslutning 6-månaders uppföljningen n=51 n=47 n=30 Medelvärde för NK 5,2 4,3 4,3 Medelvärden vid individualiserad multimodal behandling efter 3 mån 4.0 NK-deltagarnas medelvärden överensstämmer i stort med medelvärdena vid start och efter 3 månader för patienter som fått individualiserad multimodal behandling för utmattningssyndrom (Glise, Ahlborg & Jonsdottir, 2012) men ligger sämre vid uppföljning efter 6 månader där medelvärdet vid individualiserad multimodal behandling fortsätter att förbättras (4.0) medan deltagarna i NK har stannat upp på samma nivå som vid avslutning i NK. Resultat från mätningar med SMBQs olika delskalor vid start och avslutning i Naturkraft. Fysisk och emotionell utmattning (n=49) Deltagarnas upplevelse av trötthet, fysisk utmattning, utbrändhet, att inte orka gå till arbetet på morgonen hade signifikant förändrats mellan mättillfällena vid start och avslutning i NK. Resultatet visade att 36 (deltagare hade förbättrats74 %), 10 deltagare (20 %) hade försämrats och för 3 deltagare (6 %) hade ingen förändring skett, (p 0,001)

10 Spändhet (n=49) En signifikant skillnad i upplevelse av fysisk och psykisk spändhet samt rastlöshet kunde utläsas mellan start och avslutning i NK. En majoritet av deltagarna, 29 (59 %) stycken rapporterade förbättrade värden, 12 deltagare (25 %) rapporterade försämrade värden och för 8 deltagare(16 %) hade ingen förändring skett. (p 0.05). Upplevelse av kognitiv trötthet(n=50) Känslan av att inte tänka klart, att vara splittrad i tankarna, svårigheter att koncentrera sig samt trötthet i huvudet hade signifikant förändrats mellan start och avslutning i NK. Resultaten visade att 37 deltagare(74 %) hade förbättrats, 9(18 %) hade försämrats och för 4 deltagare(8 %) hade ingen förändring skett. (p 0.001) Energibrist (n=49) En signifikans skillnad i upplevelse av att vara aktiv, dåsig och fylld av energi kunde utläsas mellan mättillfällena. Resultaten visade att 36 deltagare (73 %) upplevde förbättring, 7 (14 %) upplevde försämring och för 6 deltagare (10 %)hade ingen förändring skett. (p 001). Liknande mönster ses vid jämförelse mellan startvärden och 6-månadersuppföljningen. Tjugo (73 %) av de totalt 30 deltagare som har besvarat 6-månadersuppföljningen rapporterade lägre grad av upplevd utmattning enligt resultaten för de sammanslagna delskalorna i SMBQs. Delskalorna visade på signifikant förbättrade värden för utmattning (80 % förbättrade), energibrist (70 %) och kognitiv trötthet (80 %) medan resultat från skalan för spändhet inte visade någon signifikant förbättring

11 Resultat från mätning med Psychological General Well Being (PGWB) PGWB (Dupy 1984) är ett livskvalitetsinstrument som används för att mäta graden av subjektivt välbefinnande. PGWB omfattar 22 frågor vilka är indelade i sex delskalor; hälsa, självkontroll, nedstämdhet, oro, vitalitet och välbefinnande. För var och en av de 22 frågorna finns sex svarsalternativ vilka poängsätts från ett till sex. Värdet ett är mest negativt, och värdet sex mest positivt, poängen kan variera mellan Analys av resultat från PGWB visar att medelvärdet för gruppen vid de olika mättillfällena var låg. Referensvärden för normalpopulationen är 101 för kvinnor och 104 för män. Maximal poäng är 132 och minimum är 22. För PGWB gäller att ju högre poäng desto bättre. Endast fyra deltagare vid start, sju deltagare vid avslutning och fem deltagare vid 6-månadersuppföljningen i NK har ett värde över 100 poäng. Se tabell 3. Tabell 3. Gruppens medelvärde för PGWB vid de tre mättillfällena. Mättillfälle Gruppens medelvärde Variation i deltagarnas resultat Vid start n= Vid avslutning n= Vid 6 månadersuppföljningen n= Medelvärdena på gruppnivå säger mycket lite om gruppens hälsoläge men som grupp betraktat mår man dåligt vid samtliga tre mätningar. Detta är en grupp av individer som är mycket tungt sjukdomsbelastade vid rehabiliteringens start. Vid betraktande av individuella poäng är variationen stor vid olika mättillfällen

12 Jämförelse mellan deltagarnas resultat vid start och vid avslutning i Naturkraft (n=48) Resultat från PGWB där samtliga delskalor har använts för att ge ett övergripande mått på deltagarnas upplevelse av hälsa, självkontroll, nedstämdhet, oro, vitalitet och välbefinnande visade en signifikant skillnad där 35 deltagare (73 %) hade högre totalpoäng vid avslutning i NK jämfört med vid start vilket visar på en förbättring medan för 13 (27 %) av deltagarna var resultaten en minskning av totalpoäng och alltså visar en försämring. (p 0,001). Jämförelse mellan deltagarnas resultat vid start i Naturkraft och 6 -månadersuppföljningen (n=29) Tjugo deltagare (69 %) rapporterade förbättrade resultat medan 9 deltagare (31 %) rapporterade försämrade resultat.( p 0.05) Resultat från mätningar med PGWBs olika delskalor vid start och avslutning i Naturkraft. Hälsa (n=49) Resultaten från frågor om oro för hälsa samt om deltagaren känt sig så frisk att valet av aktiviteter inte hindrats av sjukdom eller värk visar en signifikant skillnad i deltagarnas upplevelse av sin hälsa mellan start och avslutning i NK. Trettio deltagare (61 %) rapporterade sin hälsa som förbättrad vid avslutningen i NK, 13deltagare (27 %) rapporterade försämrade värden och 6 deltagare (12 %) rapporterade att hälsan var oförändrad. (p<0.05)

13 Ångest (n=50) Frågor om huruvida deltagaren har känt sig nervös, haft en känsla av att något obehagligt ska inträffa, bekymrat sig över saker, haft fjärilar i magen, kunnat sitta stilla och vara avslappnad är exempel på frågor som mäter symtom på ångest. Resultaten visade en signifikant skillnad där 35 deltagare (70 %) rapporterade förbättring, 14 deltagare (28 %) försämring och 1 deltagare (2 %) rapporterade ingen skillnad mellan mättillfällena. (p<0.05) Nedstämdhet (n=51) Frågor om deltagarnas känslor av hopplöshet, nedstämdhet och att vara ledsna och missmodiga är exempel på innehållet i delskalan som mäter nedstämdhet. Resultaten visade på signifikanta skillnader där 34 deltagare (67 %) uppvisade förbättrade resultat, 11 deltagare (21 %) visade försämrade resultat och för 6 deltagare (12 %) var resultaten vid de båda mätningarna oförändrade. (p<0,001) Välbefinnande (n=50) Deltagarnas humör, tillfredsställelse samt engagemang och intresse av saker som hänt i det dagliga livet visade signifikant skillnad mellan start och avslutning i NK. Resultaten visade att välbefinnandet hade förbättrats Vid avslutningen rapporterade 34 deltagare (68 %) förbättrade resultat, 9 deltagare (18 %) rapporterade försämrade resultat och 7 deltagare (14 %) uppvisade ingen förändring. (p< 0.001)

14 Självkontroll (n=50) Resultaten för jämförelse mellan start och avslutning i NK för deltagarnas upplevda kontroll över sina tankar och känslor samt känsla av säkerhet och balans visade på en signifikant skillnad. Av deltagarna rapporterade 29 (58 %) att de hade en förbättrad kontroll vid avslutning i NK jämfört med vid start och 12 deltagare (24 %) upplevde lägre grad av självkontroll och för 9 deltagare (18 %) fanns ingen skillnad. (p<0.05) Vitalitet (n=49) Deltagarnas upplevelse av energi, känslan av att vara utvilade och aktiva eller slöa och trötta uppvisade en signifikant skillnad mellan mättillfällena. Resultaten visade att 31 deltagare (63 %) upplevde högre grad av vitalitet vid avslutning i NK jämfört med vid start, 12 deltagare (24 %) apporterade försämrade poäng medan 2 (12 %) inte rapporterade någon skillnad. (p<0,05). Jämförelse av resultat När man granskar resultaten från Utvärderingen 2010 och Slututvärderingen ser man en försämring för både SMBQ och PGWB. Det som drog ner resultaten i Slututvärderingen var de betydligt sämre resultat som deltagarna i den sista fasen (d.v.s. okt okt. 2011) rapporterade. Vid förfrågan hos verksamhetsansvarig och team i denna fråga beskrev de deltagarna i den sista fasen som tyngre sjukdomsbelastade och mer begränsade p.g.a. sina hälsoproblem. Flertalet deltagare i grupperna hade under de 16 rehabiliteringsveckorna inte kommit upp till optimalt deltagande d.v.s. 4 förmiddagar eller eftermiddagar per vecka. De hade börjat på en halvdag per vecka och hade ofta inte ökat deltagandetiden. Några hade kunnat öka till två och i enstaka fall till tre halvdagar per vecka. I tabell 4 nedan redovisas gruppmedelvärden för SMBQ och genomsnittliga poäng för PGWB i de två utvärderingsfaserna där man tydligt ser de ovan beskrivna skillnaderna

15 Tabell 4. Resultat på SMBQ och PGWB SMBQ sammanslagna PGWB totalpoäng delskalor Mätningar vid Start Avslut 6 mån. start avslut 6 mån Utvärdering Sista fasen i projektet Slututvärderingen Deltagarnas sysselsättning efter avslutning i Naturkraft Siffrorna baseras på 60 deltagare 12 deltagare har fortsatt till Handlingsplanssamverkan 17 deltagare har gått till Individuellt anpassad arbetsträning i samarbete mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Arbetsmarknadsenheten eller till praktik genom Socialtjänsten. 10 har gått till Arbetsförmedlingens arbetslivsintroduktion För 10 personer har tiden i Naturkraft tydliggjort behov av medicinsk behandling eller rehabilitering innan arbetslivsinriktad rehabilitering kan bli aktuellt. 1 deltagare har gått tillbaka till sitt ordinarie arbete. (Enligt dokumentation från NK:s team) 6-månaders uppföljning av deltagarnas aktuella sysselsättning/ aktivitet Sysselsättning vid 6 månadersuppföljningen Trettio deltagare besvarade frågeformuläret som bifogades 6-månadersuppföljningen. Tjugo personer deltog i någon form av aktivitet och två personer stod i begrepp att börja. Således deltog majoriteten (73 %) i någon form av aktivitet/sysselsättning vilket redovisas i tabell 5 nedan Tabell 5. Fördelning i aktivitet vid 6-månadersuppföljning. N=30 Arbetsträning Ospecificerat Typ av aktivitet Antal deltagare Praktik Studier Arbetslivs- Intro/inskriven i AF Ska påbörja Startat eget Ingen aktivitet

16 En deltagare som svarade nej på frågan om aktivitet/sysselsättning vid uppföljningen skrev följande kommentar: Avslutade min arbetsträning på / / efter att arbetsgivaren började ställa krav och behandlade mig som anställd. Sjutton deltagare besvarade frågan om hur mycket man var i aktivitet där variationen spände mellan 2 20 tim./vecka, se tabell 6 nedan Tabell 6. Deltagarnas tid i aktivitet vid 6-månadersuppföljning. N=17 Tid i aktivitet 2-4 tim/vecka 5-10 tim/vecka tim/vecka tim/vecka heltid Antal deltagare Planeringen för deltagarens nästa steg efter NK Frågan om den planering som gjordes upp för deltagarens fortsatta steg efter NK hade fungerat besvarades av 28 deltagare där 23 svarade att den helt eller delvis hade fungerat medan för 4 deltagare hade planeringen inte fungerat och 1 deltagare svarade att ingen planering fanns för nästa steg efter NK. På frågan gavs svarsalternativen: Ja helt, Ja delvis samt Nej inte alls Kommentarer: Nej, eftersom det var meningen att jag skulle arbetsträna.1 november 2010 gick sjukersättningen ut och jag har ännu ingen arbetsträning (maj 2011) Så dåligt! Har simmat i varmvattenbassäng 1 gång per vecka och fått utvärdering av kroppsfunktion. Ska börja arbetsträna men ej hört från Försäkring eller Arbetsförmedling. Tog tid innan möte på AF för inskrivning i arbetsplansamverkan och sedan lång tid hitta något. Slutade Naturkraft i feb o fick besked att de inte skulle hitta ngt före sommaren. Ja det får jag nog säga. Företaget har gått att starta och det gick lättare än jag trodde. Det svåra kommer väl! Det fanns ingen planering från FK efter Naturkraft. Jag tycker att det är för stort steg från Naturkraft till arbete. Skulle finnas något emellan. Vad? Svårt att säga. Känner mig stressad att finna en arbetsplats som jag trivs med. När jag inte får riktig hjälp från Arbetsförmedlingen. Har fått söka mina arbetsplatser själv. Har inte fått stöd från Arbetsförmedlingen. Behöver egentligen en lugn arbetsmiljö

17 Det har fungerat väldigt bra! Gått lite för fort fram så det har varit jobbigt och har inte varit på praktiken fullt ut. Mycket missnöjd! Fastnade på AF i onödan. Den tiden hade jag hellre kommit ut på ngn arbetsplats. Fanns inga lediga praktikplatser, sedan hamnade jag på `fel praktikplats, fel för min hälsa och kropp/ / Just nu är det sommaruppehåll. Det var svårt att hitta en praktikplats under semestern. Det funkade precis lagom i min takt. Tidsglapp i planeringen Av de 27 deltagare som besvarade frågan hade det för 15 deltagare blivit ett tidsglapp mellan avslutning i NK och fortsatt aktivitet. Svarsalternativen på frågan var ja och nej. En deltagare skrev till svarsalternativet nej inte alls Jag tycker att det händer inget. Tiden tickar iväg bara och mina dagar. Känner en stress på grund av detta. Det var ett glapp till i december (= 7 månader) Ja, än så länge har det varit 6 månader. Ja- 6 månader till arbetsträning och några veckor i bassängträning. 2½ månad hände inget. Se n möte med arbetsgivare. Togs beslut om att jag skulle börja arbetsträna, började med det. Kom till AF relativt fort, redan veckan efter, men sen från AF till arbetsträning tog det flera månader. Tog tid att finna en praktikplats och en läkarutredning gjorde att all planering avvaktade. Påbörjade aktivitet veckan efter avslut på Naturkraft. Det är jag glad för. Ett uppehåll då hade inte känts bra

18 På följdfrågan om deltagaren själv hade någon förklaring till varför det hade hakat upp sig gav några deltagare följande kommentarer: Sa ej ja till läkaren att skriva på papperet till FK (som bekräftade att jag var redo att gå vidare) direkt och sedan jag sagt ja tog det veckor innan läkaren skrev på o skickade in papperet, jag o FK fick trycka på flera ggr. AF har svårt att hitta platser, och handläggarna från AF har en FULL almanacka. Efter sommaren? 5 aug. sa jag nej till att delta i Folkuniversitetets verksamhet, p.g.a. min hälsa. Ja, jag tror att arbetsförmedlingen har inte tid. Dom har inte resurser och ta hand om så många människor. Det finns ingen åtgärd att tillgå. Arbetsförmedlingen, kommunen, facket, inget händer fast jag ligger på dom med `blåslampa. Jag hade tid kvar på sjukbidragstiden. Det går inte alltid att planera så att allt passar in. Dålig samverkan mellan F- kassa- arbetsgivare- a-kassa, kanske. Vet ej Okunskap och orealistiska mål för människor som anses friska fast dom är sjuka. Upplever att programmet på AF skapade mer stress. Hade sett ett bättre samarbete mellan Naturkraft, AF och Försäkringskassan. Jag fick plötsligt nej från den tilltänkta praktikplatsen & fick skaffa mig en ny. Min diagnos / /gör det svårt att hitta en praktikplats som inte försämrar min hälsa. Jag är `svårplacerad. Det var svårt att hitta en praktikplats som passade. Men till sist blev det bra. Av de 19 deltagare som hade besvarat frågan hur detta tidsglapp upplevdes ha påverkat hälsan menade 13 deltagare att det hade påverkat deras hälsa negativt medan 5 inte upplevde att det inte hade haft någon negativ hälsoeffekt och en deltagare kommenterade vet ej!.bredvid de givna svarsalternativen lite och Ganska mycket och Mycket : Att jag är jättetrött. Jag tycker inte att jag har fått mycket hjälp från Arbetsförmedlingen, men det är kanske meningen att man måste orka söka jobb själv!

19 Stressande att ej veta vad som komma skall, oro för ekonomin (gick ner 1000 kr i månaden från sjukersättning till Aktivitetsstöd) Familjen påverkas också i HÖG grad... Oro inför framtidsplanering och ekonomin. Tillbaka på kroppsform som före Naturkraft. Svårt veta hur mycket. Men i och med fördröjningen har jag fått ytterligare tid för att jobba med mig själv i vardagen där processen går framåt hela tiden och tid för återhämtning. Men att inte veta att `något drar igång snart, kanske men när? Är också stressande. Stress, ångest. Tidspressen att komma upp till heltid skapar stress och ångest. Känner att jag har svårt att få ihop livet till en helhet på ett bra sätt när det gäller min egen hälsa, familj och arbete. Jag är tillbaka på ruta ett. Jag har förlorat hoppet om ett jobb i framtiden. Jag hann tappa mycket av rutinerna. Svårt att komma upp på morgonen och blev osäker och nervös inför den kommande praktikplatsen. Frågeformuläret vid 6-månadersuppföljningen avslutades med en öppen fråga rörande reflektioner om tiden i NK eller om deltagarens aktuella aktivitet. Flera deltagare beskriver där positiva erfarenheter från NK, den hjälp och det stöd man upplever sig ha fått och flera tacksamma uttryck riktades till NK:s team: Ett axplock: har börjat Folkuniversitetet (går kanske i 12 veckor). Försöker bli starkare och söka något jobb sen. Jag trivdes jättebra i Naturkraften, det är verkligen mitt `område och Ni var bra (jag saknar ER). Jag lärde mig mycket i Naturkraft och naturen minskar min ångest och stress. Har träffat nya underbara människor. Tack för att ni finns. Saknar tiden i Naturkraft. Lärde mig en hel del på Naturkraft. Somligt som jag förmodligen kommer att använda mig av i mitt företag. Som egen produktionsvara, Den enda nackdelen m. Naturkraft, förutom den korta tiden, var att jag gick upp i vikt förmodligen av ansträngningen

20 naturkraft gav en möjlighet att `möta sig själv i relation till andra/främmande människor. En trygg miljö att våga se sig själv och sin situation igen. Att ha någon att våga vara bara sig själv med/våga släppa på `förtöjningarna, att ha en trygg stödjande miljö att våga slappna av i. Att samtidigt ha naturen och kärleksfulla människor omkring sig. Känna att bara vara räcker. Att gråta ut hos o.s.v...men det var för KORT tid. Skulle varat terminen ut i alla fall, det hade varit oerhört värdefullt. Den varma stämningen på Naturkraft (och Badhusgatan i allmänhet) har fått mig att lita mer på och lättare tycka om andra människor. En fin sak att ha med sig! Tack för allt! Naturkraftens tid var otroligt bra för både kropp och knopp. Nej för min del kunde Naturkraft kvittat, i alla fall med facit i hand. Ut i Naturkraft för att öva att komma ut, sen 6 månader i stiltje. Jag är ju tillbaks där jag startade om inte värre. Men tack för att jag fick vara med er i alla fall. Som jag alltid sagt så trivdes jag bra med att medverka i Naturkraft och hade gärna fortsatt om jag hade fått. Men inget varar ju för evigt. Tiden i Naturkraft var mycket viktig och har bidragit till ett bättre mående och lust att hitta ut till ett friskare liv. Naturkraft har för mig varit en väldigt bra, förberedande kurs. Den hjälpte mig så att nästa steg inte kändes så skrämmande. Naturkraft tycker jag skulle vara obligatoriskt för alla som ska ta steget ut på arbetsmarknaden efter sjukskrivning. Jag tackar för möjligheten. Naturkraft är bra men vill ändå poängtera att ett bättre samarbete vore nog bra med Naturkraft Försäkringskassan Arbetsförmedling. Jag känner mig i allmänhet mycket piggare och mer motiverad nu till att arbetsträna. Naturkraft var en väldigt bra start på rehabiliteringen, då det inte handlade om att prestera något utan man fick chans att kämpa på i sin egen takt. Naturkraft är en utomordentligt bra kurs!!!

21 Slutsatser och kommentarer Slututvärdering av Naturkraft Slutsatsen kvarstår från Utvärderingen 2010 att Naturkraft är en effektiv modell av grön rehabilitering med klar och tydlig naturprofil. Även övriga slutsatser från Utvärderingen 2010 kvarstår varför nedan endast några ytterligare kommentarer tillkommer. Flera deltagare menar att 16 veckor i NK varit för kort tid och en mer individualisering av rehabiliteringstiden i samklang med individuella behov hade varit önskvärt. Analys av det statistiska datamaterialet, deltagarnas kommentarer och värdering av NK i utvärderingsformulär och 6 månadersuppföljningen visar på goda resultat. Men överlag var resultaten på SMBQ och PGWB sämre vid denna Slututvärdering (som alltså innehåller samtliga deltagare från projektet) jämfört med Utvärderingen Majoriteten av deltagare, 94 %, uppger att Naturkraft som helhet varit bra för deltagaren. 50 % av deltagarna uppger att de mår fysiskt bättre och 36 % % uppger att de mår psykiskt bättre efter NK. Resultaten från sista verksamhetsåret har dragit ner totalresultaten. Vilket enligt teamet inte är förvånande eftersom det sista årets deltagare har varit vid betydligt sämre hälsa än deltagare som ingick i utvärderingen Flera deltagare har mått så dåligt att man inte kommit upp till fullt deltagande d.v.s. 4 ggr/vecka. Enligt verksamhetsansvarig i NK har de vidgade inklusionskriterierna medfört att inremitterande instanser har haft svårt att avgöra om NK är en lämplig rehabiliteringsmodell för vissa deltagare. Sammantaget har detta förmodligen påverkat att resultaten i den avslutande utvärderingen varit lägre/sämre. Kommentar från NK:s team och verksamhetsansvarig: Det faktum att målgruppen utvidgades medförde en osäkerhet hos remittenterna kring vilka deltagare som var lämpade för Naturkraft och en oklarhet över deltagarnas problematik, behov och möjligheter. Detta har haft stor betydelse för Naturkrafts metodik och resultat. Av 16 veckor gick mycket tid åt för att ringa in just detta. Remittenten har oftast inte kunnat ange en mer långsiktig plan än Vi börjar där, så får vi se sedan. Planering för deltagarens (och därmed gruppens!) nivå avseende tidsomfattning och aktivitet har därmed försvårats. Fördröjningen i tid har påverkat möjligheten att planera för steget efter Naturkraft, vilket i sin tur har haft betydelse för mottagande och eventuellt tidsglapp. Under den tid som Naturkraft verkade, saknades möjligheter till arbetsprövning i Skövde kommun. För flera av de personer som remitterats till Naturkraft hade troligen detta varit ett naturligare val. Nu kom Naturkraft att i hög grad användas som en arbetsprövningsresurs. Utöver de självskattningsformulär som används under projektet bör bra och etablerade självskattningsformulär finnas för att mäta utvecklingen av depression och ångest eftersom dessa diagnoser är så ofta förekommande hos deltagarna i målgruppen. Även något väl etablerat formulär för att skatta t.ex. vardagsfunktioner borde vara av intresse för att utvärdera sådana effekter av rehabiliteringen. I NK:s målgrupp visar deltagarna en stor variation av hälsoproblem och det är viktigt att följa

22 hälsoförändringar med väletablerade självskattningsformulär som verkligen mäter de dimensioner som är i fokus även om det innebär att deltagarna därmed får ägna tid och möda åt att besvara många frågor. Avslutande kommentarer om modellen Naturkraft med förslag tilltänkbara förändringar Teamet har med de personalresurser som man haft gjort ett mycket gott arbete där man utnyttjat teamets och resurspersoner på ett effektivt sätt samt arbetat fram en metod av grön rehabilitering som fungerar mycket bra. NK:s modell av det gröna innehållet bygger på vistelse och aktiviteter i vild natur. Detta är de, så vitt jag vet, ensamma om i den här delen av Sverige. Några svenska studier/ rapporter från i första hand norra Sverige visar på positiva hälsoeffekter vid rehabilitering i enbart vild natur/skog (Sonntag et al, 201; Nord, Grahn & Währborg, 2009) liksom stressåterhämtning (Annerstedt & Währborg, 2010; Ottosson, Lundqvist & Lena Johansson, 2011). Nord et al:s studie visade försämrad livskvalitet som förklarades med missnöje och besvikelse över att interventionen inte ledde till aktivitet eller arbete efter avslutning. Några förslag till förändring och till ytterligare aktiviteter ges nedan men här måste man förmodligen överväga personella resursförstärkningar eller omprioritera befintligt innehåll i modellen och de nya förslagen. Det är viktigt att väga för och nackdelar innan man byter ut redan fungerande delar av metoden mot nytt innehåll. Nedan ges några förslag som hämtats från andra väl fungerande natur baserade program samt i aktuell forskning om grön rehabilitering. I de flesta liknande verksamheter används regelbundet avspänningsövningar (t.ex. mindfulness, andningsövningar). Syftet med dessa är att ge deltagarna verktyg att hantera stress och ångest (Sonntag et al., 2011)och att få så god rutin på att själv utöva någon avspänningsmetod att den kan användas i situationer utanför/efter rehabiliteringen. Ett vanligen förekommande inslag i grön rehabilitering är att inkludera dagliga avspänningspass. Ofta låter man deltagare pröva på olika metoder i syfte att varje deltagare skall hitta den modell som passar bäst för just han/henne. Flera vetenskapliga studier har visat på positiva effekter (t.ex. stress, oro, spändhet, kognitiv förmåga) av just avspänning. Det restorativa värdet av naturupplevelse, menar Kaplan(2001), förstärks av t.ex. meditation i natur. Enklare former av trädgårdsaktiviteter skulle kunna inkluderas även om skogen eller den vilda naturen är den gröna basen i verksamheten. Aktiviteter som att så, skola om och plantera har visat sig vara bra verktyg att hjälpa deltagarna att dels leva i nuet men också att göra en sak i taget (Grahn et al, 2010; Larsson, 2010). Forskning har visat på goda effekter av sådana kravlösa aktiviteter genom t.ex. de sinnesupplevelser som deltagarna får i kontakt med växande, jord och plantskötsel

23 Att rikta sig till en mer homogen diagnosgrupp skulle göra planering enklare för teamet. Men det skulle framför allt vara av värde för deltagarnas läkeprocess. Människan använder enligt Bandura(1977) s.k. modellinlärning för att t.ex. förändra dysfunktionella beteendemönster. D.v.s. man observerar andra och ser vilka strategier eller handlingar hos andra som leder till ett positivt resultat. Deltagare lär alltså av varandras erfarenheter, finner stöd och tröst i att spegla sig i andra. Ny forskning om deltagares upplevelse och värdering av grön rehabilitering har visat att det finns ett stort läkande värde för deltagare att jämföra sig och den egna situationen med andra i samma situation. Genom att uppleva att andra med samma problematik som man själv hittar strategier för att få vardagssituationer att fungera kan man ta del av detta och införliva observerade beteenden i sitt eget liv. Det är förmodligen lättare att identifiera sig med en med - deltagare som har samma/ liknande hälsoproblem jämfört med en deltagare som har en helt annan problematik att brottas med. I grön rehabilitering är det vanligt att verksamheten riktas till en specifik diagnosgrupp. Att kedjan av aktiviteter och stöd för individens inträde på arbetsmarknaden är obruten har visat sig vara viktig. Det innebär t.ex. att en överslussning från rehabilitering till nästa steg i kedjan är betydelsefull och gynnas av att vara en naturlig del i rehabiliteringen. Vid Gröna Rehab i Botaniska trädgården i Göteborg erbjuds en andra rehabiliteringsetapp som följer direkt på den första. Den första etappen är en återhämtningsfas med uttalat mål att stabilisera individen och att få individen på banan igen, t.ex. genom att i lugnt tempo vänja sig vid att ha vardagsrutiner utanför hemmet, att vara innesluten i ett socialt sammanhang igen. Den andra etappen är inriktad på återgång i aktivitet/ arbete med en ökad grad av deltagande i nästa steg efter rehabiliteringen (aktivitet/ arbetsträning/studier) och en successiv minskning av tid i rehabiliteringen. Det är tydligt i flera deltagares utvärdering av sin rehabilitering vid NK att det finns ett tidsglapp mellan NK och nästa steg i kedjan och att detta upplevs som stressande, otillfredsställande och för vissa som en tillbakagång i hälsa och välbefinnande. För en lyckad återgång i arbete/aktivitet visar flera rapporter på att mottagandet från chefen och arbetsplatsen är viktig för ett lyckat resultat och därför rekommenderas ett tidigt samarbete och kontakt med företrädare för nästa steg efter NK(Petersson & Hensing). I NK:s fall vill jag poängtera och förtydliga att det endast var ca 30 % som hade anställning eller eget företag att återgå till

24 Referenser Annerstedt,M.,Norman,J.,Boman,M., Mattsson,L., Grahn,P.,& Währborg,P. (2010). Finding stress relief in a forest. Ecological Bulletin, Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological review, 84, Glise,K., Ahlborg jr,g.,& Jonsdottir,I. (2012). Course of illness in patients with stress related exhaustion. Does gender or age make a difference? (manuscript) Larsson, E-L.(red.) (2010). Gröna Rehab Kaplan,S.( 2001). Meditation, restoration, and the management of mental fatigue. Environment and Behavior, 33; Nordh,H.,Grahn,P.,& Währborg,P. ( 2009). Meaningful activities in the forest. A way back from exhaustion and long-term sick leave. Urban forestry and Urban greening. Ottosson,J., Lundqvist,S.,& Johansson,L. (2011). Grön entreprenör - Naturupplevelse och hälsa - forskningen visar vägen. Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp. Petersson,E-L.,&Hensin,G. Återgång i arbete. En kunskapssammanställning om metoder och strategier för att underlätta återgång i arbete. Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. terg ng_till_arbete.pdf Sonntag-Öström,E., Nordin,E. Slunga Jäärvholm, L.,Lundell,Y., Brännström,R., &Dolling, A.(2011). Can the boreal forest be used for rehabilitation and recovery from stress-related exhaustion) A pilot study. Scandinavian Journal of forest research, 26;