Anteckningar från Koordinatormöte, Vårdsamverkan Barn och unga/västbus den 3 december 2015

Transkript

1 Anteckningar från Koordinatormöte, Vårdsamverkan Barn och unga/västbus den 3 december 2015 Närvarande: Viktoria Forslund Mats Tjällman Peter Alfh Bengt Höglander Ulrika Andrén Anna Sundström Hjo Karlsborg Skövde Tidaholm Vara Vårdsamverkan barn och unga/västbus Ärenden: 1. Avvikelser, hur fungerar det i vården med avvikelser, hur skulle vi kunna ha det inom VästBus? Susanne Gustavsson Chefssjuksköterska vid Skaraborgs sjukhus (SKAS) berättade om hur systemet för avvikelser fungerar inom vården och hur SKAS använder avvikelser i sitt kvalitetsarbete. (se bilaga 1) Mötet diskuterade därefter förslaget att använda samma system för avvikelser inom VästBus. För att detta ska vara möjligt måste avvikelsen innehålla personnummer på det barn eller ungdom som avvikelsen gäller samt att den ska märkas VästBus + xx kommun Mötets beslöt att föreslå Vårdsamverkan styrgrupp att fastställa rutinen och att den läggs in i den lokala överenskommelsen Att Anna får i uppdrag att förtydliga rutinen och presentera förslaget för Vårdsamverkan styrgrupp Att rutinen bör kunna komma i bruk från den 1 mars Eventuell förändrad organisation på Vårdsamverkan Skaraborg Anna presenterade en bild över förslag på förändringar för organisationen för Vårdsamverkan Skaraborg. Förslaget innebär i korthet att det blir tre tydligare spår åldersindelade Det finns en utvecklingsledare från Kommunalförbundet i varje spår som parallellt är processledare för spåret tillsammans med en representant från SKAS och Primärvården. Förslaget kommer nu att tas upp i Vårdsamverkan styrgrupp för fortsatt handläggning. 3. Struktur för medverkan från BUP på VästBus/nätverksmöten och lokala möten Anna har haft dialog med BUP om medverkan på individuella möten och i de lokala samverkansgrupperna. BUP har tagit fram en ny rutin för hur medverkan i individuella möten ska bli tydligare. (Bilaga 3). Vi har även kommit överens om att BUP deltar en gång per år i den lokala samverkansgruppen.

2 Mötet konstaterade: Att rutinen upplevdes tydlig men bör kompletteras med vem kallelsen sänds till för de olika nivåerna Att det kändes mycket bra att BUP gör lika för alla kommuner och deltar en gång per år i den lokala samverkansgruppen. 4. Lokal överenskommelse mall Den lokala överenskommelsemallen gicks igenom och några kompletteringar gjordes. Bl a: att de lokala målen för den lokala gruppen är lika med en utvecklingsplan. Jämför med den plan som den lokala gruppen/koordinator tillsammans med Anna gjorde under våren Att till årsberättelsen bifogas utvecklingsplanen. Detta så att de behov de lokala grupperna ser, och som de inte själva kan åtgärda, kommer med på en utvecklingsplan på Skaraborgsnivå. Alla delar som är markerade med rött är sådant som den lokala gruppen fyller i utifrån lokala förhållanden. Mötet beslöt Att föreslå Vårdsamverkan styrgrupp att fastställa mallen Att i avvaktan på Vårdsamverkan möte sänds mallen ut till alla lokala koordinatörer så att den ska kunna böra användas. 5. Årsberättelse från lokal grupp En mall för den lokala gruppen presenterades. Sista punkten på mallen är den utvecklingsplan som görs av de lokala samverkansgrupperna. Bifogar mallen samt en mall för utvecklingsplan. (Bilaga 4 och 5) Årsberättelsen ska vara insänd till Anna Sundström senast den 15 februari. 6. Delrapport från koordinatoruppdrag, struktur och sammanfattning Anna gick igenom struktur för den rapport som kommer efter hennes uppdrag. Sammanfattningsvis har det blivit 11 olika aktiviteter under året. Rapporten ska presenteras för Vårdsamverkan styrgrupp i februari. För att utvärdera projektet önskade Anna att vi skulle ha nästa koordinatormöte redan i januari. Mötet beslöt Att bifalla önskemålet och bokade in nästa möte den 19 januari kl i samma lokal. 7. Övriga frågor Inga nya frågor kom upp. Vid anteckningarna Anna Sundström

3 Avvikelsehantering Susanne Gustavsson Skaraborgs sjukhus

4 Varje avvikelserapport är en möjlighet till förbättring

5 Det som styr kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdslagen/patientlagen Vårdgivaren ska utreda de händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada Patientsäkerhetslagen Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Lokal anvisning i vårdsamverkan Skaraborg Lokal rutin Avvikelsehantering SkaS

6 Systematiskt förbättringsarbete Vårdgivaren skall Genomföra riskanalyser Utöva egenkontroll Ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet Sammanställa och analysera Förbättra verksamhet och processer

7 Vad är en avvikelse? Något som avviker från det normala Något blir som det inte borde ha blivit Med ett tillbud och/eller en avvikelse avses en icke förväntad händelse som skulle kunnat medföra eller medfört en risk för patient, personal eller egendom etc.

8 Varför? Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet att förbättra kvalitet och säkerhet i vården. Om du uppmärksammar riskfyllda tillbud i tid kan det förhindra att en patient skadas nästa gång en liknande situation uppstår. Därmed kan du också förhindra att du själv eller en arbetskamrat hamnar i en situation där en patient skadas.

9 Syfte Förebygga Åtgärda Återföra Förbättra och göra säkrare!

10 Ansvar All personal som tar emot klagomål eller upptäcker tillbud och/eller avvikelse har ett personligt ansvar för att detta uppmärksammas identifieras och dokumenteras Verksamhetschef har det yttersta ansvaret för att rutiner för avvikelsehanteringen tillämpas och utvecklas Var uppmärksam och dra i nödbromsen!

11 Vad skall registreras Klagomål Patient vårdrelaterade avvikelser Personalrelaterade avvikelser hot/våld, stick/skär etc Andra avvikelser ex för medicintekniska produkter

12 Vårdskada Vid vårdskada ska patient informeras och vid behov även närstående. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas. Allvarliga vårdskador ska anmälas enligt Lex maria till IVO

13 Hur? En avvikelserapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat, inte på vem som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om vems fel det var Glöm inte att ta hand om patienten! Den bland vårdpersonalen som har särskilt ansvar för patienten bör kontaktas. De ansvariga för vården är skyldiga att informera patienten om vad som hänt, och ge honom eller henne ett lämpligt omhändertagande

14 Avvikelsehanterings process Registrering Orsaksutredning Åtgärd Uppföljning Avslut

15 Allvarlighetsgrad Katastrofal (4) Dödsfall eller större permanent förlust av kroppsfunktion (sensorisk, motorisk, fysiologisk eller intellektuell) Självmord Operation eller åtgärd på fel patient eller fel kroppsdel Större (3) Permanent minskning av kroppsfunktion (sensorisk, motorisk, fysiologisk eller intellektuell) Kirurgiskt ingrepp krävs Förlängd vårdtid för tre eller fler patienter Ökad vårdnivå för tre eller fler patienter Måttlig (2) Övergående påverkan av kroppsfunktion (sensorisk, motorisk, fysiologisk eller intellektuell) Förlängd vårdtid eller ökad vårdnivå för en eller två patienter Mindre (1) ingen skada ej förlängd vårdtid eller ökad vårdnivå

16 Sannolikhet för inträffande Mycket stor (4) Inträffar dagligen Kan inträffa flera gånger under ett år Stor (3) Inträffar varje vecka Kan inträffa någon gång under 1 till 2 år Liten (2) Inträffar varje månad Kan inträffa någon gång under 2 till 5 år Mycket liten (1) Inträffar 1 gång/år Kan inträffa någon gång under 5 till 30 år

17 Exempel på avvikelser Planerad patients läkemedels tider stämmer inte, resulterar i att läkemedel gavs på morgonen som patienten brukar ta till kvällen. Patienten får då efter annan läkares ordination ta dubbel dos. Pat som har försökt ta sig ut mellan grinden och fotändan på sängen och fastnat däremellan. Hittar patient på golvet. Har tydligen tagit sig över sänggrinden. Får upp en patient från akuten som ska blododlas. Gör detta och i samband med att jag drar ut nålen så rycker patienten till och jag rispar mig på vänster pekfinger. Personalen är ej nöjd med engångshyveln. Går ej att använda. Den "tar" ej. Får upp en patient från postop. I patientens journal ligger även en annan patients journal nedstoppad. Den andra patienten hör till en annan avdelningen. Brister i informationsöverföring, saknar svar på vårdbegäran (kommunavikelse)

18 Statistik Sammanställning av 2014 års gemensamma avvikelser i vårdsamverkan Skaraborg Totalt har 907 avvikelser handlagts gemensamt under 2014 vilket är fler än under föregående år (2013, 826 stycken). Under de senaste fem åren har antalet avvikelser fördubblats.

19 Till Från SkaS Närhälsan Kommu Privata nerna SkaS Närhälsan Kommunerna Privata 2 0? Identifierade förbättringsområden Ett stort antal avvikelser berör brister i informationsöverföring mellan förvaltningarna, speciellt i samband med samordnad vårdplanering. Bristande tillgänglighet på logoped främst i Lidköpingsområdet. Den vanligaste avvikelsen från SkaS till Närhälsan rör remisser och i störst utsträckning röntgenremisser som skrivs med fel patient-id. Från både SkaS, Närhälsan och kommunerna lyfts avvikelser kopplade till taxi via sjukresor som ett ökat problem.

20

21

22 Vinster Ökad patientsäkerhet Förbättrad arbetsmiljö Minskade kvalitetsbristkostnader Möjlighet att påverka verksamhetens processer

23 Rutin för medverkan från Barn och ungdomspsykiatrin vid VästBus/nätverksmöten BUP:s ambition är att agera lika oavsett vilken av de 15 samverkande kommunerna och nästan 400 förskolor/skolor i Skaraborg det gäller. Vid alla situationer ska det till kallelsen bifogas ett tydligt syfte med att BUP kompetens behövs vid mötet. Nivå 1 Generell barnpsykiatrisk kompetens efterfrågas för mötet Vid denna förfrågan ska samordnaren för mötet först ta en kontakt med BUP och beskriva problematiken som föranleder den efterfrågade kompetensen. Det går här att använda telefonrådgivningsnumret. Vid denna typ av möte kan BUP medverka del av mötet via telefon eller Skype. Nivå 2 En Vårdbegäran/remiss om bedömning finns insänd till BUP Om vårdbegäran/remissen är godkänd för fortsatt bedömning, men patienten och vårdnadshavare ännu inte besökt mottagningen för första bedömningssamtal deltar enhetschef vid mötet. Även vid denna typ av möte kan BUP delta via telefon eller Skype. Samordnaren för mötet tar en kontakt med enhetschef inom BUP innan kallelsen sänds ut. Nivå 3 Patienten är känd hos BUP Vid denna typ av möten deltar behandlande personal på mötet. Dock kan det även här, speciellt vid uppföljningsmöten vara så att BUP deltar via telefon eller Skype. Kallelse sänds till behandlande personal utifrån den överenskomna mötestid som beslutats vid tidigare möte. Om barnet/ungdomen tidigare varit patient hos BUP men ärendet är avslutat och inte längre aktuellt deltar inte BUP. Ny vårdbegäran måste registreras. Kontaktlista Verksamhetschef Lisbeth Åkerstedt Enhetschef Jörgen Lindberg Skövde, Hjo, Tibro och Karlsborg Enhetschef Ulla Gustafsson Mariestad, Töreboda, Gullspång Enhetschef Marie Davidsson Falköping, skara och Tidaholm Enhetschef fr Pernilla Blomqvist Lidköping, Götene, Vara, Grästorp, Essunga/Nossebro Telefonrådgivning , alt SKAS Växel Kontaktuppgifter finns även på 1177 och på sjukhus/

24 Lokal Vårdsamverkan Barn och unga/västbusgrupp Xxx kommun Årsberättelse 2015

25 Koordinator Vem har varit koordinator för den lokala gruppen under året Deltagare Den lokala gruppen i XX kommun består av företrädare för följande verksamheter: Socialtjänsten Förskola/Skolan Primärvård Övrig part Namn/Titel/profession Namn/Titel/profession Namn/Titel/profession namn/titel/profession Den lokala gruppen har haft XX möten under Ärenden i den lokala gruppen Beskriv vilka punkter som ni brukar ta upp på mötena, gärna i punktform, samt det ni upplevt som positivt och negativt under året. Avvikelserapporter Antal och analyser av dessa. Utvecklingsplan Se bilaga. Bifoga er lokala utvecklingsplan Ort och datum. För kommuns Lokala Vårdsamverkan Barn och unga/västbusgrupp underskrift

26 Egen kommunlogga Utvecklingsplan för Lokal grupp inom Vårdsamverkan Barn och unga/ VästBus år år kommunkommun datum: Datum Deltagare vid upprättande av planen: Utvecklingsområde Behov Vad behöver utvecklas? Hur kan det göras? & Vem gör? Vem ansvar?