Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade. 1

2 Tillstånd Andnöd vid lungcancer där behandling avslutats Åtgärd Sjuksköterske- eller sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program Rader E5 Granskad Arbetsmetod Hälsoekonomisk litteratursökning har gjorts i PubMed. Sökstrategin bygger på att tillstånd och åtgärder definieras på samma sätt som vid medicinsk litteratursökning. Kostnads- och kostnadseffektivitetsstudier identifieras med vida sökord. En artikel identifierades, men den var inte aktuell för fullständig granskning. Den medicinska litteratursökningen inkluderade en studie [1] med utvärdering av kostnadseffektiviteten. Denna artikel var aktuell för fullständig granskning. En kompletterande hälsoekonomisk litteratursökning har gjorts i PubMed , med sökorden pulmonary rehabilitation AND ( cost effectiveness OR cost utility ). 17 publicerade artiklar identifierades, och två av dessa valdes ut till fullständig granskning. Sökning i NHS EED gav inga fler relevanta träffar. Resultat från fullständig granskning av artiklar Sökningarna har resulterat i tre träffar på formella utvärderingar, varav samtliga är så kallade piggy-back-studier, det vill säga kliniska studier där kostnadsdata insamlas parallellt. 2

3 Tabell 1. Översiktlig sammanställning av fullständigt granskade artiklar Nr Författare Frågeställning/ design Kostnader Effektmått Resultat Relevans 1 Golmohammadi m.fl [2] Data från Kanada 2 Griffiths m.fl [3] 3 Moore m.fl [1] Utvärdera kostnadseffektiviteten av ett multidisciplinärt lungrehabiliteringsprogram (6 eller 8 veckor) för KOLpatienter Observationsstudie, föreefter-analys Utvärdera kostnaderna och effekterna av ett multidisciplinärt 6 veckors lungrehabiliteringsprogram vs standardbehandling för KOL-patienter RCT Utvärdera effektiviteten av en sjuksköterskeledd Direkta sjukvårdskostnader: samtliga resurser för rehabprogrammet, sjukhus- och akut vistelser relaterade till andningsproblem Direkta sjukvårdskostnader: samtliga resurser för rehabprogrammet, slutenvård, primärvård, transport Direkta kostnader för sjukvård och St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sjukdomsspecifikt livskvalitetsformulär med 3 domäner: Symptom, Aktivitet, Påverkan. 0 (bäst) till 100 (sämst) Short Form-36 (SF- 36) som sedan räknades om till QALYs EORTC vid 3, 6 och 12 månader Kostnad Före: $Can1,221 Efter: $Can877 Diff: -$Can344 per pat och år (P=0,02) Effekt Före: 47,21 Efter: 42,36 Diff: 4,85 (P=0,001) Dominant strategi (effektivare och kostnadsbesparande) Kostnad Kontroll: 1826 Rehab: 1674 Diff: (P= 0,68) Effekt Kontroll: 0,351 Rehab: 0,381 Diff: 0,03 (P=0,03) Dominant Sannolikhet för ICER< 0=0,64 Kostnad 12 månader Kontroll: 745 Patienter med KOL Saknar transportkostnader Innehåll: Huvudakligen Respiratory therapist med hjälp av fysioterapeut, dietist etc Data från England Patienter med KOL Kostnader och resurser undermåligt rapporterat. Innehåll: Huvudsakligen arbetsoch fysioterapeut, dietist, etc Data från England 3

4 vs konventionell medicinsk uppföljning av patienter med lungcancer RCT omsorg tagna från publicerad litteratur Overall survival, progression- free survival, general practitioner s satisfaction Rehab: 696 Diff: - 48 (P = 0.66) Effekt EORTC endast emotionell funktion stat. signifikant skillnad Kontroll: 66,7 Rehab: 91,7 Diff: 25 (P = 0.03) = 0.03 QALYs Patienter med lungcancer Osäkerhet kring innehållet av kostnader. Saknar transportkostnader Innehåll: Huvudsakligen SSK med lung-specialitet 4

5 Kommentarer Moore m.fl. [1] inkluderade inte den totala åtgärdskostnaden och det är därför osäkert om interventionen är kostnadsbesparande. Den vunna nyttan (0,07 QALY) är skattad utifrån egna beräkningar, se bilaga. Denna är den enda studien som baseras på personer med lungcancer. I Golmohammadi m.fl [2] är effektvinsterna statistiskt signifikanta för samtliga grupper med andnöd (från lindrigt till allvarlig), men effektmåttet som använts kan inte uttryckas i vunna kvalitetsjusterade levnadsår. Överförbarheten begränsas av att studierna är på andra sjukvårdssystem än det svenska och att patientgrupperna skiljer sig år. Därför bedöms det finnas en viss hälsoekonomisk evidens för interventionen. Referenser 1. Moore, S, Corner, J, Haviland, J, Wells, M, Salmon, E, Normand, C, et al. Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial. BMJ (Clinical research ed). 2002; 325(7373): Golmohammadi, K, Jacobs, P, Sin, DD. Economic evaluation of a community-based pulmonary rehabilitation program for chronic obstructive pulmonary disease. Lung. 2004; 182(3): Griffiths, TL, Phillips, CJ, Davies, S, Burr, ML, Campbell, IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax. 2001; 56(10):

6 Bilaga: Dokumentation av informationssökning PubMed via NLM Lungcancer/omvårdnad - Hälsoekonomi Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek av Edith Orem (bibliotekarie). Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Lungcancerpatient med dyspné - sjuksköterske- eller sjukgymnastledd mottagning med strukturerat program (rad 54a) 1. MeSH "Neoplasms"[Mesh] "Lung Neoplasms"[Mesh] MeSH "Dyspnea"[Mesh] dyspnea[tiab] OR breathlessness[tiab] OR "Nursing Care"[Mesh] "Nursing"[Mesh] "Nurses"[Mesh] "Nursing Staff"[Mesh] "Patient-Centered Care"[Mesh] "Nursing, Team"[Mesh] "Nursing Assessment"[Mesh] "Physical Therapy Modalities"[Mesh] "Physical Therapy (Specialty)"[Mesh] OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. OR 12. OR 13. OR FT nurse led[tiab] OR led by nurs*[tíab] OR delivered by nurs*[tiab] OR nurse delivered[tiab] OR physiotherapist led[tiab] OR led by physiotherap*[tiab] OR delivered by physiotherap*[tiab] OR physiotherapist delivered[tiab] OR AND 5. AND AND 5. AND MeSH "Economics"[Mesh:noexp] OR "Costs and Cost Analysis"[Mesh:noexp] OR "Cost Allocation"[Mesh] OR "Cost-Benefit Analysis"[Mesh] OR "Cost Control"[Mesh] OR "Cost of Illness"[Mesh] OR "Cost Sharing"[Mesh] OR "Health Care Costs"[Mesh] OR "Health Expenditures"[Mesh] OR "Value of Life"[Mesh] OR "Economics, Hospital"[Mesh] OR "Economics, Medical"[Mesh] OR "Economics, Nursing"[Mesh] OR "Economics, Pharmaceutical"[Mesh] OR "Fees and Charges"[Mesh] OR "Budgets"[Mesh] 21. FT low cost[tiab] OR high cost[tiab] OR health care cost*[tiab] OR fiscal[tiab] OR funding[tiab] OR financial[tiab] OR finance[tiab] OR cost estimate*[tiab] OR cost variable*[tiab] OR unit cost*[tiab] OR economic*[tiab] OR pharmacoeconomic*[tiab] OR price*[tiab] OR pricing[tiab]

7 OR AND AND Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 2 7

8 Bilaga: Översättning av EORTC effekt i Moore et al (2002) till QALYs Nurse led follow up and conventional medical follow up in management of patients with lung cancer: randomised trial Moore et al (2002) har undersökt effekterna av att erbjuda patienter med lungcancer öppen tillgång till en specialistsjuksköterska. 203 patienter med lungcancer, som hade en förväntad överlevnad om minst tre månader och som avslutat sin initiala behandling, randomiserades till denna åtgärd eller till konventionell uppföljning (besök hos läkare varannan eller var tredje månad för medicinsk bedömning). Moore et al studerade hur livskvaliteten förändrades för de två grupperna efter tre, sex och tolv månader med hjälp av European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (EORTC). EORTC är ett sjukdomsspecifikt instrument som används för att mäta generell livskvalite vid cancer. Det består av 30 frågor, och svaren används för att konstruera fem funktionella skalor (fysisk, roll, emotionell, kognitiv och social), nio symtomskalor (trötthet, smärta, aptit, finansiella bekymmer, dyspné, hosta, hemoptys (upphostning av blod) och perifer neuropati) samt en skala som representerar den övergripande livskvaliteten. Svarsalternativen anges på en skala av 0-100, med 100 som bäst för funktionella skalor respektive 100 som sämst för symptomskalor. Signifikanta förändringar på EORTC sammanfattas i tabell 1. Efter tre månader rankade patienterna sin dyspné som mindre allvarlig jämfört med dem som erhöll konventionell uppföljning. Ingen annan skillnad var statistiskt signifikant. Efter tolv månader skattade patienterna med speciell uppföljning sin emotionella funktion betydligt bättre än kontrollgruppen. Denna skillnad bör dock tolkas med viss försiktighet eftersom 141 av de 203 patienterna avlidit innan 12-månadersmätningen kunde genomföras. Tabell 1. Signifikanta förändringar på EORTC hos personer med lungcancer till följd av en speciell sjuksköterskeledd uppföljning Variabel och tid Sjuksköterskeprogram Konventionell P-värde 12 månader: Emotionell funktion 91.7 (n = 26) (n = 29) Översättning av EORTC till utilities I brist på studier som använt ett preferensbaserat mått för att mäta livskvaliteten hos patienter med prostatacancer, har Wu et al (2007) försökt konstruera en modell for att översätta två cancerspecifika livskvalitetsmått (Functional Assessment of Cancer Therapy General (FACT-G) och EORTC QLQ-C30) till Euro Qol 5D (EQ-5D). 280 patienter med prostatacancer i sju länder lämnade svar på FACT-G, EORT QLQ-C30 och EQ-5D. Wu et al tillämpade därefter regressionsmodeller på dessa data, och kunde konstatera att de två livskvalitetsmåtten tillsammans med demografiska uppgifter kunde förklara 58,2 % av variationen i EQ-5D. Vilket land respondenterna kom ifrån visade sig också ha en viss betydelse för nivån på EQ-5D. Eftersom EORTC QLQ-C30 är det vanligaste måttet för att mäta livskvalitet bland personer med cancer, har McKenzie et al (2009) gjort en studie med syfte att mappa detta mått till EQ-5D. Mapping innebär att med hjälp av regressionsanalys tillämpad på existerande data försöka kartlägga relationen mellan två olika instrument. Data från en randomiserad studie av kostnadseffektiviteten av palliativ behandling för patienter med inoperabel matstrupscancer användes för att dels undersöka samvariationen mellan EORTC QLQ-C30 och EQ-5D, samt att bedöma det prediktiva värdet genom att jämföra beräknade och faktiska värden på EQ-5D. Funktionella skalor för emotion och kognition, symtomskalorna för trötthet och smärta samt 0.03

9 den övergripande livskvalitetsskalan visade sig ha en statistiskt signifikant samvariation med EQ-5D. När respektive dimension av EQ-5D matchades med EORTC QLQ-C30 visade sig den emotionella funktionen främst påverka dimensionen ångest/depression. Kontodimopoulos et al (2009) har med ungefär samma upplägg som McKenzie et al strävat efter att konstruera en matematisk modell för att prediktera EQ-5D, Short Form 6D (SF-6D) och 15D med resultat från EORTC QLQ-C patienter med magsäckscancer uppdelade i undergrupper baserade på ålder, kön och kemoterapi, blev intervjuade med respektive instrument. De funktionella skalorna för fysik, emotion och övergripande hälsotillstånd var statistiskt signifikanta avgörare av EQ-5D. Studien jämförde även beräknade och rapporterade värden, vilket visade på en mycket god predikitiv förmåga av EQ-5D hos EORTC QLQ-C30. Sammanfattningsvis tyder resultaten ifrån ovanstående studier på att EORTC QLQ-C30 kan översättas till EQ-5D. Tabell 2 sammanfattar relationen mellan EQ-5D och EORTC QLQ- C30 enligt de tre studierna för de signifikanta förändringar som Moore et al rapporterade. Som framgår av tabellen har förändringen av dyspné en mycket marginell och osäker effekt på EQ-5D. Den enda statistiskt signifikanta relationen är dessutom angiven för SF-36. Som en följd av detta bortser studien ifrån förändringen på denna variabel. Relationen mellan emotionell funktion och EQ-5D är betydligt stabilare och samstämmig mellan de tre studierna. En förändring av 25 steg på denna skala översätts till 0,05-0,08 QALY i enlighet med dessa resultat. Anledningen till det något lägre värde som uppges av Wu et al är att deras studie var begränsad till att omfatta patienter med prostatacancer. Dessutom inkluderade de demografiska variabler i regressionen. McKenzie et al och Kontodimopoulus et al uppger mycket samstämmiga resultat. Troligtvis är McKenzie et al att föredra i detta sammanhang eftersom de primärt inriktar sig på EQ-5D och kan antas ha mer överensstämmande preferenser med Sverige. Tabell 2. Översättning av signifikanta förändringar på EORTC till livskvalitetsvikter enligt EQ-5D Studie β* Livskvalitetsvikter med EQ-5D Emotionell funktion: 25 (EORTC) 12 mån Wu et al (2007) USA 0, ,05000 McKenzie et al (2009) Storbritannien 0, ,07000 Kontodimopoulus et al (2009) 0, ,07825 Grekland * Den genomsnittliga förändringen av EQ-5D för varje ökning/minskning av en punkt på EORTC. ** Ej statistiskt signifikant ***Relation med SF-36 9

10 Referenser bilaga Wu E. Mulani P. Farrell M. Sleep D., Mapping FACT-P and EORTC QLQ-C30 to Patient Health Status Measured by EQ-5D in Metastatic Hormone-Refractory Prostate Cancer Patients, Value in Health, 2007;10(5): Kontodimopoulos N. Aletras V. Paliouras D. Niakas D., Mapping the Cancer-Specific EORTC QLQ-C30 to the Preference-Based EQ-5D, SF-6D and 15D Instruments, Value in Health, 2009; Jun 25 [Epub ahead of print] McKenzie L. van der Pol M., Mapping the EORTC QLQ C-30 onto the EQ-5D Instrument: The Potential to Estimate QALYs without Generic Preference Data, Value in Health, 2009;12(1):