Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2013 Datum och ansvarig för innehållet Birgitta Olofsson Anna Andersson Kristina Söderlund

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 7 Samverkan med patienter och närstående 7 Resultat 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.

3 Sammanfattning Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) från 1 januari 2011 ger vårdgivaren ett tydligare ansvar för att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Definitionen av vårdskada är Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Avvikelserapporteringen är ett verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Syftet med rapporteringen är att öka kunskapen om riskfaktorer i vården och kunna vidta åtgärder. Det är viktigt att man i organisationen har en säkerhetskultur. Det innefattar att berörd personal förstår ansvaret för och vikten av att rapportera avvikelser. Att det finns en positiv attityd till att jobba med avvikelser. Avgörande komponenter är också ledningens engagemang i säkerhetsfrågor och hur övrig personal uppfattar ledningens attityd och agerande. Utvecklingsområde som prioriterats under året har varit införandet av Senior alert, Treserva verksamhetssystem, läkemedels utbildning och delegation, avvikelser i Treserva, Trygg hemgång (Kom- Hem team) samt utbildning i förflyttningsteknik för all hemtjänstpersonal. Senior alert är infört på alla vård och omsorgsboende i Kungälvs kommun och målet att riskbedöma minst 90 % av brukarana är uppnått. Ett förebyggande arbetssättet minskar olyckor och tillbud, samt höjer kompetensen hos personalen. Arbetssättet med Senior alert har även utvecklat teamarbetet, som är en förutsättning för god patientsäkerhet. Det är viktigt att detta arbetssätt blir en del i vardagen så att det blir en fortsatt minskning av olyckor och tillbud. Personer med förändrat vårdbehov gällande vård och behandling har skrivits ut från sjukhus med ökade vård- och omsorgsbehov. Detta har lett till brister i läkemedelshanteringen, svårigheter att få fram hjälpmedel och svårigheter att planera personalens insatser. Under 2013 genomfördes ett byte av leverantör av mediciner. Bytet av leverantör skapade stora problem vad det gäller att rekvirera läkemedel., att få alla ordinerade läkemedel levererade, att få leveransen av läkemedel i tid och att få rätt läkemedel. Störningarna har inneburit mycket extra arbete för hemsjukvårdens sjuksköterskor och för övrig personal. Den stress det inneburit kopplat till oron för patienternas säkerhet har identifierats som en riskfaktor. Hemsjukvårdens sjuksköterskor har tvingats ta ett stort ansvar för att säkerställa läkemedelshanteringen.

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Allmänna övergripande mål, - Säker, förankrad avvikelsehantering inkl. risker - Förebyggande arbete mot vårdskador - Involvering av patient och anhöriga - Tydliga processer för att leda, planera och kontrollera patientsäkerheten - Hur arbetsuppgifterna angående patientsäkerheten är fördelade inom verksamheten Rapportering av negativa händelser och tillbud är en skyldighet och ett ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal i verksamheten och utgör en av grunderna för förbättrad patientsäkerhet. Det är viktigt att sammanställa och analysera avvikelserna och ge återkoppling till medarbetarna liksom att sprida kunskap till andra verksamheter. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivaren, är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet ska fastställas och följas upp och utvärderas kontinuerligt. Verksamhetschef Verksamhetschef är ytterst ansvarig för att det finns en patientsäkerhetsberättelse tillgänglig som beskriver föregående års patientsäkerhetsarbete. Berättelsen ska innehålla en beskrivning av vilka resultat vårdgivaren har uppnått i sitt patientsäkerhetsarbete. Verksamhetschef är ansvarig för att den finns tillgänglig för allmänhet, patienter och andra vårdgivare och patientorganisationer. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig rehabilitering (MAR) Medicinskt ansvariga är ytterst ansvarig för att utarbeta riktlinjer för hur identifiering och analys skall genomföras för att reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Medicinskt ansvariga är ansvariga för sammanställning av negativa händelser, tillbud och förslag med analys som sammanställs vid varje bokslut. Enhetschef Enhetschef är operativt ansvarig för att risker i vården undviks och i dialog med medarbetarna på enheten måste åtgärder omedelbart vidtas då risk föreligger. Enhetschefen är även ansvarig för avvikelserapportering samt att kontakt tas med legitimerad personal, Mas och Mar vid behov av fortsatt utredning och åtgärder. Legitimerad arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska Legitimerad personal har egenansvar i sin yrkesutövning och genom att aktivt bidra till utvecklingen av patientsäkerheten kan negativa händelser och tillbud minskas. Legitimerad yrkesutövare rapporterar skyndsamt till enhetschef vid risk i vården. Vid allvarliga tillbud skall kontakt tas med MAS eller MAR. Omsorgspersonal Ansvar att följa rutiner och riktlinjer. Ansvar att rapportera risker och tillbud. Ansvar att efterfråga den kompetens som saknas för att kunna utföra arbetsuppgifter och att inte utföra arbetsuppgifter man inte har kompetens för.

5 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser är ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud som sker i verksamheten. Under 2013 så har registrerat vård- och omsorgsboende och hemtjänsten i kommunens egen regi avvikelser i Treserva (verksamhetssystem). Att registrera i Treserva ger en säkrare och mer komplett information samt ger Mas, Mar och enhetschefer lättare att ta del av materialet och bearbeta det. Särskilda önskemål från verksamhetschefer, enhetschefer och ansvariga för Senior alert har framförts angående att slippa dubbelregistrering av fall. Endast allvarliga tillbud som lett till vårdskada har registrerats i Treserva, samt tillbud fall för personer som inte vill delta i Senior alert. I övrigt kommer tillbud fall att registreras som händelser i Senior alert. De externa utförarna av hemtjänst har egen avvikelsehantering. Kopia av rapporterna sänds till MAS/MAR. Under 2013 har det genomförts utbildningsinsatser vad det gäller registrering av avvikelser för verksamheter inom arbetsliv och stöd inför att de skulle startat med att rapportera avvikelser i Treserva. Enhetschefen ansvarar för att gå igenom avvikelserapporten med berörd omvårdnadspersonal. Legitimerad personal ansvarar för att vidta åtgärder beroende på avvikelsen/tillbudets karaktär samt för att dokumentera i journal. Legitimerad personal ska informera patient/närstående om avvikelsen föranlett en negativ händelse eller tillbud. Medicinskt ansvarig utreder allvarliga avvikelser/tillbud och anmäler dem till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Läkemedelsverket samt eventuellt till tillverkare och Hjälpmedelscentral. Medicinskt ansvarig utreder och bedömer om en Lex Maria-anmälan skall göras till IVO. Medicinskt ansvarig sammanställer samtliga avvikelser och rapporterar dem i boksluten till nämnden samt Vård och äldreomsorgens ledningsgrupp. Avvikelser i vårdsamverkan Sammanställning av avvikelser som ska analyseras på systemnivå, kräver i dagsläget en manuell hantering. För att möjliggöra en övergripande analys behövs beslut tas om hur denna sammanställning ska göras oberoende av huvudman. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Senior Alert Senior alert är ett kvalitetsregister som finns tillgängligt via webben där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring och trycksår. Samtliga brukare på vård och omsorgsboende erbjuds riskbedömning enligt Senior alert. Kungälvs kommun har varit anslutna till kvalitets registret Senior alert sedan mars Palliativ Registret Kungälvs kommun är ansluten till Svenska palliativregistret, ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Idag beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettital frågor. Oavsett sjukdom så är det detta kvalitetsregisters mål att alla som dör en av sjukvården väntad död skall kunna känna en trygghet inom följande punkter: Jag och mina närstående är informerade om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov, får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö, behöver inte dö ensam och vet att mina närstående får stöd.

6 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 I kvalitetsuppföljningen 2012 i Vård och äldreomsorg har följande områden följts upp; - rutiner för samverkan mellan hemsjukvården och andra yrkesgrupper - användarvänlighet kopplat till rutiner gällande Treserva och Intranätet - dokumentationsfrågor - utbildningsinsatser i samband med delegering - översyn av eventuella utbildningsbehov Tabell 1. Registrerade avvikelser och skador under år 2009, 2010, 2011, 2012 och 2013 Avvikelse Läkemedelsavvikelser Tillbud fall Medicintekniska produkter Instruktioner information Psykiskt obehag Utebliven vård eller fördröjd behandling. Granskning/kartläggning av vård Vårdsamverkan SIMBA Ärende till patientnämnden Lex Maria Övrigt Antalet fallavvikelser inkluderar både de som är registrerade i Senior alert och i Treserva. På vård och omsorgs boende har det rapporterats 700 fall i kvalitetsregistret Senior alert som inte lett till någon skada. Övriga fallavvikelser, 226 stycken, har rapporterats till Medicinskt ansvarig sjuksköterska i systemet Treserva. De rapporterade avvikelserna i Senior alert följs upp på de tvärprofessionella teamträffarna som man regelbundet har på vård och omsorgsboende. De registrerade avvikelserna gällande medicintekniska produkter är samtliga anmälda till Läkemedelsverket och tillverkaren. Ingen har gått vidare till Inspektionen för vård och omsorg. Se redogörelse om analys och uppföljning av alla avvikelser gjord av Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Bilaga 1.

7 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 SIMBAs ledningsgrupp, är övergripande samverkansgrupp gällande hälso- och sjukvårdsfrågor. I närområdesgruppen, samverkan mellan Kommun och Primärvård, har under 2013 även sjukhuset deltagit i denna lokala samverkan för hälso- och sjukvårds frågor mellan vårdgivare i Kungälvs kommun. Psykiatri grupp samverkan lokalt för Kungälv i psykiatrifrågor. I det samverkansforum medverkar kommun, primärvård och sjukhus. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Om frågan om skyddsåtgärder kommer upp måste en riskanalys göras enligt rutin för användning av skyddsåtgärder. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal ska rapportera händelser av betydelse för patientens säkerhet. Legitimerad personal och personal med delegering är enligt lag skyldiga att rapportera en negativ händelse eller tillbud. Rutin finns för detta. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 På Kungälvs kommuns hemsida kan man lämna synpunkter och klagomål på den vård och omsorg man fått inom kommunen. Sammanställning av klagomål och synpunkter har ännu inte sammanställts för Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 I bokslut sammanställs avvikelser och förbättringsarbete. Samverkan med patienter och närstående SOSFS 2010:659 3 kap. 4 Genom genomförandeplan blir den enskilde delaktig i sin omvårdnad. När det finns behov/önskemål från den enskilde blir anhöriga delaktiga. Varje patient skall ha en patientansvarig sjuksköterska som samordnar hemsjukvårdsinsatsen.

8 Resultat SOSFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Senior Alert Utbildning Under 2013 erbjöds det utbildningen till den personal som inte hunnits med under I övrigt fokuserades det på att handleda på plats när verksamheterna kommit igång med registreringen, även stöttning på APT erbjöds för att skapa struktur och överblick för arbetet med Senior alert. Antal riskbedömningar Alla särskilda boende gör riskbedömningar och registrerar i kvalitetsregistret "Senior alert". Målet var att riskbedöma 90 % av de boende vid Vård- och omsorgsboenden. På vård och omsorgsboendena nåddes målsättningen under hösten och täckningsgraden av andelen registrerade var 91 %. Antal åtgärder 72 % av brukarna som registrerades med risk för fall, nutrition och trycksår har ett förebyggande åtgärdspaket. Antal användare Det finns totalt 396 användare i registret. Det förebyggande arbetssättet minskar olyckor och tillbud, samt höjer kompetensen hos personalen. Arbetssättet har även utvecklat teamarbetet, som är en förutsättning för god patientsäkerhet. Det är viktigt att detta arbetssätt blir en del i vardagen så att det blir en fortsatt minskning av olyckor och tillbud. Palliativ Registret 73 % av dödsfallen i Kungälvs kommun registrerades i Palliativ registret. Enligt registerhållaren är ett realistiskt målvärde 80 % då resterande inte är väntade dödsfall. Kvalitetsindikator validerad smärtskattning har förbättrats under 2013 då verksamhetens sjuksköterskor gör smärtskattning på alla som är i livets slutskede. Sen hösten 2013 används ett evidensbaserat bedömningsinstrument som rutin. I Palliativa registret registreras enbart den smärtskattning som görs med ett evidensbaserat bedömningsinstrument, vilket innebär validerad smärtskattning. Trygg hemgång I mars 2012 startade Kungälv ett Kom-Hem-Team som efter beslut i SIMBA bytte namn till Trygg hemgång. Teamets uppgift är att utifrån individuella behov skapa en trygg och ordnad tillvaro i det egna hemmet direkt efter sjukhusvistelse. Teamet bestående av arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och undersköterskor som träffas regelbundet Arbetsättet har visat sig i forskning påverka vården positivt. Teamet har förutsättningar för att vara välfungerande. Patientsäkerheten främjas av kontinuiteten av personal som kan ges. Risk för infektioner minskar när man vistas i sitt eget hem, även minskad risk för läkemedelsavvikelser när det är en mindre arbetsgrupp som arbetar runt patienten. Teamet arbetar med personcentrerad vård vilket innebär att man eftersträvar att bibehålla patientens funktioner. Arbetsgrupp gällande Samordnad Vårdplanering och avvikelser relaterade till den samordnade vårdplaneringen - ska säkerställa att de rutiner som finns inom SIMBA är ändamålsenliga samt hanteras enhetligt och i överenstämmelse med regionala direktiv.

9 Gemensamt analysteam i SIMBA området för sammanställning av avvikelser. - Forum för riskanalysarbete av t ex frekvent förekommande avvikelser som bedöms ha en allvarlighetsgrad på 1 eller 2, utifrån socialstyrelsens riktlinjer. - Gemensam struktur för information och erfarenhetsutbyte kring risker och avvikelser. Analysteamet träffas en gång i början av varje år för att gemensamt diskutera fjolårets incidenter och händelser. Undvikbar slutenvård Projekten i SIMBA - Screening av skörhet hos äldre. Målet för detta projekt är att försöka reducera risken för återinskrivningar genom att identifiera sköra äldre och i ett tidigt skede erbjuda vård och stöd på rätt nivå. På akutmottagningen på Kungälvs sjukhus tillsattes det en heltids äldrekoordinator som riskidentifierade samtliga över 65 år som bor i eget boende. Riskidentifiereingen har gjorts i ett bedömningssamtal med hjälp av S- BAR (situation, bakgrund, aktuell situation, rekommendationer) som är ett evidensbaserat hjälpmedel för en strukturerad kommunikation. - Förstärkt hemgång. Målet är att genom att säkra upp hemgången skall det leda till att reducera risken för återinskrivning. Det är två geriatriska enheter på Kungälvs sjukhus som har omfattats av projektet. Det tillsattes en sjuksköterska för att förstärka utskrivningsprocessen. Målgruppen var patienter som oplanerat skrivits in på de två avdelningarna inom 30 dagar från senaste utskrivningen från Kungälvs sjukhus. Båda projekten pågår till och med februari 2014 så något resultat kan inte presenterats i dagsläget. Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 En arbetsgrupp inom sektorn med uppdrag att uppdatera ledningssystemet enligt SOFS 2011:9 har bildats och arbetsprocessen har startat. Arbetet skall leda till att öka möjligheterna att ta ett helhetsgrepp kring arbetet med riskanalyser, egenkontroll och utredning av avvikelser. Utveckling av dokumentationen i Treserva En beslutsgrupp ar tillsatta för att arbeta med att utveckla Treserva HSL. Arbetet skall leda till att säkerställa vilken statistik vi vill använda i Treserva, att utveckla användandet av avvikelsemodulen i Treserva och att kunna dokumentera delegationerna i Treserva.

10 Övergripande mål och strategier för kommande år Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Arbetet med att ta fram ett gemensamt ledningssystem, enligt SOFS 2011:9 för systematiskt kvalitetsarbete för vård och omsorg kommer att fortsätta.. Det kommer att öka möjligheterna att ta ett helhetsgrepp kring arbetet med riskanalyser, egenkontroll och utredning av avvikelser. Den nära vården i SIMBA området Att i planen Den nära vården arbeta in genomförandet av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Regionens handlingsplan för de Mest sjuka äldre. Att mellan vårdgivare ge en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Gemensamt analysteam i SIMBA området för sammanställning av avvikelser. - Forum för riskanalysarbete av t ex frekvent förekommande avvikelser som bedöms ha en allvarlighetsgrad på 1 eller 2, utifrån socialstyrelsens riktlinjer. - Gemensam struktur för information och erfarenhetsutbyte kring risker och avvikelser. Träffas en gång i börja av varje år för att gemensamt diskutera fjolårets incidenter och händelser. Arbetsgrupp gällande Samordnad Vårdplanering och avvikelser relaterade till den samordnade vårdplaneringen Samordnad vårdplanering innebär samverkan mellan kommun, primärvård och sjukhus för att tillgodose den enskildes behov av trygghet och fortsatta vårdinsatser efter utskrivning från sjukhus. Syftet med arbetsgruppen är att säkerställa att de rutiner som finns inom SiMBA är ändamålsenliga samt hanteras enhetligt och i överenstämmelse med regionala direktiv. Senior alert, PPM - studie Efter implementering på vård och omsorgsboenden samt korttidsverksamheten, skall införandet fortsätta i Trygg hemgång, hemtjänsten och inom LSS/psykiatri. Att i vårdsamverkan utveckla detta arbete att arbeta förebyggande. Två stycken PPM studier är inplanerade under 2014 med uppföljning av trycksår och fall. Resultatet av dessa mätningar kan lägga grunden för fortsatt preventivt arbete inom sektorn. Palliativ registret, Palliativa vården, VILS rutiner Förbättring av kvalitetsindikatorerna under De fyra indikatorer som rör brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och lindrande från ångest. Ett gemensamt kompetensutvecklings program kommer att tas fram inom SIMBA med målsättning att öka kompetensen i palliativ vård hos all vård- och omsorgspersonal. Tydliggöra rutinerna vid VILS. Att vi skall registrera 80 % av dödsfallen i Kungälvs kommun. Undvikbar slutenvård I regeringens överenskommelse med SKL 2012 om en sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre, lägger man stor vikt vid att minska inskrivningar av äldre på sjukhus, när vården istället kan ges i öppna former. SIMBA området ska fortsätta arbeta med att gemensamt hitta vägar för att undvika onödiga inskrivningar Rutin för avvikelser Se över rutinen för avvikelser och efter omvärldsbevakning eventuellt uppdatera rutinen. Utveckla teamsamverkan Skapa rutin och förutsättningar för ett tvärprofessionellt teamarbete inom ordinärt boende. Delegering Se över rutin för delegering.

11