Är det av ny0a a0 behandla smärta? Är det av ny0a a0 behandla smärta? Undersökning. NocicepDv smärta. Mekanismbaserad smärta

Transkript

1 Är det av ny0a a0 behandla smärta? Dvs: gör det något om jag nedprioriterar smärtbehandlingen? Humanitärt EDskt Är det av ny0a a0 behandla smärta? Underbehandlad akut postoperadv smärta kan utvecklas Dll långvarig smärta,2 Kortare perioder av akut må0lig Dll svår smärta kan inducera långvarig smärta 3,4,5 FunkDonsmässigt LångsikDg prognos Ekonomiskt Wilmore DW, Kehlet H. Management of padents in fast track surgery. BMJ 200; 322: Poleshuk J, et al. Risk Factors for Chronic pain Following Breast Cancer Surgery: A ProspecDve Study. The Journal of Pain. 2006;7: Katz J, Jackson M, Kavanaugh B P, Sandler A. Acute Pain a_er Thoracic Surgery Predicts Long- Term Post- Thoracotomy Pain. The Clinical Journal Of Pain. 996;2. 3 Woolf C, Salter M. Neuronal PlasDcity: Increasing the Gain in Pain. Science's Compass. 2000;288: Peterson- Felix S, Curatolo M. NeuroplasDcity an important factor in acute and chronic pain. Swiss Med Wkly. 2005;32: Rygh l J, et al. Long- term potendadon in spinal nocicepdve systems how acute pain may become chronic. Psychoneuroendocrinology. 2005;30: NocicepDv smärta NeuropaDsk smärta Mekanismbaserad smärta Akut vävnadsskada AkDvering av nociceptorer NocicepDv smärta Motsvarar i stort den ursprungliga skadan eller sdmulit NeuropaDsk smärta Nervskada ( skada inom det somatosensoriska systemet ) Förändringar jonkanaler, receptorer etc sker både i skadad vävnad och icke- skadad indlliggande vävnad. Ger lokal sensorikförändring kombinerat med regional överkänslighet Undersökning Beröring: målarpensel, bomullstopz, fransig pappershanduk, hands- on Kyla: metallrulle, isbitar i handske, spri0uss, droppande sprit SDck: kartnål genom tungspatel, blå kanyl i spruta, itubruten topz

2 och/eller fråga? Vetenskapligt validerat för studier? diverse ska0ningsformulär Hjälpa padenten direkt? Behöver du få mer smärtlindring och/eller har du för mycket biverkningar? En y0erligare skala kanske? Endimensionella skalor: Numerisk skattningsskala (numerical rating scale, NRS) Visuella bedömningsskalor (visual analogue scale, VAS) Muntliga bedömningsskalor (verbal rating scale, VRS) En y0erligare skala kanske? CHANGE PAIN skalan - framtagen av internationella experter Multidimensionella verktyg: BPI SF-36/SF-2 WOMAC EuroQoL/EQ-5D PainDETECT LANSS För vetenskapen. Vill vi ha nya ska0ningsskalor för a0 vi inte förstår oss på smärta/de andra skalorna...? " Förståelse för patientens smärtstatus behandlingsmål " Möjlighet att avtala behov av förbättring realistiska mål Principer för kommunikadon Att skapa en förtroendefull relation Expert-öra (Hur förstår vi fakta?) Vädjan-öra (Vad ska jag göra, tänka, känna med utgångspunkt från hans/hennes information?) Avslöjande-öra (Vilken typ av person är han/hon, hur står det till med honom/henne?) Relations-öra (Hur talar han/hon med mig? Vem tror han/hon att han/hon talar med?) Mottagarens fyra öron 2

3 Behandling Icke- farmakologiska alternadv TENS, akupunktur, fysisk akdvitet, korse0, andra hjälpmedel, psykologisk/psykiatrisk hjälp Strålning Farmaka Paracetamol, NSAID, opioider Neuromodulerande medicinering Farmakologisk behandling Neuromodulerande medicinering (ffa TrypDzol, GabapenDn (NeuronDn) och Lyrica) skall förbehållas neuropadsk smärta LångsikDgt opioidmål är depåpreparat i tablenorm. Således är förstahandspreparaten Morfin och DolconDn Farmakologisk behandling - några kommentarer kring paracetamol Farmakologisk behandling - några kommentarer kring NSAIDS AGS,5 kg Alvedon gx4 eller 2x665mgx3? Panodil? Lika barn? End- SAIDS? Tål inte, njursvikt, blödningstendens etc Ej okridskt kondnuerligt! Farmakologisk behandling - några kommentarer kring opioider Skall opioider användas så rekommenderas i första hand morfintable0er alternadvt Norspanplåster (inte tex Citodon/ Panocod, Tramadol, fentanylplåster). I stort se0 ingen indikadon för Ketogan.... men tänk på de redan invigda Vad skulle en adekvat vb- dos morfin vara för en padent som har e0 00 ug/dm fentanylplåster? Svar: mg iv Redan lägsta styrkan (2 ug/dm) motsvarar en vb- dos på 5mg iv. Då har man bara täckt basbehovet. 3

4 och vad gör vi med missbrukare? (om de behöver smärtlindring) Är det nästa steg i vårdkedjan som kommer a0 hjälpa padenten? Som vanligt! Så kanske Dll det absolut vikdgaste: Vi har således kommit fram Dll a0. U P P F Ö L J N I N G Smärta måste behandlas så effekdvt och så snart som möjligt Med anamnes och undersökning kan man särskilja mellan olika smär0yper Behandlingen skiljer sig beroende på typ Tidsbaserad smärta Akut smärta Akut smärta Långvarig smärta Behandling enligt gängse standard.. effekdvt! men behandla den Om padenten inte är Dllräckligt smärtlindrad beror det på fel dos eller felakdg smärtanalys! 4

5 Akut smärta Vad skall man ge? Långvarig smärta synonymt med kronisk smärta? Eng. chronic, persistent Pågå0 6 månader ( 3 mån, 6 mån) Kan man ge för mycket? E0 gammalt problem E0 gammalt problem Behandling av ryggsmärta beskrivs på papyrusrullar Ötzi Ismannen 3300 år f.kr Italienska alperna arkeologimuseet i Bolzano Tatueringar över akupunkturpunkter Platon avhandlade smärta och smärtlindring Aristoteles affekter eller passioner sprungna ur hjärtat LucreDus (95-55 fkr) smäruysiologi Linné ( ) försök Dll smärtklassificering baserat på anatomi Dorfer L et al. A medical report from the stone age? Lancet 999; 354: Prevalens må0lig svår långvarig smärta ( > 6 månader, VAS 5 ) Prevalens av långvarig smärta 5 europeiska länder (inkl Sverige) + Israel 20-40% av besök Dll primärvården beror på smärta (Hasselström et al 2002, Rekola et al 993, Mäntyselkä et al 200, Gureje et al 998) 9% av den vuxna befolkningen VAS 5 MedianDd 7 år Nacke, skuldror, rygg 2/3 All kirurgi riskerar a0 ge långvarig smärta pga nerv- eller vävnadsskada. Tex > 5% begränsad ADL år e_er inguinalbråcksoperadon SBU beräknat samhälleliga kostnader Dll 8 miljarder kronor / år i direkta vårdkostnader, 80 miljarder kronor/år i indirekta kostnader Breivik H et al: Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 2006;0: Bay- Nielsen M, Prkins FM, Kehlet H. Pain and funcdonal impairment year a_er inguinal herniorrhapty a nadonwide quesdonnaire study. Ann Surg 200; 233: - 6 5

6 Prevalens av långvarig smärta OperaDon Långvarig smärta Långvarig smärta NRS > 5 Kronisk smärta akut smärta utsträckt i Dd Bröstkirurgi (lump- och mastektomi) 20-30% 5-0% AmputaDon 30-50% 5-0% Fler nociceptorer Receptorhyperexcitabilitet Central sensidsering Thorakotomi 30-40% 0 % Ljumskbråckop 0 % 2-4% Coronar bypassop 30-50% 5-0% Kejsarsni0 0 % 4 % Förändrad descenderande kontroll Förändrad kordkal representadon Smärtan sprider sig Dålig effekt av farmaka Fler symtom Låg hälsa / livskvalitet Sjukskrivning Henrik Kehlet, Troels S Jensen, Cliff ord J Woolf. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevendon. Lancet 2006; 367: Hur skall vi behandla långvarig smärta? Metoder för behandling av långvarig smärta SBU 77/ (2006) Betydligt mer komplicerat än behandling av akut smärta Bä0re resultat (mindre smärta / kortare sjukskrivning) om akdva åtgärder från padent (fysisk träning, sjukgymnasdk) än passiva (massage, ultraljud etc) Misslyckande förvärrar den långsikdga prognosen!! Starka vetenskapliga bevis för posidva resultat av muldmodal rehabilitering Hur skall vi behandla långvarig smärta? Breda och samordnade rehabiliteringsprogram KogniDv beteendeterapi Läkemedelsbehandling Instrumentmetoder Fysisk träning, avspänning, massage, manipuladon, ortoser Akupunktur... låter det som något vi kan sköta akut?... så e0 frö? Take home message Långvarig smärta innebär ökade svårigheter Långvarig smärta utvecklas av dåligt behandlad akut smärta Akut smärta behandlas bäst e_er en adekvat smärtanalys Morfin/DolconDn foruarande gold standard Smärtkonsult 9659!! 6