Läkemedel och äldre. Doc Carl-Olav Stiller Klin farm Karolinska Universitetssjukhuset

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Läkemedel och äldre. Doc Carl-Olav Stiller Klin farm Karolinska Universitetssjukhuset"

Lisbeth Hansson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Läkemedel och äldre Doc Carl-Olav Stiller Klin farm Karolinska Universitetssjukhuset

2 Farmakodynamik hos äldre Ökad känslighet i hjärnan redan innan läkemedel ges Trötthet, förvirring, avtrubbning, svårigheter med ADL Sämre kompensationsmekanismer vid blodtrycksfall Yrsel, svimning, trötthet, fall, frakturer

3 Förändrade homeostatiska mekanismer Kontrollmekanismer fungerar allt sämre: Minskad baroreceptor reflex, Sämre kemoreceptorer CO 2 Sämre termoregulation Sämre förmåga till vasokonstriktion vid BT-fall Sämre svar på ökade glukosnivåer Nedsatt insulinfrisättning Sämre neurologisk kontroll av tarm och blåsa > Ökad risk för biverkningar

till vasokonstriktion vid BT-fall Sämre svar på ökade glukosnivåer Nedsatt

4 Åldersrelaterade ändringar av receptorer och postreceptor respons Lite studerat Betareceptorer i hjärtat. Minskad känslighet för adrenalin Betaagonister via camp Ökad känslighet för benzodiazepiner

5 Funktionsnedsättning med stigande ålder påverkar läkemedelseffekten Den fysiologiska funktionen minskar med stigande ålder Stor variation i funktionsnedsättning Svårt att förutsäga funktionsnedsättningen Förändrad disposition av läkemedel Förändrat svar på läkemedel» Mera biverkningar» Längre halveringstid

funktionsnedsättning Svårt att förutsäga funktionsnedsättningen Förändrad

6 Läkemedel till äldre komplicerande faktorer 1. Ökad incidens av kroniska sjukdomar Påverkan på metabolismen av kroniska sjukdomar Njurfunktion Läkemedelsinteraktioner 2. Otillräcklig nutrition Högre relativ dos (mg/kg) Sämre produktion av plasmaproteiner 3. Sämre compliance (receptfria läkemedel?) Förvärras ytterligare om man behandlas med många läkemedel

8 Vanliga kombinationer Receptfria laxermedel Analgetika Antacida Antihistaminer Vitaminer, kosttillskott Otillräckligt med kalium För mycket NaCl

9 Vanliga kroniska sjukdomar som påverkar läkemedelsval hos äldre Diabetes Glaukom Hypertoni Koronarsjukdom Artrit Många läkemedel, många interaktioner, risk för biverkningar

10 Läkemedelsfördelning i kroppen ändras med stigande ålder Minskad kroppsvikt Högre relativ dos om den inte anpassas Ökad andel fett Fettlösliga läkemedel stannar längre i kroppen Tex CNS läkemedel Minskning i totala vatten innehåll Den fria koncentrationen av läkemedel ökar med risk för fler biverkningar

läkemedel stannar längre i kroppen Tex CNS läkemedel Minskning i totala

11 Fysiologiska förändringar med stigande ålder Nedsättningen i funktion är svår att förutsäga Stor variation i funktionsnedsättning Cardiac output minskar med cirka 1 % /år Redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta, njure, minskat leverblodflöde Lean body mass minskar från åå Andelen fett ökar: 18% 35 % män 33% 48% kvinnor

% /år Redistribution av blodflödet till hjärna, hjärta, njure, minskat

12 Hydrofila läkemedel hos äldre Dessa läkemedel distribueras till kroppsvattnet och halten hos äldre är högre om dos ges utifrån vikt. Etanol: Samma dos/kg ger en % högre koncentration Liknande för digoxin

13 Farmakokinetiska förändringar vid hög ålder hos män och kvinnor. Intravaskulär volym, organvolym, muskelmassan minskar och är minst hos äldre kvinnor. Den praktiska betydelsen är mest uttalad om en laddningsdos skall ges av läkemedel med ett litet terapeutiskt fönster.

15 Läkemedlens egenskaper avgör betydelsen av ändrad distribution Fettlösliga läkemedel får en större distributionsvolym: tex diazepam, lidokain Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym: tex paracetamol, digoxin Minskad plasmaalbumin den fria fraktionen av läkemedel kan öka

lidokain Vattenlösliga läkemedel får en mindre distributionsvolym: tex

16 Läkemedel och äldre Minskad albuminhalt Ökad effekt av läkemedel som är bundna till albumin då den fria koncentrationen ökar Redistribution av blodflödet En relativt större andel av läkemedlet når hjärnan tidigt muskelmassan är mindre blodflödet till musklerna lägre Minskad hepatisk mikrosomal aktivitet Leverna metabola kapacitet är relativt konstant och mera beroende av andra faktorer (gener mm)

hjärnan tidigt muskelmassan är mindre blodflödet till musklerna lägre Minskad hepatisk mikrosomal

17 Proteinbindning Åldersförändringar Minskad serumalbumin Ökad alfa1-glycoprotein Betydelse svårförutsägbart Den fri koncentrationen av läkemedel kan påverkas Exempel på läkemedel: Warfarin, Fenytoin, Imipramin

svårförutsägbart Den fri koncentrationen av

18 Plasmaproteinbindning Naproxen: Den fria och farmakologiskt aktiva koncentrationen hos äldre var dubbelt så hög som hos yngre. Andra exempel på ökad fri fraktion: Valproat Nettoeffekten av proteinbindning är svår att förutsäga. Nedbrytningen kan öka om den fria fraktionen är högre.

Andra exempel på ökad fri fraktion: Valproat Nettoeffekten av

19 Distributionsvolym Åldersförändringar Minskad kroppsvikt Mindre andel vatten i kroppen Ökad andel fett Påverkas ytterligare vid Hjärtsvikt, dehydrering, ödem, ascites, leversvikt, malnutrition, njursvikt Exempel på läkemedel: Diazepam, Midazolam, (alkohol)

Hjärtsvikt, dehydrering, ödem, ascites, leversvikt,

20 Läkemedelsabsorption Ökad ph i magsäcken Ökad eller minskad absorption Nedsatt ventrikeltömning Oftast minskad absorption Mindre blodflöde i GI kanalen Minskad tarmmotilitet Ökat eller minskat upptag Minskad absorptionsyta i GI-kanalen Minskat upptag

Mindre blodflöde i GI kanalen Minskad tarmmotilitet Ökat eller

22 Magsäck Nedsatt parietalcellsfunktion Ökat ph Minskad ventrikeltömning Minskad aktiv transport av glukos, B12 och andra näringsämnen. Upptaget av de flesta läkemedlen sker i tunntarmen och det påverkas inte så mycket

23 Farmakodynamik hos äldre Sämre genomblödning och skörare slemhinnor i GI-kanalen Ökad risk för magsår Lättare förstoppning Svårare att svälja, risk för sår i matstrupen

24 Farmakokinetikförändringar Olika ph värden kan påverka absorptionen av läkemedel. Sluteffekten är svår att förutsäga Högre ph i ventrikel kan öka tömningshastigheten Men i en studie påverkades inte upptaget av paracetamol Läkemedel som minskar motiliteten Opioider, antikolinerga Effekten kommer senare Aktiv transport av kalcium, järn, thiamin, B12 minskar med åldern.

25 Absorption Åldersförändringar ph i ventrikeln ökar Absorptionsyta minskar GI-blodflödet minskar Liten praktisk betydelse Sjukdomar som påverkar absorption Aklorhydri Diarré Malabsorption Pankreatit

26 Farmakokinetik hos äldre Ofta sämre upptag Annan fördelning av läkemedel i kroppen Viss påverkan på levermetabolismen Njurfunktion av stor betydelse

27 First pass metabolism Åldersförändringar Minskat leverblodflöde Ökad biotillgänglighet för högclearanceläkemedel Förstärkt effekt vid Hjärtsvikt, leversvikt Exempel på läkemedel: Metoprolol, Verapamil

29 Metabolism Åldersförändringar Minskad storlek av levern Minskat leverblodflöde Förstärkt effekt vid Hjärtsvikt Leversvikt Malnutrition Feber Betydelse: svårförutsägbar, interindividuella skillnader är större, rökning kan inducera nedbrytning.

30 Läkemedelsmetabolism Hepatiska microsomala enzym Förmågan att metabolisera läkemedel minskar bara i liten utsträckning Omfattningen är svår att förutsäga Konjugeringsreaktioner påverkas minimalt

31 Läkemedelsmetabolism First pass metabolism Betydelsefull minskning Det totala leverblodföde minskar % med stigande ålder Minskat cardiac output Hjärtsvikt minskar leverblodflödet ytterligare Betydelse för flödesberoende läkemedel sk högclearanceläkemedel. Här ökar effekten

32 Läkemedelsmetabolism Förmågan att inducera enzym finns även i hög ålder Cigaretter, fenytoin

33 Leverfunktion och effekt på läkemedel Normala leverprover betyder inte automatiskt att läkemedelsmetabolismen inte är påverkad. Nästan alla data baseras på friska äldre och det är svårt att extrapolera till sjuka äldre.

34 Utsöndring Åldersförändringar Nedsatt njurblodflöde Nedsatt glomerulär filtration (GFR) Nedsatt tubulär sekretion Förvärras ytterligare vid: Hypovolemi, njursvikt Exempel på läkemedel: ACE-hämmare, furosemid, gentamycin, metformin

35 Renal. Clearance by all renal routes (glomerular filtration, tubular reabsorption, and secretion) decreases with age and is lower in women than in men at all ages. Rosa-kvinnor; Blått-män

36 Fysiologiska förändringar av njurfunktionen med stigande ålder Glomerulär filtration minskar Serum kreatinin kan förbli oförändrad Ökad effekt av läkemedel som utsöndras via urinen oförändrat eller som aktiv metabolit Tubulär sekretion minskar Ökad risk för ansamling av vissa läkemedel

37 Njurfunktion Njurfunktionen minskar med stigande ålder. Betydelsefullt för tex: Aminoglykosider Pregabalin, gabapentin (utsöndras oförändrat) Litium Digoxin Dosanpassning utifrån GFR Kreatininclerance kan vara nedsatt även om kreatinin är normalt

38 Vanliga biverkningar Läkemedel med antikolinerg effekt Tachykardi Urinretention Mindre sekretion Ångest, agitation, confusion, kramper Försämrat minne Benzodiazepiner CNS depression COX-hämmare (NSAID, COX-2 hämmare) Blödning, hypertoni,hjärtsvikt

39 Läkemedel som ges som plåster Minskat blodflöde i huden kan minska upptaget. Minskad nedbrytning och nedsatt vikt ökar effekt. Nettobetydelse oklar (kanske +/- 0?)

40 Farmakodynamiska förändringar Ökad effekt vid stigande ålder Diazepam, diltiazem, morfin, verapamil, warfarin Minskad effekt Furosemid, propranolol,

41 Förändringar i svar på läkemedel med stigande ålder Mindre studerat än farmakokinetiska förändringar Ett ökat svar är vanligt: tex Benzodiazepiner Morfin Warfarin > dosreduktion

42 Exempel på läkemedel som ges i reducerad dos till äldre Aminoglykosider nefrotoxiskt Karbamazepin trötthet, ataxi Digoxin toxicitet Levodopa hypotension, minskad decarboxylasaktivitet med stigande ålder

43 Risker med läkemedel till äldre Äldre får lättare biverkningar, Normala doser kan vara för höga Kroniska sjukdomar ökar risken för biverkningar Ökad känslighet för läkemedel som påverkar hjärnan (förvirrade, trötta, ledsna) Blir lättare yra, faller, frakturer (bensköra) Många läkemedel Risk för interaktioner ökad, minskad effekt, biverkningar

44 Generella principer vid förskrivning av läkemedel till äldre 1. Ta reda på om det finns evidens för effekt i denna grupp 2. Ta reda på sannolikheten för biverkningar 3. Diskutera risk och nytta med behandlingen med patienten 4. Fatta beslut angående individuell dosering 5. Hur skall behandlingen följas upp? Monitorera effekt och biverkningar

Relevanta dokument

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar

Äldre och läkemedel. Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder. Polyfarmaci Äldre och kliniska prövningar Äldre och läkemedel Läkemedelsanvändningen ökar med stigande ålder Kristina Johnell Aging Research Center Karolinska Institutet Hovstadius et al. BMC Clin Pharmacol 2009;9:11 2 Polyfarmaci Äldre och kliniska