KVALITETSREDOVISNING 2010 Medicinkliniken

Transkript

1 :32

2 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokevård. Datakälla: RiksStroke. Täckningsgrad 99. Få felkällor, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar. Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet CStG Tot K M Antalet strokepatienter totalt på sjukhuset med diagnoskod I61, I63 och I64. Antalet patienter av dessa som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer Andelen av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer, Analys: En fortsatt hög andel av strokepatienterna bereds plats på strokeenhet under sjukdomens akuta fas. Av betydelse för denna effekt noteras betydelsen av hög närvaro av strokesjuksköterskor och neurologprofilerad läkare vid akutmottagningen under. Den höga andelen av strokepatienter som vårdas vid strokeenhet synes vara väsentligen oförändrad, dock fortfarande klart högre än genomsnittet för SLL. Av den andelen patienter som ej bereds plats vid strokeenheten har patienterna vårdats på IVA, HIA eller andra högspecialiserade enheter för sjukdomar av med högre vårdnivå. Av patienter som vårdas på strokeenhet är 89 inlagda direkt till strokeenheten. Endast en marginell skillnad mellan de bägge könen noteras (m 91, kv 89 ), sannlikt kopplad till olika insjuknandeåldrar. Trombolysbehandling vid stroke Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande kriterier för sådan behandling, dvs ålder 18-8 år. Datakälla: RiksStroke samt lokalt register. Täckningsgrad avseende trombolyser, ca 95 avseende antalet patienter. Andel insjuknade i hjärninfarkt i åldern 18-8 år som fått trombolysbehandling CStG Tot K M Samtliga insjuknade i hjärninfarkt i åldern 18-8 år som varit tidigare funktionsoberoende Antal insjuknade i hjärninfarkt i åldern 18-8 år som fått trombolysbehandling Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt i åldern 18-8 som fått trombolysbehandling ,3 7,2 12,8 Totalt utfördes under året 68 trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke. 34 kvinnor och 34 män behandlades. Analys: En fortsatt hög andel av trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke enligt godkända kriterier. Majoriteten får behandling inom 6 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. Hjärtstopp Beskrivning: Andel överlevande dagar efter hjärtstopp Datakälla: Nationellt hjärtstoppsregister. Andel överlevande efter dagar (n=18) 27 (n=12) 19 (n=7) Analys: Jämförelser från år till år är svårt att göra med små volymer. Vi ligger ungefär som riksgenomsnittet eller något bättre i samtliga mätta parametrar i det nationella hjärtstoppsregistret. Relativt många patienter har överlevt dagar efter hjärtstopp. Det kan vara tillfälligheter, bättre rutiner men också bättre rapportering från t ex angiolab och HIA för patienter med maligna arytmier som defibrilleras utan att man tillkallar larmgruppen. Fortfarande ses hjärtstopp där vitalparametrar sviktat innan hjärtstoppet, där tillräckliga åtgärder ej satts in alternativt att behandlingsbegränsning ej skrivits. 96 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolysbehandling vid stroke, Hjärtstopp

3 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan From 7 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas sedan 5 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd,,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. I urvalet ingår endast patienter under 8 år med hjärtinfarkt. Punkt 8 och 9 är regionspecifika och redovisas gemensamt för Stockholms läns landsting. Från och med 8 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till Swedeheart. Datakälla: Swedeheart/RIKS-HIA, täckningsgrad av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus Kvalitetsindex Utfall HIA Utfall HIA 9 1.ACE-hämmare Kranskärlsröntgen vid NSTEMI ASA mm Beta blockad Clopidogrel vid NSTEMI Lipidsänkare,5 1 7.Lågmolekylärt heparin. LMWH Tid till reperfusion vid STEMI,5,5 Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 9 har poängen sjunkit marginellt från 8,5 poäng till 8 poäng. Avseende på de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika har kvalitetsindexpoäng sjunkit med,5 poäng. Skälet till detta är att andelen patienter som behandlas med lipidsänkare efter hjärtinfarkt har sjunkit från 96 för 9 till 93 för. Detta beror av att en större del typ 2 hjärtinfarkter (sekundär hjärtinfarkt till annan sjukdom) registreras som ett led i målet att öka täckningsgraden för hjärtinfarktpatienter. Så kallade typ 2 infarkter har ingen indikation för att behandlas med lipidsänkande läkemedel. From november specificeras särskilt i RIKS-HIA/Swedeheart om typ 2 hjärtinfarkt föreligger vilket sker enligt förslag från Capio S:t Görans Sjukhus. Täckninggraden för andelen hjärtinfarktpatienter oavsett ålder är 97 för patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Vid ökande täckningsgrad är det rimligt att anta att mortaliteten stiger eftersom det är framförallt äldre patienter som ej inkluderats i RIKS-HIA/Swedehearts statistik tidigare. För regionspecifika parametrar uppnår Stockholm ej full poäng för tid till reperfusion. Stockholmsregionen var dock bäst beträffande denna parameter i Sverige 9 och har stigit från 81 9 till 84 avseende andel uppnådda måltider. För att uppnå en poäng för denna parameter krävs minst 9 uppnådda måltider vilket är ett mycket högt värde. Mediantid för dörr till nål för ST-höjningsinfarktpatienter på Capio S:t Göran var 34 minuter vilket är en utmärkt tid och ett mått på en mycket välfungerande vårdkedja. I Swedeheart går det i nuläget ej att särskilja patienter som kommer under dagtid eller jourtid. Patienter av kvinnlig kön erhåller i lite mindre utsträckning invasiv utredning med coronarangiografi. Detta bedöms bero att kvinnopopulationen är generellt sett äldre med en medelålder respektive medianålder vid hjärtinfarkt för kvinnor på 79 och 82 år och för män 73 och 75 år. 9.Andel reperfusionbehandlade vid STEMI 1 1 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8 8,5 Tid till reperfusion CStG Riket Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till start av reperfusion 35 minuter 78 minuter KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom 97

4 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Deltagande i sekundärprevention efter hjärtinfarkt Beskrivning: Uppföljning av patienter yngre än 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart) CStG Riket Deltagande i hjärtskola 38 Deltagande i hjärtgymnastik och registrerar. Härtill är det totala patientantalet med förmaksflimmer mycket stort och besöken och vårdtillfällena många. RIKSSVIKT Beskrivning: Andel patienter och täckningsgrad för registrering i Rikssvikt Datakälla: RiksSviktregistret 9 Antal vård.tillfällen Rikssvikt registrerade Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 1 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens. AURICULA Beskrivning: Auricula är ett nationellt kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer och antikoagulation. Datakälla: Auricula är ett Internetbaserat kvalitetssystem som kombinerar ett register för patienter som behandlas för förmaksflimmer och ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering. På Capio S:t Görans Sjukhus används endast registreringsdelen, ett annat kontrollsystem används för warfarinmottagningen. Vi registrerar patienter på hjärtmottagningen samt på alla kardiologiavdelningar vid varje vårdtillfälle som förmaksflimmer angivits som huvud- eller bidiagnos. Analys: Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande och blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Auricula-registret bidrar till att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Under har vi 256 registreringar av hela rikets 3681 registreringar. Vi står oss alltså bra mot riket men kan ända fortsätta arbeta på att öka antalet registreringar. Registret används fortfarande inte på alla medicinkliniker och på väldigt få vårdcentraler. Således är det svårt att titta på kvalitet och göra jämförelser med andra. Det är de mest intresserade klinikerna som är med Analys: Totalt har 1433 patienter på angivna enheter fått huvudiagnosen hjärtsvikt. Av dessa är 321 registrerade vilket motsvarar knappt en fjärdedel. Samtliga registrerade patienter har genomgått ekokardiografi. De bakomliggande orsakerna till patienternas hjärtsvikt är framförallt hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. 1 patienter har diagnosticerats med dilaterad cardiomyopati, varav 16 är sekundärt till alkoholöverkonsumtion. Åldersuppdelningen visar övervägande äldre patienter-56,4 är-9 år, år, 4,9-49 år och,7-29 år. Behandlingsanalysen visar att andelen patienter behandlade med ACE-hämmare/ARB är 9,5, jämfört med rikets 84. Andelen patienter behandlade med betablockad har ökat under till 9,5 ( 89 9). Detta kan jämföras med andelen patienter i riket som behandlas med betablockad som är 88. Andel diuretikabehandlade patienter är oförändrat jämfört med 9, 76. Täckningsgraden av registrerade patienter i RiksSviktregistret är 22,4. Täckningsgraden är lägre jämfört med 9 (35), detta kan delvis förklaras av ändringar i RiksSviktblanketten. Vi har försökt förenkla och förtydliga de obligatoriska parametrarna i blanketten för att underlätta ifyllandet. Inga läkare på hjärtmottagningen som inte är sviktläkare har registrerat i RiksSvikt under andra halvan av. Vi siktar på ytterligare förbättring av rutinerna för ifyllande av RiksSviktblanketterna under 11. Felkällor: Beträffande den relativ låga täckningsgraden i Riks- Sviktregistreringen bör man vara uppmärksam att man räknar ihop registreringar från både öppenvård och slutenvård och där skiljer sig registreringskriterierna då man skall registrera 1 gång/år i öppenvård och varje vårdtillfälle under året i sluten vård (vilket kan variera från ett till flera vårdtillfällen). I öppen- 98 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Sekundär prevention efter hjärtinfarkt, AURICULA, Pacemakerinläggning

5 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD vård registreras separat läkar- och sjuksköterskebesök, dvs två parametrar, och här kan täckningsgraden variera. Könsuppdelning kan inte göras då denna information inte uppges i RiksSviktblanketten. Komplikationer vid pacemakerinläggning Beskrivning: Andel komplikationer vid pacemakerinläggning Datakälla: Pacemakerregistret. Täckningsgrad. Andel komplikationer vid pacemakerinläggning 9 Capio S:t Göran 3,14 2,95 Hela Sverige - 5,6 Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi som ett svar på S:t Vincentdeklarationen, vars syfte var att påverka Europas länder att minska sjuklighet till följd av diabetes. Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Årligen rapporteras vikt, HbA1c (= mått på blodsockerkontroll), blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikroalbuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. Sedan 1 september anges HbA1c i IFCC-enheten mmol/mol. (52 mmol/mol motsvarar HbA1c Mono S 6., 57 mmol/mol 6.5 ). Uppgifter från NDR gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade 665, varav 58 med diabetes typ 1 (338 män, 242 kvinnor), 68 med diabetes typ 2 ( män, 28 kvinnor). (17 patienter med oklar/sekundär diabetes). 9 Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid pacemakerinläggning. Komplikationer under 5 anses vara ett mycket bra resultat. Hittills upptäckta komplikationer i år ligger på ungefär samma nivå som föregående år. Sammanlagt 13 komplikationer har registrerats av 414 operationer, vilket motsvarar 3,14. De komplikationer som registrerats är: 1 fall av elektrodperforation 8 fall av elektroddysfunktion och elektroddislokation 3 pneumothorax 1 dosfickeinfektion Medelvärde för HbA1c, mmol/mol 63 / 7 Diabetes typ I CStG Totalt Män Kvinnor Riket HbA1c 52 mmol/mol HbA1c 57 mmol/mol HbA1c < 6 vid debut före år 21 HbA1c < 6,5 vid debut före år 36 HbA1c < 6 vid debut efter år 33 HbA1c < 6,5 vid debut efter år 46 Diabetes typ II HbA1c 52 mmol/l HbA1c 57 mmol/l Systoliskt BT 1 el lägre vid debut före år Systoliskt BT 1 el lägre vid debut efter år Diabetes typ I BT <1/8 Diabetes typ II BT <1/ Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling Typ I Typ II Typ I Typ II KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Nationella diabetesregistret 99

6 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum är bättre jämfört med riket även om en försämring skett jämfört med 9. Medel HbA1c har stigit, färre uppnår målvärdet 52 mmol/mol. HbA1c är sämre för kvinnor jämfört med män. Samtliga diabetiker erbjuds samma behandling och vård oavsett kön. Möjligen skulle kvinnors dubbelarbete, yrkesarbete samt huvudansvar för hem och barn ha betydelse för skillnaden, då det i samband med besök framkommer att kvinnor ofta inte prioriterar sin egen hälsa. För att fastställa om det är så krävs närmare studier. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då vi aktivt har remitterat ut dessa varvid vi bara har ett fåtal och endast de med specialistbehov går kvar på mottagningen. Flera av dem har god metabol kontroll varvid det är andra faktorer som motiverar fortsatt specialistkontakt. Blodtrycket har förbättrats och fler uppnår målblodtrycket jämfört med riket. Ingen större skillnad i blodtryck mellan könen föreligger. Fler män med typ 1 diabetes har behandling jämfört med kvinnor, detta kan ej kommenteras fler män har diabetes typ 1 jämfört med kvinnor, åldersfördelningen mellan könen framgår ej. Felkällor: Uppskattningsvis ingår ca 1 patienter i registret. Patienter rapporteras i samband med läkarbesök en gång per år. Dessvärre har alla patienter ej varit på läkarbesök (men sköterskebesök) varvid dessa ej blivit inrapporterade. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte heller liksom de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. (I den officiella årsrapporten rapporteras endast typ 1 diabetes). Målblodtryck är 1/8 eller lägre. I den officiella rapporten anges enbart diabetiker som har blodtryck 129/79 eller lägre. Tar man med diabetiker som har 1/8 eller lägre blir resultatet bättre, 83 uppnår det målet och jämfört med riket 65. I årets officiella rapport från NDR kommenteras den stora skillnaden i resultat beroende på vilken målgräns som används. Flertal blodtryck mäts med manuell manschett och då avrundas det uppmätta värdet till närmaste tio - eller femtal. Vid Endokrint Centrum mäts blodtryck med manuell manschett. IBD-register SWIBREG Datakälla: Health Solutions Analys: Målet är att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling, för att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten. På sikt vill man underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion. Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler vid behov. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt ev läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. SWIBREG möjliggör forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister, att studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Idag har vi 1 patienter registrerade. Målet är att registrera de 6- patienter vi har aktuella på vår GE-mottagning. Under större delen av var det inte möjligt använda SWIBREG pga pågående förändringar, till det bättre, i registret. Nu är detta åtgärdat och vi har precis börjat registrera patienter. Alla läkare som tjänstgör på gastroenterologisk mottagning kommer att medverka till registrering. Ytterligare utbildning om registret är utlovat under våren. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD IBD-register SWIBREG

7 SÄKER VÅRD Avvikelserapportering Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Täckningsgrad. 9 Antal Bedömda avvikelser fördelade per kategori Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 26,6 37,7 Patientolycksfall 42,9 32,5 Brister i läkemedelshanteringen 6,7 11,8 Bristande vård 13, 7,5 Bristande tillgänglighet 6,5 6,9 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 1,3 2, De allra flesta avvikelser som hamnat under kategorin Patientolycksfall rör sig om fallincidenter. Att andelen avvikelser under kategorin Patientolycksfall ökar ser vi snarast som en positiv effekt av att medicinkliniken alltsedan 6 arbetar mycket aktivt med fallförebyggande arbete och information om att avvikelserapporter ska skrivas vid fallincidenter. De allra flesta av medicinklinikens avvikelserapporter är av mindre eller måttligt allvarlig karaktär. För alla avvikelser av allvarlig eller komplex karaktär görs en händelseanalys för att klarlägga de bakomliggande orsakerna och ge möjlighet att sätta in förbättringsåtgärder. Avvikelserna poängsätts via en matris vid bedömningen och de som generar en hög poäng (8 eller högre) bör diskuteras med verksamhetschef/chefläkare för ställningstagande till händelse/riskanalys eller Lex Maria-anmälan. Även avvikelse med lägre riskvärde kan vara aktuell för analys om sannolikheten för upprepande är mycket stor eller om allvarlighetsgraden är katastrofal. 9 Hot och våld,2 Mer än en klassificering 1,1,8 Bristande bemötande 1,5,6 Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient,4 Avsteg från sekretess och tystnadsplikt Avvikelser fördelade per allvarlighetsgrad: 9 Mindre Måttlig Betydande 7 7 Katastrofal 1 1 Genomförda händelseoch riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetscontroller. Täckningsgrad. 9 Analys: I likhet med föregående år ses en betydande ökning av det totala antalet avvikelserapporter även under. Detta stämmer väl med klinikens ambition att avdramatisera avvikelserapportering och istället uppmuntra till ökad rapportering och förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Avvikelserapporteringen är därför en värdefull källa för vårt förbättringsoch utvecklingsarbete. Den stora gruppen avvikelserapporter finns även under under kategorierna Brister i vårddokumentation och informationsöverföring och Patientolycksfall. Vi har därför tittat närmare på underkategorier som rör vårddokumentation och informationsöverföring för att kunna identifiera och initiera förbättringsprojekt i syfte att i detta avseende förbättra patientsäkerheten. Vi har till exempel arbetat med att förbättra vissa funktioner i vårt elektroniska journalsystem. Det är därför glädjande att notera att andelen avvikelser i kategorin Brister i vårddokumentation och informationsöverföring minskat under. Antal slutförda händelseanalyser 9 11 Antal slutförda riskanalyser 7 6 Antal analyser totalt Analys: Vi arbetar aktivt med händelseanalyser och en utredning görs alltid i samband med allvarliga eller komplexa händelser. Händelseanalyser görs regelmässigt för att klarlägga fakta inför ställningstagande till ev anmälning enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. Händelseanalyser är också ett sätt för oss att få in patientupplevd kvalitet i patientsäkerhetsarbetet då vi i möjligaste mån tar in synpunkter och upplevelser även från patienten själv och/eller dennes närstående när vi gör händelseanalyser. s patientsäkerhetsgrupps representanter är alla utbildade i händelseanalysmetodiken vilket underlättar arbetet. Bland förbättringsförslagen från händelseanalyserna ses information och undervisning inom olika områden, översyn eller revidering alternativt utarbetande av nya rutiner, förbättringsarbeten för specifika patientgrupper, arbete för att göra sjukhuset SÄKER VÅRD Avvikelserapportering, Genomförda händelse- och riskanalyser 1

8 SÄKER VÅRD säkrare, utredningar av sjukvårdsmaterial samt analys av till remisshantering. Under har det arbete som startades 9 med att säkerställa att beslutade förbättringar och åtgärder genomförs inom beslutad tid, fortsatt. Under 11 kommer detta uppföljningssystem att utvärderas avseende resultat för patienterna. Under har flera händelseanalyser genomförts i samverkan med andra vårdgivare. För att förbättra kvaliteten på de intervjuer som genomförs i samband med en händelseanalys har samtliga representanter i klinikens patientsäkerhetsgrupp utbildats i intervjuteknik. Ökad tyngd har under lagts vid genomförandet av riskanalyser. Det proaktiva arbetet har resulterat i sju stycken riskanalyser. Antalet riskanalyser är på samma nivå som 9 men riskanalyserna som genomförts under har granskat och utvärderat större områden jämfört med tidigare år. Presentationen av dessa har bidragit till att stärka patientsäkerhetsklimatet på kliniken och gett oss möjlighet att upptäcka risker samt förebygga dem innan vi har genomfört omorganisation och tagit nya lokaler i bruk. Målet är att under 11 i större grad kunna involvera patienter/anhöriga i det proaktiva arbetet. Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 6 kap. 4 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen Anmälningar till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) Beskrivning: Om någon drabbas av en personskada vid hälso-, sjuk- och tandvård kan enligt patientskadelagen ersättning lämnas efter prövning bl.a. om skada uppkommit som varit möjlig att undvika. Datakälla: Rapporterade ärenden från LÖF. Täckningsgrad oviss, då uppgifter från LÖF i vissa fall varit osäker. 9 Antal beslut från PSR 6 15 Varav ersättningsbar skada 4 Analys: Antal anmälningar till LÖF och beslut om ersättningsbara skador har minskat jämfört med tidigare år. Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) presenterar årligen detaljerad statistik över verksamhetens anmälda skador. Vi undersöker därvid inkomna ärenden, analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar om möjligt åtgärder för att förhindra upprepning. Beslut kan härröra från tidigare mätperiod. Antal absoluta tal 9 2 (2 män) 3 (1 kvinna, 2 män) Analys: Antal anmälningar enligt Lex Maria ligger på en konstant nivå jämfört med tidigare år. Vid samtliga händelser har händelseanalys genomförts, förbättringsförslag har framtagits och åtgärder för att förhindra upprepning har genomförts. Under har fokus legat på framtagandet av rutiner som stödjer att beslutade åtgärder genomförs inom fastställd tid. 2 SÄKER VÅRD Anmälningar enligt Lex Maria, Anmälningar till LÖF

9 SÄKER VÅRD MRSA Beskrivning: Punktprevalens på alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning enligt sjukhusets vårdprogram. Tidsperiod: Punktprevalens 1 gång per kvartal under år. Datakälla: Uppgifterna hämtas från patientjournalen. Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas, täckningsgrad: Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som odlats vid punktprevalens: Ej fullständigt MRSA-odlade 8 Fullständigt MRSA-odlade Totalt Kvinnor Män 128 Med.Klin. 9 Analys: Andelen riskpatienter som var fullständigt MRSA-odlade under var som helhet 91, därmed har vi inte under året nått vårt mål på MRSA-odlade patienter på medicinklinken. Vi ser dock förbättring jämfört med året innan (83 ). Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Andel av inneliggande patienter som bedöms ha en vårdrelaterad infektion. Tidsperiod: Sjukhusgemensam punktprevalensstudie som utförs två gånger per år. Datakälla: Resultatet är hämtat från de senaste gemensamma punktprevalenserna som är gjord på sjukhuset den 6 april och den 26 oktober. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie på medicinkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus HT VT VRI Ej VRI Analys: har även i år en lägre andel patienter med VRI jämfört med riket. I siffran ingår även patienter som hade VRI redan vid ankomsten till sjukhuset. Andelen patienter som utvecklat vårdrelaterad infektion under sjukhusvistelsen var 3,2 vid mätningen i april och 4,3 vid mätningen i oktober. 179 SÄKER VÅRD MRSA, Vårdrelaterade infektioner, 3

10 SÄKER VÅRD Hygien Beskrivning: Följsamhet till basala hygienrutiner innebär att vi kontrollerar hur stor andel av våra patientsängar som har handdesinfektionsmedel på sänggaveln. Hygien klädsel/ handhygien innebär att vi gör stickprovskontroller för att kontrollera följsamheten till våra klädregler. Tidsperiod: Vid två tillfällen under året Datakälla: Resultatet är hämtat från de sjukhusgemensamma punktprevalenser som har gjorts två gånger under året. Förekomst av handdesinfektion vid patientsäng Under gjordes hygienobservationer avseende följsamhet till hygeinrutiner i samband med patientnära vårdarbete, dvs. användning av handesinfektionsmedel, skyddshandskar samt förkläde. Följsamheten till hygienrutinen var VT 29 och för HT 44. Största orsaken till vårt låga resultat är att vi inte följer rutinen avseende att sprita händerna innan vi sätter på oss skyddshandskar. Mellan mätningarna har en väsentlig förbättring skett. Medarbetarna uppmuntras till kompetensutveckling bl a via den webbaserade utbildningen i vårdhygien Ej handsprit Handsprit Följsamhet klädregler enligt hygienrutin 12 7 Klädsel ej enligt rutin Klädsel enligt rutin Analys: års punktprevalensmätningar ligger på samma nivå som föregående år beträffande handdesinfektionsmedel på patienternas sänggavlar. Fortsatt aktivt arbete med att öka användningen av handdesinfektionsmedel är väsentligt för att förhindra smittspridning. Följsamheten till gällande arbetsklädsel enl hygienrutin har minskat något från 98 ( år 9) till 95 i år. Resulatet är ej helt tillfredställande då vårt mål är följsamhet. Vi kommer därför att gå ut med upprepad information och rikta speciell uppmärksamhet mot de professioner som hade lägst resultat. 4 SÄKER VÅRD Hygien

11 SÄKER VÅRD Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under 1 dygn på inneliggande patienter. Andel patienter av totala antalet som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala redovisas i tabell nedan. Tidsperiod: Punktprevalens utförd 1 juni. Datakälla: Patientjournalen Cambio Cosmic. Täckningsgrad: Andel riskpatienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala: Ej fullständigt 9 bedömda 8 22 Fullständigt bedömda Totalt Kvinnor Män 28 Med.Klin 9 Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) Trycksår 8 Ej trycksår Totalt Kvinnor Män Med.Klin 9 Analys: I punktprevalensstudien har betydligt större andel riskpatienter blivit Nortonbedömda än 9, då endast 29 av patienterna blev bedömda. Punktprevalensen visar också att vi blir bättre på att vidta förebyggande åtgärder. 65 (n=63/97) av riskpatienterna hade preventiva åtgärder insatta vid inspektion. En av de inneliggande patienterna hade trycksår vid inspektion. Sårvårdsgruppen på sjukhuset kommer under 11 att arbeta fram en kompetensbeskrivning. Den kommer att tydliggöra vilka kunskaper som krävs för bl a riskbedömning, dokumentation, förebyggande åtgärder och behandling av trycksår. Fallriskbedömning Beskrivning: Mätning avseende antal och andel fallriskbedömda patienter inom 24 timmar efter inskrivning på avdelning beräknat på riskpatienter samt antal och andel patienter med hög risk för fall som har fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: Mätning 1 juni Datakälla: Patientjournaler Täckningsgrad: Resultat antal och andel fallriskbedömda patienter av riskpatienter Resultat antal och andel med fallförebyggande åtgärder 6 Ej fallriskbedömda Fallriskbedömda efter 24h Fallriskbedömda inom 24h Ej fallförebyggande åtgärder Fallförebyggande åtgärder 23 Totalt Kvinnor Män Analys: Fallprevention är en del av kvalitetsarbetet. Fallriskbedömning ska göras på de patienter som har en identifierad risk för att falla. Riskfaktorer för fall är ålder 65 år eller äldre och/ eller neurologisk funktionstillstånd och/eller kognitivt sjuk- SÄKER VÅRD Trycksår, Fallriskbedömning 5

12 SÄKER VÅRD domstillstånd. Punktprevalensen visar att av patienter med riskfaktorer för fall var riskbedömda inom 24 h. Om man inkluderar alla patienter oavsett tidsintervall så har 55 av patienterna inom kliniken riskbedömts. 79 av patienterna som bedömts ha en hög risk att falla har fått fallförebyggande åtgärder insatta. Under året har händelseanalyser gjorts efter fallolyckor. Fortsatt aktivt arbete pågår på sjukhuset och kliniken för att förebygga fallolyckor där resultatet från händelseanalyserna och resultatet från en magisteruppsats som en sjuksköterska på kliniken skrivit ligger till grund för fortsatt förbättringsarbete. Komplikationer vid koronarangiografi/pci Beskrivning: Andel komplikationer vid koronarangiografi/ PCI jämfört med riket Datakälla: SWEDEHEART. Täckningsgrad. Komplikationer vid angiografi (528 st) Komplikationer vid angio+pci (465 st) Riket (totalt angio och angio+pci) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd Lindrig Allvarlig Lindrig Allvarlig Riket (lab +avd),4 1,1,2 2,3 1, 2,1,2 3,7 7,6 3, 6,9 Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi. De komplikationer som rapporteras är främst blödning från insticksstället eller annan vaskulär komplikation. Tack vare hög andel radialispunktioner (drygt ) är blödningskomplikationerna lägre än i riksgenomsnittet. Vid samtidig PCI stiger komplikationsfrekvensen något men ligger i år lägre än riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi, hemodynamisk påverkan och bestående sidogrensocklusion (på angiolab) samt främst lindrig blödning (på avd). Sammanlagt 28 allvarliga komplikationer är registrerade på 993 procedurer (528 angio och 465 angio+pci), vilket motsvarar 2,8 (4,6 9). Av dessa var det 4 st dödsfall, varav de två som avled på angiolab var i kardiogen chock/hjärtstillestånd vid ankomst. De allvarliga komplikationer som registrerats är: Procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (11) Tamponad (1) Perforation (3) Neorologisk komplikation (1) Vaskulär komplikation (icke-koronarkärl) (1) Pseudoaneurysm (1) Allvarlig blödning (major) (2), varav 1 patient avled på avd Annan allvarlig komplikation (5) Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t ex bestående sidogrensocklusion, hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en betydande underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på många sjukhus, särskilt de som skickar patienter till hemsjukhuset under vårdtiden. Det finns också traditionellt en allmän underrapportering av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar), beroende på val av biokemisk hjärtskademarkör efter PCI. Många sjukhus har slutat med rutinmässig provtagning efter PCI, i frånvaro av symtom och man använder därtill CK-MB som hjärtskademarkör. Denna markör är avsevärt mindre känslig för att detektera små hjärtmuskelskador i samband med PCI, än Troponin-I metoden, som används på Capio S:t Görans Sjukhus, vilket förklarar den högre andelen procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss. Genusperspektiv: Av totalt 993 st procedurer var 35 kvinnor och av 465 st PCI var 28 kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 72 år, jämfört med 65 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Av de 4 dödsfallen var en kvinna (plötslig död på avd). Erfarenhetsmässigt kan man möjligen påstå att kateterorsakad spasm och/ eller kranskärlsdissektion (som kan orsaka flödespåverkan och procedurrelaterad hjärtinfarkt) är vanligare hos kvinnor, dock kan vi i registret inte se någon ökad andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos kvinnor. Icke-procedurrelaterad död på lab (2) (2 kardiogen chock) Icke-procedurrelaterad död på avd (2) (1 magblödning, 1 plötslig död/arytmi) 6 SÄKER VÅRD Komplikationer vid koronarangiografi/pci

13 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Andel av totala antalet vuxna patienter som inom 48 timmar från inskrivning alternativt ankomst till vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram. Parametrar som ingår är BMI, ofrivillig viktförlust och ätsvårigheter. Tidsperiod: Punktprevalens 17 november Datakälla: Patientjournal. Täckningsgrad: Andel patienter som nutritionsbedömts enligt vårdprogram inom 48 timmar från inskrivning Ej fullständigt 9 bedömda Fullständigt bedömda 6 65 Totalt 31 Kvinnor 34 Män Med.Klin. 9 Analys: Resultatet från årets punktprevalensmätning visar att 59 av patienterna på medicinkliniken var fullständigt nutritionsbedömda inom 48 timmar efter inskrivning. Resultatet är förbättrar jämfört med 9 års värde som var 51. Om man inkluderar alla patienter oavsett tidsintervall så har 67 av patienterna inom kliniken riskbedömts enligt vårdprogrammet. Under har en obligatorisk utbildningsinsats genomförts i form av föreläsning med kunskapstest och kompetensbevis har delats ut till deltagande sjuksköterskor och undersköterskor. Fortsatt arbete med att förtydliga vårdplanen för nutritionsbedömning i patientjournalen i Cosmic pågår. Andel ADL- oberoende stroke patienter tre månader efter akutfasen Beskrivning: Andel ADL-oberoende strokepatienter tre månader efter akutfasen bland dem som var ADL-oberoende före insjuknandet Datakälla: RiksStroke. Täckningsgrad ca 75. Stort bortfall i svarsfrekvens gör dessa data något svårvärderade och ej helt jämförbara. Redovisade data är analyserade i förhållande till svarsfrekvens Andel ADL-oberoende strokepatienter tre månader efter akutfasen bland dem som var ADL-oberoende före insjuknandet: Ej ADL-oberoende ADL-oberoende 6 26 Totalt 141 Kvinnor 119 Män Analys: En högre andel bortfall i data under första halvåret än föregående år. Ingen större könsskillnad kan upptäckas i tillgängliga data. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Andel ADL- oberoende stroke patienter tre månader efter akutfasen 7

14 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren 9 Antal ärenden Analys: Antalet ärenden som inkommer till medicinkliniken via sjukhusets patientvägledare är konstant jämfört med 9. Sannolikt är det ett utslag av att patienterna får information om denna möjlighet, information kring detta finns på alla medicinklinikens enheter samt att patientvägledarfunktionen sedan 9 har haft ökad telefontillgänglighet. Samtliga ärenden registreras, oavsett vad som är innehållet i kontakten. Vi tar del av samtliga ärenden och arbetar aktivt med att upptäcka och förebygga brister i verksamheten för att förhindra upprepning utifrån patienternas berättelser. Anmälningar till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) Beskrivning: HSAN är en statlig myndighet, som prövar om yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Nämnden kan i sådana fall ålägga disciplinär påföljd. Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från HSAN. Antal anmälningar 9 4 (3kvinnor, 1 man) 8 (7 kvinnor, 1 man) Analys: Antalet anmälningar har fortsatt att minska jämfört med tidigare år. Under inkom 6 beslut från HSAN, inget med disciplinpåföljd. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden 9 Antal anmälningar totalt Antal skriftliga anmälningar 12,5 7,5 Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden ligger på ungefär samma nivå som 9. Störst antal ärenden finns inom området behandling. Ärendena analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. Ärendena till Patientnämnden ger oss möjlighet att följa patientupplevd kvalitet. För att upplysa patienterna om vart de kan vända sig vid eventuella synpunkter eller anmälningar finns information om detta på alla enheter. Ett av ärendena till Patientnämnden under har utretts med en händelseanalys. 8 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare,Patientnämnden, Anmälningar till HSAN

15 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator Beskrivning: Patientenkäten skickas ut varje månad till slumpvis utvalda patienter. Resultaten visar patientupplevd kvalitet, PUK, för respektive dimension Datakälla: Patientenkät Indikator vi ligger i stort sett lika som riket. Vi ser ett förbättrat resultat på kliniknivå jämfört med 9. Under 11 fortsätter vi att följa våra fokusområden och lyfter fram enskilda frågor t ex för att förbättra patientens upplevelse av delaktighet. Analys: Vi följer resultatet från patientenkäten, Indikator, regelbundet. års resultat på dimensionsnivå går ej att jämföra med tidigare år då redovisningssättet skiljer sig, pga att en nationell enkät införts. Vi har valt ut en fråga från varje dimension (samma som på sjukhusnivå) och jämfört resultatet med andra internmedicinska kliniker inom riket. Dessutom har vi jämfört vårt eget resultat från dessa enskilda frågor med 9 års resultat. Frågeområde Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Rekommendera Frågeformulering Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Kände du dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du önskade? Fick du tillräcklig information om ditt tillstånd? *Vad anser du om tiden du fick vänta? () *Vad anser du om tiden du stod på väntelista? (9) Kände du förtroende för de läkare som du träffade? Anser du att ditt aktuella behov av sjukvård blivit tillgodosett under din tid på avdelningen? () I vilken utsträckning upplever du att du blivit hjälpt av den vård och behandling du fick? (9) Skulle du rekommendera den här avdelningen till andra? 9 Antal besvarade enkäter Svarsfrekvens korrigerad 56,2 6,1 Resultatet redovisas och diskuteras på arbetsplatsträffar och avdelningskonferenser. Under har svarsfrekvensen gått ner något. Vid analysen av de enskilda frågorna visar resultatet att Resultat i Patientenkät, PUK Jan-Dec Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator 9

16 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - Punktprevalens Beskrivning: Mätning avseende förekomst av smärta hos inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på medicinkliniken. Tidsperiod: Mätning 11 maj Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS, Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter, täckningsgrad 96. Undersökningar med enkät där patient muntligen blir tillfrågad och en annan person fyller i svaret kan innebära en risk att objektiviteten för svaret påverkas. De patienter som uppgav smärta som problem inkluderades i vidare studier bl a avseende smärtskattning i vila. De flesta patienter smärtskattades med VAS (Visuell Analog Skala), men enstaka patienter skattades med NRS (Numeric Rating Scale) eller Beteendeskala, vilket också kan påverka resultatet. Totalt tillfrågades 155 patienter varav 77 upplevde smärta som problem. Andel patienter som upplever smärta som ett problem Upplever smärta 9 som ett problem 41 Smärta ej relaterad 8 till vtf 31 Upplever ej smärta 6 36 som ett problem 78 9 Analys: Punktprevalensmätningen visade att 77 av 155 patienter ( ) som tillfrågades upplevde smärta som ett problem. Vid analys av resultatet noteras att 36 av dessa 77 patienter uppger att smärtan inte har med det aktuella vårdtillfället att göra samt att 67 av samtliga patienter som uppgett smärta som ett problem (52 av 77) inte önskar ytterligare smärtstillande i vila och 6 av patienterna (46 av 77) önskar inte heller få smärtstillande vid rörelse. Ett förbättringsutrymme finns således när det gäller att erbjuda smärtlindring samt att följa upp och utvärdera angiven smärta hos patienterna efter smärtlindring. Vissa enheter gör egna regelbundna punktprevalenser om smärta, där man har som mål att av patienterna på enheten ska vara VAS-skattade och noterar även om man dokumenterat att man utvärderat given smärtlindring. Bedömningskortet som används som en checklista för sjuksköterskorna innehåller smärtbedömning som en påminnelse att VAS-skatta och dokumentera sökordet smärta. Viktigt är också att fortsätta med att visa resultaten av punktprevalensmätningarna på arbetsplatsträffar etc PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - Punktprevalens

17 VÅRD I RIMLIG TID Telefontillgänglighet inom öppenvården Beskrivning: Att patienterna får telefonkontakt inom utlovad tid. Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem. Täckningsgrad under öppettiden. Tele Q Fylld kö Andel samtal som blivit bokade inom 1 minuter Endokrinmottagningen st 77 Endoskopimottagningen 97 st 97 Medicinmottagningen 29 st 53 totalt 136 st/ samtal 74 Analys: Fylld kö är när vi inte kan ta emot fler samtal för att inringningstiden är stängd. Siffrorna ser olika ut på de olika mottagningarna för att vi stänger av inringningstiden olika tider. Bokade inom 1 minuter ser också olika ut p.g.a. att utringningstiden är lagd varierande på mottagningarna. Dessa siffror visar inte att tillgängligheten för patienter upplevs som dålig. År 11 kommer vi att mäta ett annat tal som visar vad som är mest viktigt ur patientsynpunkt. VÅRD I RIMLIG TID Telefontillgänglighet inom öppenvården 111

18