Sjukhusgemensamma resultat

Transkript

1 Sjukhusgemensamma resultat :44

2 Innehåll KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet Trombolysbehandling vid stroke Hjärtstopp Kranskärlssjukdom Deltagande i sekundär prevention efter hjärtinfarkt AURICULA RIKSSVIKT Komplikationer vid pacemaker inläggning...20 Nationella diabetesregistret...20 IBD-register SWIBREG...21 Ändtarmscancer...22 Koloncancer...22 Appendicit...23 Ljumskbråck...23 Cholecystektomier...24 ERCP...24 Obesitasflödet...25 Bröstcancer...26 Kirurgisk behandling av prostatacancer...26 Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer...27 Höftledsplastik...28 Halvprotesregistret...28 Knäledsplastik...29 Ryggregistret...29 Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret)...30 SÄKER VÅRD Strukturerad journalgranskning enligt GTT-metoden...31 Okorrigerad mortalitet...31 Okorrigerad 30-dagarsmortalitet...31 Läkemedelsavstämning/läkemedelsberättelse...31 Avvikelserapportering...32 Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser...33 Anmälningar enligt Lex Maria...33 Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF...36 MRSA...36 Vårdrelaterade infektioner...37 Följsamhet till hand desinfektion...37 Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin...38 Trycksårsförekomst bland slutenvårdspatienter...38 Fallriskbedömning...39 Andel HLR-utbildad personal...39 Kompetenskort Smärta...40 Komplikationer vid koronarangiografi/pci Anestesi...42 Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h...42 Följsamhet antibiotikaprofylax vid operation...42 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Andel ADL- oberoende stroke patienter tre månader efter akutfasen..43 Nutrition...43 Ärenden till Patientvägledare...44 Ärenden till Patientnämnden...44 Anmälningar till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).45 Ärenden från Socialstyrelsen...45 Patientenkät Indikator...46 Punktprevalens smärta Andel patienter opererade inom priotid...48 Inställda operationer...49 Donation...49 EFFEKTIV VÅRD Ledtid höftfraktur...50 VÅRD I RIMLIG TID Vistelsetid på akutmottagningen Telefon tillgänglighet i öppenvården...52 JÄMFÖRELSER Jämförelseindex sjukhus inom SLL...53 Jämförelse kvalitets indikatorer inom SLL

3 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Medicin Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokevård. Datakälla: RiksStroke. Täckningsgrad 99 %. Få felkällor, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar. Andel av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet CStG Tot K M Antalet strokepatienter totalt på sjukhuset med diagnoskod I61, I63 och I64. Antalet patienter av dessa som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer Andelen av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer, % % 89% 91% Analys: En fortsatt hög andel av strokepatienterna bereds plats på strokeenhet under sjukdomens akuta fas. Av betydelse för denna effekt noteras betydelsen av hög närvaro av strokesjuksköterskor och neurologprofilerad läkare vid akutmottagningen under. Den höga andelen av strokepatienter som vårdas vid strokeenhet synes vara väsentligen oförändrad, dock fortfarande klart högre än genomsnittet för SLL. Av den andelen patienter som ej bereds plats vid strokeenheten har patienterna vårdats på IVA, HIA eller andra högspecialiserade enheter för sjukdomar av med högre vårdnivå. Av patienter som vårdas på strokeenhet är 89 % inlagda direkt till strokeenheten. Endast en marginell skillnad mellan de bägge könen noteras (m 91 %, kv 89 %), sannlikt kopplad till olika insjuknandeåldrar. Trombolysbehandling vid stroke Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande kriterier för sådan behandling, dvs ålder år. Datakälla: RiksStroke samt lokalt register. Täckningsgrad 100 % avseende trombolyser, ca 95 % avseende antalet patienter. Andel insjuknade i hjärninfarkt i åldern år som fått trombolysbehandling CStG Tot K M Samtliga insjuknade i hjärninfarkt i åldern år som varit tidigare funktionsoberoende Antal insjuknade i hjärninfarkt i åldern år som fått trombolysbehandling Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt i åldern som fått trombolysbehandling ,3 % 7,2 % 12,8 % Totalt för alla åldrar utfördes under året 68 trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke. 34 kvinnor och 34 män behandlades. Analys: En fortsatt hög andel av trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke enligt godkända kriterier. Majoriteten får behandling inom 60 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. Hjärtstopp Beskrivning: Andel överlevande 30 dagar efter hjärtstopp Datakälla: Nationellt hjärtstoppsregister. Andel överlevande efter 30 dagar % (n=18) 27% (n=12) 19% (n=7) Analys: Jämförelser från år till år är svårt att göra med små volymer. Vi ligger ungefär som riksgenomsnittet eller något bättre i samtliga mätta parametrar i det nationella hjärtstoppsregistret. Relativt många patienter har överlevt 30 dagar efter hjärtstopp. Det kan vara tillfälligheter, bättre rutiner men också bättre rapportering från t ex angiolab och HIA för patienter med maligna arytmier som defibrilleras utan att man tillkallar larmgruppen. Fortfarande ses hjärtstopp där vitalparametrar sviktat innan hjärtstoppet, där tillräckliga åtgärder ej satts in alternativt att behandlingsbegränsning ej skrivits. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolysbehandling vid stroke, Hjärtstopp 17

4 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan From 2007 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas sedan 2005 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd 0, 0,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. I urvalet ingår endast patienter under 80 år med hjärtinfarkt. Punkt 8 och 9 är regionspecifika och redovisas gemensamt för Stockholms läns landsting. Från och med 2008 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till Swedeheart. Datakälla: Swedeheart/RIKS-HIA, täckningsgrad 100 % av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus Kvalitetsindex Utfall HIA Utfall HIA ACE-hämmare Kranskärlsröntgen vid NSTEMI ASA mm Beta blockad Clopidogrel vid NSTEMI Lipidsänkare 0,5 1 7.Lågmolekylärt heparin. LMWH Tid till reperfusion vid STEMI 0,5 0,5 9.Andel reperfusionbehandlade vid STEMI 1 1 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8 8,5 Tid till reperfusion Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till start av reperfusion CStG Riket 35 minuter 78 minuter Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 2009 har poängen sjunkit marginellt från 8,5 poäng till 8 poäng. Avseende på de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika har kvalitetsindexpoäng sjunkit med 0,5 poäng. Skälet till detta är att andelen patienter som behandlas med lipidsänkare efter hjärtinfarkt har sjunkit från 96 % för 2009 till 93 % för. Detta beror av att en större del typ 2 hjärtinfarkter (sekundär hjärtinfarkt till annan sjukdom) registreras som ett led i målet att öka täckningsgraden för hjärtinfarktpatienter. Så kallade typ 2 infarkter har ingen indikation för att behandlas med lipidsänkande läkemedel. From november specificeras särskilt i RIKS-HIA/Swedeheart om typ 2 hjärtinfarkt föreligger vilket sker enligt förslag från Capio S:t Görans Sjukhus. Täckninggraden för andelen hjärtinfarktpatienter oavsett ålder är 97 % för patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Vid ökande täckningsgrad är det rimligt att anta att mortaliteten stiger eftersom det är framförallt äldre patienter som ej inkluderats i RIKS-HIA/Swedehearts statistik tidigare. För regionspecifika parametrar uppnår Stockholm ej full poäng för tid till reperfusion. Stockholmsregionen var dock bäst beträffande denna parameter i Sverige 2009 och har stigit från 81 % 2009 till 84 % avseende andel uppnådda måltider. För att uppnå en poäng för denna parameter krävs minst 90 % uppnådda måltider vilket är ett mycket högt värde. Mediantid för dörr till nål för ST-höjningsinfarktpatienter på Capio S:t Göran var 34 minuter vilket är en utmärkt tid och ett mått på en mycket välfungerande vårdkedja. I Swedeheart går det i nuläget ej att särskilja patienter som kommer under dagtid eller jourtid. Patienter av kvinnlig kön erhåller i lite mindre utsträckning invasiv utredning med coronarangiografi. Detta bedöms bero att kvinnopopulationen är generellt sett äldre med en medelålder respektive medianålder vid hjärtinfarkt för kvinnor på 79 och 82 år och för män 73 och 75 år. Deltagande i sekundärprevention efter hjärtinfarkt Beskrivning: Uppföljning av patienter yngre än 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart) CStG Riket Deltagande i hjärtskola 50 % 38 % Deltagande i hjärtgymnastik 47 % 33 % Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 1 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kranskärlssjukdom, Deltagande i sekundär prevention efter hjärtinfarkt

5 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 AURICULA Beskrivning: Auricula är ett nationellt kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer och antikoagulation. Datakälla: Auricula är ett Internetbaserat kvalitetssystem som kombinerar ett register för patienter som behandlas för förmaksflimmer och ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering. På Capio S:t Görans Sjukhus används endast registreringsdelen, ett annat kontrollsystem används för warfarinmottagningen. Vi registrerar patienter på hjärtmottagningen samt på alla kardiologiavdelningar vid varje vårdtillfälle som förmaksflimmer angivits som huvud- eller bidiagnos. Analys: Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande och blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Auricula-registret bidrar till att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Under har vi 256 registreringar av hela rikets 3681 registreringar. Vi står oss alltså bra mot riket men kan ända fortsätta arbeta på att öka antalet registreringar. Registret används fortfarande inte på alla medicinkliniker och på väldigt få vårdcentraler. Således är det svårt att titta på kvalitet och göra jämförelser med andra. Det är de mest intresserade klinikerna som är med och registrerar. Härtill är det totala patientantalet med förmaksflimmer mycket stort och besöken och vårdtillfällena många. RIKSSVIKT Beskrivning: Andel patienter och täckningsgrad för registrering i Rikssvikt Datakälla: RiksSviktregistret 2009 Antal vård.tillfällen Rikssvikt registrerade Analys: Totalt har 1433 patienter på angivna enheter fått huvudiagnosen hjärtsvikt. Av dessa är 321 registrerade vilket motsvarar knappt en fjärdedel. Samtliga registrerade patienter har genomgått ekokardiografi. De bakomliggande orsakerna till patienternas hjärtsvikt är framförallt hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. 130 patienter har diagnosticerats med dilaterad cardiomyopati, varav 16% är sekundärt till alkoholöverkonsumtion. Åldersuppdelningen visar övervägande äldre patienter-56,4% är70-90 år, 38% år, 4,9% år och 0,7% år. Behandlingsanalysen visar att andelen patienter behandlade med ACE-hämmare/ARB är 90,5 %, jämfört med rikets 84%. Andelen patienter behandlade med betablockad har ökat under till 90,5 % ( 89 % 2009). Detta kan jämföras med andelen patienter i riket som behandlas med betablockad som är 88%. Andel diuretikabehandlade patienter är oförändrat jämfört med 2009, 76 %. Täckningsgraden av registrerade patienter i RiksSviktregistret är 22,4%. Täckningsgraden är lägre jämfört med 2009 (35%), detta kan delvis förklaras av ändringar i RiksSviktblanketten. Vi har försökt förenkla och förtydliga de obligatoriska parametrarna i blanketten för att underlätta ifyllandet. Inga läkare på hjärtmottagningen som inte är sviktläkare har registrerat i RiksSvikt under andra halvan av. Vi siktar på ytterligare förbättring av rutinerna för ifyllande av RiksSviktblanketterna under Felkällor: Beträffande den relativ låga täckningsgraden i Riks- Sviktregistreringen bör man vara uppmärksam att man räknar ihop registreringar från både öppenvård och slutenvård och där skiljer sig registreringskriterierna då man skall registrera 1 gång/år i öppenvård och varje vårdtillfälle under året i sluten vård (vilket kan variera från ett till flera vårdtillfällen). I öppenvård registreras separat läkar- och sjuksköterskebesök, dvs två parametrar, och här kan täckningsgraden variera. Könsuppdelning kan inte göras då denna information inte uppges i RiksSviktblanketten. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD AURICULA, RIKSSVIKT 19

6 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Komplikationer vid pacemaker inläggning Beskrivning: Andel komplikationer vid pacemakerinläggning Datakälla: Pacemakerregistret. Täckningsgrad 100 %. Andel komplikationer vid pacemakerinläggning 2009 Capio S:t Göran 3,14 % 2,95 % Hela Sverige - 5,6 % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid pacemakerinläggning. Komplikationer under 5 % anses vara ett mycket bra resultat. Hittills upptäckta komplikationer i år ligger på ungefär samma nivå som föregående år. Sammanlagt 13 komplikationer har registrerats av 414 operationer, vilket motsvarar 3,14 %. De komplikationer som registrerats är: 1 fall av elektrodperforation 8 fall av elektroddysfunktion och elektroddislokation 3 pneumothorax 1 dosfickeinfektion Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi som ett svar på S:t Vincentdeklarationen, vars syfte var att påverka Europas länder att minska sjuklighet till följd av diabetes. Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Årligen rapporteras vikt, HbA1c (= mått på blodsockerkontroll), blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikroalbuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. Sedan 1 september anges HbA1c i IFCC-enheten mmol/mol. (52 mmol/mol motsvarar HbA1c Mono S 6.0 %, 57 mmol/mol 6.5 %). Uppgifter från NDR gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade 665, varav 580 med diabetes typ 1 (338 män, 242 kvinnor), 68 med diabetes typ 2 (40 män, 28 kvinnor). (17 patienter med oklar/sekundär diabetes). Medelvärde för HbA1c, mmol/mol 63 / 7% Diabetes typ I CStG Totalt Män Kvinnor Riket HbA1c 52 mmol/mol 21 % 27 % 21 % 16 % HbA1c 57 mmol/mol 40 % 42 % 36 % 32 % HbA1c < 6 % vid debut före 30 år 21 % HbA1c < 6,5 % vid debut före 30 år 36 % HbA1c < 6 % vid debut efter 30 år 33 % HbA1c < 6,5 % vid debut efter 30 år 46 % Diabetes typ II HbA1c 52 mmol/l 57 % 80 % 25 % 43 % HbA1c 57 mmol/l 40 % 40 % 39 % 42 % 200 Systoliskt BT 130 el lägre vid debut före 30 år Systoliskt BT 130 el lägre vid debut efter 30 år Diabetes typ I BT <130/80 Diabetes typ II BT <130/80 84 % 79 % 47 % 80 % 86 % 46 % 79 % 80 % 79 % 45 % Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling Typ I 60 % 28 % 45 % Typ II 82 % 68 % Typ I 37 % 28 % 36 % Typ II 70 % 61 % 49 % 47 % 20 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Komplikationer vid pacemakerinläggning, Nationella diabetesregistret

7 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum är bättre jämfört med riket även om en försämring skett jämfört med Medel HbA1c har stigit, färre uppnår målvärdet 52 mmol/mol. HbA1c är sämre för kvinnor jämfört med män. Samtliga diabetiker erbjuds samma behandling och vård oavsett kön. Möjligen skulle kvinnors dubbelarbete, yrkesarbete samt huvudansvar för hem och barn ha betydelse för skillnaden, då det i samband med besök framkommer att kvinnor ofta inte prioriterar sin egen hälsa. För att fastställa om det är så krävs närmare studier. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då vi aktivt har remitterat ut dessa varvid vi bara har ett fåtal och endast de med specialistbehov går kvar på mottagningen. Flera av dem har god metabol kontroll varvid det är andra faktorer som motiverar fortsatt specialistkontakt. Blodtrycket har förbättrats och fler uppnår målblodtrycket jämfört med riket. Ingen större skillnad i blodtryck mellan könen föreligger. Fler män med typ 1 diabetes har behandling jämfört med kvinnor, detta kan ej kommenteras fler män har diabetes typ 1 jämfört med kvinnor, åldersfördelningen mellan könen framgår ej. Felkällor: Uppskattningsvis ingår ca patienter i registret. Patienter rapporteras i samband med läkarbesök en gång per år. Dessvärre har alla patienter ej varit på läkarbesök (men sköterskebesök) varvid dessa ej blivit inrapporterade. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte heller liksom de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. (I den officiella årsrapporten rapporteras endast typ 1 diabetes). Målblodtryck är 130/80 eller lägre. I den officiella rapporten anges enbart diabetiker som har blodtryck 129/79 eller lägre. Tar man med diabetiker som har 130/80 eller lägre blir resultatet bättre, 83 % uppnår det målet och jämfört med riket 65 %. I årets officiella rapport från NDR kommenteras den stora skillnaden i resultat beroende på vilken målgräns som används. Flertal blodtryck mäts med manuell manschett och då avrundas det uppmätta värdet till närmaste tio - eller femtal. Vid Endokrint Centrum mäts blodtryck med manuell manschett. IBD-register SWIBREG Datakälla: Health Solutions Analys: Målet är att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling, för att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten. På sikt vill man underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion. Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler vid behov. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt ev läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. SWIBREG möjliggör forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister, att studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Idag har vi 110 patienter registrerade. Målet är att registrera de patienter vi har aktuella på vår GE-mottagning. Under större delen av var det inte möjligt använda SWIBREG pga pågående förändringar, till det bättre, i registret. Nu är detta åtgärdat och vi har precis börjat registrera patienter. Alla läkare som tjänstgör på gastroenterologisk mottagning kommer att medverka till registrering. Ytterligare utbildning om registret är utlovat under våren. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD IBD-register SWIBREG 21

8 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Koloncancer Kvalitetsdata koloncancer Capio S:t Göran 2009 Capio S:t Göran 2009 Stockholm- Gotland 2009 Hela riket Kirurgi Antal laparatomerade för nyupptäckt koloncancer Andel opererade med tarmresektion % 98 % 95 % Ändtarmscancer Beskrivning: Andelen reoperationer inom 30 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer. Med operation avses främre resektion, abdominoperineal rektumamputation eller Hartmann. Datakälla: Onkologiskt Centrum Täckningsgrad: 100 % Totala antalet primäroperationer av ändtarmscancer som rapporterats i registret för cancer recti-kirurgi. Diagnoskod /opkod ICDO C20.9 samt PAD 096 och 996 Antal reoperationer inom 30 dagar av de som primäropererats Andelen reoperationer inom 30 dagar efter primäroperation av ändtarmscancer Tot K M Tot K M Tot K M SLLsnitt CStG % 0% 8% 9 % CStG % 7% 7% Analys: Som alltid när dessa siffror redovisas är det viktigt att beakta totalantalet patienter, en extra reoperation under en tidsperiod av ett år får stort procentuellt genomslag. Viktigare är att se trender under ett lite längre tidsperspektiv, där CStG under perioden hade totalt 8 % reoperationer jämfört med riksgenomsnittet på 11 %. De två reoperationerna vid CStG gällde anastomosläckage som mannen opererades för dag 5 efter primäroperationen och ileus (tarmvred) som kvinnan opererades för dag 20 efter primäroperationen. Andel opererade laparoskopiskt 10 % 13 % 7 % 3 % Andel opererade akut 26 % 28 % 18 % Andel kvinnor 50 % 54 % Medianålder 75 år 75 år Median antal körtlar i preparaten Reoperation inom 30 dagar 11 % 10 % 9 % 30-dagars mortalitet 5 % 2 % 4 % Mediantid operation - utskrivning 7 dagar 7 dagar 7 dagar Fullständig rapport för Stockholm-Gotland finns endast för För hela riket finns inga sjukhusspecifika data för Kommentarer: Vad gäller laparoskopi är det en mycket liten andel som opereras på detta sätt i Sverige i stort. Det finns ett fåtal centra som gör relativt många ingrepp och en stor majoritet som inte gör det alls, vilket säkert beror på lång inlärningskurva och vinster som trots allt är begränsade. Capio S:t Görans patientsammansättning skiljer sig lite från övriga sjukhus i Stockholm genom att ha den högsta medelåldern och högsta ASA-klassen. Vi har därtill en betydligt högre andel akutopererade jämfört med övriga Sverige. Dessa tre faktorer har betydelse både vad gäller andel reoperationer och postoperativ mortalitet. Antalet undersökta lymfkörtlar är ett kvalitetsmått på både kirurgi och patologi där ett stort antal lymfkörtlar är önskvärt för rätt TNM-klassifikation. Som riktlinje anges i vårdprogramgruppens rekommendationer minst 12 körtlar KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ändtarmscancer, Koloncancer

9 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Appendicit Beskrivning: Antal opererade med förmodad appendicit Tidsperiod: Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic Antal opererade Medelålder år 36 år Antal män/kvinnor 209/ / / 174 Andel preoperativ datortomografi (DT) 46% 44% 47% Andel preoperativ ultraljud (UL) 55% 51% 50% UL+ DT 14% DT+ UL 2% Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 50 år. Andel op. påbörjade laparoskopiskt 87% (M 81% / K 93%) 7% 12% 16% 73% (M 59 % / K 90 %) 39% ( M 19% / K 67% ) Andel konverteringar 4% 8% 4% Friska appendoktomier 5,30% (M 2,4 % / K 9,0%) Andel perforerade appendiciter 23% 22% < 60 år 38% >60 år 5% (M 2,1 %/ K 8,8 %) Urinretension 3% 7% Sårinfektion ytl/djup 1,2%/1,2% 1,0%/1,2% 4,90% (M 1,7% / K 8,6%) 28% 25% Ljumskbråck CStG CSTG 2009 CSTG 2008 Antal opererade patienter Antal bilaterala operationer Medelålder Fördelning operationer män/ kvinnor Antal utförda operationer med laparaskopisk teknik M 89,5% K 10,5% 484 M (90 %) 55 K (10 %) 431 M (90 %) 50 K (10 %) 32% 189 (35 %) 120 (25 %) Antal akuta operationer 7% 31 (6 %) 26 (5 %) Antal operationer i öppenvård 70% 319 (59 %) 287 (60 %) Antal operationer utförda i narkos 95% 513 (95 %) 418 (87 %) Antal operationer utförda i epidural/spinalanestesi Antal operationer utförda i lokalbedövning 4% 19 (4 %) 39 (8 %) 1% 6 (1 %) 2 (0,4 %) Kommentar: Antalet patienter som opererats på kliniken har minskat. Detta beror på att ett relativt stort antal patienter som remitterats till Capio S:t Görans Sjukhus har erbjudits operation på andra kliniker. Ett viktigt kvalitetsmått är att studera hur stor andel patienter som efter ljumskbråckkirurgi har blivit om opererade för recidiv. I Socialstyrelsens öppna jämförelser har ljumskbråckoperationer utförda under tidsperioden studerats. Ur denna går att utläsa att 97,7% av de patienter som är opererade på Capio S:t Görans Sjukhus under den tidsperioden inte omopererats, jämfört med 96,9 % som är genomsnittet för riket under samma period. Analys: Jämfört med år 2009 kan vi konstatera något ökande preoperativ bilddiagnostik, oförändrad andel friska appendektomier, en påtaglig ökning av andelen laparoskopiskt opererade och en minskad konverteringsfrekvens. Färre patienter med urinretension, relativt oförändrat gällande infektioner. Ålder disponerar för ökad risk för perforation. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Appendicit, Ljumskbråck 23

10 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi; GallRiks, täckningsgrad: 100 % 2009 respektive CSTG CSTG 2009 GallRiks 2009 Antal galloperationer Andel dagkirurgi 27,6% 38,5 % * Andel elektiva op 61,4% 64,1% * Andel akuta op (inom samma VTF) Andel konverterade till öppen kirurgi 38,6% 35,9% * 1,4 % 0,25 % 8,3 % Operationstid (median) 93 min 81 min 83 min Andel per-operativa cholangiografier 91,5 % 92 % 87 % Andel choledochusskador 0,28 % 0,25 % 0,41 % Andel akut cholecystit 23,9% 23 % * Komplikationer elektiv op 3,7 % 5,7 % 7,6 % (prel ) Komplikationer akut op 9,0 % 8,3 % 11,3% (prel. ) Antibiotikaprofylax elektiv op 6,2 % 14 % 18 % Antibiotikaprofylax akut op 44 % 58,5 % * * Data saknas Analys: Under utfördes sammanlagt 352 cholecystektomier (könsfördelning; 62 % kvinnor och 38 % män) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus och det innebär att kirurgkliniken var en av de största producenterna i Sverige under. Data för GallRiks för hela Sverige kommer först i mars Kirurgkliniken har en fortsatt klart låg konverteringsfrekvens jämfört med riket (1,4 % jämfört 8,3 % ) utan högre frekvens komplikationer (se tabell). En nedgång i den elektiva produktionen kan ses, då utskiftning (SLL:s omstyrning av enklare ingrepp till andra vårdgivare) bl.a. skett under året, men en oförändrad målsättning att operera akuta cholecystiter inom det första vårdtillfället har kvarstått tydligt. Under året förekom en choledochusskada (0,28 %), där ett inklipp <1/3 av omkretsen i choledochus gjordes på en man, utan ännu kända postoperativa följder. Inga statistiskt signifikanta skillnader i komplikationsfrekvens kunde ses mellan könen med avseende på pankreatit, galläckage och kvarsten. Ingen mortalitet förelåg för elektiv eller akut cholecystectomi men däremot avled en patient under året inom 30 dagar efter cholecystectomi som underordnad till större ingrepp på vitalindikation. Patienten hade vid operationen en kraftigt ischemisk tarm och samtidig cholecystit och postoperativt återkommande tarmblödningar och galläckage vilket föranledde en reoperation för bägge dessa tillstånd. GallRiks redovisade inte data rörande antibiotikaanvändningen vid övriga opererande kliniker i Sverige under Profylaktisk antibiotikabehandling används hos oss i klart låg utsträckning vid en elektiv, dagkirurgisk galloperation men ges till patienter med hög övrig sjuklighet (ffa. ASA 3) samt som rutin vid elektiv cholecystectomi till patienter med tidigare genomgången cholecystit. Vår användning av antibiotika har mer än halverats vid elektiva operationer och minskat med 25 % vid akuta operationer under jämfört med året innan. Gall- Riksdata gällande hela Sverige visar under de senaste åren en fortsatt minskad användning av antibiotika vid okomplicerade cholecystectomier (från 23 % 2007 till 18 % 2009) med betydande lokala variationer. Varje sjukhus som rapporterar till GallRiks blir ungefär vart 3:e år validerat vilket Capio S:t Görans Sjukhus blev under Resultatet av valideringen var mycket bra för både cholecystektomi- och ERCP-data. ERCP Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret GallRiks Datakälla: GallRiks, täckningsgrad 100 %. CSTG CSTG 2009 GallRiks * Antal ERCP Kanyleringsfrekvens 97,3 % 97,4 % 90,9 % Komplikationer efter ERCP inom 30 dagar Pankreatit 4,2 % 4,7 % 3,7 % * Cholangit 4,1 % 3,9 % 1,9 % Blödning 0 % 1,6 % 1,3 % Perforation 0,9 % 0,5 % 0,5 % Mortalitet inom 30 dagar 2,1 % 3,9 % 6,0 % * *GallRiks uträknat via rekvirerade preliminära registerdata Analys: Totalt genomfördes 220 ERCP:er under (40 % män och 60 % kvinnor). Vi har en fortsatt välfungerande verksamhet med utmärkt kanyleringsfrekvens och kvalitet där komplikationsfrekvensen är jämförbar med landet i övrigt. Under registrerades 4,2 % pankreatiter (8 kvinnor, inga män) efter ERCP vilket är något lägre komplikationsfrekvens än förra året. En statistisk skillnad föreligger här mellan könen vilket inte kan förklaras efter genomgång av patientdata utan bedöms som en slumpmässig variation. Det förelåg inte heller någon signifikant skillnad mellan könen sammantaget mellan åren vad KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Cholecystektomier, ERCP

11 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 gäller pancreatit efter ERCP. Den högre frekvensen cholangit (4 kvinnor och 5 män) i år kan delvis förklaras med att vi har en grupp patienter med återkommande cholangiter emellan ERCPtillfällena som trots antibiotikaprofylax utvecklar cholangit igen efter ERCP:n (de utgör 4 av 9 utfall). Rutinmässigt under året har antibiotikaprofylax getts till patienter med stasikterus eller som tidigare haft återkommande cholangiter. Mortaliteten är lägre än riksgenomsnittet. Många patienter har redan en uttalad sjuklighet och hög ålder vid ERCP:n, såsom svår cholangit-sepsis eller gallstas pga. cancer (flera av patienterna med metastaser vid ERCP-tillfället). GallRiks är uppbyggt så att komplikationer efter en galloperation kan komma att registreras som en komplikation till ERCP och detta är inte bra och ska diskuteras med ansvariga för Gall- Riks för att få tydligare resultat. Dessutom gäller att olika komplikationer på samma patient vid samma tillfälle medräknas separat vilket ökar komplikationsfrekvensen i stort. Obesitasflödet Beskrivning: Utdrag ur kvalitetsregistret SOReg Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg, täckningsgrad 100 %. Jämförelsesiffror för finns inte utan jämförelser är gjorda från SOReg:s rapport från augusti (inkluderar alla patienter i registret opererade fram till och med maj ) Capio S:t Görans Sjukhus SOReg Antal gastric bypassoperationer Medianålder Andel kvinnor 81 % 77 % Preoperativt BMI (median) Andel konverterade 0 1,5 % Operationstid (median) 60 min 92 min Andel reoperationer 0,3 % 1,9 % Anastomosläckage 0 % 1,6 % Andel patienter med komplikation 6,8 % 11,6 % Postoperativ vårdtid (medelvärde -dagar) (median - dagar) 2,0 2,0 3,7 * Figur 1. Antal patienter opererade med gastric bypass samt median operationstid i minuter Antal pat Antal operationer Minuter CSTG CSTG 2009 CSTG 2008 CSTG 2007 CSTG 2006 Median operationstid Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus utförs laparoskopisk gastric bypass som primär operationsmetod vid obesitas och hittills har c:a 700 patienter opererats. Vårdkedjan för dessa patienter är nu definitivt etablerad och är multidisciplinär med kirurger, obesitasmedicinare, dietister, kuratorer, sjukgymnaster, mottagningspersonal mm. Utredningen av obesitas patienter inleds med ett patientinformationsmöte och under har vi haft 10 stycken sådana möten. Under utfördes sammanlagt 315 operationer och det är en ökning med 50 % jämfört med En hel del av patienterna har varit vårdgarantifall och utomlänspatienter. De 315 patienterna hade ett preoperativt BMI på 43 (jämförbart med landet i övrigt (SOReg). Andelen kvinnor är 81 % och detta skiljer sig inte från SOReg men i normalpopulationen är fördelningen av obesitas mellan män och kvinnor ungefär lika. Fler kvinnor söker sig till kirurgi. I 100 % av fallen påbörjades operationen laparaskopiskt och ingen patient behövde primärt konverteras jämfört med 1,5 % i landet i övrigt. Antalet operationer har ökat och operationstiden har minskat successivt sedan 2006 och under var median 60 minuter (figur 1). Andelen postoperativa komplikationer är klart lägre för Capio S:t Görans Sjukhus jämfört med landet, komplikationsfrekvensen skiljer sig inte mellan könen. Under året förekom ingen mortalitet på Capio S:t Görans Sjukhus och i SOReg registrerades under endast enstaka dödsfall. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 39 kg (beräknat på 401 patienter) och efter 2 år 38 kg (beräknat på 213 patienter). Utskrivna dag 1 postoperativt 12,7 % * Mortalitet 0 % 0,1 %? Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen 99 % 85 % * Data saknas KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD ERCP, Obesitasflödet 25

12 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer Beskrivning: Kvalitetsdata bröstcancerregistret Datakälla: INCA. Täckningsgrad i procent: 100 % Indikator CStG Riket 2009 (2) Andel patienter som fått besökstid inom en vecka, resp två veckor Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan (1) Andel patienter med diagnos innan operation Andel patienter med bröstcancer opererade inom tre veckor Andel patienter som erbjuds bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga otillräckliga tumörmarginaler Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi Träffsäkerhet vid sentinel-nodebiopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga falskt negativt fryssnittssvar Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) Mål info saknas info saknas >80 % resp 100 % medel 14 d median 9 d median 10 d ej definierat 97 % 90 % >90 % 54 % medel 22 d median 21 d median 19 d > 90 % 62 % 50% Se kommentar 6,4 % 11 % <10 % 15 % 6 % erbjudas om ej olämpligt 99,7 % info saknas > 97 % 4,8 % 5,2% <15 % 71 % info saknas >90 % 57 % info saknas >80 % (1) Ang väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för de flesta patienter är bröstcancerdiagnosen redan klar då patienten kommer till vår mottagning första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror gäller för dem som behövde genomgå kompletterande utredning efter nybesöket. (2) Resultat för hela riket tagna från årsrapporten Nationella Bröstcancerregistret Analys: Ang väntetid på operation konstateras att vi inte når målet även om resultatet är bättre än för 2009 (43 %). Bidragande faktorer är ett stort och i viss mån fluktuerande inflöde. Vi utförde på Capio S:t Görans Sjukhus en större andel bröstbevarande ingrepp under. Vi har registrerat att vi under hela vår verksamma period från 1994 använt den operationstekniken i högre utsträckning än övriga sjukhus i Stockholmsregionen. Vid en separat långtidsuppföljning av överlevnad finner vi att resultaten är lika bra hos oss som övriga sjukhus. Hög andel primära bröstrekonstruktioner efter mastectomi jämfört med riket är i linje med sjukhusets mål att följa de nationella riktlinjerna. Kvaliteten på det diagnostiska arbetet hos våra samarbetspartners vid mammografi- och patologavdelningarna är mycket god vilket avspeglas i resultaten. Samordning av flödet mellan bröstmottagning och mammografiavdelning kan utvecklas ytterligare för att förbättra ledtiderna. Kortare ledtider är en större utmaning när processerna blir mer komplexa, vilket är en trend i omhändertagandet av patienter med bröstcancer. Snabbhet kan stå i motsats till kontinuitet och det blir en utmaning när verksamheten är stor. Kirurgisk behandling av prostatacancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ kurativt syftande behandling av lokaliserad prostatacancer. Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 100 % av de operationsplanerade patienterna. Utöver de patienter som vi operationsplanerat och redovisar resultat för, är ett antal patienter efter genomgång i multidisciplinär konferens remitterade för kurativt syftande strålbehandling. De patienterna ingår alltså inte. Redovisning av resultat i kvalitetsmåttet Antal opererade för nyupptäckt prostatacancer 34 Medelålder/medianålder Medelvårdtid/medianvårdtid 63/ 63,5 år 1,8/ 2 dygn Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 100 % Andel konverterade 0 % Andel reoperationer inom 30 dgr 0 % Mortalitet 30-dagar 0 % Analys: Vi har anledning att vara nöjda över resultatet av urologsektionens första verksamhetsår, alla patienter har opererats med robotassisterad laparoskopisk teknik, ingen har konverterats eller reopererats, och 30-dagarsmortaliteten är 0 %. Eftersom detta är urologsektionens första verksamhetsår finns inga tidigare jämförelser. Sektionen är i färd med anslutning till systemet INCA med stöd från Onkologiskt Centrum, vilket kommer att möjliggöra jämförelse med andra enheter såväl som med regionala/nationella genomsnitt i kvalitetsmått. För 2011 planerar vi att förutom de kirurgiska kvalitetsmåtten ovan införa onkologiska och patientrelaterade administrativa kvalitetsmått. Dessutom planerar vi att informera externt om vår nya verksamhet, eftersom vi har kapacitet att ta emot fler patienter för behandling KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Bröstcancer, Kirurgisk behandling av prostatacancer

13 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer Beskrivning: Kirurgiska kvalitetsmått för de patienter som genomgått operativ behandling av njurcancer eller urotelcancer inom övre urinvägarna.. Datakälla: Data hämtade ur journalsystemet Cosmic. Täckningsgrad: 100% av de operationsplanerade patienterna. Här ingår ej de patienter med inväxt i lever och/eller lokalt avancerad sjukdom som remitteras för thoracoabdominell operation (för var det inga patienter), ej heller patienter med icke lokaliserad sjukdom som remitterats för kombinerad onkologisk och kirurgisk behandling (ett antal). Antal opererade för nyupptäckt njur-/ urotelcancer 13 Medelålder/medianålder Medelvårdtid/medianvårdtid Andel opererade med konventionell laparoskopisk teknik Andel opererade med robotassisterad laparoskopisk teknik 66,5/ 65 år 4,9/ 5 dygn 46 % (6 st) 23 % (3 st) 9 Andel opererade med nefronsparande teknik 8 % (1 st) Andel konverterade 8 % (1 st) Andel reoperationer inom 30 dgr 0 Mortalitet 30-dagar 0 Analys: Vi har anledning att vara nöjda över resultatet av urologsektionens första verksamhetsår: 100 % av de patienter som enligt vårdprogrammet bör opereras laparoskopiskt behandlades på detta sätt hos oss (nationellt opererades 11% laparoskopiskt 2008), varav en tredjedel med robotassisterad teknik. Ingen patient reopererades och 30-dagarsmortaliteten var 0 %. Eftersom detta är urologsektionens första verksamhetsår finns inga tidigare jämförelser. Sektionen är i färd med anslutning till systemet INCA med stöd från Onkologiskt Centrum, vilket kommer att möjliggöra jämförelse med andra enheter såväl som med regionala/nationella genomsnitt i kvalitetsmått. Planerade åtgärder/aktiviteter utifrån resultatet: För 2011 planerar vi att förutom de kirurgiska kvalitetsmåtten ovan att införa onkologiska och patientrelaterade administrativa kvalitetsmått. Dessutom planerar vi att informera externt om vår nya verksamhet, eftersom vi har kapacitet att ta emot fler patienter för behandling. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Kirurgisk behandling av njur/urotelcancer, Höftledsplastik 27

14 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD hela riket. Det bör då även beaktas att vi har utbildningsuppdrag och att vi handlägger patienter med alla grader av riskfaktorer. Ortopedi Höftledsplastik Beskrivning: Kvalitetsdata Tidsperiod: 2009 Datakälla: Svenska höftprotesregistret Täckningsgrad: 98,1% ( ,8%) Riksgenomsnittet: 97,4% Antal patienter registrerade i Svenska höftprotesregistret Patientrapporterad hälsovinst (EQ-5Dindexvinst efter 1 år) CStG st Riket 0,33 0,32 0,35 Smärtlindring preoperativt/ postoperativt 61/17 59/16 62/15 90-dagars mortalitet, ,9 90-dagars mortalitet, ,4 Reoperation inom 2 år, ,9 % 1,8 % Reoperation inom 2 år, ,3 % 1,9 % 5-års protesöverlevnad 96,7 % 96,5 % 10-års protesöverlevnad 95,7 % 94,1 % 94,7 % Analys: Klinikens resultat i Svenska höftregistret har kontinuerligt förbättrats den senaste 10-årsperioden både vid jämförelse med oss själva och övriga kliniker i landet. Klinikens 5- respektive 10-årsöverlevnad för proteser vid total höftledsplastik är nu 97 respektive 96 % och vi ligger över genomsnittet för hela riket. Risk för tidig omoperation inom 2 år är generellt låg, även här finns en klar trend för kliniken, idag blir färre än 1 patient av 100 omopererad inom 2 år jämfört 3 av 100 för 10 år sedan. Endast 13 av ca 1500 patienter de senaste 3 åren har behövt denna tidiga omoperation. Försiktig tolkning: Detta låga antal tidiga revisioner medför att varje operation får stort utslag i statistiken, trenden är kanske mer väsentlig än absolutvärdet. En mer självsäker analys kan ge stöd för följande: risken för tidig omoperation på Capio S:t Göran är f.n. halverad jämfört med övriga ortopedkliniker i Stockholm och även genomsnittet för Bägge dessa gynnsamma trender har förhoppningsvis samband med en målmedveten översyn av våra rutiner och en ambition att eftersträva hög kvalitet genom hela vårdkedjan. Vi använder beprövade proteskoncept med gott stöd ur Nationella Höftregistret och det bidrar säkert till detta. Vi har rätt att känna en viss grad av stolthet över klinikens resultat. Tidig mortalitet är som väntat mycket låg, någon promille, och denna faktor kan svårligen analyseras. Likaså är värdet för patientrelaterad hälsovinst välkänd sedan flera år och ligger på samma väntade nivå vid jämförelse kliniker emellan. Detta värde kan användas vid jämförelse med andra operationer och värdering av nyttan av dessa. Resultat i Svenska höftprotesregistret för redovisas i september Halvprotesregistret Beskrivning: Kvalitetsdata Tidsperiod: 2008 och 2009 Datakälla: Svenska halvprotesregistret Täckningsgrad: 94,4% (2009) Analys: Andelen protesopererade patienter vid cervikal höftfraktur var under perioden % (källa Svenska Höftprotesregistret Årsrapport) vilket är i nivå med de 65-70% som rekommenderas vid modern höftfrakturbehandling. Den stora majoriteten av dessa patienter är över 80 år och opereras med en primär halvprotes. Under tidsperioden (källa Svenska Höftprotesregistret Årsrapport) utfördes 353 halvproteser varav 96% utfördes som primär behandling. 94% av patienterna opererades inom 48 timmar vilket är i nivå med riksgenomsnittet 93%. 90-dagarsmortaliteten var 15.6% vilket också var i nivå med riksgenomsnittet på 14.7%. Reoperationsfrekvensen var anmärkningsvärt låg 0.6% vilket är klart under riksgenomsnittet på 2.9%. En bidragande förklaring till detta fynd kan vara underrapportering och en analys av detta pågår för närvarande. Den sammanfattande analysen är att kliniken följer moderna indikationer för halvprotesoperation vid cervikal höftfraktur och resultaten är goda avseende frekvensen av reoperationer och mortalitet. Täckningsgraden i Halvprotesregistret var mycket god, 94.4%, vilket talar för att data är valida. Resultat i Svenska halvprotesregistret redovisas i september KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Halvprotesregistret, Knäledsplastik

15 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Knäledsplastik Beskrivning: Kvalitetsdata Tidsperiod: Datakälla: Svenska knäprotesregistret, årsrapport 2009 och Täckningsgrad: 97,5 % år 2008 (86,6 % 2007) Antal patienter som opererats för total knäledsplastik vid artros Antal patienter av dessa som genomgått en revision av knäledsplastiken Relativ revisionsrisk, % inom 10 år 0,80 % Rang 32 Analys: Vi har under 2008 gått från täckningsgrad 87 % (enl ovan) till 97.5 % vilket är en god förbättring. Målet har av knäprotesregistret satts till 96 %. I tabellen för relativ revisionsrisk i procent inom 10 år, har vi gått från ranking 37 till 32, också ett steg i rätt riktning (från 0,85 till 0,80%). Vi ligger kvar på riksgenomsnittet eller strax under för revisioner, ca 3 % årligen. Infektionsfrekvens kvarstår på ca 1 %. Antalet knäkirurger ligger konstant på 4 till antalet och revisionerna ligger på ännu färre händer. Revisioner som orsakats av djupa infektioner sker i 1- eller 2-seansförfarande, beroende på agens och när i förloppet de uppkommer. En ytterligare uppstramning av antibiotikaprofylaxens tidpunkt gällande administrering har skett under det gångna året, så att 75 % nu ges i rätt tid dvs i intervallet min preoperativt. Antibiotikabehandling sker enligt nationella riktlinjer. 57 Ryggregistret Beskrivning: Kliniska resultat av ländryggskirurgi, mätt med patientenkäter. VAS, EQ-5D etc. Tidsperiod: Datakälla: Svenska ryggregistret Täckningsgrad: 100 % Analys: Sektionen arbetar aktivt med Nationella ryggregistret Swespine. Swespines hemsida redovisar resultat klinikvis för åren Vi finns inte representerade i diagnosgruppen spondylolys, då vi opererat mindre än 20 patienter per år i denna grupp. Våra resultat stämmer rimligt bra med rikets resultat i stort, inga stora avvikelser föraranligger. Nya data för perioden är på väg och den närmaste utmaningen är att bearbeta och tolka den informationen. Vi jobbar också med att genom kontroller av Swespinedata mot våra egna system kunna följa våra egna resultat mer i detalj och kunna titta på patientselektion etc. Detta har dock visat sig betydligt svårare än man först kan tro. Detta arbete fortgår dock. Resultaten från Svenska ryggregistret ligger nu ute på webben för allmänheten. Resultat i Svenska knäprotesregistrets årsrapport respektive 2009 avser data för 2008 respektive 2007, dvs med två års eftersläpning. KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Ryggregistret, Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret) 29

16 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Anestesi Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret) Beskrivning: Standardized mortality ratio (SMR) beskriver antalet avlidna inom 30 dagar (avlidna på IVA och efter utskrivning från IVA) från inskrivning på intensivvårdsavdelningen, dividerat med antalet förväntat avlidna (utifrån beräknad mortalitetsrisk beroende till specifik diagnos). Datakälla: SIR Riskjusterad mortalitet samt bortfall i SAPS3 Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet Riskjusterad mortalitet enligt SIR 0,58 0,56 Bortfall 0 3,9 % Analys: SMR enligt SAPS3 är 0.58 och är lägre än riksgenomsnitten på 0, och i paritet med föregående år. SMR för CSTG är något högre än 2009 men då beräknad med annan algoritm (APACHE II). Könsuppdelning är ej tillgänglig i SIR. Alla patienter (626) är inrapporterade men i beräkningen finns ett bortfall på ca 2 % som utgörs av patienter med reservnummer. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsatt noggrannhet i SAPS3-registrering och månatlig inrapportering till SIR. 30 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret)

17 SÄKER VÅRD 9 Sjukhus gemensamma kvalitetsmått Strukturerad journal granskning enligt GTT-metoden Under har strukturerad journalgranskning enligt GTT implementerats vid Capio S:t Görans Sjukhus. Ett GTT-team per klinik, bestående av 2 sjuksköterskor och 1 läkare, har utbildats i metoden. Utbildning har skett dels via SLL och dels i egen regi genom workshop. Journalgranskning har genomförts vid kirurg-, medicin- och ortopedkliniken. Sjukhusövergripande har totalt 108 st journaler granskats fördelat på kirurgen 40 st, medicin 33 st och ortopeden 35 st. Prioriterade områden vid kirurgen och ortopeden har varit avlidna under 2009 och vid medicinkliniken hjärtstopp som föranlett akutlarm under Chefläkarna har haft fortlöpande uppföljning och genomgång med respektive klinik. Utifrån granskade journaler har förbättringsområden identifierats och kommer att följas upp under Antal skador, vårdskador och förbättringsområden redovisas vid separat möte med HSNf. Okorrigerad mortalitet Beskrivning: Antal avlidna patienter under sjukhusvistelse av totalt slutenvårdstillfällen ( kv, m) fördelade på kliniker och kön. Resultat: 2,2 % Datakälla: Cambio Cosmic Avlidna inskrivna patienter Avlidna inskrivna patienter 2009 Alla Kvinnor Män Alla Kvinnor Män CStG Kirurgkliniken Medicinkliniken Ortopedkliniken Anestesikliniken* * Avser externa IVA-patienter Analys: Sjukhusmortalitet under 2008 var 2.2 % och %. Följande analys är från 2009: Jämförelser kan inte göras från dessa siffror om förändringar i vården påverkat mortaliteten. Med fördjupad journalgranskning, som planeras under, kan bakomliggande orsaker till sjukhusdöd analyseras med sikte på att med verksamheten genomföra förändringsarbete i de fall undvikbara händelser påträffas. Okorrigerad 30-dagarsmortalitet Beskrivning: Antal avlidna patienter inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhuset under av totalt slutenvårdstillfällen (14801 kv, m) fördelade på kliniker och kön. Resultat: 1,5 % Datakälla: Cambio Cosmic Avlidna om 30 dagar efter utskrivning Alla Kvinnor Män CStG Kirurgkliniken Medicinkliniken Ortopedkliniken Anestesikliniken* * Avser externa IVA-patienter Läkemedelsavstämning/ läkemedelsberättelse Ett pilotprojekt startades i september för att skapa en modell för läkemedelsavstämning/läkemedelsberättelse inför införandet av detta arbetssätt 2011 på akutvårdsavdelningarna MAVA och AVA på Capio S:t Görans Sjukhus. Syfte: Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har med projektmedel givit uppdrag till akutsjukhusen i SLL att införa denna metod för att åstadkomma minskning av läkemedelsrelaterade vårdskador genom att säkra läkemedelsordinationer vid in- och utskrivning samt patientinformation angående medicineringen. Med läkemedelsavstämning avses att inför ordinationer inom slutenvården ska patientens aktuella läkemedelslista efterforskas och stämmas av med patient/närstående och en rimlighetsbedömning av lista göras. Med läkemedelsberättelse avses en skriftlig information till patienten avseende de vid utskrivningen aktuella läkemedlen med information om nyinsatta och utsatta mediciner. SÄKER VÅRD Journalgranskning enligt GTT-metoden, Mortalitet, Läkemedelsavstämning 31

18 SÄKER VÅRD Arbetsmetod: Från medicinkliniken deltog 16 ST-läkare i intermedicin, som arbetar med in- och utskrivning av akuta patienter. Vid inskrivningen av patienten dokumenterades under sökordet Läkemedelsavstämning var information om patientens aktuella läkemedelslista (källan) hämtats. Vid nyinsättning av läkemedel och när kännedom om ändamålet fanns tillgängligt, noterades detta i läkemedelslistan och denna information hämtades automatiskt vid receptförskrivning. Vid utskrivning bedömdes läkemedelslistan och en genomgång av denna gjordes tillsammans med patienten. Läkemedelslistan utgör läkemedelsberättelsen då den kommer att innehålla den information som krävs av läkemedelsberättelse (aktuella mediciner med ändamål, kommentarer om nyinsättning, dosändringar och vid behov patientinstruktion). Utsatta mediciner med orsak till utsättning anges i behandlingsmeddelande som utformats för Läkemedelsavstämning. Utskrift av läkemedelslistan och behandlingsmeddelande gavs till patienten och skickas till uppföljande vårdgivare. Resultat: Uppstart skedde september månad med upprepade möten om arbetsmetoden. Vid mätningar oktober-december hade, av de 1086 inskrivningsjournaler som dessa 16 läkare skrivit, gjorts läkemedelsavstämning i 57 %. Avstämning av aktuell läkemedelslista kan ha gjorts utan att det registrerats i journalen. Med hänsyn till den information som krävs för ett nytt arbetssätt och att avstämningen gjorts på akutmottagningen, får följsamhet till 57 % ses som acceptabelt. Under 2011 kommer läkemedelsavstämningen att genomföras snarast efter patientens inskrivning på avdelningen vilket förväntas kunna öka följsamheten. Under hösten fanns inte möjlighet att mäta hur Läkemedelsberättelsen använts vid utskrivningen men genom vidareutveckling av journalsystemet kan nu även registrering ske av hur läkemedelberättelsen används för kommande kvalitetsindikatorarbete. Avvikelserapportering Beskrivning: Vid sjukhuset finns sedan början av 2008 ett elektroniskt avvikelsesystem som är gemensamt för samtliga verksamheter. Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Antal avvikelser 2009 Antal absoluta tal Antal per 1000 vårdkontakter 9,37 8,35 Avvikelser fördelat per kategori % Kategori 2009 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 29,4 38,7 Patientolycksfall 28,1 19,9 Bristande vård 14 14,1 Brister i läkemedelshanteringen 7,9 9,5 Bristande tillgänglighet 8,6 8,9 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 4,4 5,4 Mer än en klassificering 3,6 2,8 Bristande bemötande 1,2 0,6 Hot och våld 0,1 0,1 Avsteg från sekretess och tystnadsplikt 0,1 - Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient 0,2 - Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad % Allvarlighetsgrad 2009 Mindre Måttlig Betydande 10 9 Katastrofal 1 1 Analys: Sjukhusets rapportering av avvikelser fortsätter att öka för varje år. Ökningen under har varit 14 % ställt i relation till ett i stort sett oförändrat antal vårdkontakter. Den stora gruppen avvikelser finns fortsatt inom kategorin dokumentation och informationsöverföring. Jämfört med 2009 ses en minskning inom denna kategori vilket kan förklaras av ett aktivt arbete med att förbättra funktioner i vårt elektroniska journalhanteringssystem, som ska underlätta dokumentation och säkerställa informationsöverföring. Under ses en ökning av andelen rapporterade patientolycksfall. Detta kan kopplas till det fallförebyggande arbetet som bedrivits under året, med ett sjukhusövergripande fokus på fallolyckor och uppmuntran av att avvikelserapportera fallincidenter. 32 SÄKER VÅRD Läkemedelsavstämning/läkemedelsberättelse, Avvikelserapportering

19 SÄKER VÅRD Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser Datakälla: Uppgift från klinikerna 2009 Händelseanalyser Riskanalyser 14 6 Analys: Sjukhuset arbetar aktivt för att allvarliga eller komplexa händelser eller risker skall analyseras med händelse- eller riskanalys. Händelseanalyser görs regelmässigt vid anmälningar enligt Lex Maria. Alla händelse- och riskanalyser presenteras för berörd personal. Under har sjukhuset genomfört en intern utbildning i riskanalysmetoden. Varje klinik har utbildat minst en medarbetare. I utbildningen ingick att genomföra en riskanalys utifrån behov på den egna kliniken. Denna satsning har medfört att ett ökat antal riskanalyser har genomförts på sjukhuset. Anmälningar enligt Lex Maria Enligt 6 kap. 4 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen Antal absoluta tal 8 (4kv 4 män) (5 kv 4 män) Antal per 1000 vårdkontakter 0,04 0,05 Analys: Antalet anmälningar ligger i paritet med föregående år. Det aktiva arbetet med att uppmärksamma vikten av avvikelsehantering samt en intensifierad utbildning av olika personalkategorier inom patientsäkerhetsområdet har inneburit att allvarliga avvikelser uppmärksammas och att risk- och händelseanalyser genomförs i högre utsträckning än tidigare. Socialstyrelsen har varit positiv till de utredningar som gjorts och att de utarbetade förbättringsförslagen och åtgärder för att förhindra upprepning genomförts. Resultat av händelse- och riskanalyser har spridits till berörda medarbetare vid arbetsplatsträffar, läkarmöten samt vid informationsmöten för all personal. En kort sammanfattning av händelser anmälda enligt Lex Maria samt Socialstyrelsens bedömning redovisas nedan. Avslutade ärenden där beslut inkommit från Socialstyrelsen. Fallskada på vårdavdelning Multisjuk äldre man inkommer akut, inlagd på sjukhuset pga tilltagande andningsbesvär. Mannen var initialt uppegående och uppfattades som klar och orienterad. Ingen fallriskbedömning dokumenterad. Ramlade på natten i samband med toalettbesök. Höftfraktur konstaterades och patienten opererades. Efter operationen sattes grindar på patientens säng och han informerades om vikten av att ringa på klockan vid behov. Senare under natten föll patienten ånyo ur sängen, denna gång med sänggrindar uppdragna. Fallet resulterade i lättare skador. Patienten avled några veckor senare i sviter av sin grundsjukdom. Exempel på verksamhetens åtgärder Ett fallförebyggande arbete har genomförts på hela Capio S:t Görans sjukhus. Alla patienter över 65 år samt vissa riskpatienter ska fallriskbedömas vid inskrivning och vid förändringar i hälsotillståndet. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen har funnit bristande rutiner i det fallförebyggande området samt brister i omvårdnadsdokumentationen. Socialstyrelsen kräver att verksamheten inför rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten för att förebygga fallskador, upprättar rutiner för egenkontroll av följsamheten samt se över rutiner för omvårdnadsdokumentation. Åtgärderna har redovisats till Socialstyrelsen, som därefter avslutat ärendet. Felaktig läkemedelsadministrering Kvinna inlagd på vårdavdelning för planerad endoscopi av gallvägar. Sjuksköterskan iordningställer och signerar Minifom oral lösning i spruta med luerlockfattning samt går igenom aktuella rutiner med kollega, som är under inskolning. Då patienten ska skickas till röntgen ger den sjuksköterska som går inskolning läkemedlet intravenöst. Patienten observeras på intensivvårdsavdelningen men får ingen skada av det inträffade. Exempel på verksamhetens åtgärder Personalen uppmärksammas på Socialstyrelsens föreskrifter gällande iordningställande, märkning och administrering av läkemedel samt att läkemedel för peroralt bruk ej dras upp i spruta möjlig att ansluta till intravenös infart. Rutinen för administrering av Minifom är reviderad och läkemedlet ges i direkt anslutning till undersökningen. Komplettering har skett av checklista för inskolning av ny personal med rubriken Läkemedelsrutiner SÄKER VÅRD Genomförda händelseanalyser/ riskanalyser, Anmälningar enligt Lex Maria 33

20 SÄKER VÅRD Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen betraktar det inträffade som mycket allvarligt, även om patienten gick fri från vårdskada, och konstaterar att båda sjuksköterskorna brustit i följsamhet till gällande föreskrifter i samband med iordningställande, märkning och administrering av läkemedel. Socialstyrelsen anmodar att redovisade åtgärder genomförs och att verksamhetschefen följer upp att de får avsedd effekt. Socialstyrelsen avslutar ärendet. Patient opererades på fel nivå i ländryggen Kvinna inkommer för planerad operation (fusion) mellan 4e och 5e ländryggkotan. Operationen genomförs enligt plan. I samband med utskrivning granskas röntgenbilder tagna efter operationen, varvid det upptäcks att operationen genomförts på fel nivå. Efter överenskommelse med patienten genomförs ny operation på rätt nivå dagen efter planerad utskrivning. Exempel på verksamhetens åtgärder Ett vårdprogram för ryggoperationen ska utarbetas och en utökad kontroll för att säkerställa att rätt nivå markeras i samband med check-in ska införas. En assisterande läkare bör alltid närvara vid stora komplicerade operationer och minst en van operationssköterska. Socialstyrelsens bedömning Socialstyrelsen ser allvarligt på det inträffade och gör bedömningen att det fanns brister i rutinerna för kontroll av journaluppgifter i samband med operationen, som orsakade patienten en betydande vårdskada och ett ökat lidande. Läkaren som utförde den felaktiga operationen är själv ansvarig för sitt handlande. Vårdgivaren ska genomföra föreslagna åtgärder för att säkerställa att händelsen inte återupprepas samt redovisa detta till Socialstyrelsen. Åtgärderna har redovisats till Socialstyrelsen, som därefter avslutat ärendet. Hjärnblödning i samband med eftervård efter inläggning av carotisstent Man med högt blodtryck och hjärtsvikt inkommer med tilltagande svaghet i vänster sida. Undersökning av halskärlen visar täta förträngningar, patienten överflyttas till neurologklinik på annat sjukhus. Patienten opereras med gott resultat och överförs till Capio S:t Görans Sjukhus på kvällen två dagar efter operationen. Blodtryckskontroller visar stigande värden varför ordinarie blodtrycksmedicinering sattes in. Patienten klagar under vårdtiden över huvudvärk som efter ett par dygn förvärras och endast till viss del kan avhjälpas med smärtlindrande tabletter. Patienten drabbas av plötsligt insättande svår huvudvärk, blir strax därefter medvetslös. Datortomografi visar stor hjärnblödning. Neurologiska kliniken kontaktas men bedömer att ytterligare operation ej är aktuell. Patienten avlider kort därefter. Exempel på verksamhetens åtgärder Om möjligt ska planering ske så att överföring av patienter mellan sjukhus sker under dagtid när ordinarie läkare finns på plats för inskrivning. Rutiner/riktlinjer gällande eftervården bör medfölja patienten från specialistklinik. Rutin gällande ordination av och avslutande av blodtryckskontroller ska finnas. Komplettering av inskrivningsanteckningar ska ske nästföljande dag om patienten inkommer under jourtid. Rapporteringsrutiner mellan jourtid och dagtid ska ses över. Socialstyrelsens bedömning Brister i kommunikation och dokumentation kan leda till risk för felaktig behandling. Detta är extra viktigt när patienten vårdas på olika kliniker/sjukhus under ett och samma vårdtillfälle. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska det hos vårdgivaren finnas rutiner som klargör samarbetet kring vården av patienten. Brister finns i journalföringen gällande beslut om överflyttning samt kommunikation inför överflyttning. Riktlinjer gällande ordination av blodtrycksmätning saknas och dokumentationen rörande patientvården är bristfällig. Vårdgivaren ska genomföra föreslagna åtgärder samt säkerställa att journalföring sker enligt patientdatalagen. Vidtagna åtgärder har redovisas till Socialstyrelsen som därefter avslutat ärendet. Fallskada på vårdavdelning Äldre man inkom till akutmottagningen med infektionssymptom och nedsatt allmäntillstånd. Läggs in på vårdavdelning. Fallriskbedömning visade på hög fallrisk, vårdplan för fallrisk upprättades. Sänggrindar bedömdes utgöra större risk än att avstå från dessa. Uppmanades att ringa på klockan och fick frekvent tillsyn. Hittas på kvällen på golvet bredvid sängen med smärtor i nacke och misstanke om höftfraktur. Patienten fick en nackkrage och röntgades. Röntgen visade nackfraktur men ingen höftfraktur. Ingen neurologisk påverkan har påvisats. Patienten överfördes till geriatrisk klinik för rehabilitering. Exempel på verksamhetens åtgärder Verksamheten kommer att komplettera de fallförebyggande rutinerna och utveckla en checklista vid falltrauma samt undervisa personalen i akut omhändertagande av misstänkta skelettskador på medicinsk vårdavdelning. Socialstyrelsens bedömning Fallförebyggande rutiner har följts men trots detta föll patienten och fick en nackfraktur. Vid analys av händelsen identifierades vissa brister i avdelningens rutiner och åtgärder har planerats för att minska risken för upprepning av liknande händelser. Socialstyrelsen avslutar ärendet. 34 SÄKER VÅRD Anmälningar enligt Lex Maria