KVALITETSREDOVISNING 2010 Anestesikliniken

Transkript

1 :9

2 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Riskjusterad mortalitet ( Intensivvårdsregistret) Beskrivning: Standardized mortality ratio (SMR) beskriver antalet avlidna inom 3 dagar (avlidna på IVA och efter utskrivning från IVA) från inskrivning på intensivvårdsavdelningen, dividerat med antalet förväntat avlidna (utifrån beräknad mortalitetsrisk beroende till specifik diagnos). Datakälla: SIR Riskjusterad mortalitet samt bortfall i SAPS3 9 Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet Riskjusterad mortalitet enligt SIR,,56 Bortfall 3,9 Analys: SMR enligt SAPS3 är.58 och är lägre än riksgenomsnitten på,65 9 och i paritet med föregående år. SMR för CSTG är något högre än 9 men då beräknad med annan algoritm (APACHE II). Könsuppdelning är ej tillgänglig i SIR. Alla patienter (626) är inrapporterade men i beräkningen finns ett bortfall på ca 2 som utgörs av patienter med reservnummer. 68 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Riskjusterad mortalitet

3 SÄKER VÅRD 9 Avvikelserapportering Utifrån rekommendationer i Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete görs bedömning om en avvikelse eller risk ska bli föremål för vidare analys. Datakällor: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Täckningsgrad oviss p.g.a brister i systemets funktionalitet. Antal avvikelser 9 Rapporterade avvikelser (varav 96 bedömda under året) Avvikelser fördelat per kategori Klassificering 9 Patientolycksfall 2 Mer än en klassificering 4 2 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt Brister i vårddokumentation och informationsöverföring Brister i läkemedelshanteringen 2 7 Bristande vård 6 Bristande tillgänglighet 7 Bristande bemötande 2 Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad Allvarlighetsgrad Andel Andel 9 Mindre () Måttlig (2) 39 4 Betydande (3) 2 8 Katastrofal Analys: Antal rapporterade avvikelser för har ökat med 28 jfr med 9. till förbättrad informationsöverföring och dokumentation samt läkemedelshantering. SBAR som kommunikationsform kommer att införas stegvis på sjukhuset. Avvikelser handläggs bl.a. inom temagrupperna och återkopplas på APT. Genomförda händelseanalyser Datakällor: Intern registrering. 9 Avslutade händelseanalyser 4 Avslutade riskanalyser Analys: En händelseanalys har företagits med anledning av att fel läkemedel givits vid ECT-behandling. Föreslagna åtgärder har vidtagits för att hindra upprepning och patienten har informerats. På Sterilcentralen har en omfattande riskanalys utförts där processerna har analyserats och risker identifierats. Handlingsplan för årlig kompetenskontroll tas fram under. Anmälningar enligt Lex Maria Enligt 6 kap. 4 lagen (998:53) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid allvarlig skada eller sjukdom som en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. Datakällor: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen. 9 Anmälningar enligt Lex Maria Analys: Avvikande händelse rapporterad och anmäld enligt regelverket, se beskrivning i avsnitt Sjukhusgemensamma resultat. Brister i vårddokumentation och hanterande av medicinteknisk produkt är de vanligast förekommande avvikelserna. Dokumentation och informationsöverföring står för den största ökningen (48) men brister i läkemedelshantering, om än endast 7 totalt, har ökat relativt mest (86). Tillförlitligheten för statistik, såväl uppgifter om klassificering som allvarlighetsgrad är ej optimal då definitionen av begrepp i systemet inte är entydig. Vissa avvikelser har därför fått en för hög allvarlighetsgrad. Efterkontroll har visat att inga allvarliga avvikelser undgått utredning. Nuvarande systemet är generellt mycket tungarbetat och kommer under att bytas ut. Inför bör fokus sättas SÄKER VÅRD Avvikelserapportering, Händelse analyser, Lex Maria, 69

4 SÄKER VÅRD Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF LÖF (Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag) kan ge rätt till ersättning om patienten drabbats av en skada i vården och om skadan hade kunnat undvikas. Datakällor: Rapporterade ärenden från LÖF. Täckningsgrad oviss, då uppgifter från LÖF i vissa fall varit osäker. 9 Antal beslut 3 4 Antal ersättningsbara Andel ersättningsbara Analys: Väsentligen oförändrat antal rapporterade ärenden från LÖF jfr med föregående år. Bland rapporterna förekommer tandskada i samband med intubation. Fortsatt fokus på att eliminera patientskador i vården, bl a tillvägagångssättet vid intubation i syfte att eliminera tandskador. MRSA Beskrivning: Punktprevalensmätning hos alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning enligt sjukhusets vårdprogram. En och samma patient kan ha flera riskfaktorer. -2-8, -4-6, -9-, Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic, täckningsgrad: Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som odlats vid punktprevalens Ej komplett 9 MRSA-odlade Komplett MRSA-odlade Totalt Kvinnor Män Ane.Klin. 9 Analys: Oförändrat resultat jfr med 9. Samtliga patienter med riskfaktor är fullständigt odlade Q-Q4. Medarbetare på avdelningen har kännedom om Vårdprogram för MRSA, punktprevalenser för detta utförs lokalt på IVA. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsätta att fokusera på frågan i form av punktprevalenser med åtgärder utifrån resultat. Inom ramen för Temaperiod Hygien genomförs föreläsningar av hygiensjuksköterska. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Andel Vårdrelaterade infektioner, punktprevalensmätning av VRI enligt SKL:s nationella modell -4-6, --26 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie VRI Ej VRI Mätning Mätning 2 9 Analys: Vårdrelaterade infektioner enligt avdelningens PAS- IVA visar en VRI-frekvens under hela året på totalt ca 4. Detta är klart lägre än 9. Punktprevalenserna uppvisar som tidigare stor variabilitet i VRI mellan undersökningstillfällen. Ett fall utgjordes av patient övertagen från annan IVA med VRI redan vid inskrivning på IVA här. VRI är undantagslöst betingade av sekundär pneumoni hos patienter som vårdats på IVA under en längre tid. Tidigare utvidgad VRImätning i egen regi har visat att IVA-patienter har en mycket stor andel riskfaktorer, även hos dem som inte utvecklar VRI. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsatt hög följsamhet till basala hygienföreskrifter och vårdprogram för att förhindra Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) samt iaktta strikt antibiotikaanvändning. SÄKER VÅRD Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF, MRSA, Vårdrelaterade infektioner

5 SÄKER VÅRD Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin Beskrivning: Observationsstudier, vid två tillfällen under året, gällande följsamhet till klädsel enligt sjukhuset hygienrutin hos personalen på samtliga avdelningar ; v Datakälla: Vårens mätning utfördes av hygiensjuksköterska och höstens mätning utfördes enligt nationell modell av klinikernas hygienombud. Följsamhet till klädsel enligt hygienrutin Klädsel ej enligt rutin Klädsel enligt rutin Resultat: Följsamheten till klädregler visar på ett mycket bra resultat vid de två mätningar som utfördes under. Följsamheten vid mätningen i maj var 94 och i november 97. Vi kommer under att arbeta vidare med följsamheten till klädregler. Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under dygn på inneliggande riskpatienter. Antal patienter av totala antalet riskpatienter som är bedömda enligt modifierad Nortonskala redovisas i den övre bilden. Antal patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram redovisas i den nedre bilden. -6- Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic samt inspektion av dessa patienters hudkostym. Täckningsgrad: Andel riskpatienter som är bedömda enligt modifierad Nortonskala Ej fullständigt 9 bedömda Fullständigt 2 bedömda Totalt Kvinnor Män Ane.Klin. 9 Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) 9 Trycksår Ej trycksår Totalt Kvinnor Män Ane.Klin.9 Analys: Förbättringspotential avseende dokumentation av Norton bedömning. Samtliga patienter med riskfaktor har dock preventiva åtgärder insatta. Dokumentation glöms bort om bedömning inte görs direkt vid inskrivning. Planerade åtgärder utifrån resultat: Genomgång av dokumentation och bedömningskort. SÄKER VÅRD Följsamhet hygienrutin, Trycksår, Återintagning till IVA inom 72h 7

6 SÄKER VÅRD Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h Beskrivning: Andel patienter av totala antalet som vårdats på IVA och som inom 72 timmar inom samma vårdtillfälle återintagits till intensivvårdsavdelningen. Datakälla: Internt registreringssystem. Följsamhet antibiotikaprofylax vid operation Följsamheten till antibiotikaprofylax givet i tid har mätts vid ett tillfälle 9 och två tillfällen. Tidsintervallen för optimal antibiotikaprofylax har ändrats till att vara 5-45 min före knivstart från 3- min. 9 års resultat har räknats om till de nya intervallen för jämförelsens skull. Återintagning till IVA inom 72h Totalt Totalt 9 Totalt registrerades 58 patienter under mätperioden 9 och 89 patienter under bägge mätperioderna. Antal patienter som ingår i beräkningen Antalet av dessa som återtagits till IVA inom 72 timmar inom samma vårdtillfälle 7 27 Andel återintag 3,3 4,2 Analys: Lägre andel återintagna än 9 men något högre än riksgenomsnittet. Återintagningsfrekvensen ligger bland de högre inom SLL. Detta kan speglas till del av att alternativa vårdnivåer saknas samt att intagningskriterier är liberala. Analysen visar att respiratoriska problem är helt dominerande. Orsaker till återintag är i ca 5 av fallen identisk med intagningsorsak vid det första vårdtillfället. Antibiotika givet (min före opstart) ht vt 9-5 min min >45 min Målet att > ska få antibiotikaprofylax i intervallet 5-45 min före operationsstart har uppnåtts under året (85 ). Planerade åtgärder utifrån resultat: Fortsatt fokus på antibiotikaprofylax under i samarbete med Ortopedkliniken, med målsättning att uppnå >95 efterföljsamhet. Planerade åtgärder utifrån resultat: Fokus på att identifiera riskpatienter vid utskrivning (mätning av MEWS vid utskrivning). Planeras uppföljning huruvida MEWS vid utskrivning kan identifiera risk för återintag. Patienter med hög risk följs upp på avdelning via MIG, mobila intensivvårdsgruppen. Uppföljning av återintagna patienter samt undersöka möjligheten till förstärkta vårdavdelningar med utökade resurser och kompetens. 72 SÄKER VÅRD Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h, Följsamhet antibiotika

7 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Antal vuxna patienter som varit inskrivna 48 timmar eller längre och som inom 48 timmar från inskrivning till första vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram. Parametrar som ingår i nutritionsbedömningen är BMI, viktförändring och ätsvårigheter. --7 Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal i Cambio Cosmic. Täckningsgrad: Ej fullständigt 9 bedömda Fullständigt bedömda Totalt Kvinnor Män Ane.Klin 9 Analys: Förbättringspotential. Majoriteten av patienterna har dock insatta nutritionsåtgärder. Dokumentation glöms bort om bedömning inte görs direkt vid inskrivning. Planerade åtgärder utifrån resultat: Genomgång av dokumentation och bedömningskort. Anmälningsärenden och patientsynpunkter HSAN är en statlig myndighet, som prövar om yrkesutövare inom hälso- och sjukvården gjort sig skyldig till fel i sin yrkesutövning. Nämnden kan i sådana fall ålägga disciplinär påföljd. Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från HSAN, registrerade ärenden från Patientnämnden och registrerade ärenden till Patientvägledaren. 9 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN),5 Patientnämnden (PaN) 2 3 Ärenden till Patientvägledare 5 4 Planerade åtgärder: Fortsatt systematiskt förbättringsarbete med målsättningen att minimera risken för att fel görs i vården. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Anmälningsärenden och patientsynpunkter 73

8 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator Beskrivning: Patientenkäten skickas ut varje månad till slumpvis utvalda patienter som besökt dagoperationsavdelningen. Resultaten visar patientupplevd kvalitet för respektive dimension. Tidsperiod: januari- december Datakälla: Patientenkät Indikator Analys: Resultatet avviker inte stort från 9. Lägst betyg får tillgänglighet. Arbete pågår klinikövergripande för att ffa förbättra bokningsrutinen och i större utsträckning låta patienten välja lämplig tid. Planerade åtgärder utifrån resultat: Samarbete med opererande kliniker avseende förbättringsområden utifrån resultat i enkäten. Punktprevalens dokumentation postoperativ smärta Beskrivning: Undersökning av hur patienters postoperativa smärta dokumenteras. Tidsperiod: Data inhämtad den december. Journaler på patienter, inneliggande den dagen och som under vårdtiden genomgått en operation, granskades. Datakälla: Rapport- och uppvakningsbladet (del av anestesijournalen), övervakningskurvan på IVA och journalen för avancerad postoperativ smärtlindring, täckningsgrad. Smärtombud på berörda enheter och sjuksköterska från Smärtkliniken granskade dokumentationen av smärta utifrån klinikspecifika riktlinjer och dokument tre vårdpass postoperativt. - Uppnådd andel dokumenterade smärtskattningar av klinikspecifika mål 9 År År UVA DUVA Avd 49 Analys: På Postoperativ avdelning och IVA görs smärtevaluering minst varje kvart och patienten observeras på tecken till smärta. Om patienten sover, noteras detta i journalen, men man väcker inte patienten. Om arbetsbelastningen är hög kan man ibland missa dokumentationen. På postoperativa avdelningen centraloperation ligger smärtskattningen under 3 (enl NRS) vid utskrivning till vårdavdelning. På Postop Dagoperation noteras smärta minst varje halvtimme och patienten observeras på tecken på smärta dessemellan. Om arbetsbelastningen är hög kan man ibland missa att dokumentera. Patienterna blir dock skattade och får behandling vid behov. Inneliggande patienter på Avd 49 har smärtskattats och fått smärtlindring på Postop Dagoperation innan de läggs in på vårdrum. Patienten får därefter smärtlindring enligt fast rutin samt vid behov. Resultat i Patientenkät, PUK Kommunikation Bemötande Tillgänglighet Trygg och säker vård Delaktighet Patientens värdering Jan-Sept Jan-Dec 9 74 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator, Punktprevalens dokumentation postoperativ smärta

9 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Bemötandestudie Postoperativ avdelning Datakälla: Punktprevalensstudie med tillvägagångssätt enligt barometermetoden, (bortfall: patienter med demenssjukdom eller som postoperativt inte har förstått instruktionen). Period Antal patienter Antal inkluderade Antal som svarat nöjda patienter April Oktober April Oktober Analys: Mer än 96 av de patienter som deltagit i studien anser sig ha fått ett bra bemötande på centrala operations- och uppvakningsavdelningen. Mätningarna planeras att upprepas årligen, men endast en gång per år. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Bemötandestudie Post operativ avdelning 75

10 EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid Beskrivning: Patienter som ska opereras akut prioriteras i 6 grupper: Urakut - operation snarast möjligt, Prio - operationsstart inom en timme efter operationsanmälan, Prio 2 - inom 4 timmar, Prio 3 - inom timmar, Prio 4 - inom 24 timmar samt Prio 5 - inom fem dygn. Datakälla: Operationsplaneringsprogram Provisio. Andel patienter som opererats inom priotid Prio Prio 2 Prio 3 Prio 4 År År 9 Analys: Hela kedjan, från akutmottagningen, röntgen och lab etc. till operationsavdelningen måste fungera för att patienterna ska kunna bli opererade inom priotid. Det är en komplex och multidisciplinär process där förändringsarbete går långsamt. Målet är att av patienterna ska bli opererade inom priotiden. Endast 4 av prio -fallen opereras inom priotid, Andel prio 4-patienter som opererats inom priotid huvudsakligen beroende på logistiska hinder, dvs. att hinna med alla förberedelser inom en timme. En del av fallen var felklassificerade. Endast ca 75 (årssnitt) av de till antalet största grupperna, prio 3 och 4, opereras inom priotid, utan signifikant förbättring mellan 9 och. En delanalys av prio 4 under visar dock att målet nåddes under april och juli och att efter att akutoperationsresurserna ökats något under hösten uppnåddes målet under hela fjärde kvartalet (se fig.) Donation Beskrivning: Andel avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats och andel av dessa avlidna där också donation utförts. Datakälla: Internt registreringssystem (PAS-IVA) Antal avlidna med total hjärninfarkt Antal avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats K M Totalt K 9 M 9 Totalt Andel Varav donation har utförts 2 2 Andel Analys: Separat inrapportering av samtliga avlidna respiratorpatienter till SIR visar att inga patienter med total hjärninfarkt har missats. Transplantationskoordinator kontaktas alltid vid total hjärninfarkt. Kontraindikation för donation eller ett icke medgivande till donation har skett i två fall. Prio Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 76 EFFEKTIV VÅRD Andel patienter opererade inom priotid, Donation

11 EFFEKTIV VÅRD Inställda operationer Beskrivning: Antal patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation och andel av dessa som beror på att akuta operationer fått företräde. Avser Centraloperation och Dagoperation. Datakälla: Operationsplaneringsprogram, Provisio. Definition av strykning: Andelen operationsplanerade patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation där orsaken är vårdgivarrelaterad. Gäller dock ej operationer som påbörjas 24 timmar efter den planerade inställelsetiden. Analys: Den totala strykningsfrekvensen har fortsatt att sjunka (-) mellan 9 och trots en ökning med antal operationer med 5. Kvinnor och män stryks i samma utsträckning utom vad gäller strykning pga akuta operationer där män stryks något mer. Antalet strykningar p.g.a. akuta operationer har nästan halverats. Separerade flöden mellan akut och elektiv verksamhet har införts under hösten. Generellt är strykningsfrekvensen låg. Inställda operationer 9- K M Totalt K 9 M 9 Totalt 9 Antal operationsplanerade patienter totalt Antal patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation Andel patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation Antal patienter som fått operationen uppskjuten <48 timmar före planerad operation p g a akuta operationer Andelen patienter som fått operationen uppskjuten <48 timmar före planerad operation p g a akuta operationer, ,, 2,3,3,5 2, ,4,7,6,7,4 EFFEKTIV VÅRD Inställda operationer 77

12