Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/ Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2011 Stockholm 1/ Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare

2 2 (11) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11

3 3 (11) Sammanfattning Patientsäkerhetslagen och föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) är vägledande i vårt arbete och sjukhusets övergripande mål för patientsäkerhet beskrivs i verksamhetsplanen. Ansvaret för patientsäkerheten följer vår linjeorganisation och varje verksamhetschef ansvarar för patientsäkerheten vid respektive enhet. Gruppen för verksamhetsutveckling är drivande i patientsäkerhetsfrågor och är ett stöd och bollplank till klinikerna. Viktiga åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten 2011 är genomförandet av två händelseanalyser som rör vården av patienter. Händelseanalyserna har lett till ett antal åtgärder för att förbättra säkerheten, t ex nya riktlinjer för kontakt mellan ansvariga medarbetare på jourtid, vård av svårt sjuka patienter som vårdas i slutenvård samt stöd - och behandlingsriktlinjer. Vi genomförde en mätning av patientsäkerhetskulturen som ger underlag till en handlingsplan för förbättringsåtgärder. Vi följer regelbundet upp ett antal mål för patientsäkerhet som redovisas i års- och kvalitetsrapporten. Områden för regelbunden uppföljning och analys är avvikelsehantering, läkemedelshantering och vårdrelaterade infektioner. Risker för vårdskador identifieras genom att medarbetare rapporterar inträffade risker, tillbud eller negativa händelser i det SLL-gemensamma avvikelsesystemet HändelseVis. Avvikelser sammanställs och analyseras på en övergripande nivå för att identifiera återkommande avvikelser inom flera enheter och för att bevaka utvalda områden, t ex läkemedelsavvikelser. Riskanalyser genomförs vid definierade händelser enligt sjukhusets riktlinjer, t ex vid införande av ny verksamhet, ny teknik eller vid omorganisation. Synpunkter och klagomål från patienter hanteras i första hand i den aktuella verksamheten och det finns rutiner för hur vårdskador ska hanteras. Vår patientvägledare tar hand om många telefonsamtal och deltar i handläggning av patientärenden. Vårdskador och patientärenden från patientnämnden, LÖF och socialstyrelsen analyseras och sammanställs årligen samt återkopplas till verksamheten. Patienters synpunkter inhämtas sedan många år via vårt brukarråd med representanter för olika patientföreningar. I samband med vården ges möjligheter för patienter att komma med synpunkter. Synpunkter på vården kan också ges via vår hemsida. De viktigaste resultaten under 2011 Indikator Mål 2011 Mått Resultat 2011 Förekomst av endoftalmit vid kataraktoperation mindre än 1/3000 Andel av totala antalet operationer Inget fall. BHK - observationsmätning kläder (kortärmat, inga klockor eller ringar) Korrekt läkemedelsjournal hos patienter som är inskrivna i slutenvården. Efterlevnad till WHO:s checklista vid operationer 98 % Andel av totala antalet medarbetare i vårdarbete 100 % Andel av granskade journaler 100 % Andel av totala antalet genomförda operationer 99 % 92 % 100 % BAS-HLR utbildning 100 % Andel av antalet medarbetare som varit anställda minst sex månader. 98 %

4 4 (11) Övergripande mål och strategier Landstingets värdegrund ska ligga som en bas i vårt arbete och vi arbetar enligt målet som uttrycks i God Vård: Skador i samband med vård och behandling undviks genom identifiering av riskfaktorer och ett aktivt riskförebyggande arbete. Patientsäkerhetslagen och föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) är vägledande i vårt arbete. Sjukhusets övergripande mål för patientsäkerhet beskrivs i verksamhetsplanen. Prioriterade patientsäkerhetsmål 2011 är korrekt läkemedelsjournal, vårdrelaterade infektioner och avvikelsehantering. Centralt policydokument är sjukhusets kvalitetspolicy: S:t Eriks Ögonsjukhus svarar för säker sjukvård med rätt kvalitet för dagens och morgondagens patienter. Genom att kontinuerligt och systematiskt utvärdera våra mål, metoder och arbetssätt utvecklar och säkrar vi ögonsjukvården. Patientsäkerhetsmålen följs regelbundet upp vid ledningsmöten och på månadsvisa verksamhetsuppföljningsmöten med respektive kliniks verksamhetschef och chefsjuksköterska. Återkoppling till medarbetarna vid klinikerna sker vid regelbundna arbetsplatsträffar där de lokala resultaten diskuteras och åtgärder tas fram. Resultat för de prioriterade patientsäkerhetsmålen redovisas på intranätet Ögonvrån och diskuteras med kvalitetsombuden i kvalitetsrådet som är ett forum för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor med deltagare från alla yrkesgrupper och verksamhetsområden. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerheten följer vår linjeorganisation och varje verksamhetschef ansvarar för patientsäkerheten vid respektive enhet. Avvikelser, patientsäkerhet och patientsäkerhetsmål diskuteras regelbundet i sjukhusets ledningsgrupp och patientsäkerhetsfrågor ska tas upp vid arbetsplatsträffar. Alla medarbetare har ett ansvar i patientsäkerhetsarbetet bland annat genom att anmäla avvikelser och delta i förbättringsarbetet. Gruppen för verksamhetsutveckling är drivande i patientsäkerhetsfrågor och är ett stöd och bollplank till klinikerna. Gruppen initierar patientsäkerhetsmätningar och- projekt och är en resurs vid risk- och händelseanalyser som initieras av chefläkaren eller verksamhetschefen. Gruppen bevakar även avvikelserapporteringen, sammanställer rapporter till ledningsgruppen och föreslår åtgärder. Utöver gruppen för verksamhetsutveckling är vårt kvalitetsråd, med deltagare från alla yrkesgrupper och verksamheter, ett forum för information, diskussion och gemensamt lärande inom patientsäkerhet och kvalitetsfrågor. Struktur för uppföljning/utvärdering Komplikationer vid kirurgiska ingrepp registreras i tillämpliga kvalitetsregister. Vi har sedan länge följt upp infektionsfrekvensen efter kataraktoperation och sedan flera år följer vi upp infektionsfrekvensen vid övriga intraokulära- och ögonplastikkirurgiska ingrepp. Avvikelser som lett till vårdskada rapporteras till verksamhetschef direkt och rapporteras också i det elektroniska avvikelsesystemet Händelsevis. Vid vårdskada informeras patienten om att en skada eller komplikation har uppstått och får muntlig information om händelsen och vilka möjliga instanser patienten kan vända sig till för att göra en eventuell anmälan. Kliniken har informationsblad som kan ges till patienten där också detta framgår.

5 5 (11) Alla ärenden som anmäls till patientnämnden kommer till chefläkaren, som antingen själv besvarar ärendet eller vidarebefordrar det till vederbörande verksamhetschef. Utlåtande från patientnämnden tillsänds chefläkare, som i förekommande fall återkopplar till verksamhetschefen. Ärendena sammanställs vid årsskiftet och rapporteras i sjukhusets kvalitetsrapport, presenteras i ledningsgruppen och på klinikmöten. Sammanställningen i sin helhet delges verksamhetscheferna. Ärenden från LÖF hanteras på liknande sätt. Alla ärenden tillsänds chefläkaren som också får ta del av LÖF:s bedömning. Vederbörande klinikchef får ta del av resultatet och en sammanfattning redovisas på klinikmöte Lex Maria HSAN LÖF Ärenden från Socialstyrelsen hanteras på liknande sätt. Alla ärenden diarieförs. Ansvarig verksamhetschef eller chefläkare ansvarar för uppföljning av beslutade åtgärder. Vårdkontakter Patientnämnden Socialstyrelsen 17 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits både från en övergripande nivå och lokalt i verksamheten. Under 2011 har vi fortsatt arbetet med att sprida och öka kunskap om patientsäkerhetsarbete. Tre möten har hållits med kvalitetsrådet. Diskussioner har förts om avvikelsehantering, hygienfrågor, risk- och händelseanalyser, processer och värdeflödesanalyser, patientsäkerhetskultur, systematiskt kvalitetsarbete. Medarbetare från S:t Eriks Ögonsjukhus har deltagit i konferenser om patientsäkerhet. Åtgärder 2011 för ökad patientsäkerhet En riskanalys ur patientsäkerhetsperspektiv inför organisationsförändring 2012 påbörjades i december En rapport handlingsplan för åtgärder ska vara klar i februari Vi har genomfört två händelseanalyser rörande handläggning och vård av patienter. Nedanstående åtgärder har vidtagits. - Riktlinje för behandling med Mannitol för högt ögontryck - Riktlinje för ansvar, rapportering och kommunikation på jourtid - Vårdprogram för vård av svårt sjuk patient - Rutin för registrering av vitalparametrar för svårt sjuk patient - SBAR vid överrapportering - Rutiner och stöd för handläggning

6 6 (11) Utbildning i systematiskt kvalitetsarbete för kvalitetsombuden (representanter för alla verksamheter och yrkesgrupper) Journalgranskning med fokus på korrekt läkemedelsjournal Fortsatt införande av utbildningsverktyget TILDA vid alla enheter Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll sker bland annat genom uppföljning av mål inom utvalda områden. Resultatet rapporteras till ledningsgruppen och redovisas i års- och kvalitetsrapport. Vi rapporterar till åtta olika kvalitetsregister och jämför våra resultat med uppgifter från registret. Framför allt gäller detta det Nationella kataraktregistret som är väl etablerat sedan många år. Resultatet analyseras och redovisas i års- och kvalitetsrapport. Utifrån beställarnas krav och egna mål jämför vi våra egna resultat med resultat från tidigare år. Resultatet följs och analyseras med olika intervall. - Antal rapporterade avvikelser har följts månadsvis och rapporteras till verksamhetschefer. - Prevalensmätning av följsamhet till riktlinjen för MRSA har genomförts kvartalsvis. - Uppföljning av klädpolicy och basala hygienrutiner har skett dels via månadsvisa observationsstudier och dels via SKL:s nationella observationsmätning vår och höst. - Nationell preprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner har genonförts vår och höst. - Uppföljning av vårdrelaterade infektioner sker kontinuerligt och redovisas i års- och kvalitetsrapport. Vi har sedan många år följt förekomsten av endoftalmit efter kataraktoperation och sedan npgra år även efter annan ögonkirurgi har vi även följt förekomsten av infektion efter plastikkirurgiska ögonoperationer. - Granskning av läkemedelsjournaler har skett månadsvis genom journalgranskning och uppföljning av läkemedelsavvikelser Under 2011 har vi deltagit i vårens och höstens punktprevalensmätning av trycksår (SKL). Vi följer årligen efterlevnaden av WHO:s checklista vid operationer Sedan 2007 följer vi årligen upp utbildning i HLR Vi genomför regelbundna patientenkäter, analyserar resultatet på enhetsnivå och tar fram förbättringar. Vi genomför även medarbetarenkät varje år. År 2011 genomförde vi en enkät om patientsäkerhetskulturen vilket vi kommer att fortsätta med regelbundet. Patientärenden sammanställs och analyseras årligen. Vi inhämtar synpunkter från revisionsrapporter

7 7 (11) Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan olika enheter i vår verksamhet har under de senaste åren analyserats i samband med olika processinriktade förbättringsprojekt. Som exempel kan nämnas det akuta patientflödet som involverar akuten, vårdavdelningen och operationsavdelningen. I samband med en vårdhändelse 2011 identifierades att processen för vård av svårt sjuka patienter behövde ses över med fokus på hur olika enheter och medarbetare samverkar med varandra. Inom vår verksamhet sker nära samverkan mellan våra kliniker, vårdavdelningen och operationsavdelningen samt med anestesiavdelningen och medicinkonsulten. Hur samverkan mellan enheter ska ske tydliggörs bland annat genom överenskommelser riktlinjer och rutiner. Vi samverkar med andra ögonläkare bland annat vad gäller möjlighet att ta emot patienter för att kunna erbjuda vård inom vårdgarantin. Riskanalys Riskanalyser i samband med förändringar i verksamheten eller vid upprepade risker i verksamheten är en hörnsten i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. I sjukhusets riktlinje för riskanalyser och riskbedömningar beskrivs när och hur riskanalyser ska göras. Verksamhetschefen eller chefläkaren ansvarar för att riskanalyser genomförs. Fortlöpande bedömning av om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten sker genom bevakning av avvikelser och vid diskussioner inom de olika verksamhetsområden t ex vid införande av nya rutiner eller vid upprepade risker. Riskanalys initieras av chefläkare eller verksamhetschef. Sjukhusets riktlinje för riskanalys och riskbedömning ska säkerställa - att alla patienter vid S:t Eriks Ögonsjukhus erhåller en säker vård genom att riskanalyser görs i samband med förändringar i verksamheten eller vid upprepade avvikelser och observerade risker - att riskanalys görs före förändringar som kan påverka arbetsmiljön - att riskanalys/konsekvensbedömning görs vid beslut om förändringar som kan påverka miljön (se rutin M7 i miljöledningssystemet). En riskanalys eller riskbedömning kan göras på lokal verksamhetsnivå eller på en övergripande organisatorisk nivå. Analysen ska göras innan en förändring genomförs. En riskanalys eller riskbedömning ska göras - när nya risker uppmärksammats, t ex vid en upprepade avvikelser - vid införande av nya behandlingsmetoder - vid införande av ny utrustning eller ny teknik - vid införandet av ny verksamhet - vid organisationsförändringar - vid ombyggnader och större lokalförändringar - vid flyttning av verksamhet Vid större förändringar i vårdprocesser vid S:t Eriks Ögonsjukhus ska riskanalyser utföras med vägledning av Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete (Socialstyrelsen m.fl.) 2009). Vid mindre förändringar kan en enklare metod användas.

8 8 (11) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser S:t Eriks ögonsjukhus använder det SLL-gemensamma systemet HändelseVis för rapportering och handläggning av avvikelser. Systemet har nu processer för rapportering av vårdavvikelser, miljöavvikelser, arbetsmiljöavvikelse samt avvikelser som rör medicintekniska produkter. Systemet har även en process för att registrera och hantera förbättringsförslag. HändelseVis utgår ifrån Riskanalys & Händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete I sjukhusets ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet finns dokumenterade rutiner för avvikelsehantering, risk- och händelseanalyser. Medarbetare i verksamheten rapporterar avvikelser i systemet. Avvikelser hanteras av klinikernas avvikelsehandläggare som får en elektronisk avisering när en avvikelserapport inkommit. Handläggaren utreder ärendet själv, eller vidarebefordrar frågan till annan handläggare. Moment i handläggningen är värdering (risk, tillbud eller negativ händelse), klassificering, orsaksanalys, konsekvensbedömning, beslut om åtgärd och uppföljning. Vid händelse som har inneburit/skulle kunnat innebära vårdskada eller upprepade risker beslutar verksamhetschef eller chefläkare om en händelseanalys ska genomföras. Avvikelser följs upp på en övergripande nivå av chefläkare/verksamhetsutveckling, utvalda områden följs specifikt och diskuteras/återförs till verksamheten via ledningsgruppsmöten, kvalitetsrådsmöten och via intranätet Ögonvrån. Kvalitetsrådet består av kvalitetsombud som är representanter för alla verksamheter och yrkesgrupper samt chefläkare/ verksamhetsutveckling. Varje enhet analyserar den egna enhetens avvikelser och återkopplar till medarbetare på arbetsplatsträffar där avvikelser är en stående punkt. Medarbetare som rapporterat en avvikelse får återkoppling via avvikelsesystemet HändelseVis. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Patientklagomål som kommer via patientnämnden och socialstyrelsen som kommer direkt till verksamheterna ska förmedlas till chefläkaren och diarieföras. Utredning av ärenden utförs som regel av verksamhetschef eventuellt i samråd med chefläkaren. Sammanställning och analys av inkomna klagomål och synpunkter sker årligen och återkopplas till verksamheten via chefläkaren. Synpunkter från patienter som kommer i samband med vården eller via patientenkäten hanteras inom respektive verksamhetsområde. Patientvägledaren vid S:t Eriks Ögonsjukhus finns tillgänglig dagligen via telefon och kontaktas av patienter eller anhöriga med frågor och problem. Patientvägledaren tar emot och hanterar patientklagomål, lotsar ärenden vidare inom sjukhuset och medverkar i utredningar vid anmälningsärenden och patientklagomål. Ärenden som tolkas som avvikelser rapporteras i avvikelsesystemet för fortsatt handläggning, åtgärd och uppföljning och chefläkaren kontaktas vid behov vid mer allvarliga ärenden och vid frågor av sjukhusövergripande intresse.

9 9 (11) Sammanställning och analys Patientklagomål och anmälningar gås igenom och sammanställs i samband med årsrapport för kvalitet och patientsäkerhet. Resultatet kommuniceras via ledningsgruppen och kvalitetsrådet (forum för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor med deltagare från alla kliniker och yrkesgrupper). I samband med detta inhämtar sammanställningar från Löf, Patientnämnd osv. Samverkan med patienter och närstående Samverkan med patienter sker sedan många år via vårt brukarråd med representanter för olika patientföreningar. Vid möten med brukarrådet ger vi aktuell information och diskuterar frågor som berör de olika patientgrupperna, t ex nya behandlingsmetoder, tillgänglighet, kvalitet och patientsäkerhet. Under 2011 genomfördes två träffar med brukarrådet. Vi har ett stort antal broschyrer på olika om ögonvård som finns tillgängliga i våra väntrum och mycket information finns också på vår hemsida Broschyrerna syftar till att ge patienterna information och ökad kunskap om sin diagnos, behandling och hur vården kommer att gå till. I samband med vården ges möjligheter för patienter att komma med synpunkter. Synpunkter på vården kan också ges via vår hemsida. Vid inskrivning i slutenvård identifieras områden för den enskilda patienten som kan innebära risk för vårdskada. Synpunkter från patienter inhämtas också via vår patientenkät. Patienternas synpunkter och förslag diskuteras på arbetsplatsträffar för att öka personlens medvetenhet och kunskap samt för att ta fram förbättringar och att identifiera behov av eventuella rutinförändringar.

10 10 (11) Resultat Patientsäkerhetsmål och resultat 2011 Indikator Mål 2011 Mått Resultat 2011 Rapporterade avvikelser 400 rapporterade avvikelser, minst en avvikelse per medarbetare. Antal 295 MRSA-kvartalsvis prevalensstudie Genomföra Andel av inneliggande patienter vid mättillfället Genomfört och redovisat MRSA-bärarskap dokumenterat i journal 98 % Andel av totala Endast 2 journaler omärkta. BHK - observationsmätning kläder (kortärmat, inga klockor eller ringar) 98 % Andel av totala antalet medarbetare i vårdarbete 99 % (genomsnitt alla yrkeskategorier) Förekomst av endoftalmit vid kataraktoperation mindre än 1/3000 Andel av totala antalet operationer Inget fall. Förekomst av endoftalmit i samband med vitrektomi mindre än 1/1000 Andel av totala antalet operationer 3 fall av ca 1200 operationer. Postoperativa infektioner vid plastikoperationer mindre än 2 % Andel av totala antalet operationer 2 % Uppdaterad lokal läkemedelsinstruktion enligt SOSFS 2001:17 Korrekt läkemedelsjournal hos patienter som är inskrivna i slutenvården. Korrekt läkemedelsjournal för ögonläkemedel hos patienter i öppenvård. D-kontroll och time out vid operation Efterlevnad till WHO:s checklista 100 % Andel av antalet instruktioner vid enheterna 100 % Andel av granskade journaler 100 % Andel av granskade journaler 100 % Andel av totala antalet genomförda operationer 100 % 92 % 28 % 100 % HLR, utbildade instruktörer/enhet 1-2 instruktörer/enhet Antal/enhet Uppfyllt BAS-HLR utbildning 100 % Andel av antalet medarbetare som varit anställda minst sex månader. 98 %

11 11 (11) Övergripande mål och strategier för kommande år Vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete fortsätter med utgångspunkt i nya patientsäkerhetslagen och föreskriften om ledningssystem och systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) som ställer ökade krav på ett aktivt arbete för att förebygga vårdskador. Flertalet av våra mål för 2011 kommer att fortsätta följas under Avvikelser uppföljning, återkoppling och förbättring Vi kommer att sammanställa och följa upp avvikelser systematiskt och rapportera till ledningsgruppen varje månad. Vårt mål är att avvikelsrapporteringen ska öka och att avvikelser handläggs snabbare. Vi kommer att genomföra seminarier med avvikelsehandläggare och kvalitetsombud för att ge stöd, öka kunskap och ta fram hållbara förbättringsförslag. Patientsäkerhetskultur Utifrån resultatet av vår mätning av patientsäkerhetskulturen 2011 kommer vi att ta fram en handlingsplan med aktiviteter för Läkemedelshantering Arbetet med att säkra läkemedelshanteringen fortsätter och läkemedelsavvikelser kommer att följas speciellt. Ett mål för 2012 är att läkemedelsjournal för patienter som opereras i narkos i dagkirurgi ska vara korrekta till 100 %. Vårdrelaterade infektioner Vi kommer att fortsätta med att följa upp förekomsten av VRI och att granska listorna på MRSA-bärarskap från smittskyddsenheten. Alla medarbetare med patientnära arbete ska genomgå den interaktiva vårdhygienutbildningen. Vi fortsätter observera klädpolicyn varje månad och genomför den nationella observationsmätningen om BHK på våra mottagningar och inom slutenvården. Uppföljning av postoperativa infektioner kommer att fortsätta. Vi kommer även att delta i den nationella punktprevalensmätningen av VRI. Riskbedömning av trycksår, fallskador och nutrition Vi kommer att fortsätta med systematisk riskbedömning av trycksår, fallskador och nutrition hos patienter som skrivs in i slutenvården. Vi kommer även att delta i den nationella punktprevalensmätningen. HLR-utbildning HLR-utbildning kommer att fortgå på rätt nivå för alla medarbetare. Patientens delaktighet Patientsäkerhetslagen från 1 januari 2011 lyfter fram patientens ställning och vårdgivarens ansvar att ge patienter och anhöriga möjlighet att vara delaktiga i vården. Vi kommer under 2011 att fortsätta att utveckla vår externa webbplats för att det ska vara lätt att hitta information och kontaktvägar till oss. Vi kommer att inom sjukhuset tydliggöra vårt ansvar om hur vi hanterar vårdskador och vi kommer att arbeta systematiskt med resultat från patientenkäten.