Patientsäkerhetsberättelse 2014

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2014

2 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten 2014 har varit: Registering av risker, förbättringsförslag och avvikelser. Hur vi arbetar med att analysera dessa och vilka åtgärder som vidtagits. Uppföljning av genomförda risk- och händelseanalyser. Uppföljning av Lex Maria ärenden. Resultat av det Nationella Punkt Prevalens Mätningarna av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Följsamhet till WHO:s checklista. Patientsäkerhetsarbetet är en naturlig del i organisationen och styrs till stor del genom hög följsamhet till avvikelsehanteringsprocessen, engagerad ledning samt medarbetarnas allt bättre kompetens och medvetenhet inom området. Medarbetarnas vilja att göra rätt bidrar till att patientsäkerheten har satts högt på agendan. Ledningsmöten, verksamhetsuppföljningsmöten och arbetsplatsträffar är forum där resultat och effekter av åtgärder diskuteras och följs upp. Patienter och närståendes klagomål tas på största allvar och används allt oftare i det systematiska förbättringsarbetet. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Vårt patientsäkerhetsarbete kännetecknas av ett systemperspektiv där trygga patienter, medarbetare och närstående står i focus. De mål som årligen sätts för kvalitet och patientsäkerhet innefattar såväl nationella uppdrag som lokala prioriteringar. I verksamheten pågår en ständig dialog för att förbättra rutiner i syfte att öka säkerheten. Fokuseringen i klinikens patientsäkerhetsarbete ligger i hur verksamheten kan hitta problemlösningar med mål att alltid förbättra. Säkerhet är att fungera i vardagen under alla omständigheter, både när det gäller förutsägbara och oförutsägbara händelser.

3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD, klinikchef och övriga representanter i ledningsgruppen ansvarar för att det bedrivs ett strategiskt patientsäkerhetsarbete i organisationen. Varje områdeschef ansvarar för att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs inom respektive område. Varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer och anvisningar samt rapportera risker och avvikelser. Medarbetarna har också ett ansvar att medverka vid framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder samt uppföljning av mål. Ledningsgruppen har patientsäkerhet som en stående punkt på agendan. På kliniken finns ett patientsäkerhetsråd representerat från klinikens olika områden. Patientsäkerhetsrådet är ett rådgivande organ till verksamheten i patientsäkerhetsarbetet. Deras arbete syftar till att utveckla en kultur som stödjer verksamtens patientsäkerhetsarbete enligt systemsyn och förbättringsarbete. På uppdrag från ledningsgruppen genomför rådet Risk- och Händelseanalyser. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Kliniken har ett webbaserat system för rapportering och statistik av risker, förbättringsområden och avvikelser. Inkomna rapporter tas emot och analyseras av respektive områdeschef. Dessa sammanfattas och diskuteras fortlöpande på arbetsplatsträffar. Samtliga avvikelserapporter passerar patientsäkerhetsrådet. Eventuella åtgärder beslutas och tidigare åtgärder följs upp på arbetsplatsträffar, patientsäkerhetsmöte, ledningsgrupp samt i patientsäkerhetsrådet. Klinikens hygienombud ansvarar för att PPM mätningar och följsamhetsmätningar initieras, genomförs och återkopplar resultat till ledningen och alla medarbetare. Hygienombudet ansvarar också för uppföljning av samtliga opererade patienter gällande infektioner en månad efter operation. Vid avvikande resultat genomförs analys och om så är nödvändigt med bistånd från vårdhygien Sörmland.

4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under året har ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bedrivits på kliniken. Nedan redovisas några exempel på patientsäkerhetsförbättringar kliniken arbetat med. Ett antal samverkansgrupper finns i syfte att stärka patientens väg genom vårdtillfället. - Flödesgrupp deltagare från alla områden där förbättringar i flöde och logistik diskuteras, analyseras och förändringar genomförs. - Avdelning/operation regelbundna möten med fastställd agenda där gemensamma frågeställningar diskuteras och förbättringar genomförs. - Operations planering nästkommande veckas operationsprogram gås igenom och fastställs gemensamt med operationssamordnare, anestesiläkare, kirurg, operationsavdelning. - Systematisk kartläggning av verksamheten, under året har vi arbetat med remissflödet och inskrivningstillfället. Röntgen Sedvanliga strålskyddskontroller har under året gjorts av sjukhusfysiker och samtliga uppmätta värden ligger inom referensramarna från SSM. Mätningar för strålskärmning av väggar för konventionell röntgen är godkänd ur strålskyddssynpunkt i enlighet med SSMFS 2008:11 Strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning. Förbättring: Genom minskat inbländningsområde med ca 1 cm vid genomlysning under operation har stråldoserna minskat med %. Hjärt- lung-räddning, HLR Två anestesisjuksköterskor är A-D-S HLR instruktörer, en fysioterapeut är instruktör i S-HLR. De utbildar all personal i HLR en gång per år förutom anestesiavdelningen som utbildas två gånger per år. På kliniken arbetar enbart sjuksköterskor i omvårdnaden av patienterna och alla genomgår A-HLR utbildning. Målet är att följa riktlinjerna från Svenska Rådet för hjärt-lungräddning. Vilket innebär att HLR ska påbörjas inom en minut och defibrillering ska ske inom tre minuter. Hygienrutiner Kliniken har deltagit i nationella Punkt Prevalens Mätningar (PPM) på vårterminen. I dessa ingår basala hygienrutiner och klädregler, samt mätningar av Vård Relaterade Infektioner

5 (VRI). Klinikens mål är att hålla en mycket hög vårdhygienisk standard. Två hygienombud deltar regelbundet i extern fortbildning. Operationsavdelning Operationsavdelningen använder sig av WHO:s checklista för säkra operationer, uppdateras fortlöpande. Arbete med säker förflyttning av sövd patient har genomförts. Istället för flytt mellan operationsbord till operationsbord sker nu istället förflyttningen från specialbeställd brits till operationsbord. Britsen som är mer funktionsanpassad till momentet ökar säkerheten för patient och personal. Nya anestesiapparater samt nytt övervakningssystem har köpts in. Ökad patientsäkerhet vid transport av patient mellan operation och postoperativ enhet. Övervakningssystemet finns även på postoperativa enheten. Vårdavdelning Arbetet med fallprevention fortgår och är implementerat i verksamheten. Vid varje patients ankomst görs en analys av fallrisk. På postoperativa enheten finns som ovan beskrivet nytt övervakningssystem som följer patienten från operation. Möjlighet finns att se historik för patientens vitala parametrar. Vi har ökat nyttjandet av ytterligare en vårdavdelning, det innebär mindre omflyttningar av patienter genom fler tillgängliga patientrum. Behovsanalys av verksamheten har genomförts, nya bemanningsmål har tagits fram. Årligen sker fyra möten där samtlig personal har möjlighet att delta i fördjupade diskussioner i omvårdnad- och patientsäkerhet. Smärta Klinikens strävan är att alla patienter ska få så god smärtlindring som möjligt. Patienten utvärderar sin upplevda effekt av den givna smärtlindringen under vårdtillfället via en anonym enkät. En smärtgrupp finns, gruppen består av anestesiläkare, kirurg, sjukgymnast, två sjuksköterskor tillika smärtombud. Gruppens uppgift är att samverka och vidareutveckla arbetet kring smärta. Gruppen fortbildas regelbundet.

6 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Gällande medicinsk kvalitet deltar kliniken sedan år 2000 i Svenska Ryggregistret, Swespine, med uppföljning 1, 2, 5 och 10 år. Se resultat i kvalitetsbokslutet. Gällande patientupplevd kvalitet lämnas årligen 600 patientenkäter till inneliggande patienter. Svaren bearbetas anonymt och återkopplas till kliniken samt synliggörs på klinikens hemsida. Klinikens ledningssystem är certifierat enligt ISO 9001:2008 och för att säkerställa bra och effektiva arbetssätt/processer genomförs löpande internrevisioner enligt revisionsplan. Efter en händelseanalys genomförande ansvarar berörd områdeschef för att de föreslagna åtgärderna genomförs. Patientsäkerhetsrådet ansvarar att följa upp att åtgärdsförslagen är genomförda efter tre och sex månader. Analyserna redovisas på klinikmöten till samtlig personal för lärande. PPM mätningar sammanställs och redovisas på klinikmöten och patientsäkerhetsmöten. Alla opererade patienter följs upp med infektionsregistrering trettio dagar efter operation. Patienter med inplantat följs även upp efter ett år. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Kliniken är ISO certifierad i kvalitet och miljö enligt ISO 9001:2008 och ISO I dessa ledningssystem bedrivs miljö och kvalitetsarbetet. Kliniken har ett samarbetsavtal med smittskyddsenheten samt med avdelningen för Medicinsk Fysik och Teknik på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Klinikgemensamma checklistor på inneliggande patienter där vi kontrollerar att varje delmoment i vårdprocessen blir utförd. Checklistorna finns kända och tillgängliga i journalsystemet samt i ledningssystemet.

7 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Alla medarbetare ska, när de observerar risker i sitt dagliga arbete rapportera dessa i vårt avvikelsesystem ADD. Områdescheferna ansvarar och avgör om riskanalys ska utföras av den egna enheten rörande processer, förändringar och händelser eller tas upp med ledningsgruppen för vidarebefordran till patientsäkerhetsrådet. Områdescheferna ansvarar för att delge medarbetarna utfallet av analysen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 All personal har en rapporteringsskyldighet angående händelser som kunde eller har fått negativa följder för såväl patienter som personal. Vi använder rapporteringssystemet ADD Systems där alla medarbetare kan rapportera risker, avvikelser och förbättringsområden. Rapporterade avvikelser tas emot av ansvarig chef som handlägger och gör en första analys och återrapporterar till medarbetaren samt i vissa fall till ledningsgruppen. Rapporterna tas upp på arbetsplatsträffar och två gånger per år sker avvikelsemöten då all personal får möjlighet att delta i fortsatt analys och ge förslag på framtida förbättringar. Om en allvarlig negativ händelse inträffat eller kunde ha inträffat tas beslut om genomförande av Händelseanalys och eventuell Lex Maria anmälan. Ledningen ger i dessa fall uppdraget till patientsäkerhetsrådet. All avvikelsehantering följs upp årligen av ledningsgruppen. Kliniken har en rutin för att anmäla till myndighet i enlighet med gällande författningar. Under 2014 har totalt 334 avvikelser inkommit från verksamheten. Två händelseanalyser är utförda där den ena ledde till en Lex Maria. Flera av klinikens rutiner förbättrades till följd av dessa. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Inkomna klagomål och synpunkter hanteras och registreras i avvikelsesystem som återkopplas av områdeschef. Flera funktioner i verksamheten har i sina uppdrag kontakt med patienter som är opererade, bl. a hygienansvarig och fysioterapeuter. I sin kontakt med patienten kan synpunkter fångas upp. Dessa lyfts sedan till berörd områdeschef.

8 Alla patienter och närstående ska få återkoppling på sina synpunkter på ett snabbt och smidigt sätt. Rutiner för hur klagomål och synpunkter tas om hand finns beskrivna i klinikens styrande dokument. All berörd personal informeras och görs delaktiga. Verksamheten strävar efter att ha ett öppet klimat där medarbetarskap och ledarskap är centrala delar. Medarbetarens klagomål och synpunkter på kvalitén lyfts i det dagliga arbetet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Det centrala i klinikens värdegrund är Mötet mellan människor. Genom god samverkan mellan patient, vårdare och omvärld stärker vi samhörighet och inflytande genom att patienten är involverad i sin egen vård. Vid mottagningsbesök identifieras patienter med särskilda behov av rehabilitering eller hjälpmedel inför hemgång. Dessa patienter kontaktas av Vårdchef inför vårdtillfället. Resultat SFS 2010:659 3 kap. 10 p 3. Vårdrelaterade infektioner Aktivitet Mål Utfall Mätning på förutbestämd dag på alla inneliggande patienter. Följsamhet till basala hygienrutiner (PPM) Målet är att samtliga personer som mäts ska ha 10 följsamhet i samtliga 7 moment. Målet för 2014 är ej uppfyllt i 2 av momenten. Korrekt kortärmad arbetsdräkt HT-12 VT-13 HT-13 VT-14

9 Korrekt desinfektion av händerna före patientnära arbete 94% % 75% 4 HT-12 VT-13 HT-13 VT Korrekt desinfektion av händerna efter patientnära arbete % HT-12 VT-13 HT-13 VT Korrekt användning av handskar 10 95% Korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock % 86% HT-12 VT-13 HT-13 VT-14 HT-12 VT-13 HT-13 VT-14 Fri från ringar, klockor och armband Kort eller uppsatt hår HT-12 VT-13 HT-13 VT HT-12 VT-13 HT-13 VT-14

10 Infektionsregistrering 30 dagar efter operation Akt ivitet Samtliga patienter ska lämna svar. Mål Utfall 10 svarsdeltagande 10 Smärtskattning Smärtlindring är en viktig del av omvårdnaden på kliniken. Patienten utvärderar sin upplevda effekt av den givna smärtlindringen under vårdtillfället via en anonym enkät. Aktivitet Mål Utfall Patientupplevd smärtlindring. 9 bra el mycket bra. 97% Fallprevention Genom strukturerad journalgranskning av patientsäkerhetssamordnare sker en uppföljning av arbetet med riskbedömning. Aktivitet Mål Utfall Antal inneliggande pat som är riskbedömda inom 12 tim efter ankomst. 94% Övergripande mål och strategier för kommande år Målsättningen är att fortsätta att arbeta systematisk med patientsäkerhet och se det som en självklar del av organisationen och i vårt arbetssätt. I verksamheten finns en sjuksköterska som arbetar som patientsäkerhetsansvarig, idag är funktionen kopplad till vårdavdelningen. Denna funktion kommer fortsättningsvis arbeta övergripande i hela verksamheten. Utveckla patientsäkerhetsarbetet genom fortsatta händelse och riskanalyser som är ett viktigt instrument i arbetet med klinikens rapporterade risker och avvikelser. Fortsatt starkt fokus på att informera om och bedriva förbättringsarbete i samtliga personalgrupper för att ytterligare stärka patientsäkerhetsarbetet. I enlighet med nya patientlagen har verksamheten tagit fram diagnosspecifik skriftlig information. Denna skickas till samtliga patienter som kallas till operation. Med början i februari 2015 kommer rapporteringsmetod SBAR att introduceras.