Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset"

Transkript

1 AS Patientsäkerhetsberättelse för Akademiska sjukhuset År 2012 Datum och ansvarig för innehållet: Kristina Holmberg Margareta Öhrvall Bengt Sandén

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Övergripande mål och strategier för kommande år

3 Sammanfattning Viktigaste åtgärder - Utbildning i TUB har slutförts för personal i slutenvård. - Implementering av principer i TUB som MEWS och SBAR. - Förstärkning av intermediärvård och utökad kapacitet för bedömningar av patienter med problem som identifierats med MEWS. - Rutiner för läkemedelsgenomgångar har skapats. - Riskbedömningar och registreringar i Senior Alert och Palliativregistret. - Rutin för egenvård har införts efter utbildning. Uppföljning av patientsäkerheten - Patientsäkerheten följs upp via patientsäkerhetsronder en gång per månad, två gånger per år vid varje division. - Tre divisioner har regelbundet genomfört strukturerad journalgranskning. - Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom flera utbildningar i riskoch händelseanalys. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser - Rapportering sker i avvikelsehanteringssystemet MedControl. - Frekvensen av rapporter följs. - Dialogmöten då chefsläkare och händelseanalysteam besöker verksamheter, då teman från allvarliga händelser diskuteras. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats - Tydliga rutiner finns för hur synpunkter och klagomål hanteras och uppföljning sker av att rutinerna följs. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet om möjligt när det gäller händelseanalyser - Patienter och närstående deltar i så gott som alla händelseanalyser och medverkar också oftast vid återrapportering av analyserna. - Patienter och anhöriga deltar i ökande grad i patientsäkerhetsarbetet, exempelvis inom psykiatrin mycket aktivt i olika brukargrupper. De viktigaste resultaten som uppnåtts - Antalet avvikelser orsakade av försenad tillgång till förhöjd vårdnivå (intensivvård eller intermediärvård) har minskat, beroende på utökad resurs och system för tidig upptäckt (TUB). - Följsamheten till basala kläd- och hygienregler är hög vid en nationell jämförelse. 3

4 Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. Antalet vårdskador ska minskas, oavsett om de orsakas av systemfel eller individuella misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att - arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador, - utreda händelser som orsakat eller kunnat orsaka vårdskador, - åtgärda de brister som framkommer vid utredning av händelser som orsakat vårdskador, - tillse att patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvaret för patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete ligger i linjeorganisationen. Ett projekt pågår i landstinget med utarbetande av ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet. Tre pilotprojekt är klara och ledningssystemet ska genomgå extern revision som förberedelse för ett breddinförande. Organisation Ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet på sjukhuset ligger hos chefsläkarna i samråd med chefssjuksköterskan. Sjukhuset har två chefsläkare med anmälningsansvar till Socialstyrelsen. Chefsläkarfunktionen har en beredskap som är bemannad dygnet runt alla dagar. Chefsläkarna ansvarar för utredning och åtgärder vid allvarliga avvikelser. Ett centralt händelseanalysteam finns för utredning av allvarliga avvikelser. Till chefssjuksköterskans ansvarsområden hör bland annat mätningar av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till kläd- och hygienregler och rapportering till SKL:s databaser. Patientsäkerhetsavdelningen är en enhet för stöd till kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Enheten tillhandahåller resurser för det sjukhusgemensamma patientsäkerhetsarbetet. Den största delen av patientsäkerhetsarbetet sker ute i verksamheter eller divisionsövergripande, patientsäkerhetssamordnare finns inom vissa verksamhetsområden. Kliniskt träningscentrum är en utbildningsavdelning där personal och studenter kan träna praktiska färdigheter i en trygg miljö vilket i sin tur skapar förutsättningar att uppnå medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I samband med utbildning i hjärt-lungräddning och simulatorträning ges förutom medicinsk färdighetsträning även möjlighet att träna samarbete, kommunikation och ledarskap. Struktur för uppföljning/utvärdering Målen inom patientsäkerhetsarbetet anges i avsnittet god vård i ägaruppdraget samt i vårdavtalet. I Akademiska sjukhusets handlingsplan för 2012 finns aktivitet, mätetal och uppföljning beskriven. Måluppfyllelse för 2012 beskrivs i sjukhusets årsberättelse. Skador mäts med punktprevalensmätningar och med strukturerad journalgranskning. 4

5 Kvalitetshandboken Är en viktig del av ledningssystemet. Där finns rutiner och styrande framför allt vårdrelaterade dokument. Den evidensbaserade är grund. Kvalitetshandboken är uppbyggd enligt den organisatoriska strukturen, vilket innebär att man har en egen handbok för den enhet man arbetar inom. Där publiceras verksamhetsunika dokument. En strävan finns att i allt större utsträckning skapa sjukhus- och landstingsövergripande rutiner. Kvalitetshandboken finns på landstingets intranät och sedan 2010 också på externa hemsidan under fliken För vårdgivare. Antal publicerade dokument eller länkar är cirka Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Markörbaserad journalgranskning (MJG) Under mars och december månad 2012 genomfördes en central utbildning i Markörbaserad journalgranskning (MJG) med representanter från sjukhusets divisioner. Regelbundna journalgranskningar enligt metoden genomfördes vid två av sjukhusets sex divisioner under hela Under slutet av 2012 har också arbetet påbörjats med ett centralt journalgranskningsteam på patientsäkerhetsavdelningen för att främja patientsäkerheten. Teamet består av läkare, sjuksköterskor och apotekare. Hygien Under 2012 utfördes en satsning av vårdhygieniskt arbetet med: Undervisning, råd, rekommendationer i dialog med vårdpersonal, hygienombud och hygiengrupper. Hygienronder Vårdhygien har tillsammans med ansvariga administrativa chefer att ta fram ett koncept för framtida hygienronder så att det överensstämmer med det som Svensk Förening För Vårdhygien (SFVH) rekommenderar. Fortlöpande Epidemiologisk övervakning och utbrottsutredningar. Utredning av luftkvalitet i samband med ombyggnationen av neurooperation och centraloperation. Ett regionmöte arrangerades av vårdhygien och neonatalavdelningen på Akademiska med syftet att ta fram ett gemensamt koncept för screening av resistenta bakterier inom neonatalvården. Mötet samlade företrädare från vårdhygieniska enheter och neonatalvårdsenheter i regionen. Basala hygienrutiner och klädregler Två gånger per år mäter och rapporterar sjukhuset in följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på alla avdelningar inom slutenvården. Mätningen avser anställdas följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler i samband med patientnära arbete. 5

6 Antal individer med korrekt följsamhet Andel individer med korret följsamhet Mars 2012 Basala hygienrutiner 932 st 80,2 % Klädregler 1191 st 96,4 % Oktober 2012 Basala hygienrutiner 924 st 82,2 % Klädregler 1087 st 96,7 % Vårdrelaterade infektioner (VRI) Vårdrelaterade infektioner (VRI) mäts genom två årligt återkommande punktprevalensmätningar, en på våren och en på hösten. Dessa mätningar ger bland annat en överrepresentation av patienter med långa vårdtillfällen. Inom de VRI som mätningen fångar upp, är ca 27 % postoperativa infektioner och övriga ingreppsrelaterade infektioner 17 %. Här återfinns de infektioner som kan förebyggas genom att följa de så kallade åtgärdspaketen mot kateterrelaterade infektioner. Information om åtgärdspaketen har getts på olika nivåer i organisationen, samt sattes in i styrkort för Systematisk registrering av vårdrelaterade infektioner En projektplan är framtagen för breddinförande av Infektionsverktyget vid Akademiska sjukhuset. Infektionsverktyget ger en snabb feedback till verksamheten och ska användas som ett verktyg i förbättringsarbetet för att minska vårdrelaterade infektioner och optimera antibiotikaanvändningen. Under hösten 2011 genomfördes en första pilot inom verksamhetsområdet infektion respektive geriatrik på Akademiska sjukhuset. Detta arbete ses som ett av de absolut viktigaste stegen mot att målmedvetet och konkret kunna minska förekomsten av vårdrelaterade infektioner (VRI). Senior Alert Akademiska sjukhuset har under hela 2012 registrerat och riskbedömt patienter i kvalitetsregistret Senior alert inom områdena fall, trycksår och undernäring. Detta ger möjlighet att bedriva ett aktivt och förebyggande förbättringsarbete. Fall En ökad riskbedömning (med hjälp av SKL-modellen) och dokumenterade åtgärder för inneliggande patienter 65 år och äldre har genomförts. Målet är att minst 50 % av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 49 % av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar. Inom geriatriken och kirurgen har verksamheten infört fallriskåtgärder för patienter med fallrisk t ex antihalksockar, larmmattor, speciell märkning av patientens säng för patienter med fallrisk. 6

7 Trycksår En ökad riskbedömning (med hjälp av Modifierad Nortonskala) och dokumenterade åtgärder för inneliggande patienter 65 år och äldre har genomförts. Målet är att minst 50 % av de inneliggande patienterna ska ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder ska ha dokumenteras. Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 44 % av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar. Under slutet av 2012 påbörjades ett projekt med trycksårsronder för att synliggöra hur rutiner kring trycksårsarbetet fungerar och inhämta förslag till förbättringar. Trycksårsronderna är ett sätt att följa upp och stödja personalen i det praktiska trycksårsarbetet. Den 7 mars genomfördes SKL:s återkommande nationella punktprevalensmätning av trycksår som omfattade inneliggande patienter 18 år och äldre framför allt inom somatisk sjukvård. Mätningen innebar bedömning av patienternas hudkostym, journalgranskning och riskbedömning. Resultatet 2012 visade att prevalensen för trycksår kategori 1-4 var 18,0 %, jämfört med 15,4 % vid 2011 års mätning. Prevalens av trycksår kategori 2-4 var totalt 7,7 %. Prevalens av trycksår kategori 1-4 var för kvinnor 18,6 % Prevalens av trycksår kategori 1-4 var för män 17,5 % Prevalens av trycksår kategori 2-4 var kvinnor 9,3 % Prevalens av trycksår kategori 2-4 var män 6,3 % Nutrition En ökad riskbedömning (med hjälp av SKL-Nutrition) och dokumenterade åtgärder för inneliggande patienter 65 år och äldre ska genomföras. Varje månad ska minst 50 procent av de inneliggande patienterna ha riskbedömts inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset och planering av åtgärder har dokumenteras. Genomsnittet för Akademiska sjukhuset var att 40 % av patienterna riskbedömdes inom 24 timmar. Ingen mätning av Dagen Nutrition gjordes under Från och med 2013 kommer sjukhuset att årligen i februari utföra Dagen Nutrition. Tidig Upptäckt och Behandling (TUB) Utbildningen startade 2011 och målen har nåtts avseende utbildning av personal i slutenvård. Utvärdering har skett, och beslut finns att fortsätta med repetitionsutbildning och utbildning av nyanställda. Målet var att 80 % av patientnära personal utbildats i TUB och att arbetssättet införts på de flesta avdelningar senast 31 januari 2012, vilket har uppfyllts. 7

8 Läkemedel Ökning av patientsäkerheten via elektroniskt journalsystem 2011 infördes Cosmic läkemedelsmodul. Utbildning i läkemedelsmodulen har fortsatt och för att uppehålla kompetensen finns det utbildningar för nyanställd personal. Under 2012 har också en halvtid apotekare arbetat med att uppdatera och att färdigställa mallar. Under 2012 har vi arbetat med att göra läkemedelsmodulen mer patientsäker och mer användarvänlig och målet är att all viktig information ska finnas där lättillgänglig för förskrivaren. Patientsäkerhetssatsningen Mest sjuka äldre I läkemedelsmodulen finns också markerat de läkemedel som är mindre lämpliga för de Mest sjuka äldre enligt SKL:s satsning. Ett speciellt Äldrekort finns framtaget för att underlätta för sjukvården att komma ihåg de läkemedel som är speciellt olämpliga. I Uppsala har det också gjorts en kartläggning vid 53 särskilda boenden i länet, för att se hur många patienter som hade olämpliga läkemedel. Av 2753 möjliga personer genomfördes kartläggningen för 2214 personer eller (80 %) olämpliga förskrivningar identifierades. Ett annat sätt att redovisa resultat är att 37 % av individerna var förskrivna något olämpligt läkemedel. Återkoppling gjordes därefter till berörda verksamhetschefer på boendena, vårdcentralschefer och MASAR. De husläkare som ansvarade för boendena fick specifik återkoppling med råd om hur enskilda patienters förskrivning kunde förbättras. 8% 31% 40% Utsättning av läkemedel Dosminskning Dosökning Insättning av läkemedel Förändrad dosregim 7% 15% Exempel från läkemedelsgenomgångar hos 200 patienter ingående i kartläggningen ovan Från och med 2012 är nu de kliniska apotekarna landstingsanställda. Apotekarnas huvudsakliga uppgift är att, i nära samarbete med vården, genomföra läkemedelsgenomgångar för äldre patienter med många läkemedel. 8

9 Effekter av läkemedelsgenomgångar För 60 slumpvis utvalda patienter som genomgått en apotekarledd läkemedelsgenomgång gjordes en noggrannare analys. Det som specialgranskades var kvaliteten på läkemedelsanvändningen mätt med Medication Appropriateness Index, förekomsten av läkemedel utan indikation, av överföringsfel, av läkemedel som var onödigt kostsamma eller som behövde dosjusteras. Det genomsnittliga antalet läkemedel per patient blev inte signifikant lägre efter en läkemedelsgenomgång jämfört med innan, och det var inte heller förväntat. Däremot har ett stort antal läkemedel satts ut. Då ett så gott som lika stort antal läkemedel även initierats (ofta till följd av den aktuella inläggningsorsaken) blir nettoeffekten endast en tendens till en minskning. Dock kan man se det som att man undviker den ökning av antalet läkemedel som ett slutenvårdstillfälle ofta innebär för en patient. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen, mätt med MAI, förbättrades avsevärt för patienterna efter en läkemedelsgenomgång, på alla verksamhetsområden. Överföringsfel Flera nyliga kartläggningar på Akademiska sjukhuset har visat på brister i informationsöverföringen när en patient byter vårdform som resulterade i att % av de inneliggande patienternas ordinationslistor innehöll felaktigheter. Observerade konsekvenser av dessa fel har varit förlängda vårdtider, uteblivna behandlingsresultat och onödiga nya kontakter med sjukvården efter utskrivning från sjukhuset. Resultaten från kartläggningarna på Akademiska sjukhuset överrensstämmer i stort med kartläggningar från andra sjukhus i Sverige. På de avdelningar som idag har kliniska apotekare sker en systematisk kontroll av läkemedelsordinationerna vid in- och utskrivning. Checklista för läkemedelsgenomgång ska tillämpas En checklista har framtagits för att underlätta utförandet av läkemedelsgenomgångar. SOSFS 2012:9 är en ny författning som skärper kraven bl a på hur läkemedelsgenomgångar ska utföras. Läkemedelskommittén och läkemedelsgruppen på Akademiska har tillsammans med chefläkarna arbetat med att ta fram rutiner för hur den nya författningen om läkemedelsgenomgångar ska implementeras i vårt landsting. Vid utskrivning ska varje patient få en uppdaterad läkemedelslista och ett utskriftsmeddelande där de viktigaste läkemedelsförändringarna finns angivna. Förberedelser har gjorts att vi under 2013 ska kunna följa antalet läkemedelsgenomgångar i den elektroniska journalen. Avvikelser MedControl En stor mängd avvikelser avseende läkemedel registreras i avvikelsehanteringssystemet. För 2012 finns så här långt 1093 ärenden och 1213 händelser som rör avvikelser. Antalet kommer att öka något, då alla ärenden ännu inte är färdigbehandlade. Fortsatt information om möjligheten att registrera läkemedelsfel i MedControl har givits till avdelningschefer, vårdchefer, verksamhetschefer och sjukhusledning. 9

10 Avvikelser läkemede antal ärenden Ej klassificerade Ej förväntad biverkning Fel beredningsform Fel patient Fel preparat Fel/otydligt dokument. på medicinlista Felaktig administrationshastighet Felaktig administrationsväg Felaktig dos Felaktig tidpunkt Felaktigt utförd ordination Läkemedelsfel i vårdens övergångar Övrigt 0 1 ärenden Sammanställning över läkemedelsavvikelser i Med Control för Patientsäkerhet för verksamhetsområde barn Under 2012 har vi bildat ett läkemedelsråd för barn för att speciellt kunna förbättra patientsäkerheten. Rådet har bl a arbetat för att förbättra doseringsanvisningar för barn i Cosmics läkemedelsmodul. Uppföljning genom egenkontroll - Jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella kvalitetsregister följs upp vid tertialbokslut med varje division samt återfinns i flera av målen i vårdavtalets kvalitetsbilaga. - Jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter. - Analys av lex Mariahändelser görs årligen, liksom analys av enskilda anmälningar av fel i vården och skador anmälda till Patientförsäkringen LÖF. Samverkan för att förebygga vårdskador På akutmottagningen har nya arbetssätt tagits fram för att säkerställa att patienter med oklar eller svårtolkad symtomatologi hamnar på fel enhet eller vårdnivå (Rutin för Time-out). Arbete pågår för att ta fram ett motsvarande system för inneliggande patienter. I sjukhusövergripande händelseanalyser har alla inblandade verksamheters representanter sammankallats till återföringsmöten. 10

11 Klinikövergripande processer som till exempel Rädda-hjärnanprocessen har vidareutvecklats under året. Ett landstingsövergripande projekt, Mobila hembesöksteamet, med direktinläggningar pågår. Det mobila Hembesöksteamet förebygger många inläggningar. Hemvårdsenheten, mobila hembesöksteamet, ambulansen och akutmottagningen har möjlighet att alla vardagar kl lägga in 1 patient/vardag på avdelning 30A. Ambulansen har också möjlighet att kontakta läkaren i teamet för bedömning i hemmet. I genomsnitt har mobila hembesöksteamet haft 3,18 hembesök och 2,6 telefonsamtal per dag under Av 795 hembesök och 650 telefonkontakter skickades 193 patienter vidare till akuten och 21 patienter för inläggning till geriatrikavdelning. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Händelse- och riskanalyser utförs i stor omfattning, de allra flesta på verksamhetsområdeseller divisionsnivå. Psykiatri- och kirurgdivisionerna står för majoriteten av riskanalyserna. Händelseanalyser genomförs till största delen på verksamhetsområdena, vid misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan utförs händelseanalys av centralt team, ofta med hjälp av personer från verksamheten som utbildats i händelseanalys. Så gott som alla händelser som anmäls enligt lex Maria analyseras av centralt team. Avvikelser I Landstinget i Uppsala län används sedan 2003 ett webbaserat avvikelserapporteringssystem, MedControl. Alla anställda har möjlighet att skriva en avvikelse. Avvikelsen sänds till en ärendeansvarig på den avdelning där händelsen upptäcktes, ärendeansvarig fördelar handläggningsroller i systemet, orsaksutredare, åtgärdsansvarig och uppföljningsansvarig. Det finns även roller för verksamhetschefer och lex Mariaansvariga i de fall då ärendet är av allvarligare grad. I systemet kommunicerar man via ärendet eller via e-post. All dokumentation inklusive e-post samlas i ärendet och alla som har en roll kan följa utredningen. Från start till idag har antal registrerade ärenden ökat för varje år registrerades ca 3500 ärenden. För 2012 kommer antalet patient/vårdärenden uppskattningsvis att uppgå till , vilket i så fall är en ökning med några hundratal jämfört med Antalet för 2012 är inte säkerställt, då alla ärenden ännu inte är slutförda. Lex Maria, händelseanalyser och åtgärder Händelseanalyser med komplicerad karaktär och/eller lex Maria frågeställning genomförs av sjukhusgemensamma team. Under 2012 har 45 händelseanalyser genomförts av dessa team. Som rutin i alla händelseanalyser erbjuds patient och/eller anhöriga att delta. Resultat av händelseanalysen redovisas och diskuteras inom verksamhetsområdet där alla som intervjuats deltar. Även patient och/eller anhöriga erbjuds att delta i sådan redovisning i de fall det är lämpligt. Händelseanalysteam med chefsläkare följer upp risker som identifierats inom enskilda verksamhetsområden. Detta sker genom schemalagda möten. Vid genomgång av summerade händelseanalyser med identifierade riskområden har verksamheten redovisat redan införda eller planerade åtgärder. 11

12 Chefsläkarna har haft utbildning för verksamhetschefer om processen i lex Maria där checklista finns lättillgänglig på chefsläkarens hemsida. Kort sammanfattning av lex Mariaärenden med funna brister och förslag till åtgärder publiceras på externa hemsidan och pressrelease görs samtidigt med att anmälan sänds in. Patient/anhöriga har kontaktats och informerats när Socialstyrelsens beslut har kommit. Antal anmälningar enligt lex Maria: Hantering av klagomål och synpunkter Enskilds anmälan om fel i vården Under 2012 inkom 130 ärenden av denna typ från Socialstyrelsen. Denna typ av anmälan tillkom under 2011, och då inkom under andra halvåret 50 ärenden. Ärendehanteringen liknar den som används för lex Mariaärenden, det vill säga chefsläkarnas kansli hanterar och diarieför ärendena och bevakar att svar sänds på utsatt tid. Patientnämnden Chefsläkare från Akademiska sjukhuset, lasarettet i Enköping och primärvården deltar tillsammans med psykiatridivisionens chef och en tandläkare från Folktandvården som sakkunniga vid Patientnämndens sammanträden. Ett försök har gjorts att vid sjukhusets chefsläkarkansli, diarieföra och följa upp Patientnämndens ärenden till verksamhetscheferna, men denna hantering medför förseningar och Patientnämnden har återgått till att skicka ärenden direkt till berörd verksamhetschef. Chefsläkare kopplas in om verksamhetschef inte inkommer med svar inom förväntad tid. Rutinmässigt sker kontakt med berörd chefsläkare om ärenden som inkommit till Patientnämnden inger misstanke om indikation för lex Maria. Kvalitetsregister Akademiska sjukhuset deltar i 61 kvalitetsregister, de flesta är nationella och några är lokala eller regionala. Flera register skickar data till Öppna jämförelser. De flesta redovisar årsrapporter på sina hemsidor, men långt ifrån alla redovisar resultat på sjukhusnivå. Registren är en mycket viktig grund för verksamheternas kvalitetsarbete och mycket förbättringsarbete utförs med hjälp av resultat från registren. 12

13 Övergripande mål och strategier för kommande år God patientsäkerhetskultur En handlingsplan med mål för patientsäkerhetskulturen tas fram och ska utgöra en grund för fortsatt förbättringsarbete. Som ett led i detta arbete fortsätter de regelbundna patientsäkerhetsronderna där sjukhusledningen besöker vårdavdelningar inom alla divisioner varje termin och där divisionsledningarna besöker vårdavdelningar inom alla verksamhetsområden. Minskning av vårdrelaterade infektioner Fortsatta mätningar av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, och fortsatt arbete med förbättring av resultat. Vidare ska infektionsverktyget breddinföras. Förutsättningarna för att bedriva kohortvård vid smittsamma sjukdomar bör inventeras och en åtgärdsplan tas fram om behov föreligger. Fortsatt arbete för att minska risken för överföring av Legionella i vattensystemet. Minskning av övriga vårdskador Utbildning i markörbaserad journalgranskning är planerad och ska leda till bredare användning av detta inom sjukhuset. Fortsatt arbete med information om och användande av åtgärdspaketen. Utökad överföring till verksamheterna av erfarenheter från händelseanalyser genom dialogmöten. Införande av ledningssystem Det inledande arbete som utförts med ett ledningssystem för patientsäkerhet och kvalitet ska utvärderas, och breddinförande ska planeras och påbörjas. 13

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2012 Stockholm 1/3 2013 Leif Tallstedt, chefläkare Eva Bjarman, kvalitetssamordnare 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum

Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum Patientsäkerhetsberättelse för barn- och kvinnocentrum År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-14 Annika Hull Laine, centrumchef för barn- och kvinnocentrum Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Birgitta Boqvist Patientsäkerhetsarbete Att göra vården säkrare. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och därmed ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10) 1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Helene Sandqvist Benjaminsson Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2 Övergripande mål och strategier... 3 Patienten

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården

Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården Patientsäkerhetsberättelse för Folktandvården År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-25 Annika Kahlmeter Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

2014 års patientsäkerhetsberättelse för: 2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse år 2014 för Psykiatri och Habilitering

Patientsäkerhetsberättelse år 2014 för Psykiatri och Habilitering Patientsäkerhetsberättelse år 04 för Psykiatri och Habilitering Antagen i förvaltningen Psykiatri & Habiliterings ledningsgrupp: 05-03-8 Ansvarig för innehållet: 05-0-8 Chefläkare Peter Valverius Sida

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Kalmar län

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Kalmar län Dnr 120115 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Kalmar län Avseende 2011 2012-02-29 Stefan Jutterdal, utvecklingsdirektör Landstinget i Kalmar län Mallen är framtagen av Sveriges

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad

Läs mer

AKADEMISKA SJUKHUSET

AKADEMISKA SJUKHUSET AKADEMISKA SJUKHUSET Kvalitetsbokslut 2014 Innehållsförteckning 3 Inledning 4 En dag på Akademiska 5 Akademiska och omvärlden 6 Kvalitetspolicy 7 Värdebaserad vård 7 Bakgrund 8 Arbetssätt, styrning och

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2016-01-08 Ann-Sophie Rudolph Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

Läs mer

Patientsäkerhetsplan SkaS 2011

Patientsäkerhetsplan SkaS 2011 Patientsäkerhetsplan SkaS 2011 Godare Vård Skaraborgs Sjukhus arbetar systematiskt med patientsäkerhet Vi ger en vård med hög kvalitet och hög patientsäkerhet i aktiv samverkan SkaS 447-2010 Patientsäkerhetslagen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-06 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2012 2013-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS 215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kirurgicentrum År 2012 2013-01-10 Ulla Wigberth Tholén 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-10 Linda Wetterberg verksamhetschef Linnégården Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB 1 Patientsäkerhetsberättelse 2016 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2015 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras i vår interna web baserade verksamhetsuppföljning

Läs mer

Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden

Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Revisionsrapport Uppföljning av granskningar om läkemedelsanvändning och vårdhygien vid äldreboenden Jan-Erik Wuolo Cert. kommunal revisor Övertorneå kommun Maj 2014 Innehållsförteckning 1. Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan för regional utveckling 2013-2014 i Uppsala län Vård-och omsorgsförvaltningen i Enköpings kommun. Foto: IBL Bildbyrå. Formgivning: Ida Ingemarsson Sedan 2010 har

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Region Medicin Förenade Care AB

Patientsäkerhetsberättelse för. Region Medicin Förenade Care AB Patientsäkerhetsberättelse för Region Medicin Förenade Care AB 2013 Marie Kraft, VC, ASiH Roslagen/Finsta Gård Jeanette Bergkvist, VC, Märsta Läkarmottagning Susanne Thoors, Biträdande chefsjuksköterska

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse År 2013

Patientsäkerhetsberättelse År 2013 Patientsäkerhetsberättelse År 2013 2014-02-21 Revideras senast 2015-02-27 Sören Akselson Chefsöverläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB Patientsäkerhetsberättelse 2015 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras och dokumenteras. Samtliga inkomna avvikelser

Läs mer

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Enskede 2013-03-01 Ansvarig för innehållet: Gunnel Köhler Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared Datum och ansvarig för innehållet 2016 02 25 Tea Hwit verksamhetschef på Breared Mallen är anpassad av Vardaga AB

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten 2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten Solna den 28 januari 2015 Olga Jacobsen Gruppchef HSL samt Lea Ekholm Vice Regionchef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150416 Agneta Palmgren Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Hallens vård och omsorgsboende 15710-5 AL-SE e-blankett Britt Wahlström 2014-02-24 1(8) Förkortningar HSL Hälso- och sjukvårdslagen SOL Socialtjänstlagen

Läs mer

Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 enligt följande:

Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under 2014 enligt följande: Dokument/Rutin Rutin patientsäkerhetsberättelse Ansvarig Fastställt datum 2011-03-06 Reviderad 2015-01-08 Verksamhetschef Veronica Ringsäter Björkgårdens Vård och omsorgsboende Solna Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 1(10) Omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse År 2015 Datum och ansvariga för innehållet 2016-03-11 rev. ON 2016-03-31 Maja Sandström-Olsson MAS, Anneli Flink MAR Verksamhetschefer Hälso- och sjukvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Datum Socialförvaltningen 2015-10-27 VERKSAMHETSPLAN Diarienummer Diarieplan 2015/95 701 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Beslutat av socialnämnden 2013-11-19, 116. Reviderat av socialnämnden

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015. S:t Annas Demens och äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2015. S:t Annas Demens och äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2015 S:t Annas Demens och äldreboende Sjuksköterska Flora: Malin Björkman Sjuksköterska Freja: Maria Svalberg Verksamhetschef: Helén Gjödestöl Patientsäkerhetsberättelse 16 02

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Bilaga 2 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Stockholms Äldreboende AB Riddargårdens Vård- och Omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2013-02-12 Maria Hosseinpour, verksamhetschef

Läs mer

Projektplan kvalitetsregister

Projektplan kvalitetsregister 1 Projektplan kvalitetsregister Delprojekt: Införande av Senior alert på Visby lasarett samt i hemsjukvården och primärvården. Stöd till och uppföljning av förbättringsarbetet inom vårdprevention hos särskilda

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-21 Ninette Hansson tf Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen

Läs mer

Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH

Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet SSIH 1(9) Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Riktlinjer för specialiserad 1.0 Riktlinjer sjukvård i hemmet, SSIH Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård Utfärdande enhet: Målgrupp:

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-27 Ewa Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014

Läs mer

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg Kvalitetsberättelse 2015 Kvalitetsberättelse Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015 Planera Förbättra Ansvarsfull Omsorg Genomföra Utvärdera Postadress

Läs mer

ÖSTERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING

ÖSTERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING ÖSTERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA BILAGA 1 DNR 2011-145-1.2.1. 2011-11-28 SID 1 (6) Uppföljning av hälso- och sjukvården på Rio 2011 Stadsdelsnämndens MAS och MAR 1 har

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-22 Patrik Sjösten verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9 Verksamhetsområde Kvalitet Förvaltning Välfärdsförvaltningen Fastställd av Humanistiska nämnden 2013-06-18 Omsorgsnämnden 2013-06-19 Dokumentnamn Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt

Läs mer

Handlingsplan Modell Västerbotten

Handlingsplan Modell Västerbotten Stina Saitton Flik 8.15. Leg apotekare, PhD Läkemedelscentrum Norrlands Universitetssjukhus 901 85 Umeå Tel: 090-785 31 95 Fax: 090-12 04 30 E-mail: stina.saitton@vll.se (kommunen bokar LMgenomgång) Handlingsplan

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR Region Stockholm Innerstad Sida 1 (11) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. Sida 2 (11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Lönnens ÄB Järfälla Kommun Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-12 Olga Trupina Pernilla Wåhlin 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2015 2016-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Verksamhet: Ersta sjukhus Gäller fr o m: 2014-02-26 Sida: 1 (12) Se människan Se människan är Ersta diakonis bärande idé. Den har hjälpt oss hjälpa utsatta människor professionellt

Läs mer

Allmän information. Närmare anvisningar för inrapportering kommer inom kort att framgå av länklistan.

Allmän information. Närmare anvisningar för inrapportering kommer inom kort att framgå av länklistan. Allmän information Närmare anvisningar för inrapportering kommer inom kort att framgå av länklistan. Vissa uppgifter är inte möjliga att hämta ur befintliga IT-system under 2010. Vissa uppföljningsparametrar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Patientsäkerhetsberättelse 2015 Socialnämnden 2016-02-08 Handläggare Dnr Åsa Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2015 Beslutat i Socialnämnden: Socialnämnden 2016-02-08 2 (18) Innehållsförteckning Allmänt

Läs mer

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsplan 2013-2014 Innehåll Systematiskt kvalitetsarbete... 2 Varför ett ledningssystem för kvalité?... 2 Utgångspunkt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Lizbeth Blennerup, Medicinskt Ledningsansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Alingsås lasarett

Patientsäkerhetsberättelse för Alingsås lasarett 00 Dnr AL 37-2014 Patientsäkerhetsberättelse för Alingsås lasarett År 2013 2014-02-04 Per Wiger Chefläkare Alingsås lasarett 1(19) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier...

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. CityAkuten i Praktikertjänst AB 2015-02-16

Patientsäkerhetsberättelse 2014. CityAkuten i Praktikertjänst AB 2015-02-16 Patientsäkerhetsberättelse 2014 CityAkuten i Praktikertjänst AB 2015-02-16 INNEHÅLL 1. Fakta...3 2. Sammanfattning...4 3. Övergripande mål och strategier...4 4. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun Landstingets/regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för medicinska insatser i elevhälsan. Grundskolan Barn och ungdom Eslövs kommun År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-28

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdcentralen Strängnäs

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdcentralen Strängnäs Kvalitetsbokslut 2014 Vårdcentralen Strängnäs Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 6 Tillgänglighet... 6 Patientsäkerhetsresultat...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken Datum och ansvarig för innehållet 150228 Ole Minler Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden

Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden Gällivare kommun Förstudie; Äldres läkemedelsanvändning vid kommunens särskilda boenden Inledning Bakgrund Varje kommun ska enligt hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård

Läs mer

1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte.

1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte. Minnesanteckningar från möte med samordnare i länsdelsteamen, projektgrupp och utvecklare Tid: 2 april kl 08.30-11.45 Plats: VKL 1. Inga kommentarer till anteckningarna från föregående möte. 2. Rapport

Läs mer