Patientsäkerhetsberättelse för Alingsås lasarett

Transkript

1 00 Dnr AL Patientsäkerhetsberättelse för Alingsås lasarett År Per Wiger Chefläkare Alingsås lasarett

2 1(19) INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 4 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Riskanalys... 5 Händelseanalys... 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 Hantering av klagomål och synpunkter... 6 Sammanställning och analys... 7 Samverkan med patienter och närstående... 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 8 Basala hygien- och klädrutiner... 9 Fallolyckor... 9 Händelseanalyser... 9 Infektionsverktyg... 9 Kateteranvändning LEAN-arbete Läkemedel och patientsäkerhet Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT MedControl PRO Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Patientnämnden Patientsäkerhetsronder (EWR - Executive Walk Rounds) Riktlinjer för klagomålshantering STRAMA arbete Styrgrupp för dokumentation Säker kirurgi Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2013 (A-TiB) Trycksår Vårdrelaterade infektioner VRI Öppna anslagstavlor Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Redovisning av resultat och analys Basala hygien- och klädrutiner Fallolyckor Händelseanalyser LEAN-arbete Lex Maria anmälan Läkemedelsrelaterade avvikelser Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT MedControl Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Patientnämnden Patientsäkerhetskulturmätning Riskanalyser Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2013 (A-TiB) Trycksår Vårdrelaterade infektioner VRI Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Övergripande mål och strategier för kommande år Utveckling av kvalitet och patientsäkerhetsarbetet... 18

3 2(19) Sammanfattning Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete följs. För råd och stöd till sjukhusledningen finns Kvalitets- och patientsäkerhetsråd, Kompetensutvecklingsråd, Läkemedelsråd, IT-råd och delaktighet i lokal STRAMA-grupp i samarbete med Södra Älvsborgs Sjukhus. Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet och patientsäkerhetsarbetet finns utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, ATläkare och ST-läkare. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEAN filosofin som modell för verksamhetsutveckling. Chefläkaren sitter med i ledningsgruppen. Vid varje möte två gånger per månad finns patientsäkerhet med på mötesagendan. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat av detta i alla verksamheter. En gång per kvartal redovisas resultatet för sjukhusets styrelse. All personal har fått utbildning avseende patientsäkerhetslagen 2010:659. Nyanställda får utbildning i patientsäkerhet. Mål och strategi för Alingsås 2013 har varit att öka alla medarbetares medvetenhet om ökad patientsäkerhet. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats huvudsakligen genom avvikelsehantering i dataprogrammet MedControl. Under 2013 har patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanterats via sjukhusövergripande riktlinjer samt avvikelseregistrering i MedControl De viktigaste resultaten som har uppnåtts kopplat till måluppfyllelse och patientsäkerhet under 2013 är att vårdrelaterade infektioner ligger acceptabelt lågt, alla vårdgarantier hålls och nöjdhet i bemötande i patientenkäten ligger högt. 2011, 2012 och 2013 kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret. Regionens mål för vårdrelaterade infektioner är 8 %. Alingsås har som enda förvaltningen i regionen gjort mätningar månadsvis års medelvärde blev 5,7 %.

4 3(19) Övergripande mål och strategier Alingsås lasarett arbetar utifrån det hälsofrämjande perspektivet samt den vision, verksamhetsidé och värdegrund som antagits i Regionstyrelsens handlingsplan för God Vård. Alingsås lasarett utarbetar varje år en verksamhetsplan som beskriver sjukhusets övergripande mål och framgångsfaktorer samt hur dessa ska följas upp. Patientsäkerhet är ett fokusområde i sjukhusets verksamhetsplan och ett strategiskt mål. Sjukhuset arbetar med ständiga förbättringar och har valt LEAN som modell för verksamhetsutveckling. Allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. På Alingsås lasarett ska det vara en styrka att lyfta fram svagheterna i processerna i syfte att förbättra dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation och ha fokus på utvecklingen av system/organisation i arbetet med ständiga förbättringar. Som ett led i detta ska patientsäkerhetsronder kontinuerligt genomföras på sjukhusets samtliga enheter. Sjukhusdirektör, chefläkare, utvecklingschef, berörd verksamhetschef och avdelningschef deltar i alla patientsäkerhetsronder. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I SOSFS 2011:9 ställer Socialstyrelsen krav på ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhetsarbetet. Förvaltningschefen är skyldig att säkerställa att det finns ett system som ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetschefen är skyldig att styra verksamheten utifrån detta. Det är alla medarbetares ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet följer linjeorganisationen. I det medicinska ledningsansvaret ligger att förbättra patientsäkerheten. Det är en stående punkt på agendan när sjukhusets ledningsgrupp träffas. Chefläkaren följer kontinuerligt patientsäkerhetsarbetet och redovisar resultat av detta för ledning och styrelse samt på klinikernas APT. För råd och stöd till sjukhusledningen finns kvalitets- och patientsäkerhetsråd, kompetensutvecklingsråd, läkemedelsråd och IT-råd. Som stödfunktioner för det kontinuerliga förbättringsarbetet finns utvecklingschef, förbättringsledare, vård- och verksamhetsutvecklare, vårdhygiensjuksköterska samt studierektorer för undersköterskor, sjuksköterskor, AT-läkare och ST-läkare. Alingsås lasarett samarbetar med den lokala Stramaenheten på Borås lasarett.

5 4(19) Struktur för uppföljning/utvärdering När oönskad händelse har inträffat ska detta skyndsamt rapporteras i systemet för avvikelsehantering MedControl. Om händelsen bedöms som allvarlig (kategori 3 enligt MedControl) ska en händelseanalys initieras av berörd verksamhetschef och chefläkare skall informeras. Ledningen för Alingsås lasarett ska ta del av den erfarenhet som patienter och närstående har efter en oönskad händelse och använda den till att förbättra vården. En riktlinje för omhändertagande av klagomål från patient och närstående finns upprättad. Det finns rutiner för; att anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar att identifiera, analysera och bedöma risk och sårbarhet i verksamheten att identifiera, dokumentera och rapportera händelser och tillbud att sammanställa och återföra erfarenheter och resultat, positiva som negativa, till medarbetarna och andra berörda att ta till vara klagomål från patienter, närstående och medarbetare och använda dessa erfarenheter och synpunkter i förbättringsarbetet Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder sker på sjukhusets olika vårdavdelningar, mottagningar, operation etc. för att gå igenom och följa upp de faktorer enligt checklista som kan bidra till ökad risk för vårdskada. Sjukhuschef, chefläkare och utvecklingschef är närvarande vid patientsäkerhetsronderna. Uppföljning av åtgärdsförslagen följs upp efter sex månader. Vårdskador följs även upp via markörbaserad journalgranskning (MJG). Återkoppling av resultatet görs med verksamhetschefer, sjukhusledning och styrelse. Trycksår registreras kontinuerligt. Inskrivna riskpatienter bedöms dagligen. Under 2013 har ett sjukhusövergripande uppdrag inrättats på 10 % av en heltidstjänst. Uppdraget innefattar förebyggande arbete, utveckling av registreringen samt insamlande av data för de nationella mätningarna. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontrollen är en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. Detta följs genom; jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister jämförelser av verksamhetens resultat, dels med öppna jämförelser och dels med resultat för andra verksamheter jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat, inte minst genom att fortsätta journalgranskningen enligt markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG- och GTTmetoden

6 5(19) undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet genom att arbeta med resultatet av patientsäkerhetskulturmätningen kontinuerlig analys av avvikelser och patientnämndsärenden att genomföra patientsäkerhetsronder på alla enheter nationell mätning av patientupplevd kvalitet systemiska möten, där patient och närstående berättar en upplevd vårdepisod för ledningsgruppen att Alingsås lasarett genomför en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad. att kontrollera följsamhet till basala hygien- och klädrutiner att sjukhuset deltar i den nationella punktprevalens-mätningen gällande förekomst av trycksår att följa upp Patientsäkerhetskulturmätning som gjorts under 2013 att patientupplevd kvalitet registreras att antibiotikaförskrivning registreras och följs av STRAMA gruppen och kvalitetsrådet på sjukhuset registrering av överbeläggningar och utlokalisering av patienter varje dygn med rapportering en gång/månad registrering och rapportering av fallolyckor årlig kontroll och uppföljning av livsmedelshygien av miljöskyddsinspektör Samverkan för att förebygga vårdskador Alingsås lasarett använder det webbaserade systemet KLARA som är baserat på den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering. Alingsås lasarett har ett gott samarbete med Närhälsan och berörda kommuner. I samarbetet ingår framtagande av gemensamma riktlinjer och rutiner för att öka patientsäkerheten i hela vårdkedjan. Frågor som Närvårdskansliet har att hantera är t.ex. samordnad vårdplanering, beredning av övergripande vårdsamverkansfrågor, avvikelser i samverkan, rutiner, avtal och överenskommelser som inte enbart omhändertas i närområdet. Alingsås lasarett har arbetsgrupper i Närvårdssamverkan mellan sjukhuset och berörda kommuner där avvikelser analyseras och åtgärdsförslag arbetas fram. Riskanalys Ledningsgruppen har beslutat att en riskanalys och konsekvensanalys ska genomföras vid varje större förändring av verksamheten. Rutin och mall finns framtagen för detta. Utvärdering av analysen görs innan förändringen påbörjas. Säkerhetssamordnare på sjukhuset är övergripande ansvarig för risk- och konsekvensanalyserna.

7 6(19) Händelseanalys Alingsås lasarett bedriver en systematisk utredning av negativa händelser och tillbud. Då en händelse inträffat där en vårdskada har inträffat eller kunnat inträffa, ska en händelseanalys göras. Syftet med händelseanalys är att systematiskt identifiera och bedöma orsaker och bakomliggande orsaker till risk, tillbud och negativa händelser. Ansvarig för att detta görs är verksamhetschefen vid den enhet där händelsen inträffat. Begäran om händelseanalys skickas till chefläkare för ställningstagande till Lex Maria och utredning. Två läkare och sex sjuksköterskor ingår i gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser. Alla i händelseanalysgruppen har gått den regionala utbildningen kring händelseanalyser. Patient, närstående och berörd personal involveras när en händelseanalys genomförs. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Nationella webbaserade analysprogrammet Nitha har införts under 2013 på Alingsås lasarett. Dataprogrammet utgår från Socialstyrelsens Risk & Händelseanalys för dokumentation av händelseanalyser. Det nationella registret skapar möjlighet att följa statistik kring vårdskador och risk för vårdskador samt sprida kunskap både lokalt och nationellt. I lärande syfte läggs en sammanfattning av avidentifierade händelseanalyser ut på Alingsås lasaretts hemsida sedan sommaren Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Alingsås lasarett uppmuntrar medarbetarna att använda sig av Med Control för att rapportera avvikelser i förbättrande syfte. Kontinuerlig information ges via arbetsplatsträffar angående skyldighet och vikten av avvikelseregistrering. Återkoppling kring avvikelser ansvarar respektive linjechef för. Vid allvarlig risk för vårdskada eller allvarlig inträffad vårdskada, enligt MedControl graderat till risk 3, ansvarar chefläkaren för att anmälan enligt Lex Maria görs till IVO (Inspektionen för Vård och Omsorg), tidigare Socialstyrelsen. Till varje Lex Maria anmälan bifogas en händelseanalys. Återkoppling av åtgärdsförslag från händelseanalyser delges medarbetare via APT-möten. Hantering av klagomål och synpunkter Patienter och närstående har rätt att uttrycka sina åsikter, och det skall vara enkelt och smidigt att lämna sina synpunkter och klagomål. Var och en som vänder sig till lasarettet med synpunkter eller klagomål ska bemötas vänligt och respektfullt. Klagomålshantering är en process där sjukhuset kan föra dialog, om möjligt ställa till rätta, och se vad verksamheten kan lära för att bli bättre på det vi gör.

8 7(19) Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hon/han kan vända sig. Ett klagomål, rätt hanterat, kan förändra en negativ inställning hos patient/närstående till något positivt och utvecklande. Sjukhuset får på detta vis ett underlag för ett förbättringsarbete. På Alingsås lasarett skall det också finnas ett öppet klimat för personal att framföra klagomål och synpunkter för att förbättra arbetsmiljön och patientsäkerheten. Alla klagomål som kommer till Alingsås lasarett via e-post eller brev ska diarieföras och vidarebefordras till avvikelsesamordnaren för inskanning och fortsatt handläggning av ärendet. Patient/närstående ska informeras om att klagomålet dokumenteras i avvikelsesystemet MedControl Pro. Målet är att den enskilda verksamheten i dialog med patient/närstående, ska försöka lösa problemet då det uppstår. Om detta inte är möjligt ska patient/närstående få veta vart hon/han kan vända sig. Sammanställning och analys Varje avvikelse och klagomål hanteras av berörd avdelningschef eller verksamhetschef. Åtgärdsförslag ges. Vid varje delårsrapport görs en sammanställning och uppföljning av avvikelserna på sjukhuset. Patientsäkerhetskulturmätningen på Alingsås lasarett visade att medarbetarna tyckte att de får dåligt stöd från högsta ledningen i patientsäkerhetsarbetet och att återföring och kommunikation kring avvikelser är bristande. För att öka förtroendet för ledningens patientsäkerhetsarbete har ett förslag på en ny organisation för hantering och återkoppling av avvikelser utarbetats. En pilot med den nya organisationen startar på Medicinkliniken i slutet av januari 2014 och skall utvärderas efter sex månader. Antalet händelseanalyser och Lex Maria ärenden har minskat i förhållande till Detta kan dock vara en tillfällighet, eftersom siffrorna är låga för Alingsås lasarett. Sedan 2010 har antalet ärenden hos patientnämnden varit relativt konstant, trots att antalet patientbesök har ökat. Samverkan med patienter och närstående Under 2013 genomfördes en cafédialog där patienter och närstående fick uppge vad som var viktigt för att känna trygghet i samband med vård på Alingsås lasarett. Alingsås lasarett genomförde under året tre föreläsningar för allmänheten med tema: Strokevården som på Alingsås lasarett, Antibiotikaresistenta bakterier hotar det modern sjukvård? och Artros en folksjukdom Sammanlagt åtta temaföreläsningar för medarbetare genomfördes. De olika temaföreläsningarna grundar sig på önskemål från avdelningschefer, lasarettets råd och verksamhetsplan för 2013.

9 8(19) Målet för 2014 är att öka patienternas delaktighet i vården bland annat genom att öka utskrivningsinformationen efter avslutat vårdtillfälle Patienter och närstående har möjlighet att påverka vården genom att lämna synpunkter på bemötande av vård och behandling. Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag och ges möjlighet att lämna synpunkter på rapporten. Patient och närstående uppmanas att lämna synpunkter på vård, behandling och bemötande osv. God information ges till patienten före en behandling där behandlingsalternativ presenteras. Vid ett planerat ingrepp t.ex. höft eller knä plastik får patienten en folder med dag för dag information om händelser och förväntat resultat. Vi arbetar för att patienten ska vara delaktig i sin vård och behandling. Som ett led i att öka patientens delaktighet i sin vård och behandling genomförs patientskolor för diabetes, hjärtinfarkt, reumatisk sjukdom och artros. Information kring rökstopp inför operation påbörjades under 2012 och har fortsatt under Kirurg- och ortopedkliniken har arbetat fram en hälsodeklaration som skickas ut till alla patienter som kommer på ett förstabesök. Detta ligger till grund för att förbättra dialogen mellan patient och vårdgivare i mötet. Sedan hösten 2013 har ett större arbete påbörjats för att öka antalet läkemedelsberättelser som ges till patienten i samband med utskrivningssamtalet. En hög följsamhet kring detta har funnits på medicinkliniken sedan flera år. Det pågående arbetet har för närvarande hög fokus på kirurg-och ortopedkliniken. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Alingsås lasarett har enats kring en värdegrund som värnar om alla människors lika värde. Värdegrunden ska utgöra stöd för dialogen i alla sammanhang och vara synlig i alla styrdokument. En översyn av innehåll i informationsmaterialet i sjukhusets olika väntrum har genomförts. Sjukhusledningen deltar varje år i den nationella patientsäkerhetskonferensen. Sjukhuset registrerar och följer fortlöpande vårdens resultat i relevanta kvalitetsregister. På webbapplikationen Kvartalen från Registercenter i VGR kan data från kvalitetsregister och öppna jämförelser kontinuerligt följas för alla sjukhus i VGR. Varje år genomförs kvalitetsseminarium på Alingsås lasarett. Syftet är att sprida kunskap samt motivera och inspirera till förbättringsarbete. Första-, andra- och tredje kvalitetspris för väl genomfört kvalitetsarbete delas ut i samband med kvalitetsseminariet. Under seminariet pågår även en postertävling med innehåll som stärker patientsäkerheten.

10 9(19) Vinnande kvalitetspris 2013 blev Handoperationer i lokalbedövning: Korta handingrepp. Detta förbättringsarbete har kunnat genomföra stora vinster för patienterna och sjukhuset samt en klart förbättrad patientsäkerhet. Ytterligare vinnare under kvalitetsseminariet var: Postoperativ telefonuppföljning på IVA. Genom att ringa upp polikliniskt opererade patienter dagen efter operation förbättras patientsäkerheten, kundtillfredsställelse samt förutsättningarna för en bättre verksamhetsutveckling. Det tredje arbetet på kvalitetseminariet som speciellt uppmärksammades, beskrev en ny operationsmetod, där man istället för öppen kirurgisk behandling av Dupuytrens kontraktur (ärrbildning i handflatan) kan behandla patienten polikliniskt på mottagningen med nålstick för den beskrivna åkomman. Risken för komplikationer minskar här påtagligt och patientsäkerheten förbättras. Höga värden när det gäller trycksår 2013 har inneburit att sjukhuset har tillsatt en 10 % tjänst för att ett förebyggande arbete, utveckling av registreringen samt insamlande av data för de nationella mätningarna kring trycksår. Basala hygien- och klädrutiner Nationell punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler är en stor uppgift för hygienombuden gjordes en mätning på våren och en på hösten. Resultaten rapporterades till SKL för den nationella punktprevalens mätningen av basala hygien- och klädrutiner. Hygienombudet på kirurg/ortopedmottagningen utformade en blankett för självskattning tillsammans med vårdhygien för att användas vid mätning då observation inte var möjligt. Fallolyckor Sjukhuset fortsätter det förebyggande arbetet med att identifiera patienter i riskzon och att vidta adekvata åtgärder. På äldre patienter görs en fallriskbedömning vid inskrivningen som journaldokumenteras. Alla fallolyckor registreras i MedControl. Händelseanalyser Under 2013 har gruppen som genomför, följer upp och återkopplar genomförda händelseanalyser utökats med en läkare och en sjuksköterska. Två läkare och sex sjuksköterskor ingår i gruppen. Patient och närstående involveras när en händelseanalys genomförs. Berörda får ta del av händelseanalys och åtgärdsförslag. Sex månader efter avslutad händelseanalys återkopplar ansvariga från händelseanalysgruppen till verksamheten för att följa upp att föreslagna åtgärdsförslag har införts i verksamheten. Infektionsverktyg Infektionsverktyget kommer att införas i patientjournalen i januari 2014 som ett led i att minska antibiotika förskrivningen, minska vårdrelaterade infektioner, stärka indikationerna kring ordination av antibiotika samt kunna följa statistik och följsamhet av vårdprogram för infektionssjukdomar.

11 10(19) Kateteranvändning I samband med punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad har det noterats att kateteranvändningen är hög på sjukhuset. Analys av siffrorna har inte visat specifikt högre användning på någon särskild klinik. Sedan hösten 2012 har arbetet kring att minska kateteranvändningen intensifierats. Under 2013 har arbetet fortsatt. Antalet inneliggande patienter med urinvägskateter har succesivt minskat. I detta förbättringsarbete 2013 har bland annat ortopedkliniken slutat att använda urinkatetrar på knäprotespatienter. Arbetet kommer att fortsätta under 2014 och siffrorna kommer att följas noggrant. LEAN-arbete All personal har genom klinikens förbättringsledare fått utbildning och stöd i LEAN-arbetet. Arbetet kring LEAN tavlorna är levande. En medarbetare på Alingsås lasarett ingår i ett forskningsprojekt som skall leda fram till en doktorsavhandling. Läkemedel och patientsäkerhet Under året har det lokala sjukhusapoteket löpande arbetat för att anpassa läkemedelslager till vårdavdelningarnas behov och förebygga bristsituationer genom att skapa buffertlager för särskilt viktiga läkemedel. Under 2013 har det genomförts kvalitetsrevision av läkemedelshanteringen och läkemedelsförråden på Alingsås lasarett enligt regional modell. En webbenkät har distribuerats till läkemedelsansvarig sjuksköterska på respektive enhet. Svaren har sammanställts och distribuerats till ansvarig verksamhetschef i form av en skriftlig rapport. En rapport över det sammantagna resultatet för sjukhuset har också författats och skickats ut till sjukhusledningen. Årets enkät visade på förbättringar på flera området jämfört med fjolåret. Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT Markörbaserad journalgranskning genomförs och rapporteras enligt SKL:s riktlinjer. Återkoppling till klinikledningarna sker regelbundet. Vid noterad allvarlig vårdskada, i samband MJG, kontaktas chefläkare för ställningstagande till Lex Maria och händelseanalys. MJG-gruppen består av utsedda läkare och sjuksköterskor som träffas regelbundet för att granska randomiserat utvalda journaler. MedControl PRO Under 2013 har samtliga avvikelser registrerats och utretts i MedControl, Västra Götalands Regionens webbaserade system för att registrera och hantera alla typer av avvikelser och klagomål. Under året har utbildning genomförts hur man registrerar avvikelser i systemet. I samband med utbildningen diskuterades värdet av att registrera avvikelser och klagomål för att förhindra vårdskador och fokusera på patientsäkerheten. Under året har avvikelser där patienten skulle kunna drabbas av vårdskada följts upp och arbetat med att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador har intensifierats.

12 11(19) Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Årsvis lämnar Patientförsäkringen LÖF ut siffror över anmälningar från Sveriges samtliga sjukhus och olika kliniker. Dessa resultat presenteras för sjukhusledning och sjukhusstyrelse. Patientnämnden Chefläkare har kvartalsvis avstämningsmöte med patientnämnden för att få återkoppling kring klagomål och bristfällig information till patient eller närstående. Patientnämnden återkopplar även direkt till verksamhetschef i de fall där patienten så önskar. Under 2013 har Patientnämnden varit adjungerad till Kvalité- och patientsäkerhetsrådet på Alingsås lasarett vid ett tillfälle. Patientsäkerhetsronder (EWR - Executive Walk Rounds) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen dialog samt öppet diskutera de avvikelser som sker. Regelbundna och återkommande patientsäkerhetsronder genomförs på sjukhusets enheter. Närvarande är vårdadministratör, undersköterska, sjuksköterska, avdelningschef, verksamhetschef, utvecklingschef, chefläkare och sjukhusdirektör. I dialog lyfts faktorer enligt checklista som kan påverka patientsäkerhet och bidra till minskad risk för vårdskada. Uppföljningsmöten med diskussion kring åtgärdsförslag genomförs regelbundet. Arbetet med patientsäkerhetsronder kommer att fortsätta under Riktlinjer för klagomålshantering Sjukhusövergripande PM/riktlinje finns för hantering av klagomål från patient eller närstående. Via registrering i MedControl skickas ärendet vidare till berörd verksamhet för senare återkoppling till patient eller närstående. STRAMA arbete Arbetet med att följa nationella riktlinjer för antibiotika användning har intensifierats under Statistik kring val av lämpligt antibiotikum presenteras regelbundet. Alingsås lasarett är del av SÄS lokala STRAMA-grupp och deltar i deras möten. Frågor kring antibiotikaförskrivning belyses även lokalt i Kvalitetsoch patientsäkerhetsrådet samt i Läkemedelsrådet på Alingsås lasarett Styrgrupp för dokumentation Styrgruppen för dokumentation i journal för alla berörda professioner startades under våren Syftet är att dubbeldokumentation ska undvikas. Journalen ska bli mer överskådlig. Patienten/närstående skall slippa svara på samma frågor från flera olika yrkeskategorier. Arbetet är påbörjat under och kommer att fortsätta under I detta förbättringsarbete ingår även att förenkla dokumentationen av trycksår. Från hösten 2013 arbetas med att trycksårsdokumentationen skall ske i diagramform för att kunna ta ut statistik regelbundet.

13 12(19) Säker kirurgi WHO:s checklista för säker kirurgi används konsekvent för att förbättra kommunikationen hos operationslaget och bidrar till att alla säkerhetsåtgärder genomförs vid varje operation. En lokal anpassning av checklistan har gjorts för att passa in i den lokala verksamheten. Checklistan förbättrar patientsäkerheten. En arbetsgrupp ansvarar för checklistan och följer upp avvikelserna en gång i kvartalet. Återkoppling ges med åtgärdsförslag. Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2013 (A-TiB) Funktionen tjänsteman i beredskap (TIB) har under året fungerat väl. Gruppen har delvis bytts ut, men det har inte varit några problem att rekrytera nya medlemmar. För att få mer rutin i funktionen har vi gått från sju till sex medlemmar. Trycksår Sjukhuset deltar i den nationella punktprevalensmätningen gällande förekomst av trycksår. Sjukhusets sårbehandlingsgrupp har tagit fram tydliga rutiner för hud- och riskbedömningar. En ny handlingsplan för att förebygga trycksår är utarbetad under sommaren I syfte att intensifiera arbetet har Alingsås lasarett satsat medel och beskrivit ett uppdrag vilket möjliggör att en resurs, motsvarande 10 procent av en heltid, kan arbeta med att implementera de av SKL beskrivna åtgärderna för att förebygga trycksår, samordna uppföljning samt ansvara för att nödvändig utbildning på sjukhuset genomförs. Från hösten 2013 arbetas med att trycksårsdokumentationen skall ske i diagramform för att kunna ta ut statistik. Vårdrelaterade infektioner VRI Under 2013 har arbetet att förebygga vårdrelaterade infektioner ökat. Användningen av urinvägskatetrar har stadigt minskat på sjukhuset under En del av minskningen beror på att kateteranvändning inte längre används vid höftproteskirurgi. Som enda sjukhuset i VGR utförs en punktprevalensmätning av antalet vårdrelaterade infektioner en gång per månad. Regionen har ett mål att VRI talet skall vara under 8 %. Lokalt har Alingsås satt målet till 5,5 %. Öppna anslagstavlor Regelbunden uppföljning och redovisning av verksamheternas resultat presenteras för patienter, besökare och personal på öppna anslagstavlor. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Från och med september 2012 sker månadsvis rapportering till SKL angående överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Även sjukhusledning och styrelse informeras regelbundet.

14 13(19) Redovisning av resultat och analys 2011, 2012 och även 2013 kom Alingsås lasarett på första plats i det Svenska Knäprotesregistret. Basala hygien- och klädrutiner 2013 års nationella punktprevalensmätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler genomfördes i vecka och vecka Följsamheten korrekt i alla sju stegen var för vårdavdelningarna 68 % vid vårens mätning och 70 % vid höstens mätning. Det nationella kravet för stimulansmedel 2013 var 70 % och baseras på vårens mätning. Alingsås lasarett klarade därför inte målet för nationella stimulansmedel 2013 när det gäller basala hygien- och klädrutiner. Fallolyckor Att minska fallskadorna har varit ett av sjukhusets prioriterade områden under Alingsås lasarett registrerade 109 fallskador under 2013, vilket är en minskning med 56 fall i förhållande till Av dessa fallskador har 41 lett till vårdskada för patienten, vilket är en minskning med åtta vårdskador i förhållande till Händelseanalyser Under 2013 genomfördes fem händelseanalyser. I tre av dessa har åtgärdsförslagen följs upp sex månader efter avslutad händelseanalys. Resterande två händelseanalyser kommer att följas upp under första månaderna Fördelningen av händelseanalyser mellan klinikerna 2013 var: Röntgenkliniken 1 st. Kirurgkliniken 1 st. Anestesikliniken 2 st. Medicinkliniken 1 st.

15 14(19) LEAN-arbete 157 LEAN-projekt/förslag har slutförts på sjukhuset under Lex Maria anmälan Två Lex Maria anmälningar är gjorda under Läkemedelsrelaterade avvikelser Löpande utsökningar i MedControl på alla läkemedelsrelaterade avvikelser som registrerats under 2013 har genomförts och 77 registrerade avvikelser identifierats. Apotekare har läst och bedömt avvikelserna och grupperat dem för att se på mönster och identifiera de områden som är i störst behov av åtgärder. Tyvärr föreligger det med största sannolikhet en betydande underrapportering av avvikelser kring läkemedel, och det är sannolikt att många mindre allvarliga avvikelser aldrig upptäcks. Majoriteten av de rapporterade avvikelserna är kopplade till ordinationer, och det enskilt vanligaste problemet är ofullständig läkemedelslista. Det har under året fattats beslut att inleda arbete för att öka kvaliteten på dessa. Markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare SJG och GTT Metoden markörbaserad journalgranskning har används för att upptäcka vårdskador 2012 och har sammanställts och redovisats för respektive klinikledning och ledningsgrupp under Under 2013 har totalt 480 journaler granskats, varav 240 journaler på medicinkliniken och 240 på kirurg- och ortopedkliniken. På de vårdskador som upptäckts har det skrivits en avvikelse i MedControl. Vårdskador från 20 granskade journaler per månad under januari-juni 2013 är inrapporterade till SKL enligt deras mall. Vanligaste vårdskadorna är vårdrelaterade infektioner och läkemedelsrelaterade avvikelser. MedControl I MedControl registrerades 1163 avvikelserapporter Av dessa rör 1007 avvikelser där vårdskada har inträffat eller kunnat inträffa. Patientförsäkringen LÖF Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Inga årssiffror för 2013 finns tillgängliga för närvarande. Under 2011 var siffran 31 st. och 2012 var det 40 st. anmälningar till LÖF Patientnämnden Antalet ärenden var 58 st. 2010, 53 st och 43 st Under 2013 var det 50 ärenden kom cirka patienter på besök till mottagningarna på Alingsås lasarett och av dessa var akuta besök. Cirka en patient på 1500 besök kontaktade patientnämnden 2012.

16 15(19) Patientsäkerhetskulturmätning 2013 Mätningen genomfördes under 2013 och ca 65 % av medarbetarna besvarade enkäten. I förhållande till patientsäkerhetskulturmätningen 2011 har lasarettet sjunkit/försämrats i följande parametrar: Arbetsbelastning och personaltäthet Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet Återföring och kommunikation kring avvikelser I följande parametrar har lasarettet stigit/förbättrats: Information och stöd till patient vid negativ händelse Information och stöd till personal vid negativ händelse En icke straff- och skuldbeläggande kultur Riskanalyser Nio risk- och konsekvensanalyser har gjorts Tjänsteman i beredskap, Alingsås-TiB 2013 (A-TiB) Nedan följer en redovisning över händelser där TIB har kontaktats: TIB-händelser CT/RTG 5 7 Presskontakt 25 7 Problem telefoni 15 5 Vårdplatsinventering 8 34 Extra ordinära händelser 2 6 IS/IT 24 4 Övriga händelser Summa Extra ordinära händelser: Problem med mycket ansträngd vårdplatssituation har ökat sedan föregående år och återkommer vid fyra tillfällen då lasarettet gått upp i stabsläge. Hjärtövervakning ur funktion på avdelning 5. Brandlarm fungerar ej. Händelser som rör IS/IT har sjunkit kraftigt. Övriga händelser har t ex varit information om falsk farmaceut, avdelning stängd på grund av calici, sommarplanering i VGR, information övning, stormen Simone/Sven.

17 16(19) Trycksår Sjukhuset har deltagit i den nationella punktprevalensmätningen gällande förekomst av trycksår. Resultatet för 2013 års mätning var 21 % för Alingsås lasarett års mätning visade på 12 %, och 2011 års mätning var 19 %. Att förekomsten ökat är allvarligt. Dock är värt att notera att i det 21-procentiga utfallet 2013 finns vid Alingsås lasarett ingen förekomst av kategori 4 (fullhudsskada med sårkavitet och/eller vävnadsnekros) och endast en procent utgörs av kategori 3 (fullhudsskada utan sårkavitet). En handlingsplan för att minska trycksåren 2014 är upprättad. Vårdrelaterade infektioner VRI Medelvärdet av VRI för 2013 var 5,7 % och för 2012 var det 6,6 % för Alingsås lasarett. Regionens målvärde är 8 %. Även användningen av urinvägskatetrar har minskat på Alingsås lasarett. Under 2012 hade 23 % av inneliggande patienter kateter och 2013 var siffran 19 %. Som enda förvaltning i VGR kommer Alingsås lasarett att fortsätta mätningarna av VRI varje månad utom juli och december. Tabell. Vårdrelaterade infektioner (VRI) 2012 Alingsås lasarett (ab = antibiotika, IVA = intensivvårdsavdelning, KAD = urinvägskateter) Ant. VRI infektioner Andel ab terapi IVA pat Medelvärde Antal med KAD Ant pat 2012 Regionens målvärde 8% Jan % Feb % Nationell mätning mars % April % Maj % Jun % Aug % Sept % Nationell mätning okt % Nov % Årsmedelvärde 2012: 6,6% Medelvärde Alingsås målvärde 2013: 5,5% Jan % Feb % Nationell mätning mars % April % Maj % Juni % Aug % Sept % Nationell mätning okt % Nov % Medelvärde: 5,7% Medelvärde 19,0

18 17(19) Överbeläggningar och utlokaliserade patienter Från och med september 2012 har rapportering gjorts till SKL och regionen. Under eftervintern och våren 2013 var läget mycket ansträngt på Alingsås lasarett. I mars 2013 var det i genomsnitt 5,5 överbeläggningar/100 vårdplatser på sjukhuset. Detta föranledde att fyra extraplatser öppnades under perioden april juni Under 2013 har det generellt varit höga överbeläggningssiffror. Sjukhuset gick upp i stabsläge vid fyra tillfällen under 2013 p.g.a. överbeläggningar. Statistiken för utlokaliserade patienter är mycket svårtolkad för Alingsås lasarett, eftersom det är en gemensam klinik för ortopedi och kirurgi. För jämförelse med övriga sjukhus i VGR var god se nedanstående tabell Tabell. Överbeläggningar somatisk vård 2013

19 18(19) Övergripande mål och strategier för kommande år Utveckling av kvalitet och patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhet är ett fokusområde i sjukhusets verksamhetsplan och ett strategiskt mål. En lasarettsövergripande modell ( fyra steg mot målet ) för utveckling av säkerhetskulturen finns för Alingsås lasarett där målet är att patientsäkerhet prioriteras av alla medarbetare i organisationen. Alingsås lasarett som helhet befinner sig någonstans i mitten av denna skala. Fokus är på systematiskt lärande i vardagen samt att proaktiv riskbedömning görs för såväl enskild patient som på organisationsnivå. God vård, SOSFS 2011: 9 är vägledande för sjukhusets arbete. Patienter ska inte drabbas av vårdskador i samband med diagnos och behandling. Klagomål, avvikelser och risker ska fortlöpande följas upp och åtgärdas. Vårdskador ska förhindras genom ett riskförebyggande arbete. Fortsatt arbete kommer att ske för att fokusera på att skriva avvikelser där det kunde hänt en vårdskada. Det förebyggande arbetet med SKL:s fokusområden kommer att fortsätta och journalgranskningen kommer att ske via markörbaserad journalgranskning (MJG) tidigare strukturerad journalgranskning SJG och GTT. LEAN- filosofin där vi arbetar med ständiga förbättringar av våra processer fortsätter som tidigare. I syfte att fortsättningsvis minska på de vårdrelaterade infektionerna fortsätter sjukhuset med punktprevalensmättningar en gång per månad. Sjukhusets mål kommer för 2014 var max 5,5 % VRI. Förra årets fokus var att få ner VRI talet samt att minska på kateteranvändningen. Detta lyckades men under 2014 kommer sjukhuset fortsätta med denna strävan. Alingsås lasarett kommer under i januari 2014 att ansluta infektionsverktyget till datajournalen Melior för att kunna statistiskt följa indikationer och diagnoser för antibiotikaförskrivningen. Ett viktigt fokusområde för att förbättra patientsäkerheten under 2014 på Alingsås lasarett kommer vara att minska på förekomsten av trycksår. Att förekomsten ökat är allvarligt. Det finns nu en handlingsplan för att förebygga trycksår. I syfte att intensifiera arbetet har Alingsås lasarett satsat medel och beskrivit ett uppdrag vilket möjliggör att en resurs, motsvarande 10 procent av en heltid, kan arbeta med att implementera de av SKL beskrivna åtgärderna för att förebygga trycksår, samordna uppföljning samt ansvara för att nödvändig utbildning på sjukhuset genomförs. Under året har en genomgång av generella läkemedelsordinationer vid sjukhuset genomförts, och dessa har uppdaterats. Under 2014 kommer det också att genomföras ett arbete för att försöka åstadkomma bättre vid behovsordinationer, för att minska behovet av att ge läkemedel enligt generell ordination.

20 19(19) Under 2013 har det påbörjats ett arbete med att öka antalet utdelade läkemedelsberättelser till patienter som vårdats vid kirurg- ortopedkliniken. Medicinkliniken har redan drivit detta sedan flera år. Målet är att de allra flesta utskrivna patienter har fått en läkemedelsberättelse. Detta arbete kommer att fortsätta under Aktiv hälsostyrning är ett projekt som fortsatt under Målet är att minska antalet mångbesökare på akutmottagningen. Dock har det inte inkommit någon rapport för helåret Arbetet kommer att fortsätta under Under 2013 har samtliga avvikelser registrerats och utretts i MedControl. Avvikelser där patienten skulle kunna drabbas av vårdskada följts upp och arbetat med att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador har intensifierats. Under 2014 kommer en handlingsplan för övergripande återkoppling av åtgärder i MedControl att upprättas. För att öka förtroendet för ledningens patientsäkerhetsarbete har ett förslag på en ny organisation för hantering och återkoppling av avvikelser utarbetats. En pilot med den nya organisationen startar på Medicinkliniken i slutet av januari 2014 och skall utvärderas efter sex månader. Möjligheten att få ut statistik ur MedControl har förbättras och förbättringsarbetet kommer att fortsätta under 2014.