Riktlinjer för behandling av missbruk och beroende i akut skede

Transkript

1 Riktlinjer för behandling av missbruk och beroende i akut skede Beroendecentrum Malmö VO Vuxenpsykiatri Malmö, Psykiatri Skåne Uppdatering augusti 2013 A. Alkohol Abstinensbesvären börjar i regel redan under den relativa abstinensen, som vanligen kallas för avrusningsfasen, d.v.s. när etanolhalten i serum är i sjunkande. De flesta upplever dock en förhållandevis lindrig abstinensutveckling (lindrig abstinens), som avklingar inom 3-4 dygn, oavsett om farmakologisk behandling sker eller ej. Om svårighetsgraden ökar kan den leda till allvarliga neurologiska komplikationer, svår abstinens (kallas även specifik abstinens) som epileptiska anfall, psykostillstånd från lätta hallucinatoriska förnimmelser för syn och hörsel till fulminant delirium tremens, som kan vara ett potentiellt livshotande tillstånd. I vårdkontakter i abstinensfas finns det också skäl att förebygga eller behandla Wernickes encefalopati, som obehandlad eller för sent behandlad på sikt kan leda till Korsakoffs syndrom. Förutom vid svår abstinens finns generella inläggningsprinciper (nedan). Ur farmakologisk synvinkel kan en grundregel vara, att om patienten behöver behandling med bensodiazepiner (eller klometiazol/heminevrin) är abstinensen vanligen av sådan grad att inläggning är indicerad. Dessa preparat ges i allmänhet inte vid poliklinisk abstinensbehandling. Generella inläggningsprinciper 1. Svår abstinens föreligger eller kan vara förestående (d.v.s. risk för abstinensepilepsi eller delirium tremens) 2. Kraftigt etylintag (intoxikation), dvs >4 promille (i princip till/rådgör med internmedicinsk akutmott.) 3. Insulinkrävande diabetiker i aktuell missbruksperiod. 4. Patienter med eftervårdsplan (inkl. nära förestående behandlingshem. Rådgör med bakjour). 5. Kvarstannar för observation och ny bedömning: Patienter som är så nedgångna och/eller så berusade att de inte kan klara sig utanför sjukhuset. Ny bedömning görs när promillehalten närmar sig noll. Observanda Riskfaktorer för svårare abstinens (med risk för epilepsi och delirium tremens): Pulsfrekvens > 115 (stigande) Hallucinationer, konfusionstillstånd Tidigare abstinens-ep eller DT i journal Aktuell somatisk sjukdom (infektion mm) Abstinenssymptom redan med kvarstående promillenivå

2 Laboratoriediagnostik Som hjälp vid diagnostik kan flera labratorieprover användas. Dock räcker följande: GT, CDT och PEth. Tag första gången alla tre; dessa i kombination träffar rätt till 95% när det gäller alkoholberoendesjukdomen. Lindrig abstinens Tremor Ångest Hypertoni Tackycardi Svettningar Sömnstörning Irritabilitet Svår abstinens Abstinensepilepsi Delirium tremens (DT) Observera Wernicke-Korsakoffs syndrom, som inte är en egentlig abstinenskomplikation, men som inte får missas i samband med vårdkontakt efter en svår dryckesperiod. Observera också behovet av en bred somatisk differentialdiagnostik hos denna patientgrupp med mycket hög grad av akuta och subakuta somatiska komplikationer, som kan både imiteras eller maskeras av berusning och abstinens. Farmakologisk behandling Vitaminer Vitaminbrist är vanlig vid alkoholberoende och uppstår bl.a. genom inadekvat kost, kräkningar, reducerad absorption och minskat förråd i levern. Den akuta Wernickes encefalopati och den mer kroniska Korsakoffs demens orsakas av brist på vitamin B1, thiamin. Thiaminbristen beror på försämrat upptag i mag-tarm-kanalen under pågående alkoholmissbruk, och alltså inte bara på försämrad mathållning. Således kan brist föreligga även hos patienter som äter. Det finns skäl att behandla förebyggande på vida indikationer. Att ge thiamin till patienter i svåra dryckesepisoder kan ha stora fördelar på sikt och har praktiskt taget inga relevanta bieffekter. Vid magnesiumbrist kompletteras tiaminbehandlingen med magnesium per os. Mer än hälften av alla patienter i akut abstinens har magnesiumbrist. Generositet i magnesiumtillförsel rekommenderas. Traditionellt har sannolikt för låga doser thiamin getts i dessa sammanhang, även om det fortfarande är svårt att baserat på litteraturen ge en bestämd dosanvisning. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation föreslår att förebyggande thiamin-behandling ges med 200 mg thiamin per dag, parenteralt, i 4-7 dagar. Detta kan ges antingen intravenöst eller intramuskulärt. Finns det skäl att påskynda behandlingen kan åtminstone de första doserna ges iv. Därefter rekommenderas peroral behandling i månader, med Oralovite i åtminstone dosen 1x2.

3 För patienter med symptom på en manifest Wernicke-encefalopati ska högre doser thiamin ges. Rekommendationen är mg thiamin iv i tre dagar, och därefter 200 mg/dag (im eller iv) i ytterligare fem dagar. Även här är naturligtvis peroral efterbehandling av stor vikt. Det ska understrykas att enbart peroral behandling i akutfasen kan antas ha ingen eller mycket liten effekt, då upptaget i mag-tarm-kanalen är begränsat under och kort efter en kraftig dryckesepisod. Utöver thiamin brukar vi också substituera med folsyra, i dosen T Folacin 5 mg 1x2 under en period efter avgiftningen. Det har uppmärksammats i litteratur på senare år att optimal dos till patienter med folsyrabrist ej specifikt alkoholpatienter ligger lägre än så. Någon exakt uppgift för just alkoholgruppen föreligger inte. I avvaktan på sådana riktlinjer får individuella bedömningar av risk kontra nytta göras. Vid magnesiumbrist ges Emgesan 250mg 1x2. I akut skede är det lämpligt att undvika kolhydrattillförsel innan tiamin ges. Alltid fullvärdig kost. Har patienten under de första dygnen svårt att äta ges näringsdryck. Om glukos-innehållande infusion måste ges till aktivt alkoholmissbrukande patienter måste intravenöst thiamin administreras först. Risken är annars att metabolismen av kolhydraterna konsumerar ett bristande förråd av thiamin. Antiepileptika Alkoholkramper förekommer vid beroende med svår abstinensutveckling. Anfallen är av grandmal-typ utan aura. Det finns en lång tradition att ge karbamazepin (Tegretol eller Hermolepsin) som krampprofylax. Karbamazepinbehandlingen inleds omedelbart oavsett promillehalt eftersom alkoholkramperna kan utvecklas redan med alkohol i blodet. Kramprisken är störst 3-4 dygn efter alkoholintaget avbrutits. Vid överkänslighet för karbamazepin ges oftast endast själva abstinensbehandlingen i form av bensodiazepiner. Klometiazol (Heminevrin) är inte ett alternativ så länge patienten har alkohol i kroppen, och i den fasen tillråds försiktighet även med bensodiazepiner, men dessa ges ibland om risken för kramper är hög och behandling behöver inledas tidigt. Sluten vård Mixt Tegretol 20 ml (20 mg/ml) som boosterdos och därefter T Tegretol 200 mg 1 x 2 i totalt 5-7 dagar Det finns från litteraturen skäl att tro att karbamapezin i sig också lindrar abstinenssympton och därmed bidrar till abstinensbehandlingen. Fullgott krampskydd kräver adekvat abstinensbehandling med korstoleranta farmaka (bensodiazepiner eller klometiazol), se nedan. Öppen vård T Tegretol 200 mg 1 x 2 i 5-7 dagar

4 Abstinensbehandling Abstinensbesvären börjar när etanolhalten i serum är i sjunkande. Undvik i princip medicinering (utom krampprofylax med karbamazepin) innan etanolhalten närmar sig 0. Svår abstinens är ett medicinskt problem och ska alltid behandlas farmakologiskt för att minimera nervcellsskador. Behandlingens inriktning är att förhindra utvecklingen av svår abstinens och minimera de nervcellsskador som uppkommer i samband med den akuta abstinensen. Risk för DT är störst under abstinensfasens dygn 2-3. Lindrig-medelsvår abstinens Vid lindrig abstinens kan patienten med fördel behandlas polikliniskt. Undvik bensodiazepiner. T Theralen 5 mg 2x4 eller T Atarax 25mg 1 x 3-4 T Zopiklon 7,5 mg tn eller T Propavan 25 mg 2 tn T Tegretol 200 mg 1x2 Det finns risk för sänkt kramptröskel vid höga doser av Theralen. Behövs kraftfullare medicinering är alternativet sluten vård. Svår abstinens Två alternativ: "Diazepam loading dose" T Stesolid mg som boosterdos, sedan T Stesolid 5-10 mg var 30:e minut tills patienten är lugn och/eller sover Fast dos: T Stesolid 10 mg 1 x 3-4 som sänks gradvis beroende på abstinensen alternativt K Heminevrin 300 mg 1-2 x 3-4 som sänks gradvis beroende på abstinensen. Stesolid och Heminevrin kan kombineras vid svår abstinens. Bensodiazepiner (främst relativt långverkande preparat som diazepam/stesolid) har evidens för behandling av abstinenssymptom och prevention av komplikationer. För klometiazol/heminevrin (som internationellt har haft ett mer begränsat användande) finns kliniskt en lång erfarenhet och gott stöd avseende samma effekter, och preparatet är också korstolerant med alkohol och i sin effekt snarlikt bensodiazepiner. Neuroleptika (såsom haloperidol, Haldol) kan ges vid svår abstinens (i praktiken DT) med svår agitation som inte viker på korstoleranta farmaka, men får inte vara ensam abstinensbehandling eller ges till patienter som inte redan har erhållit stora doser bensodiazepiner. Neuroleptika medför en sänkt kramptröskel och kan därför annars framkalla abstinensepileptiska anfall. Under de första dygnen i den svåra abstinensen kan temporärt insatta extradoser av Stesolid alternativt Heminevrin behövas. Målsättningen med den farmakologiska behandlingen är att rejält dämpa det excitatoriska tillståndet, d.v.s. patienten ska bli lugn och/eller sovande.

5 Uppföljande behandling vid beroende T Antabus mg 2-3 ggr/vecka T Campral 333 mg T Naltrexon 50 mg 1 x 1 Under 2013 registreras också nalmefene (Selincro) på indikationen alkoholberoende. Eftersom naltrexon är en opioidantagonist kan det bli problem om en patient som står på Naltrexon behöver akut tillförsel av morfin eller morfinderivat (smärtstillande behandling hos exempelvis tandläkaren). Det är därför viktigt att patienter som behandlas med Naltrexon känner till detta och talar i förekommande fall hur det ligger till. Vid planerad operation räcker det att avbryta naltrexonbehandlingen två dagar före ingreppet. Sömnproblem Vid alkoholberoende kvarstår sömnproblem under lång tid. Behandlingen bör helst vara intermittent. Vid behov ges T Zopiklon 7,5 mg 1 tn eller T Propavan 25 mg 1-2 tn Vid ångest, oro Vid akuta skov erbjuds kort behandling, vid generell ångest längre tid. Akut intermittent ångest/oro T Atarax 25 mg 1 x 3 eller T Theralen 5 mg 2 x 3-4 Diffus generell ångest/oro (dosen måste individualiseras) Undvik långtidsbehandling med bensodiazepiner till patienter som redan har en manifest beroendeproblematik eller ett riskbruk av alkohol. Pregabalin (Lyrica) kan vara ett alternativ för att undvika bensodiazepiner, titreras upp enligt FASS. Försiktighet med Lyrica; mycket talar för att det finns en icke försumbar beroendepotential. B. Heroin Bakgrund Heroinberoende är det av våra narkotikaberoenden som medför den högsta mortaliteten, i många fall med dödsfall i årsåldern, och överdos är den enskilt vanligaste dödsorsaken i gruppen. Heroinberoende präglas av en betydande toleransökning, en besvärlig symptombild i abstinens och en desperation för att undvika abstinensen, och av kriminalitet och prostitution för att tjäna ihop de pengar som krävs för att underhålla ett heroinmissbruk. Heroin syntetiseras ur opiumvallmo, och kom i mitten av 70-talet till Sverige, varefter andelen tunga missbrukare med heroin som huvuddrog har ökat gradvis. I dag (2013) uppger strax över hälften av sprutbytespatienterna i Malmö att heroin är deras huvuddrog. Heroinberoende är förknippat med ett kroniskt och recidiverande förlopp, och patienterna har ofta relativt omfattande vårdkontakter, då de i allmänhet behöver medicinsk hjälp för att avgiftas. En betydande del av dödsfall inträffar under kort tid efter att patienten har återfallit, inte sällan efter behandling eller fängelsestraff, och överdoser är inte sällan blandintoxikationer med bensodiazepiner eller alkohol.

6 Diagnostik Under heroinpåverkan erfar patienten eufori och lugn, smärtfrihet, och patienten är ofta sederad och ofta med viss andningspåverkan. I högre doser kan andningsdepressionen i kombination med sedering bli livshotande. Pupillerna är små, till skillnad från i abstinensen, då de kan vara påtagligt förstorade. Abstinenssymptomen hos heroinberoende patienter utmärks av rinnande näsa och ögon, muskelvärk, gåshud och generell sjukdomskänsla, illamående, kräkningar och diarré. Abstinensen är i allmänhet behandlingskrävande. Hos en aktivt heroinberoende individ kommer abstinensen redan några timmar efter senaste dos, och ofta krävs 3-4 heroindoser per dygn. Abstinensen kan sammanfattas enligt Himmelsbach s klassifikation (nedan), men det finns också modernare hjälpmedel för att bedöma opiatabstinens, såsom SOWS (Short Opiate Withdrawal Scale) och OOWS (Objective Opiate Withdrawal Scale). Vid heroinberoende dominerar de subjektiva symptomen hos patienten, och pupillstorlek är det bästa objektiva testet (medan puls och blodtryck har begränsat värde): Mild 1. Gäspningar 2. Tårflöde 3. Rinnande näsa 4. Svettning Moderat 5. Muskel tremor 6. Vida pupiller 7. Gåshud 8. Aptitlöshet Tydlig 9. Lufthunger 10. Rastlöshet 11. Insomnia 12. Förhöjt blodtryck Allvarlig 13. Kräkning 14. Diarré 15. Viktnedgång Himmelsbach 1934 Akut intoxikation Intoxikationer med hotande andningspåverkan ska handläggas där möjlighet finns att ge upprepad antidot-behandling (naloxon och flumazenil) och monitorera patienten. Det måste beaktas att naloxon har kortare verkningstid än heroin och kan behöva upprepas, och i ännu högre grad gäller detta i jämförelse med metadon. Blandintoxikation ska alltid misstänkas och behandlas på vida indikationer. Patienter med hotande intoxikation ska därför remitteras akut till med akut. Vid behov vidtages akuta åtgärder, inklusive att säkra patientens luftväg. Ambulanser ska efter heroinöverdos köra till med akut. Det kan vara bra att veta att många

7 patienter som erhåller antidot-behandling inte vill följa med ambulans till sjukhus. Avgiftning Avgiftningens syfte är att undvika abstinenssymtomen, såväl vegetativa som psykologiska. I en trygg miljö och med adekvat medicinering skapas bättre förutsättningar för att stabilisera patienten och fullfölja planerad behandlingsstrategi. Rädslan för abstinensen kan också vara en faktor som predisponerar för ett misslyckande, och en adekvat abstinensbehandling minskar betydligt risken för att patienten avbryter sin avgiftning i förtid. Att känna abstinensen har ingen plats i den moderna missbruksvården och skulle t o m kunna förstärka rädslan för abstinensen. Epileptiska kramper förekommer inte vid ren heroinabstinens, men då patienten också har bensodiazepin- eller alkoholberoendediagnos ska ställning tas till krampprofylax. Abstinensbehandling Bäst effekt vid heroinabstinens har korstoleranta preparat, i första hand buprenorfin, i särskilda fall metadon. Tidigare, och fortfarande 2013 på vissa ställen, har clonidin (Catapresan) använts, men har bara delvis effekt på abstinenssymptomen, kräver ofta tilläggsmedicinering, och är inte att rekommendera vid uttalad abstinens. I samband med avgiftning från heroin är det av största vikt att man beaktar risken för överdoser vid återfall efter avgiftning och sänkt tolerans. Erfarenheten är att avgiftning har större möjligheter att lyckas om det finns en stark eftervårdsplanering som tar vid omedelbart efter avgiftning. Detta, och överdosrisken vid sänkt tolerans, är de främsta skälen till att heroinavgiftningar vid kliniken i allmänhet görs planerat, och inte akut. Om psykiatriska eller somatiska skäl finns för akut inneliggande vård, vid pågående svår abstinens, eller för unga och nya patienter som behöver knytas upp, övervägs akut inneliggande avgiftning. Lindrig abstinens Då patienten inte har haft ett långt kompulsivt missbruk. Clonidin (Catapresan) kan ges om ingen kontraindikation finns (det krävs generell licens för att administrera Catapresan). Den viktigaste kontraindikationen, och biverkan, är lågt blodtryck hos detta anti-adrenerga preparat. Måttlig svår abstinens När patienten har ett etablerat beroende är förstahandsvalet den partiella agonisten buprenorfin. Dosbehovet är individuellt. Det ska beaktas att buprenorfin (p g a sin höga receptoraffinitet och jämförelsevis låga receptoraktivitet) är kontraindicerat under pågående opiatpåverkan, då administration av buprenorfin kan framkalla abstinenssymptom. Därför måste man fastställa att patienten är kliniskt abstinent och inte påverkad av exempelvis långverkande opiater/opioider (det ska beaktas att t ex andra opioider används av heroinberoende patienter för att skjuta upp eller hantera abstinenssymptom). Detta kräver särskild försiktighet innan buprenorfin administreras till patienten som nyligen har intagit metadon. Behandlingen ges till symptomfrihet och trappas därefter sakta ned. På akutmottagningen finns förslags till schema, men också möjlighet till individuellt schema. Individualisering av abstinensbehandlingen rekommenderas. Svår abstinens Här kan buprenorfin, eller i sista hand metadon, övervägas. Antiepileptika ges om alkohol- eller bensodiazepinberoende bedöms medföra risk för abstinensepilepsi. När opioider ges, såsom buprenorfin eller metadon, är karbamazepin

8 olämpligt, till följd av dess enzyminducerande effekt, och i stället ges i första hand valproat (Ergenyl 300 mg 1 x 3). Vid bensodiazepinberoende behöver behandlingstiden ofta vara lång, kanske upp till tre veckor, medan den vid alkoholberoende kan vara kortare (som vid sedvanlig alkoholavgiftning). Vid bensodiazepinberoende görs ställningstagande till om bensodiazepiner i nedtrappningsschema ska ges på avdelningen. I allmänhet används oxazepam i första hand. Vid sömnsvårigheter används i första hand preparat utan beroendepotential. Kompletterande symtomatisk behandling Vid samtliga tillstånd kan kompletterande behandling behövas. Här följer några förslag: Mot led-/muskelvärk: NSAID om detta tolereras. Ett förslag är K Orudis 100 mg x 2 alt. K Orudis Retard 200 mg x 1 Mot illamående: T Primperan 20 mg vb (förstahandsval) T Postafen 25 mg vb (vid graviditet) Mot diarré: K Loperamid 2 mg vb Mot förstoppning: Laktulos ml dagl vb Laxoberal dr, max 10 dr dagl vb Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende Från 2005 får endast sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård ge underhållsbehandling med buprenorfin (eller buprenorfin-naloxon) och metadon. Båda preparaten är likställda ur regelsynpunkt. Enhetliga uppdaterade regler gäller numera för såväl Subutex som metadon (preparaten är likställda). Metadon är en komplett opiodreceptoragonist medan buprenorfin är en partiell opioidagonist/antagonist. Kombinationsprodukten Suboxone innehåller förutom buprenorfin även ett tillägg av naloxon, för att minska risken för injektionsmissbruk. Buprenorfin medför en lägre risk för drogeufori och andningsdepression i jämförelse med metadon. Medlen intas i engångsdos dagligen, metadon i peroral lösning och buprenorfin eller buprenorfin/naloxon i form av sublingual löslig tablett. Alla tre läkemedlen är vetenskapligt synnerligen väl underbyggda vad gäller behandlingseffekter. Inklusionskriterierna för underhållsbehandling är: - ålder 20 år (undantag kan göras vid lång missbruksanamnes från tidig ålder) - minst ett års dokumenterat opiatberoende - ej under behandling jämlikt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) - frånvaro av upprepat narkotikamissbruk under behandling eller alkoholmissbruk som medför en medicinsk risk - ej föremål för spärrtid de senaste tre månaderna Tidigare krav på genomgångna drogfria behandlingar är borttaget, men underhållsbehandling bör inte ges om annan behandling mot opiatberoende bedöms tillräcklig. Tidigare har behandlingen inte kunnat ges inom kriminalvården, men numera kan klienter ställas in på läkemedelsassisterad behandling vid särskilda anstalter inför frigivning. Fortfarande kan behandling med metadon och buprenorfin enligt lag inte ges på LVM-institution. Vid BCM anmäler patienter själv intresse för behandling vid LARO-mottagning. Utredning vid mottagningen sker i samråd med socialtjänsten. Socialtjänsten medverkar även i

9 upprättandet av en individuell vårdplan och fortlöpande utvärdering av denna. Under vissa betingelser kan behandling ske utan vårdplan. Vid uteslutning ur programmet meddelas en spärrtid på tre månader som förhindrar anslutning till läkemedelsassisterad behandling vi denna och andra kliniker. När det gäller frågeställning kring graviditet och behandling med metadon eller buprenorfin hänvisas i första hand till specialistläkare med stor erfarenhet av detta. Vid Beroendecentrum Malmö har överläkare Graciela Fiorentino denna funktion i samarbete med den sk Ambulatorie-gruppen. Patient som har missat en dos Patient med läkemedelsassisterad behandling försämras vanligtvis inte p.g.a. utebliven metadon/buprenorfin-dos utan hänvisas till mottagningen nästkommande vardag. Uppvisar patienten en tydlig abstinens ska ställning tas via ansvarig överläkare (bakjour) om s.k. nöddos ska erbjudas. Uppföljning av heroinberoende utan läkemedelsassisterad behandling Patient med missbruk eller beroende av heroin som inte är aktuell för läkemedelsassisterad behandling kan hänvisas till öppenvårdsmottagning för öppenvårdsbehandling (på Beroendecentrum är detta mottagning 3). C. Centralstimulantia Bakgrund Tungt narkotikamissbruk och injektionsmissbruk dominerades i Sverige i många år av amfetamin. Amfetamin, en syntetisk centralstimulerande drog, syntetiserades redan 1887, och efter några decennier där amfetamin och liknande substanser prövades farmakologiskt, fick missbruket fäste i Sverige på 60-talet. Även om heroin har ökat stadigt som missbrukspreparat sedan det introducerades på 70-talet, har amfetaminet behållit en stark ställning som huvuddrog för många narkotikamissbrukare i Sverige, vilket är en internationellt ovanlig situation. Metamfetamin, med en liknande klinisk bild, har på senare år börjat förekomma på svensk drogmarknad. Kokain, som utvinns ur den naturliga cocaplantan, har i låg grad etablerat sig som huvuddrog hos tunga missbrukare i Sverige, men har de senaste åren fått en ökad användning som rekreationell missbruksdrog och även i ökande omfattning hos tunga missbrukare. I gruppen centralstimulantia dominerar amfetamin fortfarande stort hos personer i kontakt med missbruksvården. Diagnostik Centralstimulantia ger en allmän fysisk och psykisk aktivering med eufori, höjd vakenhet, ökat tankeflöde, höjd fysisk prestationsförmåga, höjd självkänsla, ökad sexuell aktivitet, sänkt aptit, och ett generellt sympaticus-pådrag med tachycardi, hypertoni, hypertermi och en förhöjd motorisk aktivitet. Pupillerna är vida vid påverkan och normala till små vid abstinens. Vid högre dos eller längre tids användning ses psykotiska symptom (vanföreställningar, hänsyftningsidéer och hallucinos med varierande grad av verklighetsprövning, och som i vissa fall kan imitera annan psykossjukdom). De psykotiska symptomen brukar avta då drogen lämnar kroppen. För kokain är ruset mer kortvarigt än för amfetamin. Neurologiskt störs

10 motoriken och kroniska användare (i Sverige ofta amfetaminister) kan få en karakteristisk gång med choreatiskt utseende. Vidare finns en tendens till monotont upprepande av samma rörelse, s.k. pundning. Abstinensen Abstinensen från centralstimulantia domineras oftast av dysfori, sömnbehov och ökad aptit, till stor del motsatsen till intoxikationssymptomen. Ofta ses betydande anhedoni och drogsug i den fasen, och återfallsrisken är mycket hög. Någon specifik läkemedelsbehandling för abstinensen finns inte, och är i allmänhet inte heller påkallad. Vårdsökandet för abstinensbehandling (avgiftning) är lågt. Generella inläggningsprinciper Medan själva abstinensen sällan är behandlingskrävande, kan akut inläggning vara motiverad om patienten har behandlingskrävande symptom på intoxikation eller till följd av lång tids missbruk. Inläggningsindikation kan exempelvis vara - Psykiatriska symptom: psykos under påverkan eller efter intensivt missbruk (paranoida vanföreställningar, hallucinos, hänsyftningsidéer), svår agitation eller i abstinensen dysfori där inslag av suicidalitet kan förekomma. - Somatiska förgiftningssymptom, såsom tachyarrytmier eller andra arrytmier, extrem hypertoni eller hypertermi. Även andra organskador kan förekomma, såsom exempelvis rhabdomyolos och njurpåverkan. - Patienter som efter intensivt missbruk är uttröttade eller nedstämda - Patienter med en konkret eftervårdsplanering alternativt LVM-beslut. - Unga patienter som är nya för missbruksvården och i behov av att fångas upp. Vid en alarmerande somatisk symptombild, eller vid svår agitation, kan IVA-vård krävas. Behandling/handläggning Vid hotande och behandlingskrävande psykos, agitation eller sympaticus-symptom är bensodiazepiner förstahandsval. I allmänhet används diazepam. Börja behandlingen med 5-10 mg diazepam och titrera dosen tills patienten blir lugn. Vid svår psykos eller agitation är behandlingsmålet att patienten är lugn eller sover. Ställningstagande görs till grad av övervakningsbehov. De flesta akuta centralstimulantiapsykoser viker vid bensodiazepinbehandling och sömn (ofta är sömnbristen en betydande del i psykosutvecklingen), men vid behov kan antipsykotika användas, exempelvis nyare typer av antipsykotika (t ex olanzapin). Man avråder i allmänhet från neuroleptika under första dygnet efter intag av centralstimulantia, p g a risk för blodtrycksfall. Uppföljning Patient som inte läggs in akut kan hänvisas antingen till öppenvårdskontakt eller till planerad inneliggande avgiftning. Den långtidsbehandling som har dominerat i Sverige är psykosocial. Utvecklingen av farmakologisk långtidsbehandling vid centralstimulantiaberoende har varit svår, men svenska studier har på senare år visat effekt av naltrexon vid amfetaminberoende.

11 D. Cannabis Bakgrund Cannabis är efter alkohol världens mest använda berusningsmedel. Skadeverkningarna och de medicinska konsekvenserna av cannabisberoende härrör till stor del från de psykiatriska och personlighetsförändrande effekterna av drogen, men också den påverkan som cannabis har på andningsvägarna. Cannabisberoende kan i akut skede ge psykotiska symptom, men är i litteraturen också kopplat till en ökad risk för kronisk psykossjukdom. Hos unga cannabisrökare med psykotiska symptom är ofta differentialdiagnostiken mellan cannabispsykos och kronisk psykossjukdom svår att göra på kort sikt. Det finns också en hel del dokumentation som talar för en kognitiv påverkan, både akut och kroniskt, med bl a påverkan på minnesfunktionerna. Vidare ser vi ibland s k amotivationssyndrom efter lång tids cannabisrökning. Dessutom kan cannabis påverka omdöme och kan förväntas påverka olycksrisk vid bilkörning. Utöver detta förtjänar det att nämnas att cannabis i allmänhet är debutdrog för de personer som sedan har gått vidare till ett tungt injektionsmissbruk, och där många också behåller sitt cannabismissbruk genom missbrukskarriären. Diagnostik Tecken på cannabispåverkan är relativt ospecifika, men kan vara hjärtklappning, röda ögon, slö eller glansig blick, flammig ansiktshy, hosta, sämre förmåga till reaktion, avståndsbedömning och kognitiv förmåga (minne), samt sug efter sötsaker och törst. Generella inläggningsprinciper Inneliggande avgiftning inför beviljad institutionsbehandling (observera dock att urinprov kan vara positivt på cannabis under flera veckor) eller LVM-beslut. Unga individer, t ex inläggning i samverkan med Maria Malmö. Psykiatriska konsekvenser som kräver inneliggande observation och behandling, såsom exempelvis psykotiska symptom eller depressiva symptom med suicidrisk. Behandling/handläggning Avgiftning och uppföljning kan i många fall ske i öppen vård. Ibland är läkemedel inte nödvändiga i behandlingen. Patienter under 25 år kan i Malmö hänvisas till Maria Malmö, och äldre patienter till klinikens mottagning för vuxna med narkotikaproblem (mottagning 3). Eventuellt behövs lättare sedativa eller anxiolytika, om möjligt utan beroendepotential. Någon specifik medikamentell behandling för cannabisabstinens eller cannabisberoende finns inte etablerad. Den psykosociala behandlingen består ofta av kognitivt baserad återfallsförebyggande terapi. Ofta utmärks abstinensen av irritabilitet, ångest och sömnsvårigheter. Sömnproblemet är inte sällan det största. Traditionellt har äldre antipsykotika såsom Hibernal används under cannabisabstinens, men kan också ersättas med lättare antihistaminerga preparat såsom Atarax, Lergigan m fl. Ofta får insomningstabletter ges, om möjligt preparat utan beroendepotential. Vid manifest psykos får antipsykotika övervägas.

12 E. Bensodiazepiner Generella akuta inläggningsprinciper för läkemedelsavgiftning Då psykos eller psykosrisk föreligger. Vid kramprisk (abrupt avbrytande av lång och hög Läkemedelskonsumtion): Rådgör alltid med överläkare/bakjour. Generella principer för icke akut tablettavgiftning I normalfallet är läkemedelsavgiftningar elektiva. Läkemedelsavgiftningen består av en öppenvårdsmottagning som är knuten till Beroendecentrum Malmös Mottagning 1 samt ett vårdteam på Avdelning 2 med sängplatser för avgiftning/abstinensbehandling. Vid andra verksamheter kan detta se annorlunda ut. Patienten söker till läkemedelsavgiftningen i första hand via remiss från behandlande läkare eller efter en förfrågan (egenremiss) till läkemedelsmottagningen. Bakgrund Bensodiazepiner används framför allt vid behandling av ångest och sömnproblem. Därtill finns behandlingsindikation för krampskydd och muskelrelaxation. Även om bensodiazepiner vanligen används på rätt indikation i adekvat dosering förekommer ett icke försumbar överkonsumtion som kan leda till ett beroende. Bensodiazepiner med kort halveringstid har en potentiellt högre risk att bli vanebildande. Diagnostik Det finns inga studier som entydigt påvisar att abstinensen skulle bli värre om intaget av bensodiazepiner varit extremt högt eller lågt, d.v.s. att det skulle vara skillnad i abstinensgrad mellan vad man skulle kunna kalla låg- och högdosberoende. Abstinensutvecklingen kan ha att göra med den ångestnivå som patienten hade före medicineringen/medicinutsättningen. Vid ett högt (i förhållande till gängse ordinationsdoser) bensodiazepinintag som varat kortare än ett år är abstinensutvecklingen oftast mindre problematisk. Halveringstiden för drogen är dock av betydelse: preparat med mycket kort halveringstid kan ge svår abstinens även vid kortare missbruksperiod än ett år. De vanligaste abstinensproblemen är Sömnstörningar Ångest Irritabilitet Muskelsmärta Tremor Huvudvärk Hypersensibilitet (framför allt ljud) Perceptuella förändringar Depersonalisation/derealisation Ett ringa antal abstinenstillstånd leder till utveckling av eller epileptiska anfall och/eller psykos ("läkemedelsdelirium"). Behandlingsupplägg

13 Utan nedtrappning Har patienten haft ett kontinuerligt intag av bensodiazepiner under en kortare tid föreligger det oftast inga problem att utan nedtrappning omgående sätta ut preparatet. När nedtrappning behövs får vara en individuell bedömning, men om det föreligger manifesta beroendesymptom och självrapporterade tidigare besvärliga abstinenser får nedtrappning övervägas. Under de första dygnens abstinens är behandlingen symtomatisk. En boosterdos bensodiazepin kan behövas till natten under de första dygnen. Doseringen bör under det första dygnet vara cirka 50-70% av de senaste veckornas uppgivna dygnsdos. Följande dygn är boosterdosen 50% av föregående dygns boosterdos. Då preparatet sätts ut momentant ges lämpligen krampskydd i form av karbamazepin (mixtur Tegretol/Hermolepsin 0,4 g som förstados, sedan i tablettform 0,2g ) under den första abstinensveckan. Om tveksamhet råder beträffande dygnsdos och abstinensutveckling bör denna patientgrupp få sin behandling som inneliggande under de första dygnen. Med nedtrappning i öppen vård I princip bör all bensodiazepinnedtrappning ske elektivt via läkemedelsmottagningen eller Vårdavdelning 2. Nedtrappnings-/utsättningsplanen är individuell. För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för uttrappning, abstinensbehandling och uppföljning. För detaljerat program, se Bensodiazepinkompendiet. F. Analgetika Generella principer för icke akut tablettavgiftning I normalfallet är läkemedelsavgiftningar elektiva. I Malmö består läkemedelsavgiftningen av en öppenvårdsmottagning som är knuten till Beroendecentrum Malmös Mottagning 1 samt ett vårdteam på Avdelning 2 med 2-4 sängplatser för avgiftning/abstinensbehandling. Patienten söker till läkemedelsavgiftningen i första hand via remiss från behandlande läkare eller efter en förfrågan (egenremiss) till läkemedelsmottagningen. Kodein Preparat som innehåller kodein (morfinderivat) bedömes och behandlas i slutenvård efter samma grundprinciper som opiatavgiftningar. Kodeinavgiftningen i öppen vård sker med nedtrappning enligt samma grundprinciper som bensodiazepiner. Vid svårare kodeinberoende sker behandlingen på Avdelning 2. Då finns möjlighet att gå över till nedtrappning via ett buprenorfinschema, vilket kan underlätta utsättandet. För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för uttrappning, abstinensbehandling och uppföljning. Tramadol Tramadol är ett centralt verkande analgetikum som används vid såväl akut som kronisk

14 smärta. Som alla smärtstillande morfinliknande läkemedel har tramadol en missbruks- och beroendepotential. Även om tramadol räknas till gruppen milda analgetika är beroendeutvecklingen samma som för de tyngre analgetika (Ketogan, OxyContin, Dolcontin etc.). Risken för utveckling av beroende är högre för patienter med redan etablerat missbruk eller beroende av annan eller andra droger. Abstinensen vid utsättandet av tramadol är samma som för andra opioidsubstanser (frossa, muskelsmärtor, illamående, sömnstörningar, profusa svettningar etc.). Avgiftningen/abstinensbehandlingen sker bäst genom långsam nedtrappning av tramadol eller buprenorfin. Vid behov av doser över terapeutisk nivå kan tramadol inte trappas ned på detta sätt, pga epilepsirisken. Höga doser tramadol sänker kramptröskeln, varför epilepsirisk ska beaktas hos patienter med detta missbruk. För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för uttrappning, abstinensbehandling och uppföljning. Smärtpatienter med opiatberoende Denna patientgrupp bedöms alltid efter remiss/egenremiss av specialistläkare på Läkemedelsmottagningen. För detaljer, se Läkemedelsmottagningens vårdplan för Smärtpatienter med opiatberoende. G. ÖVRIGA Ecstacy m fl Ecstacy eller MDMA(metylendioxymetamfetamin) ingår i MDA(metylendioxyamfetamin)- familjen och är själv ett derivat av amfetamin. Centralstimulerande medel som frisätter serotonin. Kan akut leda till intorkning och hypertermi och dödsfall har förekommit. Leverskador och fara för framtida hjärnskador förekommer. Ibland innehåller tabletterna även amfetamin, LSD mm. Tidigare var bruket begränsat till s.k. rave-fester, men numera förekommer det på vanliga dansställen. Kan fungera som introduktion till användning av amfetamin och andra narkotiska preparat. Det är vanligt kompletterande intag av alkohol. Behandlingen som vid amfetaminmissbruk. LSD Rusupplevelsen är ofta av psykotisk valör. S k återtrippar förekommer. Behandlingen är symptomatisk. Psykotiska symptom som kvarstår efter ett dygn dämpas med neuroleptika och mot oro kan bensodiazepinbehandling begränsad tid vara aktuell. GHB GHB (gamma-hydroxy-butyrat) blev 2000 i Sverige narkotikaklassat. GHB är en kroppsegen substans som finns i bl.a. njurar, hjärta, muskler och hjärna, där det är en neurotransmittor (ökar dopaminnivåerna och stimulerar GH-tillväxthormon som ökar muskelmassan dock inte i den grad att det blivit någon idrottsdrog). GHB är ett godkänt läkemedel i Europa och används numera vanligen som komplement eller istället för ångestdämpande medel i samband med alkoholabstinens.

15 Medlet säljs illegalt i Sverige som vitt pulver eller klargul vätska. Nedbrytes fullständigt till vatten och koldioxid. Det är enkelt och billigt att tillverka. Mest används GHB i Sverige som partydrog. I små doser ger GHB hallucinatoriska upplevelser, fungerar avslappande och ökar sexlusten. Snabbt rus (15-30 minuter som avtar 2-4 timmar senare, men kan i enstaka fall verka mycket länge). GHB är kraftigt beroendeframkallande med svåra abstinenssymtom vid långvarig och intensiv användning. GHB är svårdoserat och ger lätt biverkningar: illamående, kräkningar, förvirring, yrsel, bradykardi, hypotoni, epilepsi, intox och koma. Överdoseringar kan dessutom leda till medvetslöshet och hjärtstillestånd. Särskilt farlig är kombinationen GHB och alkohol som kan leda till andningsstillestånd (höga doser GHB försämrar elimineringen av etanol). Det finns många dödsfall rapporterade. På senare tid finns rapporter om att ungdomar intar prekursorerna GBL och BD, som ger ungefär samma effektupplevelse som GHB och lika farligt. Behandlingen är symtomatisk. H. Blandmissbruk Blandmissbruk är snarare regel än undantag. En klinisk sammanvägning av åtgärder enligt ovan görs från fall till fall. Redaktion för riktlinjerna: Bengt Sternebring (överläkare) och Anders Håkansson (leg läkare, med dr). Uppdatering augusti 2013: Anders Håkansson