Drogutlösta psykoser - vad är det och vad gör man? Joar Guterstam

Transkript

1 Drogutlösta psykoser - vad är det och vad gör man? Joar Guterstam Specialistläkare, Beroendecentrum Stockholm Medicine doktor, Centrum för psykiatriforskning

2 Agenda Översikt: substansutlösta psykiatriska symtom Substansutlösta psykoser Alkohol Cannabis Centralstimulantia Hallucinogener Behandling

3 Substansutlösta psykiatriska symtom Substanspåverkan och -abstinens kan orsaka nästan vilka psykiatriska symtom som helst Ofta är det dessa symtom som får patienter att söka hjälp Differentialdiagnostiken kan vara svår men relevant för att kunna ge adekvat hjälp Prognos och behandling skiljer sig ofta från icke substansrelaterad psykisk sjukdom

4 Substansutlösta psykiatriska symtom Substans Fas i beroendecykeln Symtom Nikotin Abstinens Dysfori, irritabilitet, oro Alkohol Cannabis Centralstimulantia Rus Abstinens, inom en vecka: inom 2-3 veckor: Rus Abstinens Rus Abstinens Agitation, aggressivitet, hallucinos Hallucinos, delirium tremens Ångest, insomni, dysfori Konfusion, hallucinos, paranoia, amnesi Ångest, dysfori Paranoia, maniska symtom, hallucinos Dysfori, trötthet Opiater Abstinens Dysfori Bensodiazepiner Hallucinogener Rus Abstinens Rus På längre sikt Paradoxal agitation, amnesi Ångest, insomni, delirium tremens Ångestfylld hallucinos, konfusion, agitation Persisterande perceptionsstörning (HPPD) Anabola steroider Abstinens Dysfori, trötthet, ångest

5 Alkoholinducerad psykos Beskrevs redan av Kraepelin och Bleuler som ett distinkt syndrom, finns kvar i DSM-5 och ICD-11: Akut debut av auditiv hallucinos Ofta persekutoriska vanföreställningar Ej förvirring! Debut under alkoholpåverkan snarare än vid svår abstinens Drabbar ca 1% av alla alkoholberoende patienter Genomsnittlig debutålder ca 40 år Går oftast i remission inom 1-6 månader Saknas bra behandlingsstudier men antipsykotika rekommenderas, med utsättning efter någon månads nykter symtomfrihet Jordan & Emsley. Metab Brain Dis 2014

6 Psykotiska symtom vid alkoholabstinens

7 Alkoholabstinens: akut förlopp Alkoholhalt Abstinenskramper Delirium tremens

8 Cannabis Vanligaste illegala drogen, starkt överrepresenterad bland psykiatriska patienter Innehåller stort antal cannabinoider, där vissa kan ge psykotiska symtom Experiment med friska försökspersoner visar att omkring hälften får övergående psykotiska symtom efter en hög dos THC Förvärrar både positiva och negativa symtom hos patienter med schizofreni Effekten dämpas dock av cannabidiol (CBD) Murray et al. Neuropharmacology 2017

9 Cannabis och schizofreni Svenska värnpliktsstudien var den första att identifiera ett tydligt samband OR = 6.0 för högkonsumenter Invändningar Info om exponering från ett enda tillfälle, saknas uppgift om flertal confounders Omvänd kausalitet? Varför ingen ökad förekomst av schizofreni trots ökad cannabisrökning? Andreasson et al. Lancet 1987

10 Cannabis och schizofreni II Re-analys av värnpliktskohorten med kontroll för prodromala patienter och annan tidig droganvändning liknande resultat Registerstudie med familjebaserad design gav dock halverad odds-ratio Stor del av överrisken förklaras alltså av genetiska faktorer Zammit et al. BMJ 2002; Giordano et al. 2015

11 Cannabis och schizofreni III Cannabis ger alltså viss riskökning för schizofreni Även kopplat till sämre prognos Kvarstående frågor: Hur påverkas risken av ökande THCoch minskande CBD-halter? Ger syntetiska cannabinoider (ofta fulla CB1-agonister) ökad risk? Hur kan vi hjälpa cannabisanvändare med psykotiska symtom?

12 Centralstimulantia I Sverige fr.a. amfetamin, men kokain ökar Rus kan ge psykotiska symtom med agitation, paranoia, hörselhallucinos Ofta även mydriasis, takykardi, bruxism, stickmärken, m.m. Ev. vanligare med grandiosa vanföreställningar och synhallucinos (jämfört med schizofreni) 40% av alla patienter med amfetaminbruksyndrom drabbas Antipsykotika (ev. + bensodiazepiner) har ofta utmärkt effekt Inte kontraindicerade: saknas belägg för specifik kardiovaskulär risk Akutprognos är god, men långsiktigt? Lecomte et al. Psychiatry Res 2018; Bramness et al. BMC Psychiatry 2012

13 The experimental reproduction of amphetamine psychosis Bell. Arch Gen Psychiatry 1973; McKetin. Addiction 2018

14 Hallucinogener LSD, PCP, meskalin, m.m. Kraftfulla 5-HT 2a -agonister Hallucinationer är förväntade, men kan urarta till bad trip Persisterande perceptionsstörning Återkommande symtom, oftast visuella Antipsykotika tycks kunna förvärra symtomen Bensodiazepiner eller klonidin har gett viss effekt (i okontrollerade studier) Martinotti et al. Brain Sci 2018

15 Hallucinogener handflats-testet Abraham & Aldridge. Addiction 1993

16 Hur ser prognosen ut? Symtomen avklingar oftast inom 1-2 dygn efter att drogintag upphört Stor risk för nya symtom vid förnyat drogintag På längre sikt påtaglig risk för schizofreni, i synnerhet efter cannabispsykos Niemi-Pynttäri et al. J Clin Psychiatry 2013

17 Hur bör man behandla? Akutbehandling Antipsykotika fungerar ofta väl Saknas studier om behandlingsduration Läkemedel vid långvariga symtom Få studier, beroendepatienter exkluderas ofta Negativa effekter på beroendetillståndet? Fördelar med andra generationens preparat? Depotmedicinering bättre än tabletter? Psykosocial behandling Ev. ger Assertive Community Treatment vissa fördelar Viktigt med kontinuitet och samarbete mellan socialtjänst, psykiatri och beroendevård SBU 2012, Socialstyrelsen 2018, Hunt et al. Cochrane Database Syst Rev 2013

18 Sammanfattning Alkohol och andra droger kan ge symtom som liknar i princip vilka psykiatriska tillstånd som helst, inte minst psykoser Att klargöra vilka droger som intagits och när intaget upphörde är ofta avgörande för diagnostiken Substansutlösta psykoser har i regel god akut prognos, men på längre sikt är risken för schizofreni 20-50% Saknas välgjorda studier om långsiktig behandling för dessa patienter, men många kommer ha ett stort långsiktigt vårdbehov