Steget före i VGR

Transkript

1 Slutrapport Steget före i VGR Ett regionalt Genombrottsprogram för att reducera vårdskador Centrum för Verksamhetsutveckling, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Margareta Gibbons Programledare margareta.gibbons@vgregion.se Maria Magyar Programledare maria.magyar@vgregion.se

2

3 INNEHÅLL Inledning 4 Genombrottsmetoden 6 CIVA/NIVA, Område 5, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 9 Urologi, avdelning 17-30, Område 5, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 23 Geriatrik Sahlgrenska, Område 6, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 33 AN/OP/IVA och kirurgkliniken, Område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 45 Njurmedicin, avdelning 131, Område 5, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 59 Geriatrik Mölndal, Område 3, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 69 Vuxenpsykiatrisk klinik 1, Södra Älvsborgs Sjukhus 81 Barnkirurgi, avdelning 326 & 327, Område 1, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 95 Ekonomer 104 Handledare 105

4 Inledning I dag är det väl känt att vårdskador i hög omfattning leder till stort lidande för många drabbade patienter inom sjukvården. Bara i Sverige drabbas ca personer årligen av en vårdskada. De flesta vårdskador är dock undvikbara och fullt möjliga att förebygga med konsekventa och systematiska åtgärder. År initierade Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tillsammans med landsting och regioner en nationell satsning för att minska vårdskador i Sverige. Ett stöd för arbetet är de sex framtagna evidensbaserade åtgärdspaketen, med rekommenderade förbättringsåtgärder för att förebygga: vårdrelaterade urinvägsinfektioner infektioner vid centrala venösa infarter postoperativa sårinfektioner läkemedelsfel i vårdens övergångar fall och fallskador i samband med vård trycksår i samband med vård Som ett fortsatt led i SKLs nationella satsning inledde Centrum för Verksamhetsutveckling (CVU), Hälso- och sjukvårdsavdelningen, 2009 en regional satsning med fokus på minskning av vårdskador inom Västra Götalandregionen. Ett Genombrottsprogram Steget före i VGR påbörjades, till vilket verksamheter inom regionens hälso- och sjukvård inbjöds att delta. Även detta regionala Genombrottsprogram har baserats på de rekommenderade åtgärderna i SKLs åtgärdspaket, enligt ovan. Under drygt ett år har åtta deltagande team, inkluderande ett 30-tal verksamheter, arbetat med att minska sina vårdskador enligt Genombrottsmetodiken. Under programtiden har deltagarna fått lära sig metoden och tillägnat sig kunskaper för att kunna fortsätta driva förbättringsarbetet även efter programtiden. Verksamheterna har kommit med mängder av förbättringsidéer som testats i liten och i många fall stor skala. Informationsmöten har arrangerats, informationsmaterial och checklistor har utarbetats. Man har mätt och följt sina resultat i linjediagram. Huvudmålet för programmet Steget före i VGR har varit att minska vårdskador och att öka riskmedvetenheten hos alla som kan påverka patientsäkerheten. Ytterligare ett mål sattes; programmet skulle också leda till en ökad medvetenhet om kvalitetsbristkostnader. 4

5 Förutom ett stort lidande för de drabbade av vårdskador, förbrukar också skadorna omfattande samhällsresurser. Beräkningar visar att brister i kvalitet och säkerhet uppgår till % av en verksamhets budget. Vårdrelaterade infektioner, läkemedelsbiverkningar trycksår, m.m. har alla en prislapp. Förutom att varje deltagande team haft stöd i sina förbättringsarbeten av metodhandledare, med kunskap och erfarenhet av Genombrottsmetodiken, har också varje team haft tillgång till en ekonom. Ekonomerna har deltagit i teamens arbete och bl.a. bidragit med att ta fram utgångsdata i samband med den kartläggning och nulägesanalys verksamheterna uppmanades göra innan programstart. Nulägesanalysen utgjorde ett viktigt faktabaserat underlag inför det kommande förbättringsarbetet. Ekonomerna har i flera av förbättringsarbetena gjort beräkningar enligt CSS-metoden (cost-spend-save). Inspiration till ekonomernas delaktighet i programmet hämtades från Marion Lindhs program Miljoner vinster*. Med beräkningar har teamen kunnat visa att det lönar sig att investera i förbättringsarbete. Nu när Genombrottsprogrammet avslutas inträder en ny fas, kanske den allra viktigaste för verksamheterna. För att inte allt arbete ska ha varit förgäves, handlar det dels om att bibehålla redan uppnådda resultat och att förbättra dem ytterligare, dels om att tillämpa det systematiska arbetssättet för att sprida förbättringsarbetet. I denna fas har verksamheternas ledning en helt avgörande betydelse för arbetets fortlevnad och spridning. Som programledare har vi sett att systematiska målinriktade insatser gör skillnad eller som ett team uttryckt det: Med rätt verktyg och handledning kan en liten grupp medarbetare med relativt enkla medel utföra effektivt kvalitetsarbete Ett stort tack till samtliga teamdeltagare, berörda chefer och ekonomer och sist men inte minst ett stort tack till alla metodhandledare som enträget stöttat och ledsagat teamen framåt. Tillsammans har Ni alla bidragit till att göra vården säkrare för patienterna i Västra Götalandsregionen. Det har varit oerhört inspirerande, lärorikt och roligt att ha fått vara programledare i Genombrottsprogrammet Steget före i VGR. Tack alla! Margareta Gibbons Programledare Centrum för Verksamhetsutveckling margareta.gibbons@vgregion.se Maria Magyar Programledare Centrum för Verksamhetsutveckling maria.magyar@vgregion.se Slutrapporten Steget före i VGR finns att hämta på CVUs hemsida *Miljoner Vinster är namnet på ett prisbelönt projekt, inom Stockholms läns landsting, med inriktning på att minska vårdskador och få ner kostnader. 5

6 Genombrottsmetoden Genombrott är en metod för kontinuerligt förbättringsarbete som har sin förebild i Breakthrough series model utarbetat vid The Institute for Health Care Improvement (IHI) i Boston av statistikern Tom Nolan och läkaren Donald Berwick. Modellen är uppbyggd av flera hörnstenar och själva grunden är att det finns kunskap som inte tillämpas i tillräckligt stor omfattning i vardagsarbetet inom hälso- och sjukvården. Genombrottsmetoden introducerades 1996 i Sverige av dåvarande Landstingsförbundet och har fått en mycket stor spridning inom svensk hälso- och sjukvård. Metoden bygger på aktivitet och lärande hos deltagarna. Genom att själva systematiskt testa små förändringar och notera vad som händer, lär sig deltagarna direkt vilka förändringar som leder till förbättringar och vilka som inte gör det. Tom Nolans modell för förbättringsarbete består av fyra hörnstenar. Den första hörnstenen är själva förbättringsmodellen med tre frågor och PDSA-cirkeln (se nedan). Denna modell är generell och användbar i all verksamhet inom alla olika branscher. Den andra hörnstenen är arbetsgången, som är mycket strukturerad under programtiden både vad gäller tidsramar och innehåll. Den tredje hörnstenen är att människor och organisationer från olika håll och med olika erfarenhet kommer samman för att tillsammans lära sig hur de kan förbättra sina respektive verksamheter. Den fjärde nödvändiga hörnstenen är ledarskapet och förändringstrycket i den organisation eller verksamhet som skall utvecklas. Förbättringsmodell - T Nolan, E Deming Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! PDSA-cirkeln Agera Planera test! Studera Gör Tom Nolans förbättringsmodell - PDSA-cirkeln Modellen som används i Genombrott är enkel men ändå kraftfull. Den är inte avsedd att ersätta förbättringsmetoder som redan används inom verksamheten utan snarare ett komplement för att påskynda och förstärka det förbättringsarbete som pågår. 6

7 Modellen har två delar A. Tre fundamentala frågor 1. Vad vill vi åstadkomma? - Sätt mål 2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? - Mäta för att veta - inte tro 3. Vilka förändringar kan vi göra som kommer att leda till förbättringar? - Testa idéer B. PDSA-cirkeln som beskriver hur man testar en förändring genom att faktiskt pröva den, observera vad som händer och sedan dra slutsatser från observationen. Vid varje test används PDSA-cirkeln. Att arbeta med PDSA är inte bara att använda en modell utan det är att få in ett annat tänkande och synsätt i den bemärkelsen att PDSA inte förutsätter att den rätta lösningen finns från start utan den utvecklas över tid. Arbetsgången Tvärprofessionella team utses av deltagande verksamheter. För framgångsrikt förbättringsarbete är läkarmedverkan i teamet ett krav. Teamen får stöd under hela programmet av en metodhandledare. Programmet består av fyra Lärandeseminarier varvat med hemarbete. Lärandeseminarierna är möten, i internatform och här möts alla team för att få hjälp och inspiration att planera och genomföra sitt förbättringsarbete. Det verkliga arbetet sker i arbetsperioderna på hemmaplan mellan Lärandeseminarierna. För bra resultat är det av största vikt att cheferna redan vid programstart skapar nödvändiga förutsättningar för förbättringsarbetet. Under hela programtiden håller deltagarna kontakt med programledning, handledare och varandra, genom webb-baserad grupparbetsplats, telefon- och mailkontakt. Teamen rapporterar månatligen sina tester och mätningar och får återkoppling av handledare och programledare. Programmet avslutas med en spridningskonferens. 7

8 8

9 CIVA / NIVA, Område 5, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Förbättringsområde: Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter CRISS CVK-Relaterade Infektioner Ska Stoppas Teammedlemmar Maria Tiger, sjuksköterska, kontaktperson Ingrid Eiving, sjuksköterska Sophie Lindgren, läkare Helene Westrin, sjuksköterska Anna Ljung, ekonom maria.tiger@vgregion.se Ann Eliasson, undersköterska Elisabeth Lindström, undersköterska Gisela Fridstedt, handledare Sammanfattning Verksamhetsområde Anestesi/Operation/Intensivvård (An/Op/IVA), Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Sahlgrenska, Göteborg fick möjlighet att starta ett kvalitetsarbete kring central venkateter (CVK)-relaterade infektioner genom att delta i Genombrottsprogrammet Steget före i VGR. En tvärprofessionell grupp sattes ihop med läkare, sjuksköterskor och undersköterskor från de båda intensivvårdsavdelningarna, central intensivvårdsavdelning (CIVA) och neurointensivvårdsavdelning (NIVA). I teamet ingick även kvalitetsutvecklare och ekonom. Vi kallade vårt projekt CRISS, CVK-Relaterade Infektioner Ska Stoppas. Att drabbas av en vårdrelaterad infektion innebär förlängd vårdtid, ökade kostnader för sjukvården men framförallt ett ökat lidande för patienten. CVK-relaterade infektioner utgör 12 % av vårdrelaterade infektioner och kan leda till mycket svåra komplikationer. Med teoretiska beräkningar kan 2009 års CVK-relaterade infektioner på CIVA och NIVA ha kostat över 5 miljoner kronor. Kvalitetsarbetet startades med en processanalys där varje aktivitet som ingår vid inläggning och skötsel av CVK kartlades och svaga punkter identifierades. Den tvärprofessionella sammansättningen gjorde att problemet belystes från olika håll. Genom mätningar bekräftades att det fanns förbättringspotential i den kedja av aktiviteter som är knutna till att en patient erhåller en CVK. 9

10 Efter att ha utfört ett flertal tester kunde vi införa nya rutiner som lett till ett säkrare arbetssätt. Genom att lyfta problematiken och sätta ljuset på de riktlinjer som redan fanns för hantering och skötsel av CVK, men där följsamheten var bristfällig, kunde vi genom mätningar konstatera att följsamheten ökade. Odlingssvar från Bakteriologiska Laboratoriet varje månad under år 2010 visar att de CVK-relaterade infektionerna på IVA-sektionen minskat. Ett stort tack till Elisabeth Ek, Bakteriologiska Laboratoriet, Göteborg, för att hon varje månad givit oss underlag för att bedöma CVK-relaterade infektioner. Inledning Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), har tillsammans med landsting och regioner, inlett en satsning för att minska vårdskadorna i Sverige. 34 % av patienter som vårdas på Intensivvårdsavdelning mer än 48 timmar drabbas av en eller flera vårdrelaterade infektioner (VRI). 12 % av alla VRI är en CVK-relaterad infektion. Bakgrund CIVA och NIVA, SU/Sahlgrenska, Göteborg, fick möjlighet att med hjälp av Genombrottsprogrammet projektet Steget före i VGR år förbättra och säkerställa rutiner för att minska CVK-relaterade infektioner. Undersökningar, behandlingar och omvårdnad skall utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. CIVA vårdar ca 2000 patienter/år. Avdelningen är en blandad medicinsk/kirurgisk IVA med specialiteter som trauma/neurotrauma, transplantation, stor kirurgi - kärl/buk/plastik/tumör, sepsis, organsvikt, intoxikationer och hjärtstopp. Således en avdelning där risken för infektioner är stor. NIVA vårdar ca 300 patienter/år. Avdelningen är en högspecialiserad avdelning för neurotrauma, olika former av hjärnblödningar, hjärntumörer, status epileptikus och neuromuskulära sjukdomar. Patientklientelet på NIVA utmärks av långa vårdtider med extrem infusionsbehandling och invasiv monitorering. CVK utgörs av en kateter som, av en läkare under sterila förhållanden, placeras i en central ven, sutureras på huden, och ligger kvar under kortare eller längre tid. Den används för tillförsel av intravenös nutrition, specifik farmaka och är också ett mätinstrument för vitala funktioner. En CVK är ett viktigt instrument i intensivvården, samtidigt som den utgör en risk. Sjukdomar, läkemedel och brutna hudbarriärer påverkar immunförsvaret och gör patienten mer mottaglig för infektioner. Bakterier kan föras via kateterslangen in i patienten och orsaka lokala infektioner eller i värsta fall en systeminfektion med livshotande tillstånd som följd. 10

11 Momenten kring injektion/infusion i CVK, samt kontroll av instickställe utförs av sjuksköterska. Kontroll av förband och omläggning utförs av sjuksköterska eller undersköterska. Under år 2009 lades 583 CVK:er in på CIVA och NIVA. 25 av dessa patienter fick en CVK-relaterad infektion. Studier visar att en CVK-relaterad infektion ger en förlängd vårdtid på en intensivvårdsavdelning med i genomsnitt sju dagar 1. Förutom ett stort lidande för patienten kostar det sjukvården pengar. Ett intensivvårdsdygn kostar kronor. Med dessa teoretiska beräkningar kan 2009 års CVK-relaterade infektioner ha kostat över fem miljoner kronor. Nulägesanalysen, som gjordes vid starten av detta kvalitetsarbete, visade att det fanns förbättringspotential för rutiner vid inläggning, skötsel och dokumentation av CVK. Syfte Syftet var att minska förekomsten av vårdrelaterade CVK-infektioner på CIVA och NIVA, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)/Sahlgrenska sjukhuset. Mål Resultatmål Inga CVK-relaterade infektioner på CIVA och NIVA SU/Sahlgrenska sjukhuset Processmål % följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Processmål % följsamhet till åtgärdspaket, Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter, framtaget av SKL. Iaktta korrekt indikation Använd steril inläggningsteknik Se till katetern dagligen Utvärdera behovet dagligen Ställ korrekt diagnos av kateterrelaterad infektion. Processmål % följsamhet till riktlinjer för steril inläggning och daglig skötsel av CVK. Processmål % följsamhet till dokumentation av inläggning och daglig skötsel av CVK. Balanserat mål Att med enkla medel optimera omvårdnadsrutiner kring CVK-inläggning och skötsel utan att arbetsbelastningen upplevdes som ökad av personalen på CIVA och NIVA. 1 Tarricone et al. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2010, 8:8 11

12 Så här har vi mätt Resultatmål De positiva odlingssvaren vi erhåller från bakteriologiska laboratoriet bedömer vi mot patientens kliniska tillstånd och på så vis konstaterar om det föreligger en CVK-relaterad infektion. Processmål 1 Mäta basala hygienrutiner och klädregler en gång per månad med hjälp av speciellt utsedda personer på CIVA och NIVA enligt redan etablerade rutiner. Processmål 2 Med hjälp av checklistan Underlag för journalgranskning mäta följsamheten till SKL:s rekommenderade åtgärdsprogram. Tio patientjournaler granskas per månad, fem patienter på CIVA och fem patienter på NIVA som har CVK. Processmål 3 Mäta följsamhet till steril inläggning och daglig skötsel av CVK. Tio patientjournaler, där patienten har en CVK, granskas per avdelning och månad. Processmål 4 Genom enkätundersökning en gång per månad mäta följsamheten till dokumentation av CVK-inläggning i Melior. Balanserat mål Mäta personalens upplevelser av Genombrottsprogrammet med en enkät vid två tillfällen. Så här har vi belyst kvalitetsbristkostnaderna För att belysa kostnader i samband med CVK-relaterade infektioner på CIVA och NIVA ska vi jämföra patienter som år 2009 fick dessa infektioner med en kontrollgrupp av patienter med samma diagnos, ålder och kön. 12

13 Våra resultat Resultatmål Inga CVK-relaterade infektioner på CIVA och NIVA. Resultatmål Inga CVK-relaterade infektioner CIVA och NIVA SU/Sahlgrenska sjukhuset 10 Antal CVK-relaterade infektioner Målvärde CIVA NIVA Nuläge Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Månad Kommentar CIVA: År 2010 började med fem CVK-infektioner i januari, detta under en period med mycket hög vårdtyngd och där arbetet med våra förebyggande åtgärder inte hade startat. Successivt sjönk infektionerna och vi kom ner till vårt resultatmål för första gången i juni. NIVA: Hade ett ingångsläge utan infektioner och har behållit detta. 13

14 Processmål Samtliga processmål har arbetats med men alla har inte dokumenterats i diagram. Processmål % följsamhet till basala hygienrutiner/klädregler Följsamhet till basala hygienrutiner CIVA och NIVA SU/Sahlgrenska sjukhuset Andel av observationer (%) Nuläge Feb Kommentar Mar Apr Maj Jun Månad Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Målvärde Mätvärde CIVA Mätvärde NIVA CIVA: Den första mätningen i januari visade en låg följsamhet på 70 %. Det sammanföll med en period där vårdtyngden var mycket hög. Följsamheten ökade och noterade 100 % i juli och augusti. De mätningarna sammanföll med att nya sjuksköterskor började arbeta på CIVA som nyss gått introduktionsutbildningen på CIVA där vårdhygien är en viktig punkt. NIVA: Mätningarna har hela tiden legat mellan %. Under perioden juli augusti flyttade NIVA sin verksamhet till en sal på CIVA/Postop. Ytan runt patienten var mindre än på den ordinarie avdelningen och fyra intensivvårdspatienter låg på samma sal. Processmål 2 Det visade sig vara svårt att mäta följsamheten till åtgärdspaketet. Problemet vi stötte på var att många CVK:er inte lades på CIVA och NIVA. Det innebar att det inte fanns tillräcklig dokumentation om steril teknik eller korrekt indikation i tillräckligt många journaler för att vi skulle få ett underlag. Vi hade heller inte någon bra rutin för dagligt ställningstagande till fortsatt behandling med CVK. 14

15 Processmål % följsamhet till riktlinjer för steril inläggning och daglig skötsel av CVK. Tydliggöra rutiner för dokumentation av inläggning och daglig skötsel av CVK. Kommentar När vi började använda checklista vid CVK-inläggning på CIVA och NIVA kunde vi se att följsamheten till en korrekt steril inläggning var mycket hög. Av de första 68 granskade checklistorna var 45 helt ifyllda. 80 % av dem visade att CVK-inläggningarna var utförda på ett korrekt sterilt sätt. 20 % hade någon enstaka anmärkning per lista. Följsamhet till kranbyte på CVK var 3:e dag CIVA och NIVA SU/Sahlgrenska sjukhuset Andel patienter Nuläge Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Målvärde Mätvärde CIVA Mätvärde NIVA Månad Kommentar Denna mätning var ett mått på både hygienrutiner och dokumentation av CVK-hantering. Här visade det sig att NIVA hade fungerande rutiner medan den första mätningen på CIVA visade ett lågt mätvärde. Efter att Genombrottsprogrammet startade har CIVA:s mätvärde förbättrats. 15

16 Följsamhet till spritning av gummimembran på CVK-infart CIVA och NIVA SU/Sahlgrenska sjukhuset Andel patienter (%) Målvärde Mätvärde CIVA Mätvärde NIVA Nuläge Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Månad Kommentar Denna mätning var ett mått på korrekta hygienrutiner vid manipulering av kranar och gummimembran på CVK. Endast 50 % av sjuksköterskorna på både CIVA och NIVA spritavtvättade infartsportarna vid den första mätningen. Ett halvår senare ligger den siffran mellan %. Processmål 4 Genom enkätundersökning en gång per månad mäta följsamheten till dokumentation av CVK-inläggning i Melior. Kommentar De första månaderna delades en enkät ut till fem läkare som fick svara på hur de dokumenterade en CVK-inläggning. Läkarna fick sedan i uppgift att dokumentera i Melior under sökordet CVK. Detta utföll positivt och infördes som rutin. Därefter gick vi ifrån enkätförfarandet och gjorde istället en journalgranskning varje månad på inneliggande patienter på CIVA och NIVA. Den visade att CVK:er som var inlagda på CIVA och NIVA i de allra flesta fall dokumenterades i Melior. En testgrupp av sjusköterskor fick i uppgift att dokumentera i Melior under sökordet CVK omvårdnad. Deras omdömen var i stort sett positiva och en dokumentationsgrupp kommer att följa upp resultatet för att skapa en enhetlig dokumentation. Mätningar var inte aktuella eftersom förändringen inte var införd som rutin. 16

17 Balanserat mål Mäta personalens upplevelser av Genombrottsprogrammet med en enkät vid två tillfällen. Kommentar Vi hade som mål att dela ut en enkät till undersköterskor, sjuksköterskor och läkare på CIVA och NIVA i början och i slutet av projekttiden. Istället valde vi att dela ut den vid ett enda tillfälle, i mitten av projekttiden. Detta därför att väldigt många enkäter i olika frågor cirkulerade på avdelningarna och det fanns en risk att vår medarbetarenkät inte fylldes i. 50 % av sjuksköterskorna och undersköterskorna svarade, 70 % av läkarna svarade. Medarbetarenkäten visade att CRISS - projektet var välkänt hos de medarbetare som svarade men de flesta var perifert engagerade genom t.ex deltagande i projektets tester. Arbetsbelastningen i samband med nya rutiner påverkades inte. Det var ytterst få personer som hade några negativa kommentarer. Tvärtom uttryckte sig de flesta i positiva omdömen om hur viktigt ett sådant här arbete är. Kvalitetsbristkostnader Punktprevalensmätningen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset våren år 2010 visar att nära 10 % av patienterna får någon form av vårdrelaterad infektion. Studier visar att vårdkostnaderna för dessa patienter är betydligt högre än för patienter utan infektioner 1. För att belysa kostnader i samband med CVK-relaterade infektioner på intensivvårdsavdelningarna har vi jämfört patienter som år 2009 fick infektioner med en kontrollgrupp av patienter med samma diagnos, ålder och kön men utan CVK - infektion. Av de 25 patienter som fick en CVK-relaterad infektion på CIVA och NIVA fann vi matchande patienter till 20 av fallen. Vårdtider Vårdtiden på Sahlgrenska Universitetssjukhuset för patienterna med CVK-infektion var i medeltal 56,5 dagar, jämfört med kontrollgruppens 42 dagar, dvs en skillnad på 14,5 dagar (35 %). Mediantiden var 36,5 vårddagar för patienter med CVK-relaterade infektioner mot 19 vårddagar för kontrollgruppen. Tabellen nedan visar vårdtidens längd per vårdtillfälle uppdelat på patienter med och utan CVK-relaterade infektioner. 140 Antal vårddagar för patienter med respektive utan CVK-relaterad infektion CIVA och NIVA SU/Sahlgrenska sjukhuset Antal vårddagar inf Vårddagar ej inf Vårddagar Matchade patienter 1 Tarricone et al. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2010, 8:8 17

18 Kostnader Jämförs totalkostnaden för hela sjukhusvistelsen på SU för dessa båda patientgrupper finner vi att den infekterade patientgruppens medelkostnad är 1,5 mnkr jämfört med 0,9 mnkr för kontrollgruppen, dvs. 0,6 mnkr i skillnad (67 %). Kostnaden för vårdtiden på IVA för de infekterade patienterna är i snitt 0,2 mnkr högre än kontrollgruppen. Projektet beräknas ha kostat mellan 0,25-0,3 mnkr i personalkostnader (möten och konferenser) att genomföra. Ökade driftskostnader för de förändringar som genomförts bl a sterila engångsset beräknas till 0,3 mnkr. Genomförda tester Med hjälp av testcykeljournaler prövade vi teamets och medarbetarnas förbättringsidéer. 1. Test av läkardokumentation av CVK-inläggning Tidigare fanns ingen enhetlig dokumentation. En testgrupp av läkare dokumenterade CVK-inläggningar i datajournalen Melior under befintlig rubrik CVK-anteckning. Testpersonerna fick bedöma anteckningens funktion, hanterbarhet, tidsåtgång och arbetsinsats. 2. Test av sjuksköterskedokumentation av CVK-skötsel Tidigare fanns ingen enhetlig dokumentation. En testgrupp av sjuksköterskor dokumenterade skötsel av CVK i datajournalen Melior under befintlig rubrik CVK omvårdnad. Testpersonerna fick bedöma anteckningens funktion, hanterbarhet, tidsåtgång och arbetsinsats. 3. Test av checklista vid CVK-inläggning Vi ville se om en checklista kunde vara ett hjälpmedel för att samtliga arbetsmoment vid CVK-inläggningen utfördes och det på ett korrekt sätt. En amerikansk checklista översattes och anpassades till vår verksamhet. Vid varje inläggning informerades läkaren om att listan användes och en undersköterska eller sjuksköterska bockade av allteftersom momenten utfördes. 4. Test av skyddande förband runt infartsportar på CVK Gummimembranen låg direkt i sängkläderna och då vi visste att detta är den smutsigaste ytan runt patienten ville vi förbättra förutsättningarna att förhindra CVK-relaterade infektioner.vi testade att använda steril duk och absorbtionsdyna. 5. Test av sprit och tork nära patientens huvudända Det ska vara så lätt som möjligt att utföra spritavtvättningar av infartsportar på CVK vid varje manipulation. Vi tillverkade en provisorisk hängare där både sprit och kompresser ryms och hängde den nära patientens CVK. 18

19 6. Test av större sprutfat Våra observationer visade att den rena hanteringen av injektionssprutor och omläggningsmaterial som används till CVK behövde förbättras. Vi testade större a. sprutfat i engångsmaterial. 7. Test av sprutfat, flergångsmaterial a. Som ovan. Vi testade sprutfat i flergångsmaterial. 8. Test av slanghållare i gummi Ett drag i slangar som är kopplade till CVK kan innebära att hudsuturen sliter i eller släpper från huden, vilket innebär en större infektionsrisk och risk för att katetern glider ur sitt läge. Vi testade en produkt som redan fanns på avdelningen men som sällan användes. 9. Test av engångsset vid CVK - inläggning Uppdukningen av sterila instrument kräver god kunskap och teknik för att inte a. kontaminera materialet. Genom att använda sig av ett engångsset som endast b. läkaren hanterar minskar risken för kontamination. CIVA testade ett engångsset c. som NIVA redan använde och var nöjda med. Genomförda aktiviteter Under projekttiden har teamets medlemmar utfört en mängd aktiviteter. En del av dem har krävt mycket arbete och tagit mycket tid i anspråk medan andra aktiviteter har varit enklare att utföra. 1. Ett föreläsningskoncept utarbetades och presenterades på utbildningsdagar, klinikmöten och läkarmöten. Föreläsningsmaterialet lades upp på klinikens hemsidor. 2. SKL:s broschyr Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter lades ut på respektive avdelning. 3. Processkartläggning och strullista sattes upp. 4. Mätresultaten på våra processmål sattes upp på anslagstavla varje månad. 5. Postrar från Lärandeseminarium 1 färdigställdes och sattes upp på CIVA och NIVA 6. Speciell CRISS - poster tillverkades och trycktes upp i flera exemplar för att sättas upp på CIVA och NIVA. 7. Inplastade skyltar med information om hygienrutiner och klädsel och hygien vid CVKinläggning sattes upp på patientrum på CIVA, NIVA och på Operation. 8. En tidmätning utfördes angående framtagning och upplockning av material vid uppdukning av CVK. 19

20 9. Genom att observera hur hygienrutiner vid inläggning och skötsel av CVK följs ville vi identifiera eventuella brister inför revision av PM. 10. En kostnadsberäkning gjordes på vad allt material kostar vid en uppdukning av sterila instrument som används vid CVK-inläggning. 11. Ekonomen i projektet beräknade kostnaden för en CVK-relaterad infektion. 12. En medarbetarenkät bland läkare, sjuksköterskor och undersköterskor på CIVA och NIVA. 13. Gruppen fick en inbjudan till Ortopedveckan 2010 i Göteborg och presenterade sitt arbete där. Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet. 1. Enhetlig dokumentation, läkare. På NIVA fanns en fungerande rutin med pappersjournal där läkarna dokumenterade i samband med CVK-inläggning. På CIVA fanns samma pappersjournal men den användes inte. I datajournalen Melior finns en mall med sökord för just denna aktivitet. En testgrupp av läkare dokumenterade CVKinläggningar i datajournalen och deras omdömen har lett till att detta har införts som rutin i verksamheten på CIVA och NIVA. 2. Enhetlig dokumentation, sjuksköterskor. CIVA och NIVA hade liknande rutiner vad gällde dokumentation av skötseln av CVK, det vill säga dokumentationen skedde på tre olika ställen: datajournal, pappersjournal och övervakningskurva. En testgrupp av sjuksköterskor dokumenterade CVK-skötsel i datajournalen och deras omdömen har lett till att detta arbete fortsätter i en arbetsgrupp som har ansvar för dokumentationen på avdelningarna. Vi hoppas att detta ska leda till en enhetlig dokumentation som dessutom är knuten till läkarnas dokumentation. 3. Checklista vid CVK-inläggning. Att använda sig av en checklista vid CVKinläggning visade sig vara ett stort hjälpmedel för att komma ihåg alla moment och utföra dem på rätt sätt. Vi har beslutat att använda checklistan året ut. Därefter tar vi ställning till om den behövs. 4. Spritflaska vid patientens huvudända. 50 % av sjuksköterskorna spritade inte gummimembranen på CVK innan injektion och en anledning som gavs var att det inte fanns klorhexidinsprit nära CVK:n. CIVA och NIVA testade varsin provisorisk upphängningsanordning med sprit och kompresser som hängde nära CVK:n. Testet föll väl ut och vi har beslutat att införa detta vid varje säng. Upphängningsanordningarna måste specialbeställas och vi väntar på leverans. 5. Sprutfat, flergångsmaterial. En anledning till att flera sjuksköterskor inte hanterade injektionssprutor och omläggningsmaterial korrekt var missnöje med sprutfaten. Vi prövade olika sorter och beslutade att köpa in en modell som var flergångs, lätt att rengöra och fyllde sin funktion på ett bra sätt. 20

21 6. Sprutfat, flergångsmaterial. En anledning till att flera sjuksköterskor inte hanterade injektionssprutor och omläggningsmaterial korrekt var missnöje med sprutfaten. Vi prövade olika sorter och beslutade att köpa in en modell som var flergångs, lätt att rengöra och fyllde sin funktion på ett bra sätt. 7. Sprutfat, flergångsmaterial. En anledning till att flera sjuksköterskor inte hanterade injektionssprutor och omläggningsmaterial korrekt var missnöje med sprutfaten. Vi prövade olika sorter och beslutade att köpa in en modell som var flergångs, lätt att rengöra och fyllde sin funktion på ett bra sätt. 8. CVK-inläggning, engångsset. NIVA använde redan ett engångsset vid inläggning av CVK och var nöjda med detta. CIVA dukade upp de särpackade sterila instrumenten manuellt. Vi gjorde ett mindre test av engångssetet som snabbt övergick till att bli en permanent rutin även på CIVA. Så här går vi vidare Vi kommer att redovisa våra resultat för ledningsgruppen på kliniken och tillsammans med dem diskutera om de rutiner vi infört på de båda intensivvårdsavdelningarna även kan appliceras på anestesi- och operationsavdelningarna på SU/Sahlgrenska sjukhuset. Andra avdelningar, kliniker och även sjukhus har visat intresse för vårt arbete och önskar ta del av det. CRISS-projektet kommer att presenteras på Lärandeseminarium 2 i Genombrottsprogrammet, STROKE-Rädda hjärnan.nu. CRISS-projektet kommer att presenteras på An/Op/IVA-dagarna i Göteborg i november Vi kommer att medverka på SUs Kvalitetsvecka år 2011 och även presentera vårt arbete i andra medier. Vi kommer att göra en förfrågan om vi fortsättningsvis kan erhålla månatlig statistik från Bakteriologiska Laboratoriet. Vår intention är att den tvärprofessionella gruppen fortsätter och utvecklar förbättringsarbetet. 21

22 Detta har vi lärt oss Det är värdefullt att ta in olika professioners åsikter. Vi utför olika åtgärder i vården men har ändå ett gemensamt mål. Det var särskilt tydligt i vårt arbete; läkare, sjuksköterska och undersköterska lägger alla sin hand vid en CVK i vårdarbetet. Att använda sig av sina kollegors synpunkter skapar en delaktighet och därmed ett bra klimat i förändringsarbetet. Det är inte alltid stora omvälvande förändringar som behövs utan det faktum att frågan lyfts och att det finns specifika kontaktpersoner att tillgå. Med rätt verktyg och handledning kan en liten grupp medarbetare med relativt enkla medel utföra effektivt kvalitetsarbete. Det är viktigt att det finns ett stort stöd av ledningen vid ett projekt av det här slaget. Det ska också finnas tid avsatt till projektet. För att upprätthålla goda resultat krävs ett kontinuerligt kvalitetsarbete. När det gäller de ekonomiska slutsatserna är urvalet för litet för att dra några långtgående ekonomiska slutsatser, men liksom andra mätningar indikerar skillnaden mellan dessa patientgrupper att vårdtiden och därmed vårdkostnaden förlängs betydligt för patienter med CVK-relaterade infektioner. Projektkostnaden och ökade driftkostnader hämtas hem ekonomiskt om vi reducerar antalet infektioner med 1-2 st per år. För ytterligare information Kontaktperson Maria Tiger Sjuksköterska, CIVA/Sahlgrenska Sjukhuset , maria.tiger@vgregion.se Ingrid Eiving Sjuksköterska, NIVA/Sahlgrenska sjukhuset Ann Eliasson Undersköterska, CIVA/ Sahlgrenska sjukhuset Sophie Lindgren Specialistläkare, An/Op/IVA/ Sahlgrenska sjukhuset Elisabeth Lindström Undersköterska, NIVA/ Sahlgrenska sjukshuset Anna Ljung Ekonom område 5, Sahlgrenska sjukhuset Susanne Olsson Undersköterska, CIVA/ Sahlgrenska sjukhuset Helene Westrin Patientsäkerhets- och kvalitetsutvecklar, An/Op/IVA/ Sahlgrenska sjukhuset 22

23 Urologi, avdelning 17-30, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Förbättringsområde: Förebygg postoperativa sårinfektioner Teammedlemmar Elin Axén, ST-läkare, kontaktperson, Lena Klerfors, sjuksköterska Ulrika Engstrand, undersköterska Karin Aspenstrand, sekreterare Ulf Kassmyr, ekonom Christina Sandström, handledare Sammanfattning Innan projektet var frekvensen av postoperativa sårinfektioner i verksamheten okänd då dessa ej registrerades kontinuerligt. Nulägesanalysen visade att frekvensen var 4 %. Någon registrering har ännu ej införts, men en uppföljande mätning avseende frekvensen postoperativa sårinfektioner under våren visade att den då var 7% vilket kunde hänföras till en tillfällig anhopning av dessa hos en specifik patientgrupp. Arbetet har koncentrerats på de obligatoriska åtgärder för att minska omfattningen av postoperativa sårinfektioner som tagits fram av SKL. Dessa åtgärder är Använd korrekt antibiotikaprofylax Följ rutiner för preoperativ huddesinfektion samt eventuell håravkortning Upprätthåll normal kroppstemperatur normotermi Registrera postoperativa sårinfektioner Dessutom ingår följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Vi har också arbetat med att minska andelen rökande patienter bland dem som ska opereras då evidens finns för att rökning ökar risken för sårkomplikationer. Rutinerna för tidsangivelse vid administrering av preoperativ antibiotikaprofylax har skärpts. En inventering av gällande praxis avseende preparatval och behandlingstid har gjorts. Vi avser att utforma ett nytt PM för detta med utgångspunkt från den nyutkomna SBU-rapporten Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. Kontroll av följsamheten till riktlinjerna för preoperativ huddesinfektion samt håravkortning visar att dessa följs och något ytterligare arbete har ej gjorts. Den punkt i åtgärdspaketet där vi nådde sämst resultat var peroperativ normotermi. Tyvärr visade sig detta vara svårt att påverka då vi saknade representation från operationsverksamheten i vår arbetsgrupp. De åtgärder vi själva testat resulterade inte i någon förbättring. Olika registreringssystem för postoperativa komplikationer har jämförts och diskuterats i gruppen. Vi avser att sammanställa olika förslag och presentera dessa för ledningen som sedan får fatta beslut om hur vi ska gå vidare. 23

24 Inledning/bakgrund Innan projektet inleddes var omfattningen av postoperativa sårinfektioner inom Verksamhet Urologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset okänd. Ingen fungerande infektionsregistrering fanns. Rutinerna kring preoperativ antibiotikaprofylax var otydliga. De kontinuerliga mätningarna av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler, som även tidigare utfördes rutinmässigt, visade att den var otillfredsställande. Den nulägesanalys som utfördes inför projektstart visade att sårinfektioner förekommer i högre frekvens än vad som registreras i journalsystemet via diagnoskod. Syfte Minska antalet postoperativa sårinfektioner vid Verksamhet Urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU). Postoperativa sårinfektioner definieras som postoperativt sår som uppvisar inflammationstecken p g a bakterieinvasion med rodnad, svullnad, värmeökning, ökad sekretion och oftast värk samt behandlas med antibiotika. Avgränsningar: Samtliga patienter på avd. 17/30 vid SU, som genomgår öppen, perkutan eller laparaskopisk kirurgi. Mål Resultatmål Halvera frekvensen av postoperativa sårinfektioner från 4% till 2%. Målet ska vara uppnått Processmål 1 100% följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler enligt SU:s riktlinjer. Målet ska vara uppnått Processmål 2 100% följsamhet till Sveriges Kommuner & Landstings (SKL) åtgärdspaket Förebygg postoperativa sårinfektioner. Målet ska vara uppnått Åtgärdspaketet innehåller fyra viktiga åtgärder för att minska risken för postoperativa sårinfektioner. Evidens finns för att samtliga fyra åtgärder är väsentliga för att minska risken för infektion. När alla följs förväntas en additiv eller synergistisk effekt. Använd korrekt antibiotikaprofylax Följ rutiner för preoperativ huddesinfektion samt eventuell håravkortning Upprätthåll normal kroppstemperatur normotermi Registrera postoperativa sårinfektioner Processmål 3 100% rökfrihet vid inskrivning inför operation. Målet ska vara uppnått Det finns evidens för att rökfrihet minskar risken för postoperativa komplikationer, så som sårinfektioner. 24

25 Så här har vi mätt Resultatmål En rutin för fortlöpande registrering av postoperativa sårinfektioner är under uppbyggnad. Då den ännu ej är i drift har statistik inte kunnat hämtas därifrån. Uppföljning har därför skett genom telefonintervjuer med patienter så som vid nulägesanalysen. Processmål 1 Genom observation av tio medarbetare per månad mäts följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler enligt SU:s befintliga riktlinjer, VRISS. Processmål 2 Följsamheten till SKL:s åtgärdspaket mäts varje månad genom journalgranskning av tio patienter. Följande parametrar kontrolleras: -Korrekt antibiotikaprofylax enligt PM -Antibiotikaprofylax givet inom rätt tidsintervall -Preop.förberedelse gjord: huddesinfektion -Preop.förberedelse gjord: hårborttagning -Normal kroppstemperatur upprätthållen i samband med operation -Postoperativ sårinfektion registrerad Samtliga parametrar måste vara upprätthållna för att följsamhet ska vara gällande. Processmål 3 Patient tillfrågas om rökfrihet av sjuksköterska vid inskrivningen och resultatet sammanställs av inskrivande sjuksköterska. Våra resultat Resultatmål Halvera frekvensen av postoperativa sårinfektioner från 4% till 2% Resultatmål - Andel patienter med postoperativ sårinfektion patienter 7 i % 6 5 Andel Nuläge Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Målvärde Mätvärde 25

26 Kommentar Eftersom vi ännu inte har något registreringssystem för postoperativa sårinfektioner har vi gjort telefonintervjuer med patienter som opererats under vecka 9 till 21. Intervjuerna har gjorts minst en månad postoperativt. Under samma tidsperiod har vi sökt fram patienter med diagnoskod postoperativ sårinfektion ur journalsystemet. Mätperioden valdes för att få tillräckligt lång uppföljningstid efter operationen och då operationsverksamheten är kraftigt reducerad under sommaren. Frekvensen sårinfektioner är betydligt högre än under nulägesanalysen. Detta beror helt på en anhopning av sårinfektioner hos patienter som genomgått cystektomi (borttagning av urinblåsa) där 43% av patienterna drabbades av postoperativ sårinfektion. Trots avsaknad av sårregistrering uppmärksammades detta av ansvarig överläkare, som tog kontakt med vårdhygien. Fallen gicks igenom med vårdhygien och man fann ingen förklaring till den plötsliga ökningen. De bakterier som odlats fram var av olika stammar och den antibiotikaprofylax som använts bedömdes vara adekvat. Fallen inträffade också under en kort tidsperiod och flera av infektionerna inträffade långt efter operationen, vilket talar emot att de har något samband med händelser kring operationen. Man beslutade att spara de aktuella odlingarna, samt positiva odlingar för resten av 2010 för att kunna göra jämförelser och hitta eventuella samband mellan fallen. Under perioden v.22 till 36 drabbades endast en cystektomipatient av postoperativ sårinfektion, vilket motsvarar 12% av de opererade. Processmål 1 100% följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler enligt SU:s riktlinjer Processmål 1 - Följsamhet till basala hygienrutiner År 2010 Andel personal i % Före Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr projektstart Målvärde Mätvärde 26

27 Processmål 1 - Följsamhet till klädregler År 2010 Andel personal i % Före Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr projektstart Målvärde Mätvärde Processmål 2 100% följsamhet till Sveriges Kommuner & Landstings (SKL) åtgärdspaket Förebygg postoperativa sårinfektioner Processmål 2 - Följsamhet till SKLs åtgärdspaket, andel med samtliga åtgärder utförda Andel jounaler i % Nuläge Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Målvärde Mätvärde Kommentar Svårt uppfylla detta mål då det som avviker nästan uteslutande är att många av patienterna är hypoterma peroperativt. Vi har gjort flera olika tester för att se om vi kan påverka detta från avdelningen, men ingen av våra tester har gett bra resultat. Våra patienter opereras på tre olika operationsavdelningar. Operationsavdelningarna har inte varit representerade i gruppen vilket gör det svårt för oss att påverka. 27

28 Processmål 3 100% rökfrihet vid inskrivning inför operation Processmål 3 - Andel ickerökande patienter patienter 70 i % Andel Nuläge Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Målvärde Mätvärde Kommmentar Rutinen med erbjudande om tobaksavvänjning inför operation infördes först den 24/9. Uppföljande mätning kommer att utföras 1-15 november och resultat av detta kommer att finnas till spridningskonferensen. Våra genomförda tester Basala hygienrutiner Iglarna/superiglarna Om medarbetare som brister i basala hygienrutiner får personliga påminnelser blir följsamheten bättre. I Iglarna utsågs personal att påminna, de glömde dock att utföra detta. I Superiglarna påminde istället den personal som normalt kontrollerar följsamheten, vilket fungerade väl. Införd som rutin. Säcken För att underlätta hantering av smutstvätt ställer vi ut tvättsäckar i korridoren under morgonarbetet. Tidigare gick vi med smutstvätten i famnen till sköljrummet. Införd som rutin. Antibiotikaprofylax Klockan är slagen Om sjuksköterska noterar faktiskt klockslag för given antibiotikaprofylax i journalen går det att utvärdera om antibiotika ges i rätt tid preoperativt. Ofta stämmer inte det i förväg ordinerade klockslaget då operationsstart varierar. Införd som rutin. Normotermi Täcket Patienterna får ett extra täcke under transport till operationsavdelningen för att undvika nedkylning. Detta gav ingen effekt på peroperativ temperatur och förkastades. 28

29 Tobaksavvänjning Skorstenskoll 1 Sökning i befintlig journal med hjälp av statistikprogrammet Cognos för att identifiera antalet rökare ger enkel uppföljning av insatta åtgärder. Testet förkastades då statistiken ej var tillförlitlig jämfört med manuell kontroll. Skorstenskoll 2 Sjuksköterska tillfrågar patienten om rökning vid inskrivningen och för manuell statistik. Fungerade väl och kommer att användas för regelbunden uppföljning. Förband Plåstret Bättre kunskap om när förband ska bytas minskar antalet onödiga förbandsbyten. En utbildning i sårvård för avdelningspersonal har utformats och genomförts. Skvallerröret - Minska antalet förbandsbyten genom att kontrollera om typen av dränage har betydelse för om det läcker eller ej. Förkastades då någon tydlig skillnad ej kunde påvisas. Våra genomförda aktiviteter 1. Basala hygienrutiner a) Infektionshygien bjöds in till avdelningen för att få hjälp med översyn av våra rutiner och att hitta förbättringsområden. Inga förbättringsområden hittades, smittskyddssjuksköterskan tog istället foton av vårt rena material som ett gott exempel på hur det kan hanteras. b) Repetitionsutbildning på avdelningen ang. basala hygienrutiner och klädregler. På APT gavs information om basala hygienrutiner, klädregler och den praktiska tillämpningen av dessa. c) För att göra patienterna delaktiga och underlätta tvätthanteringen har vi skapat plats för tvättsäckar på alla patienttoaletter och rutin för tömning av dessa. 2. Antibiotikaprofylax a) Inventering av praxis avseende antibiotikaprofylax gjordes genom att ta fram en lista över våra vanligaste ingrepp. Listan lämnades till ansvarig överläkare respektive sjuksköterska på varje team som fick ange preparatval och behandlingstid enligt gällande rutin. b) Utvärdering av praxis fördröjdes i väntan på SBU-rapporten Antibiotikaprofylax vid kirurgi som gavs ut vecka 35 och har därför inte hunnit slutföras. 3. Normotermi a) Preoperativ temperaturmätning på avdelningen för att se om patienterna blivit avkylda redan då. De var dock normoterma. b) Vi opererar på tre olika operationsavdelningar, som alla har egna rutiner för salstemperatur. Vi tillfrågade repektive enhet och det visade sig att på två av enheterna hölls en konstant temperatur på operationssalarna. På den tredje enheten justerade olika personalkategorier temperaturen uppåt respektive neråt. 29

30 c) Möte med en av operationsenheterna angående bland annat normotermi hölls under våren. Uppföljande möte har tyvärr fått skjutas upp flera gånger av olika skäl. d) Peroperativ temperatur hos patienter som genomgick samma ingrepp vid olika operationsenheter jämfördes. Möjligtvis var de något kallare på den enhet som gjorde flest ingrepp av denna typ. Då den enheten varit stängd under en längre period över sommaren har ingen uppföljning gjorts. 4. Tobaksavvänjning a) För att få en bild av hur stor andel av våra patienter som är rökare gjordes en mätning i samband med inskrivning. b) Patienter intervjuades angående deras åsikt om lämplig tidpunkt för rökstoppsinformation. Åsikterna varierade kraftigt. c) Samarbete med Mottagningen för tobaksavvänjning inleddes för att kunna ge patienterna hjälp med tobaksavvänjning preoperativt. d) Information på underläkarmöte om indikationer och kontraindikationer avseende rökavvänjningsläkemedel. e) Framtagning av poster och informationsbroschyr om tobaksavvänjning inför operation. f) Framtagning av rutinbeskrivning för erbjudande om stöd för tobaksavvänjning, samt receptförskrivning. g) Information om ovanstående rutin för personalen på Urologmottagningen. h) Information om ovanstående rutin för läkargruppen. 5. Förband a) Framtagande av sårvårdsplan (förberedelse, framtagande, utbildning och införande). b) Inventering av hur nära operationssnittet dränagen placeras, eftersom läckage från dränhålet gör att hela förbandet behöver bytas om det sitter för nära snittet. c) Möte med en av operationsenheterna angående val av postoperativt förband har hållits. d) Sårutbildning för avdelningspersonalen pågår. 6. Hud a) Genom förfrågan till de olika operationsenheterna kontrollerades hur hårborttagning utförs. Alla enheter klipper hår. b) Intervju med patienter angående enhetens preoperativa duschinstruktion visar att alla förstår och följer den. 7. Förankring a) Information har givits i ledningsgrupp. b) Information har givits på APT kontinuerligt under projekttiden. c) Information har givits på Urologmottagningen vid ett par tillfällen. d) Brainstorming angående tips och idéer är gjord på APT. e) Möte har hållits med vårdenhetschef och verksamhetschef under olika skeden i arbetet. 30

31 8. Registreringssystem a) Vi har förhört oss om andra verksamheters registreringssystem (Kirurgen Östra, Gynekologi Sahlgrenska och Ortopeden Mölndal). b) Studiebesök på Plastiken Sahlgrenska och Ortopeden Mölndal för att närmare studera deras registreringssystem. c) Diskussion om olika tillvägagångssätt för återrapportering från opererade patienter. d) Beräkning av portokostnad för utskick av postoperativt uppföljningsformulär till patienter. e) Utformning av sådant formulär har gjorts. f) PUL-ansökan (ansökan enligt personuppgiftslagen) avseende registrering av postoperativa komplikationer har påbörjats. Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet Säcken se Våra genomförda tester. Klockan är slagen Se Våra genomförda tester. Skorstenskoll 2 Se Våra genomförda tester. Sårvårdplan Som ett led i att skärpa upp omläggningsrutinerna har en plan för hur olika problem med sår hanteras och dokumenteras tagits fram och implementerats på avdelningen. Erbjudande om tobaksstopp Rökande patienter får nu erbjudande om hjälp med tobaksavvänjning i samband med att de sätts upp på väntelista för operation. Se även Våra genomförda aktiviteter. Så här går vi vidare Sårvårdsplanen ska implementeras även på Urologmottagningen. PM för antibiotikaprofylax ska utformas och implementeras. Fortsatta diskussioner ska föras med operationsenheterna angående problemet med att patienterna inte håller normal kroppstemperatur under operation. Olika alternativa registreringssystem för postoperativa komplikationer ska sammanställas och presenteras för verksamhetsledningen. Uppföljning av tobaksavvänjning ska ske med punktmätning varje kvartal. För uppföljning av effekterna av Genombrottsprogrammet ska journalgranskning enligt SKL:s mall utföras en gång per kvartal. Mätning av basala hygienrutiner och klädregler mäts kontinuerligt. 31