Tillsammans mot världens säkraste vård

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Tillsammans mot världens säkraste vård"

Transkript

1

2

3 Tillsammans mot världens säkraste vård Den svenska vården visar år efter år medicinska resultat i världsklass. På alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den kompetensen och förbättringskunskap behöver landsting och kommuner i sitt arbete med att göra vården ännu säkrare och minska vårdskadorna. Samtidigt måste vården utveckla nya, förebyggande arbetssätt. Sedan Sveriges Kommuner och Landsting tillsammans med alla landsting år 2007 startade satsningen på ökad patientsäkerhet har mycket hänt. Kunskapen om hur de vanligaste vårdskadorna ska minska har spridits både till landsting, regioner och kommuner. De nya möjligheterna för patienterna att själva medverka i arbetet med att minska vårdskadorna gör att kraften i förbättringen kan bli ännu större. Mer öppenhet om resultaten i vården leder till bättre jämförelser och främjar en kultur som ökar säkerheten i vården. Allt detta ger oss förutsättningar att höja våra ambitioner. Tillsammans skapar vi världens säkraste vård. 1

4 Att bara mäta räcker inte längre. Vården måste använda resultaten från mätningarna för att göra vården säkrare. 2

5 Varje dag behandlas tusentals människor i vården. Vården botar, lindrar och tröstar, men ibland går det inte som planerat och patienten drabbas av en vårdskada. En vårdskada är en skada som skulle ha kunnat förhindras, om rätt åtgärder hade satts in när patienten kom i kontakt med vården. Trots att den svenska vården håller hög kvalitet, skadas människor i vården varje dag. Att arbeta för att minska vårdskadorna är att verka för ökad patientsäkerhet. Vårdskador beror ofta på missade eller för sent ställda diagnoser. De kan också vara följden av felaktiga ingrepp eller behandlingar. Ett mycket vanligt exempel på det senare är fel i läkemedelshanteringen. Sist men inte minst orsakas vårdskador av bristande hygien som kan leda till svåra infektioner. Även ökat lidande för en patient kan vara en vårdskada, till exempel om diagnosen inte ställs i tid. Det krävs inte att vårdpersonalen varit vårdslös eller haft för avsikt att göra någon illa för att det ska vara fråga om en vårdskada. I början av 2000-talet var patientsäkerhet ett nytt begrepp för många i vården. Nu tio år senare har patientsäkerheten kraftigt stärkt sin ställning i vårdens samlade kvalitetsarbete. Ett skäl är att kunskapen om vårdskadorna har ökat det senaste decenniet tack vare ambitiösa initiativ både nationellt och internationellt. Fler mätningar i vården ger ett allt bättre underlag för att öka säkerheten. Resultaten av mätningarna är offentliga, vilket gör att patienterna och allmänheten är bättre informerade om säkerheten i vården. Följden är att det blivit allt tydligare hur stora bristerna är och vilka angreppssätt som effektivt minskar vårdskadorna. Viktiga frågor framöver är bland andra att utveckla bättre verktyg för att granska patientjournaler, som är ett bra sätt att hitta och kartlägga alla sorters vårdskador. Säkrare läkemedelsanvändning är också ett prioriterat område för att minska vårdskadorna. Kunskapen har ökat 3

6 Ny patientsäkerhetslag Definition vårdskada Med vårdskada avses enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall, som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Patientsäkerhetslagen är ett svar på insikten att arbetet med patientsäkerhet måste ta ett stort steg framåt. Den tar avstamp i en syn på vårdskador som ett resultat av bristande samspel mellan individ och system. Lagen trädde i kraft 1 januari 2011 och innebär förändringar för alla i hälsooch sjukvården. Lagen uttrycker bestämt att ansvaret i vården måste förtydligas. Den som bedriver hälso- och sjukvård är skyldig att göra allt som behövs för att patienterna inte ska drabbas av en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera risker som de lägger märke till i verksamheten. Lagen ska också lägga grunden till en god patientsäkerhetskultur, där både personal och patienter deltar i arbetet för ökad patientsäkerhet. Eventuella misstag ska kunna diskuteras både öppet och konstruktivt. Säker vård handlar till en del om enskilda personers kunskaper och handlingar. Men framför allt beror skyddet mot vårdskador på vårdens förmåga att bygga in säkerhet i rutiner, processer och strukturer. Den nya lagens syfte är att vården ska bli en mer lärande organisation som underlättar för personalen att arbeta säkert. Därför betonar lagen hur viktigt det är att arbeta förebyggande. Det räcker därför inte längre att leta efter och mäta riskerna: alla vårdgivare måste i fortsättningen ändra sina arbetssätt och metoder för att minska vårdskadorna. Det gäller att tänka efter före för att kunna göra rätt från början. En annan viktig nyhet i lagen är att patientens ställning stärks betydligt. Vårdgivaren ska i fortsättningen ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i arbetet med patientsäkerhet. Lagens krav har ökat och blivit tydligare för alla vårdgivare oavsett om de finansieras av landsting eller kommun. 4

7 Mer om risk och kommunikation i vården Risk Att det finns stora risker i vården är de flesta överens om. Men det är först på senare år som vården har fått epitetet högriskbransch; en bransch som ska tåla att jämföra sitt säkerhetsarbete med andra riskfyllda branscher som civilflyget, kärnkraftsindustrin och gruvnäringen. Tidigare har vården inte ägnat tillräckligt med kraft åt att förebygga vårdskador, utan haft system som reagerat först i efterhand när säkerheten hotats för patienterna eller när skador redan skett. Men nu sker förändringen snabbt när vården byter fokus och introducerar nya förebyggande arbetssätt. Det grundläggande är riskmedvetenhet. Om alla i vården inklusive patienter och närstående är fullt medvetna om riskerna, kan ett systematiskt arbete inriktas på att minska dem. Kommunikation Att vi förstår vad andra säger och skriver och att andra i sin tur förstår oss, tar vi ofta för givet. Ändå visar forskningen att många av de misstag som begås i vården beror på att människor inte förstått varandra. Det finns till och med vetenskapliga bevis för att god kommunikation kan kopplas till låg mortalitet. Till den 5:e nationella patientsäkerhetskonferensen 2010 översatte SKL ett kommunikationsverktyg som från början utvecklats inom den amerikanska u-båtsflottan. Det kallas SBAR och är ett sätt att ta lämna och ta emot strukturerad information. Det skiljer viktigt från oviktigt och skapar en gemensam förståelse för en patients situation. SBAR har sedan 2010 införts på många platser inom vården i Sverige. Det finns till och med vetenskapliga bevis för att god kommunikation kan kopplas till låg mortalitet. 5

8 Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Genombrottsprojekt Steget före När Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och alla landsting inledde den nationella satsningen på patientsäkerhet 2007 befann sig det nationella patientsäkerhetsarbetet fortfarande i sin linda. Arbetet inleddes med att SKL tog fram sex så kallade åtgärdspaket som beskrivs mer i detalj på nästa sida. SKL fortsatte sedan att tillsammans med landsting och regioner försöka mäta antalet vårdrelaterade infektioner (VRI) i en så kallad punktprevalensmätning, som ger en ögonblicksbild av antalet VRI. Denna har sedan våren 2008 upprepats två gånger per år och har bidragit till att lyfta upp VRI på dagordningen i många landsting. Under 2010 skedde en första nationell mätning av basala hygienrutiner och klädregler. Dessa utökades 2011 med en mätning om förekomsten av trycksår. Tanken med mätningarna är att ge ett underlag för både kommuner och landsting att utveckla hur de leder och styr sina verksamheter. Mätningarna ska även utgöra grunden för förbättringsarbete. SKL deltar även i utvecklingen av ett system för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner. Systemet ska när det är färdigutvecklat göra det möjligt att i varje ögonblick följa de vårdrelaterade infektionerna på ett sjukhus. Det ger förutsättningar för uppföljningar och förbättringar av arbetssätt som minskar vårdskadorna bjöd SKL in grupper från hela landet till ett så kallat genombrottsprojekt som fick namnet Steget före. I ett genombrottsprojekt arbetar personer med olika yrkesbakgrund i vården tillsammans för att med mätningar och små förbättringar försöka minska vårdskadorna. Alla grupper i Steget före lyckades förbättra sina rutiner och arbetssätt. 6

9 Åtgärdspaket för att förebygga vårdskador Inom vården är det väl känt att vissa vårdskador är vanligare än andra och det saknas inte vetenskapliga bevis evidens för hur vården ska undvika vårdskador inom dessa områden. Problemet är att kunskapen inte används systematiskt i vården. Redan när satsningen på ökad patientsäkerhet startade uppmärksammades bristen på vägledning för vårdpersonalen inom de vanligaste riskområdena. Landstingen valde då ut sex typer av särskilt vanliga vårdskador. SKL bjöd sedan in ett antal experter, som med stöd av SKL tog fram sex stycken kunskapsunderlag. Målgruppen för dessa var alla i vården som arbetar nära patienterna. Sprida evidens Syftet med kunskapsunderlagen eller åtgärdspaketen som de nu kallas är att få vården att tillämpa evidensbaserade åtgärder. Åtgärdspaketen innehåller en lista över vilka åtgärder som ska följas, en beskrivning av åtgärderna och en mer detaljerad redogörelse av bakgrunden till dem. En detaljerad referenslista gör det möjligt för alla läsare att fördjupa sig ytterligare i området. Åtgärderna förutsätter att vården arbetar förebyggande med hög riskmedvetenhet för att kunna agera innan någonting har hänt. Den nya patientsäkerhetslagen ställer krav på ett systematiskt arbete med patientsäkerhet och åtgärdspaketen kan vara en utgångspunkt på de åtta olika områdena. En grundstomme för alla åtgärdspaket är hur viktigt det är att följa basala hygienrutiner och klädregler, som reglerar klädsel och hygien för personalen i hälso- och sjukvården. Om dessa regler följs, minskar risken för smittspridning. En grundstomme för alla åtgärdspaket är hur viktigt det är att följa basala hygienrutiner och klädregler. 7

10 Åtgärdspaketen har spridits framgångsrikt i vården och upplagorna räknas i många tiotusental. Flera landsting använder nu åtgärdspaketen som grund för sitt eget arbete att minska vårdskadorna. Under 2011 reviderades de sex åtgärdspaketen och två nya tillkom. Listan över åtgärdspaket för att förebygga vårdskador ser nu ut som följer: }} }} }} }} }} }} }} }} Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Infektioner vid centrala venösa infarter Postoperativa sårinfektioner Läkemedelsfel i vårdens övergångar Läkemedelsrelaterade problem Fall och fallskador Trycksår Undernäring På följande sidor finns en beskrivning av varje åtgärdspakets innehåll. 8

11 Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Kateterrelaterad urinvägsinfektion är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och orsakar stort lidande för dem som drabbas av dem. Infektionerna leder till förhöjd sjuklighet, ökad dödlighet, förlängd vårdtid och därmed ökade kostnader. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner är ett betydande ekologiskt problem på sjukhus och anses vara källa till två av tre resistenta bakteriestammar. Den mest effektiva åtgärden är att behandla med urinkateter endast på strikta grunder och med kortast möjliga behandlingstid. Infektioner vid centrala venösa infarter Infektioner som hör samman med centrala venkatetrar (CVK) är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna. Användningen av CVK ökar generellt, inte bara på intensivvårdsavdelningar utan även på andra vårdavdelningar och i hemsjukvården. Det innebär att fler patienter riskerar att drabbas av en CVK-relaterad infektion. Att dagligen inspektera och utvärdera behovet av en CVK finns med bland de åtgärder som minskar risken för infektion. 9

12 Postoperativa sårinfektioner Att få en infektion är alltid förknippat med lidande för patienten. Postoperativ sårinfektion sårinfektion i sambad med operation är den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner i Sverige. Den leder till ökad mortalitet, ökat antal återinläggningar, förlängda vårdtider och ökade kostnader. Postoperativa sårinfektioner är kostsammast av alla de vårdrelaterade infektionerna. Att desinfektera kroppen på rätt sätt före operation är en av de viktigaste åtgärderna. Det finns nu också vetenskapliga bevis för att ett rökstopp i samband med operation minskar antalet postoperativa vårdskador, bland annat sårinfektioner. Trycksår Ett trycksår är en tryckskada som fått utvecklas vidare. Trycksår orsakar stort lidande för patienten och höga kostnader för samhället. Studier har visat att trycksår påverkar patienten både fysiskt, mentalt, emotionellt och socialt. Smärtan beskrivs som oändlig. Trycksår är mycket vanliga och kan uppstå när en person ligger eller sitter i samma ställning. Studier i Sverige och i andra europeiska länder visar att procent som vårdas på sjukhus har trycksår. Motsvarande siffror för sjukhem och äldreboende är 8,3-24,2 procent i Europa och i Sverige. Det är mycket viktigt att alla yrkeskategorier oavsett var vården äger rum har rutiner för att snabbt identifiera de personer som är i riskzonen för att utveckla trycksår. 10

13 Fall och fallskador Fall och fallskador är ett stort folkhälsoproblem eftersom fall är den vanligaste orsaken till att äldre personer skadar sig och konsekvenserna är ofta allvarliga. I Sverige vårdas över personer per år på sjukhus på grund av fall. Årligen inträffar höftfrakturer i Sverige. De direkta kostnaderna för landsting och kommuner för fall bland äldre personer uppskattades år 2000 till nästan 5 miljarder kronor. Bland de viktigaste åtgärderna för att förhindra fall och fallskador är att utan att dröja bedöma risken för att en patient ska falla och vilka åtgärder som ska sättas in. Undernäring Undernäring uppstår när en person under lång tid förbrukar mer energi eller andra näringsämnen än vad hon får i sig. Så småningom påverkas funktion och struktur i kroppens alla organ. I 25 svenska studier som omfattar mer än patienter var 28 procent undernärda, och bland kroniskt sjuka äldre led ännu fler av undernäring. Tillståndet ger försämrad livskvalitet och lidande och förbrukar stora resurser, framför allt i vården av och omsorgen om den äldre befolkningen. Data från Storbritannien visar att samhällets kostnader för sjukdomsrelaterad undernäring är lika stor som för övervikt och fetma. Att identifiera och bedöma risken för undernäring för en patient är den första åtgärden som ska utföras. 11

14 Läkemedelsfel i vårdens övergångar Läkemedelsfel i övergångar mellan olika vårdenheter är en av de allra vanligaste bristerna i vården. Anledningen är ofta brister i kommunikationen och informationsöverföringen. Det kan ske mellan olika vårdenheter eller mellan vårdenheter och patienten, och ibland även dennes närstående. Misstag gjorda av hälso- och sjukvårdspersonal står för huvuddelen av läkemedelsfelen. I en svensk studie på 510 patienter identifierades i snitt 2,7 fel per patient i ordinationslistorna. 62 procent av patienterna hade minst ett fel. Syftet med flera av åtgärderna för att hindra läkemedelsfel är att skapa bra rutiner när patienten flyttar i vården. Läkemedelsrelaterade problem Läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bristerna i vården. Dessutom kan det få mycket allvarliga konsekvenser. Många patienter framför allt äldre har ofta en komplicerad sjukdomsbild och använder flera läkemedel. Detta ökar risken för att läkemedelsrelaterade problem ska uppstå med inläggning på sjukhus eller till och med dödsfall som följd. Studier har visat att drygt personer dör årligen i USA på grund av felaktig läkemedelsanvändning. En svensk sammanställning uppskattar att svenskar årligen dör av läkemedelsrelaterade skador och att 6 16 procent av sjukhusinläggningarna är läkemedelsrelaterade. Bland åtgärderna för att minska problemen finns kraven på att kartlägga och bedöma patientens behov av läkemedel. 12

15 Upplysningar om innehållet: Sveriges Kommuner och Landsting , Sveriges Kommuner och Landsting, 2011 Beställningsnr: 5238 Foto omslag: Pia Nordlander; omslagets insida: (övre vänster) Joakim Bergström; (övre höger) Lars Forsstedt Foto inlaga: sid 2: Pia Nordlander; sid 4: Thomas Carlgren; sid 8-12: Thomas Henrikson Redaktör: Simon Lefvert Produktion: forsbergvonessen Tryck: Ljungbergs Tryckeri

16 Någon opererar bort en blindtarm, en annan får en kateter i armen och en tredje lämnar sjukhuset med nya recept. De allra flesta av de tusentals personer som varje dag kommer i kontakt med vården får en säker behandling. Men ibland blir det fel. Det kan bero på den enskilde, men oftast är det vårdens organisation och arbetssätt som sätter käppar i hjulet. Sedan Sveriges Kommuner och Landsting år 2007 tillsammans med alla landsting startade satsningen på ökad patientsäkerhet har mycket hänt. Kunskapen om hur de vanligaste vårdskadorna ska minska har spridits brett; först enbart till landsting och regioner men nu även till kommunerna. Patientsäkerheten har redan ökat. Förebyggande arbete och regelbundna mätningar har lett till att risker i vården har upptäckts. Säkerhetshål har täppts till och patienter har undgått vårdskador. För trots allt visar den svenska vården år efter år medicinska resultat i världsklass. Där finns på alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den kompetensen och förbättringskunskap behöver landsting och kommuner i sitt arbete med att göra vården ännu säkrare och minska vårdskadorna. Samtidigt måste vården utveckla nya, förebyggande arbetssätt. De nya möjligheterna för patienterna att själva kunna medverka i arbetet med att minska vårdskadorna gör att kraften i förändringen kan bli ännu större. Det ger oss förutsättningar att höja våra ambitioner. Tillsammans skapar vi världens säkraste vård. Beställ eller ladda ner på eller på telefon Beställningsnr: 5238 Post: Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon:

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision

- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR

Läs mer

Nationell satsning för. Ökad patientsäkerhet

Nationell satsning för. Ökad patientsäkerhet Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Förord I denna broschyr redovisas en kort sammanställning av riskreducerande åtgärder mot vanligt förekommande vårdskador i svensk hälso- och sjukvård. Åtgärderna

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Program Patientsäkerhet

Program Patientsäkerhet PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande

Läs mer

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare

Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat

Läs mer

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne

Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två

Läs mer

Spridning av säkrare praxis

Spridning av säkrare praxis Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se

Läs mer

Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013

Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?

Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Markörbaserad journalgranskning

Markörbaserad journalgranskning Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD 06-04-9 ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND Bakgrund Markörbaserad

Läs mer

Patient berättelse 1

Patient berättelse 1 1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och

Läs mer

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Nutritionsdagen 2015

Nutritionsdagen 2015 Nutritionsdagen 2015 Agneta Andersson Sveriges Kommuner och Landsting agneta.andersson@skl.se Nutritionsdagen 5 maj i Umeå Föreskrift om förebyggande av och behandling vid undernäring Vad svarade SKL:

Läs mer

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen

Läs mer

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011

Läs mer

Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården

Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Satsa på omvårdnadsforskning för att förbättra vården Produktionsfakta Utgivare Svensk sjuksköterskeförening Sakkunnig i forskningsfrågor: Elisabeth Strandberg Grafisk form Losita Design AB, www.lositadesign.se

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping

EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

När en skada inträffat i vården

När en skada inträffat i vården nationell satsning för ökad patientsäkerhet När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal Upplysningar

Läs mer

Rapport Markörbaserad journalgranskning

Rapport Markörbaserad journalgranskning Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade

Läs mer

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6) 1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Punktprevalensmätning Vårdrelaterade

Punktprevalensmätning Vårdrelaterade Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner och Basala hygienrutiner och klädregler Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 PATIENTSÄKERHETRÅDET UPPRÄTTAD 2016-05-20 ANSVARIG FÖR

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.

MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID. MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING 2013-2014 Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna rapport är den fjärde i en serie med resultat

Läs mer

Meddelandeblad. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring

Meddelandeblad. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande av och behandling vid undernäring Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg om äldre personer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS), huvudmän i enskild verksamhet med ansvar för vård

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och

Läs mer

Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT10

Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT10 Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson Utvecklingsavd, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2010-06-01 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

Vårdhygien och hygienombud. Camilla Artinger Smittskydd & Vårdhygien 2015

Vårdhygien och hygienombud. Camilla Artinger Smittskydd & Vårdhygien 2015 Vårdhygien och hygienombud Camilla Artinger Smittskydd & Vårdhygien 2015 Vårdhygien Benämning för alla typer av åtgärder som görs för att uppnå en god hygienisk standard med uppgift att förebygga uppkomsten

Läs mer

Ingen patient ska skadas i vården

Ingen patient ska skadas i vården Ingen patient ska skadas i vården Ett samlat stöd inom patientsäkerhet 1 2 Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen tagit fram ett samlat stöd inom patientsäkerhet med utgångspunkt från hälso- och

Läs mer

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre Samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting. Bättre liv för sjuka äldre Kan vi höja kvaliteten i vård och omsorg och samtidigt göra den mer

Läs mer

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren

Läs mer

Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421

Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421 Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421 Världen förändras och vi med den Svensk sjukvård i världsklass i avseendet medicinska resultat Finland Spanien Sverige ~180 miljarder årligen Världen förändras

Läs mer

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård 22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Gemensam för Södertörn 2011-11-01 Rev.2012-02-17 MAS/MAR i Södertörn Stockholms län Denna riktlinje har tagits fram av Erland

Läs mer

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30

Läs mer

VRI Vårdrelaterade infektioner med fokus på KAD och infarter

VRI Vårdrelaterade infektioner med fokus på KAD och infarter VRI Vårdrelaterade infektioner med fokus på KAD och infarter Ann-Mari Gustavsson Åsa Nordlund Hygiensjuksköterskor 2016-11-10 1 2016-11-10 2 VRI vårdrelaterade infektioner Definition: Infektion som uppkommer

Läs mer

Handhygienens betydelse

Handhygienens betydelse Handhygienens betydelse Varför handhygien? WHO:s genomgång av litteraturen visar att handhygien är en av de mest betydelsefulla faktorerna för att minska smittspridning inom vård och omsorg. Handhygien

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Kartläggning av behov ska underlätta planering

Kartläggning av behov ska underlätta planering PRESSINFORMATION Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 17 oktober 2011 Kartläggning av behov ska underlätta planering Behoven av hälso- och sjukvård varierar mellan de olika Hallandskommunerna. För att kunna ge

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (4) Socialförvaltningen Monica Örmander Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2014-07-11 Socialnämnden Redovisning av resultat från kvalitetsregister En satsning och överenskommelse har

Läs mer

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall 2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning

Läs mer

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet

Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många

Läs mer

Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016

Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation

Läs mer

Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet

Tillsammans skapar vi en säker vård. Ett samlat stöd inom patientsäkerhet Tillsammans skapar vi en säker vård Ett samlat stöd inom patientsäkerhet Ett samlat stöd inom patientsäkerhetsområdet Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen utvecklat ett samlat stöd för hälso-

Läs mer

Resultatrapport för patientsäkerhet 2017

Resultatrapport för patientsäkerhet 2017 Resultatrapport för patientsäkerhet 2017 Markörbaserad journalgranskning 2016 Punktprevalensmätning av trycksår 2017 Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner 2017 Punktprevalensmätning följsamhet

Läs mer

En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården

En patientförsäkring för alla. patient skadas i vården En patientförsäkring för alla När en patient skadas i vården När en patient skadas i vården 1. Förklara vad som hänt 2. Lyssna på patientens upplevelse av skadan 3. Beklaga att patienten fått en skada

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström

Organisationsstruktur och säkerhet. SFOG Kristianstad Harald Almström Organisationsstruktur och säkerhet SFOG Kristianstad 2012-08-27 Harald Almström Patientsäkerhetslagen jan 2011 Ersatte lagen om yrkesverksamhet för hälso- och sjukvårdspersonal 1998 VÅRDGIVAREN ska * planera,

Läs mer

www.regionvasterbotten.se/fou Monica Forsberg

www.regionvasterbotten.se/fou Monica Forsberg Monica Forsberg Jag kan åldras i Västerbotten i trygghet, med tillgång till god vård och omsorg Uppföljningen av multisjuka äldre från Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2010 visar att det saknas helhetsperspektiv

Läs mer

Evidensbaserad socialtjänst

Evidensbaserad socialtjänst Evidensbaserad socialtjänst - till nytta för individen Känner du till att du har ett regeringsuppdrag att följa gällande ett evidensbaserat arbete? ill: ida brogren Den verkliga upptäcksresan består inte

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre Ett nationellt perspektiv Jan Olov Strandell Mål för hälso- och sjukvården 2 Hälso- och sjukvårdslagen Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Smittskydd Värmland. Ingemar Hallén, bitr smittskyddsläkare

Smittskydd Värmland. Ingemar Hallén, bitr smittskyddsläkare Välkommen som patient till sjukhuset i Arvika och Torsby Här får ungefär var tjugonde patient en komplikation med en vårdrelaterad infektion under vårdtiden. Personalen följer de flesta hygienrutinerna.

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Information om patientsäkerhetslagen

Information om patientsäkerhetslagen Information om patientsäkerhetslagen Inflytandesamordnare för patienter och närstående Inflytandeombud för patienter och närstående Barnsamordnare. Barnombud Patientsäkerhetslagen Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka

PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka 40 2013 1 Trycksår är ett problem inom vården och orsakar ett stort lidande för patienten, ökat arbete för medarbetare och

Läs mer

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård 1(6) Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvå Bakgrund Patientsäkerhetslagen 2010: 659 ställer krav på en hög säkerhet inom varje våverksamhet. Division Närsjukvås patientsäkerhetsplan har patientmedverkan

Läs mer

Evidensbaserad praktik

Evidensbaserad praktik positionspapper Evidensbaserad praktik i socialtjänst och hälso- och sjukvård Förord För att klienter, brukare och patienter ska få tillgång till bästa möjliga vård och omsorg och för att välfärdsresurser

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Åtgärder och kontroller av basala hygienrutiner. på särskilda boenden

Åtgärder och kontroller av basala hygienrutiner. på särskilda boenden Åtgärder och kontroller av basala hygienrutiner på särskilda boenden Bild: Webben Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2014 Författare: Jessica Löfgren, Maria Kihl Handledare: Maria

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

2013-02-12 Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd Katrin Westlund katrin.westlund@socialstyrelsen.se

2013-02-12 Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd Katrin Westlund katrin.westlund@socialstyrelsen.se 2013-02-12 Dnr 63643/2012 1(1) Avdelningen för regler och tillstånd katrin.westlund@socialstyrelsen.se Enligt sändlista Remiss nya föreskrifter om förebyggande och behandling av undernäring Socialstyrelsen

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013

Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013 Patientsäkerhet inom Stockholms läns landsting 2013 Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är en högt prioriterad fråga inom Stockholms läns landsting. Därför har man fattat

Läs mer

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada

NLL-2015-02. Medarbetarstöd vid vårdskada NLL-2015-02 Medarbetarstöd vid vårdskada Hälsosjukvård- och tandvårdspersonal som varit inblandad i en incident som lett till en vårdskada är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Riktlinjer inför sommarplanering gällande vård- och omsorgspersonal

Riktlinjer inför sommarplanering gällande vård- och omsorgspersonal SOCIALFÖRVALTNINGEN Medicinskt ansvarig sjuksköterska Annika Nilsson 2015-03-25 annika.nilsson@kil.se Riktlinjer inför sommarplanering gällande vård- och omsorgspersonal BAKGRUND Under sommarperioden ska

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg Det här gör vi ju redan Den verkliga upptäcktsresan består inte av att söka efter nya vyer och platser utan att se det gamla invanda med

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer