Markörbaserad journalgranskning
|
|
- Emma Fredriksson
- för 1 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND
2 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 007. Norrbottens läns landsting påbörjade granskningen av journaler på landstingsövergripande nivå hösten 0 som en del i patientsäkerhetsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting. Syftet med granskningen är att mäta förekomsten av skador inom hälso- och sjukvården för att långsiktigt kunna följa resultaten av vårdskador och effekten av vidtagna förebyggande åtgärder eller förbättringsåtgärder. Markörbaserad journalgranskning innebär att journaldokumentationen från ett slumpvist urval av avslutade sjukhusvårdtillfällen granskas och typ och allvarlighetsgrad på identifierade skador/vårdskador kartläggs. En vårdskada definieras enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 00:659) som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas som adekvata åtgärder vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Granskning kan ske på sjukhusövergripande nivå eller på klinknivå. Metoden är inte lämpad för jämförelser mellan sjukhus men är tillräckligt stabil inom en organisation för att användas för att följa utvecklingen av skador. Den nationella sammanställningen gör det möjligt att kontrollera hur de egna resultaten ligger till jämfört med genomsnittet för övriga sjukhus i landet. Metod Journaldokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade vårdtillfällen inom somatisk vård för patienter äldre än 8 år, har granskats retrospektivt enligt den strukturerade metoden för markörbasserad journalgranskning (SKL, 0) med syfte att identifiera skador och vårdskador. Inom närsjukvården omfattar granskningen 648 journaler under perioden januaridecember 05. Ett granskningsteam bestående av - sjuksköterskor och chefsläkare har genomfört granskningar i sluten somatisk vård, vid länets fem sjukhus. Teamen har gjort en djupare granskning av journaldokumentationen motsvarande de påträffade markörerna. De har bedömt om en skada/vårdskada har inträffat och beskriver typ, allvarlighetsgrad och undvikbarhet. Om skadan hade kunnat undvikas är det en vårdskada. Resultatet har matats in i den nationella databasen och analyseras av verksamhetsföreträdare för närsjukvården Granskningsresultatet ska användas som utgångspunkt för att analysera bakomliggande orsaker och att formulera åtgärder som kan minska risken för upprepning och därmed öka patientsäkerheten. Resultat Inom Närsjukvården har 648 journaler granskas på landstingsövergripande nivå. Under 05 har även klinikgranskning genomförts på Kiruna- och på Sunderby sjukhus. Av dessa 648 journaler var 04 kvinnor och 44 män i åldern 8-99 år. Fördelningen av granskade journaler på respektive sjukhus var följande; Gällivare sjukhus 79 journaler Kiruna sjukhus 7 journaler Kalix sjukhus 9 journaler
3 Piteå sjukhus 88 journaler Sunderby sjukhus 5 journaler Skador Resultatet av granskningen visar att andelen vårdtillfällen med skada efter månader är 5 % i närsjukvården. Totalt upptäcktes vårdskador hos 648 patienter. 5 patienter hade fler än en vårdskada. Piteå och Gällivare hade vårdskador som uppstått vid kirurgiska och ortopediska ingrepp. Dessa vårdskador presenteras separat i denna sammanställning. Nedan beskrivs vårdskadornas fördelning i antal per sjukhus. Kalix sjukhus vårdskador Kiruna vårdskador Sunderbyn 8 vårdskador 4% % Andel vårdskador per sjukhus % 0% 8% 6% 4% % 5% % 5% 0% Kiruna Kalix Sunderbyn Närsjukvården Diagrammet visat andel vårdskador per sjukhus samt för hela divisionen. Värdet grundar sig på antal vårdskador per sjukhus genom antal granskade journaler per sjukhus. Kön och ålder Vårdskador har upptäckts på 7 kvinnor och 6 män i åldern -98 år. Flest vårdskador var i åldersgruppen år (8 vårdskador). I åldersgruppen år återfanns 4 vårdskador, 4 vårdskador hittades i åldersgruppen år och vårdskador för personer 90 år och äldre.
4 Andel granskade journaler per kön 05 Kvinna Man 5% 49% Skadornas allvarlighetsgrad Skadans allvarlighetgrad krävde vård eller åtgärd i 96 % ( vårdskador) av fallen. Typ av vårdskada 05 Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde åtgärd Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde vård Summa Bidrog till eller orsakade permanent skada
5 Typ av vårdskada 05 Vårdrelaterade infektioner Trycksår kategori -4 Läkemedelsrelaterad skada Kirurgiska skador Fallskada Summa Annat Den vanligaste typen av vårdskador är vårdrelaterade infektioner, vilket står för nästan hälften (6 %) av alla vårdskador i närsjukvården. 8 Skadegrupp fördelat per sjukhus Annat Fallskada 4 4 Kirurgiska skador Läkemedelsrelater ad skada Trycksår kategori -4 Vårdrelaterade infektioner 0 Kalix sjukhus Kiruna sjukhus Sunderby sjukhus Kiruna och Sunderbyns sjukhus har flest antal patienter med vårdrelaterade infektioner. Sunderbyns sjukhus har stort antal blåsöverfyllnad 6 st. Sunderby sjukhus har flest antal trycksår. Skadegrupp annat är skador som ej upptäcks av någon av annan markör. 4
6 Fördelning skadegrupp per månad 05 Annan kirurgisk komplikation Fallskada Hudskada eller ytlig kärlskada Infektion övrig Läkemedelsrelaterad skada Pneumoni Bild hur de flesta vårdskador fördelat sig per månad under 05. Skadetyper per vårdskada 05 Övriga skador UVI Trycksår kategori -4 Trombos/emboli Sepsis Postoperativ sårinfektion Postoperativ blödning/hematom Pneumoni Läkemedelsrelaterad skada Infektion övrig Hudskada eller ytlig kärlskada Fallskada Annan kirurgisk komplikation 5 7 Summa Den vanligaste typen av skador är blåsöverfyllnad, vilket utgör % av alla vårdskador. Urinvägsinfektion UVI utgör 5 % och trycksår kategori -4 utgör 6 % av vårdskadorna. Skadetyp övriga skador är skador som ej upptäcks av någon av annan markör. 5
7 Nedanstående grafer visar vilka typer av vårdskador som upptäckts på respektive sjukhus. Typ av vårdskada 05 Kalix sjukhus Vårdrelaterade infektioner - Sepsis Vårdrelaterade infektioner - Postoperativ sårinfektion Kirurgiska skador - Annan kirurgisk komplikation 0 Typ av vårdskada 05 4 Vårdrelaterade infektioner - UVI Vårdrelaterade infektioner - Sepsis Kiruna sjukhus Trycksår kategori -4 - Trycksår kategori -4 Kirurgiska skador - Postoperativ blödning/hematom - Annat - Övriga skador
8 Typ av vårdskada 05 Vårdrelaterade infektioner - UVI Vårdrelaterade infektioner - Postoperativ sårinfektion Vårdrelaterade infektioner - Pneumoni Vårdrelaterade infektioner - Infektion övrig Sunderby sjukhus Läkemedelsrelaterad skada - Läkemedelsrelaterad skada Fallskada - Fallskada 6 - Annat - Övriga skador Annat - Trombos/emboli Annat - Hudskada eller ytlig kärlskada 7
9 Vårdrelaterade infektioner Den vanligaste typen av skador bland vårdrelaterade infektioner är urinvägsinfektion. Typ av vårdrelaterade infektioner 05 Övriga skador UVI 5 Sepsis Postoperativ sårinfektion Summa Pneumoni Infektion övrig Skadornas undvikbarhet Vid bedömning av skadorna framkommer att skadorna var undvikbara i 45 % av fallen och sannolikt undvikbara i 54 % Typ av vårdskada man och kvinna 05 Skadan var sannolikt inte undvikbar Skadan var sannolikt undvikbar Skadan var undvikbar Kvinna Man 8
10 Vårdtid Medelvårdtid för patienter utan vårdskada 6 dagar, medelvårdtiden för patienter med vårdskada (inkludera inte vårdtid för ej undvikbar skada)8 dagar 0 Medelvårdtid för patienter med vårdskada Medelvårdtid för patienter med vårdskada 0 Med ingen vårdskada Med vårdskada Funna vårdskador för gemensamma patienter länsnärsjukvård I materialet finn patienter på Piteå sjukhus som har undvikbara vårdskador i samband med ortopedisk vård efter operation. Det finns även 4 patienter som vårdats i Gällivare kirurgisk vård. Två män och två kvinnor. Postoperativ blödning samt reoperation. I Gällivare finns även en man med postoperativ sårinfektion efter ortopediskt ingrepp. Diskussion och slutsatser Journalgranskning har genomförts på nästan lika många män (49 %) som kvinnor (5 %). Män och kvinnor har i lika omfattning drabbats av vårdskador. Det totala antalet vårdskador i Närsjukvården är 5 % ( vårdskador). De flesta vårdskadorna inträffade i åldersgruppen år (8 vårdskador). Vid bedömning av vårdskador visar det sig att 97 % av alla skador är undvikbara eller sannolikt undvikbara. De flesta vårdskadorna krävde vård eller åtgärd. Vårdskador ökar medelvårdtiden för patienterna. Under året ökade medelvårdtiden för patienterna med dagar inom närsjukvården. På Sunderby sjukhus upptäcktes flest vårdskador medan Gällivare och Piteå sjukhus inte har några vårdskador enligt journalgranskningen. 9
11 Den vanligaste vårdskadan är vårdrelaterade infektioner och därefter kommer blåsöverfyllnad och annat. Den vanligaste skadetypen är blåsöverfyllnad. Vårdskadorna är jämt fördelade under året. VUVI och trycksår har minskat. Trycksår har minskat från % till 6 %, VUVI har minskat från % till 5 %. har ökat från % till %. Under har divisionen genomfört förbättringsarbete med fokus vårdrelaterade urinvägsinfektioner, blåsöverfyllnad och trycksår. Dessa förbättringsarbeten har innehållit kompetenshöjning via utbildningsdagar och nätverksträffar, månadsmätning av andelen patienter med urinkatetrar och andel patienter som drabbats av vårdrelaterade urinvägsinfektion, punktprevalensmätning av trycksår, framtagning av länsgemensamma rutiner för vårdrelaterade infektioner och vårdpreventivt arbetssätt samt inköp av tryckavlastande madrasser till alla närsjukvården somatiska vårdplatser.. Planerade åtgärder, uppföljning och återkoppling Under 06 kommer närsjukvården fortsätta följa resultaten via månadsmätningar av andelen patienter med urinkatetrar och andel patienter som drabbats avvårdrelaterad urinvägsinfektion. Divisionen kommer fortsätta implementeringen av handlingsplanen för trycksår, som är framtagen av landstingets patientsäkerhetsråd. Resultatet kommer att följas via den nationella PPM mätningen samt kommer journalgranskningar att genomföras gånger under året. För att stödja verksamheterna i sina förbättringsarbeten kommer nätverksträffar att genomföras lokalt på varje sjukhus. Markörbaserad journalgranskning på kliniknivå kommer att påbörjas inom psykiatrin, övriga klinikgranskningar kommer inte att genomföras inom närsjukvården 06. Däremot kommer divisionen kunna följa sina resultat via den landstingsövergripande journalgranskningen. Resultatet av granskningen återkopplas till närsjukvårdscheferna som sedan beslutar hur man arbetar vidare med sitt resultat inom sitt närsjukvårdsområde. 0
Rapport Markörbaserad journalgranskning
Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade
Resultatrapport för patientsäkerhet 2017
Resultatrapport för patientsäkerhet 2017 Markörbaserad journalgranskning 2016 Punktprevalensmätning av trycksår 2017 Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner 2017 Punktprevalensmätning följsamhet
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING 2013-2014 Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna rapport är den fjärde i en serie med resultat
PATIENTSÄKERHET. Skador i vården RESULTAT FRÅN NATIONELL MÄTNING MED STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING UNDER PERIODEN JAN-MARS 2012.
PATIENTSÄKERHET Skador i vården RESULTAT FRÅN NATIONELL MÄTNING MED STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING UNDER PERIODEN JAN-MARS 2012 Skador i vården 1 Förord Skador är fortfarande ett stort problem i vården.
Skador i vården skadeöversikt och kostnad
Skador i vården skadeöversikt och kostnad MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI-JUNI 2013 Skador i vården 1 skadeöversikt och kostnad 2 Förord Denna undersökning är den andra nationella journalgranskningsstudie
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Punktprevalensmätning Vårdrelaterade
Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner och Basala hygienrutiner och klädregler Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 PATIENTSÄKERHETRÅDET UPPRÄTTAD 2016-05-20 ANSVARIG FÖR
Strukturerad journalgranskning. Komplikationer och vårdskador inom kirurgi. Vårdskador
Komplikationer och vårdskador inom kirurgi Under 2013 genomfördes markörbaserad journalgransk ning av 19 200 slutenvårdtillfällen i akutsjukvården i landet. Av dessa var 3 301 kirurgiska. En sammanställning
09.45 Blåsöverfyllnad Eva Joelsson Alm
Fokus urinvägar Ljungby 09.30 Kan vi undvika vårdskador? Pär Lindgren 09.45 Blåsöverfyllnad Eva Joelsson Alm 10.40 Fika 10.55 KAD på rätt indikation under rätt tid? Lena Nilsson 11.00 Utfartstabell Ulrika
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Skador i vården skadeområden och undvikbarhet
Skador i vården skadeområden och undvikbarhet MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013 JUNI 2014 Skador i vården skadeområden och undvikbarhet 1 Förord Denna undersökning är den tredje nationella journalgranskningsstudie
Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013
Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade
Markörbaserad journalgranskning för psykiatri
Markörbaserad journalgranskning för psykiatri Projektgrupp: Carina Åenius Charlotta Brunner Hans Rutberg Urban Nylén Pia Ram Varför markörbaserad journalgranskning? Vi ser en hel del men inte allt! 3 Vad
Skador i vården skadefrekvens och skadepanorama för obstetrik och gynekologi
Skador i vården skadefrekvens och skadepanorama för obstetrik och gynekologi Markörbaserad journalgranskning 2013-2014 1 (26) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Förening för
Skador i vården skadepanorama och kostnader för kirurgi
Skador i vården skadepanorama och kostnader för kirurgi Markörbaserad journalgranskning 2013 1 (26) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Kirurgisk Förening, Patientförsäkringen
HANDBOK Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN
HANDBOK Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN Upplysningar om innehållet: Eva Estling,
Skador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet
Skador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet Markörbaserad journalgranskning 2013 1 (24) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetskommitté,
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting
Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att
PPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011
PPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011 Inledning I den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet ingår att bekämpa förekomsten av trycksår. Landstinget
Patientsäkerhet lönar sig
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Patientsäkerhet lönar sig KOSTNADER FÖR SKADOR OCH VÅRDSKADOR I SLUTENVÅRDEN ÅR 2013 Patientsäkerhet lönar sig 1 Förord Denna rapport redovisar kostnadsberäkningar
Allt färre skadas i vården. Markörbaserad journalgranskning, MJG
Allt färre skadas i vården Markörbaserad journalgranskning, MJG Allt färre skadas i vården Markörbaserad journalgranskning Moderatorer: Carina Ålenius och Per Wiger 13.00-13.20: Resultat 2013-2015 vilka
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Program Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka
PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka 40 2013 1 Trycksår är ett problem inom vården och orsakar ett stort lidande för patienten, ökat arbete för medarbetare och
Nationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT10
Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson Utvecklingsavd, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2010-06-01 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT08
Upprättad av Kvalitetscontroller Birgitta Olsson, kvalitetsenheten, lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, enheten för vårdhygien Datum 2008-06-26 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård
Smittskydd Värmland. Ingemar Hallén, bitr smittskyddsläkare
Välkommen som patient till sjukhuset i Arvika och Torsby Här får ungefär var tjugonde patient en komplikation med en vårdrelaterad infektion under vårdtiden. Personalen följer de flesta hygienrutinerna.
Strukturerad journalgranskning och vårdrelaterade infektioner
Strukturerad journalgranskning och vårdrelaterade infektioner Carina Berglund 073-620 46 15 Karolinska Universitetssjukhuset Staben Kvalitet och patientsäkerhet Programpunkter Bakgrund Vad är strukturerad
Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 17 juni 2015
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 7 juni Aktuella händelser... Division Kultur och utbildning... Information kring verksamheten... Rapport Behov av hälso- och sjukvård i Norrbotten utifrån
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation
Kad bara när det behövs!
Kad bara när det behövs! Och den fortsatta kampen mot vårdrelaterad urinvägsinfektion Ingrid Erlandsson Verksamhetschef Urologkliniken Region Jönköpings län Norway Sweden Jönköping district Jönköping Eksjö
Punktprevalensmätning SOSFS 2007:9 NLL
10 Punktprevalensmätning SOSFS 2007:9 NLL 9 8 7 6 5 4 Klädregler Hygienregler Korrekt alla steg 3 2 3860 personer 640/mätning 1 PPM-BHK HT10. PPM-BHK VT11. PPM-BHK HT11. PPM-BHK VT12. PPM-BHK HT12. PPM-BHK
Skador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare
Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och
Tillsammans mot världens säkraste vård
Tillsammans mot världens säkraste vård Den svenska vården visar år efter år medicinska resultat i världsklass. På alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den
Patientnämndens rapport 2014
Patientnämndens rapport 2014 1 Sammanfattning Rapporten avser patientnämndens verksamhet för 2014 med inkomna synpunkter samt stödpersonsuppdrag. Främst ses ärenden rörande felaktig, fördröjd eller utebliven
Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Introduktion VRI. Camilla Artinger Hygiensjuksköterska
Introduktion VRI Camilla Artinger Hygiensjuksköterska Vårdskador Vårdrelaterade infektioner (VRI) är den vanligaste vårdskadan Utgör 35-40 % av alla skador Vanligast är UVI, pneumoni och hud- och mjukdelsinfektioner,
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning
- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Avvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Nationell satsning för. Ökad patientsäkerhet
Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Förord I denna broschyr redovisas en kort sammanställning av riskreducerande åtgärder mot vanligt förekommande vårdskador i svensk hälso- och sjukvård. Åtgärderna
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.
Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt
Annika Nilsson,
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Barn- och ungdomsklinik
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 215, Barn- och ungdomsklinik Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 3/17(17.6%). De fyra föregående mätningarna: 17/157(1.8%). Andel kvinnor med
Vårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg HT09
Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson, kvalitetsenheten, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, enheten för vårdhygien Datum 2009-12-15 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner Presseminarium
Punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner Presseminarium 2009-06-12 Svensk sjukvård i världsklass med medicinska resultat Hur ofta inträffar vårdskador? Sverige 8,6% Australien 10,6 16,6% Storbritannien
Landstingsstyrelsen Magnus Persson, Utvecklingsdirektör
Landstingsstyrelsen 2016-12-07 Magnus Persson, Utvecklingsdirektör Landstingets fokusområden 2016 Mål: Sveriges bästa kvalitet, säkerhet och tillgänglighet I vårt fokus: Bra bemötande och delaktighet Främja
Studiecirkel Säker vård alla gånger
Studiecirkel Säker vård alla gånger Område 5 och 8 Förebygga kirurgiska komplikationer och postoperativa sårinfektioner OP/ IVA,ortoped- och reumatologkliniken och kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov I
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne
Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Medicin-Geriatriska kliniken Skellefteå
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 215, Medicin-Geriatriska kliniken Skellefteå Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 2/57(3.5%). De fyra föregående mätningarna: 11/255(4.3%). Andel
Maria Pettersson & Inger Westborg. Patientsäkerhetskonferens 2015
Maria Pettersson & Inger Westborg Patientsäkerhetskonferens 2015 Lex Maria Skuld och skam eller lärande och förbättring? Vad innebär lex Maria? Som vårdgivare har vi en skyldighet att anmäla till Inspektionen
REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Urinretention den dolda vårdskadan. Ett minne blott på Capio Geriatrik Nacka.
Urinretention den dolda vårdskadan. Ett minne blott på Capio Geriatrik Nacka. Nathalie Morén Spec geriatrik, Överläkare Kvalitets- och patientsäkerhetsansvarig Capio Geriatrik Nacka Kvalitetsarbete Markörbaserad
Efter LS 19/10 - Fortsatt analys
1 Efter LS 19/10 - Fortsatt analys Analysera behovet av förstärkningar inom akutsjukvården i Karlskrona och Kristianstad Analysera behovet av förstärkningar inom ambulanssjukvård och sekundärtransport
Urinretention den dolda vårdskadan. Ett minne blott på Capio Geriatrik Nacka.
Urinretention den dolda vårdskadan. Ett minne blott på Capio Geriatrik Nacka. Nathalie Morén Specialist geriatrik, Överläkare Kvalitets- och patientsäkerhetsansvarig Capio Geriatrik Nacka Kvalitetsarbete
Spridning av säkrare praxis
Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 28 november 2016
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 28 november 2016 Innehåll Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 28 november 2016... 2 Aktuella händelser... 2 Risk- och konsekvensanalys för
Handlingsplan 2015 för att förebygga trycksår
Handlingsplan 2015 för att förebygga Många patienter utvecklar under sin tid på sjukhus. Konsekvenserna av ett är många, bland annat smärta, ängslan och bundenhet för patienten. För sjukvården innebär
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014
Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna
Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen
Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)
1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,
Handlingsplan för att minska andelen sjukhusförvärvade trycksår
10 december 15 Ansvarig: Ann Svensson, chefsjuksköterska, Sund Handlingsplan för att minska andelen sjukhusförvärvade trycksår I DEN SOMATISKA VÅRDEN I SKÅNEVÅRD SUND Innehållsförteckning 2 1 Bakgrund...
Visualisering av mått
Visualisering av mått Utvecklingskraft 11 5 18 Vilka resultat visualiserar vi? Nationella och landstingsövergripande mätningar BSC kliniknivå Värdekompasser i processerna Mätningar utifrån pågående förbättringsarbeten
Patientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande
SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum
Trycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Rutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Avvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Från mätning till åtgärd
Från mätning till åtgärd Workshop Inga Zetterqvist, Hygiensjuksköterska Folkhälsomyndigheten Mats Erntell, smittskyddsläkare Region Halland, ordförande Stramarådet 1 Från mätning till åtgärd Agera Mäta
Patient berättelse 1
1 Patient berättelse 2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse? Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och
När en skada inträffat i vården
nationell satsning för ökad patientsäkerhet När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal När en skada inträffat i vården Vägledning till Hälso- och sjukvårdspersonal Upplysningar
PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR AV TRYCKSÅR. (PPM-Trycksår) Bakgrund. Metod för mätning
2016-12-05 1 (6) Vård och omsorg PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR AV TRYCKSÅR (PPM-Trycksår) Bakgrund De första mätningarna genomfördes 2011 och utfördes till en början två gånger per år. Från och med 2014 sker
PunktPrevalensMätning 21mars förekomst av vårdrelaterade infektioner, VRI
PunktPrevalensMätning 21mars 2017 - förekomst av vårdrelaterade infektioner, VRI Punktprevalensmätningarna av vårdrelaterade infektioner, PPM-VRI initierades som en del av den nationella satsningen för
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011
Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande
Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner våren 2012
Rapport Diarienr: Ej tillämpligt 1(12) Fastställandedatum: 2012-11-15 Upprättare: Ann-Kristin A Åstrand Fastställare: Ann-Kristin A Åstrand Punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner våren 2012
Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet
Från individ till system - utveckling av synen på patientsäkerhet Varför dog den lilla flickan undermålig dokumentation Läkemedel sorterade i bokstavsordning Läkemedel i lika förpackningar...... Många
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största
Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421
Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421 Världen förändras och vi med den Svensk sjukvård i världsklass i avseendet medicinska resultat Finland Spanien Sverige ~180 miljarder årligen Världen förändras
VÅRDHYGIENISKT ARBETE I UPPSALA. Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Specialist i vårdhygien Uppsala läns landsting
VÅRDHYGIENISKT ARBETE I UPPSALA Birgitta Lytsy Hygienöverläkare Specialist i vårdhygien Uppsala läns landsting 2016-09-22 Mycket forskning om VRI Vårdrelaterade infektioner är en vårdskada Drabbar många,
10 december 15 Ansvarig: Chefläkare Catharina Borna. Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner inom förvaltning Skånevård Sund
10 december 15 Ansvarig: Chefläkare Catharina Borna Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner inom förvaltning Skånevård Sund Innehållsförteckning 1 Sammanfattning. 3 2 Bakgrund och organisation...
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 15 december 2015
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 15 december 2015 Innehåll Aktuella händelser... 2 Varumärkes- och kännedomsundersökning... 2 Pulverbrevet till Sunderby sjukhus... 2 Asyl- och flyktingsituationen...
Svenska intensivvårdsregistret - SIR Sigtuna Dag Ström - 090313
Svenska intensivvårdsregistret - SIR Sigtuna Dag Ström - 090313 Svensk sjukvård i världsklass Finland Spanien Sverige ~180 miljarder årligen Hur ofta inträffar vårdskador? USA 3,2 5,4% Australien 10,6
Punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner HT2012
Rapport Diarienr: Ej tillämpligt 1(12) Fastställandedatum: 2013-03-05 Upprättare: Ann-Kristin A Åstrand Fastställare: Staffan E Gullsby Punktprevalensmätning vårdrelaterade infektioner HT2012 Landstinget
Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast: