Markörbaserad journalgranskning
|
|
- Emma Fredriksson
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Markörbaserad journalgranskning Resultatrapport från Division Närsjukvård granskning Jan-Dec 05 PATIENTSÄKERHETRÅDET 0 UPPRÄTTAD ANSVARIG FÖR RAPPORTEN ROSE-MARIE NÄSLUND
2 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 007. Norrbottens läns landsting påbörjade granskningen av journaler på landstingsövergripande nivå hösten 0 som en del i patientsäkerhetsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting. Syftet med granskningen är att mäta förekomsten av skador inom hälso- och sjukvården för att långsiktigt kunna följa resultaten av vårdskador och effekten av vidtagna förebyggande åtgärder eller förbättringsåtgärder. Markörbaserad journalgranskning innebär att journaldokumentationen från ett slumpvist urval av avslutade sjukhusvårdtillfällen granskas och typ och allvarlighetsgrad på identifierade skador/vårdskador kartläggs. En vårdskada definieras enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 00:659) som lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas som adekvata åtgärder vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Granskning kan ske på sjukhusövergripande nivå eller på klinknivå. Metoden är inte lämpad för jämförelser mellan sjukhus men är tillräckligt stabil inom en organisation för att användas för att följa utvecklingen av skador. Den nationella sammanställningen gör det möjligt att kontrollera hur de egna resultaten ligger till jämfört med genomsnittet för övriga sjukhus i landet. Metod Journaldokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade vårdtillfällen inom somatisk vård för patienter äldre än 8 år, har granskats retrospektivt enligt den strukturerade metoden för markörbasserad journalgranskning (SKL, 0) med syfte att identifiera skador och vårdskador. Inom närsjukvården omfattar granskningen 648 journaler under perioden januaridecember 05. Ett granskningsteam bestående av - sjuksköterskor och chefsläkare har genomfört granskningar i sluten somatisk vård, vid länets fem sjukhus. Teamen har gjort en djupare granskning av journaldokumentationen motsvarande de påträffade markörerna. De har bedömt om en skada/vårdskada har inträffat och beskriver typ, allvarlighetsgrad och undvikbarhet. Om skadan hade kunnat undvikas är det en vårdskada. Resultatet har matats in i den nationella databasen och analyseras av verksamhetsföreträdare för närsjukvården Granskningsresultatet ska användas som utgångspunkt för att analysera bakomliggande orsaker och att formulera åtgärder som kan minska risken för upprepning och därmed öka patientsäkerheten. Resultat Inom Närsjukvården har 648 journaler granskas på landstingsövergripande nivå. Under 05 har även klinikgranskning genomförts på Kiruna- och på Sunderby sjukhus. Av dessa 648 journaler var 04 kvinnor och 44 män i åldern 8-99 år. Fördelningen av granskade journaler på respektive sjukhus var följande; Gällivare sjukhus 79 journaler Kiruna sjukhus 7 journaler Kalix sjukhus 9 journaler
3 Piteå sjukhus 88 journaler Sunderby sjukhus 5 journaler Skador Resultatet av granskningen visar att andelen vårdtillfällen med skada efter månader är 5 % i närsjukvården. Totalt upptäcktes vårdskador hos 648 patienter. 5 patienter hade fler än en vårdskada. Piteå och Gällivare hade vårdskador som uppstått vid kirurgiska och ortopediska ingrepp. Dessa vårdskador presenteras separat i denna sammanställning. Nedan beskrivs vårdskadornas fördelning i antal per sjukhus. Kalix sjukhus vårdskador Kiruna vårdskador Sunderbyn 8 vårdskador 4% % Andel vårdskador per sjukhus % 0% 8% 6% 4% % 5% % 5% 0% Kiruna Kalix Sunderbyn Närsjukvården Diagrammet visat andel vårdskador per sjukhus samt för hela divisionen. Värdet grundar sig på antal vårdskador per sjukhus genom antal granskade journaler per sjukhus. Kön och ålder Vårdskador har upptäckts på 7 kvinnor och 6 män i åldern -98 år. Flest vårdskador var i åldersgruppen år (8 vårdskador). I åldersgruppen år återfanns 4 vårdskador, 4 vårdskador hittades i åldersgruppen år och vårdskador för personer 90 år och äldre.
4 Andel granskade journaler per kön 05 Kvinna Man 5% 49% Skadornas allvarlighetsgrad Skadans allvarlighetgrad krävde vård eller åtgärd i 96 % ( vårdskador) av fallen. Typ av vårdskada 05 Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde åtgärd Bidrog/resulterade i temporär skada som krävde vård Summa Bidrog till eller orsakade permanent skada
5 Typ av vårdskada 05 Vårdrelaterade infektioner Trycksår kategori -4 Läkemedelsrelaterad skada Kirurgiska skador Fallskada Summa Annat Den vanligaste typen av vårdskador är vårdrelaterade infektioner, vilket står för nästan hälften (6 %) av alla vårdskador i närsjukvården. 8 Skadegrupp fördelat per sjukhus Annat Fallskada 4 4 Kirurgiska skador Läkemedelsrelater ad skada Trycksår kategori -4 Vårdrelaterade infektioner 0 Kalix sjukhus Kiruna sjukhus Sunderby sjukhus Kiruna och Sunderbyns sjukhus har flest antal patienter med vårdrelaterade infektioner. Sunderbyns sjukhus har stort antal blåsöverfyllnad 6 st. Sunderby sjukhus har flest antal trycksår. Skadegrupp annat är skador som ej upptäcks av någon av annan markör. 4
6 Fördelning skadegrupp per månad 05 Annan kirurgisk komplikation Fallskada Hudskada eller ytlig kärlskada Infektion övrig Läkemedelsrelaterad skada Pneumoni Bild hur de flesta vårdskador fördelat sig per månad under 05. Skadetyper per vårdskada 05 Övriga skador UVI Trycksår kategori -4 Trombos/emboli Sepsis Postoperativ sårinfektion Postoperativ blödning/hematom Pneumoni Läkemedelsrelaterad skada Infektion övrig Hudskada eller ytlig kärlskada Fallskada Annan kirurgisk komplikation 5 7 Summa Den vanligaste typen av skador är blåsöverfyllnad, vilket utgör % av alla vårdskador. Urinvägsinfektion UVI utgör 5 % och trycksår kategori -4 utgör 6 % av vårdskadorna. Skadetyp övriga skador är skador som ej upptäcks av någon av annan markör. 5
7 Nedanstående grafer visar vilka typer av vårdskador som upptäckts på respektive sjukhus. Typ av vårdskada 05 Kalix sjukhus Vårdrelaterade infektioner - Sepsis Vårdrelaterade infektioner - Postoperativ sårinfektion Kirurgiska skador - Annan kirurgisk komplikation 0 Typ av vårdskada 05 4 Vårdrelaterade infektioner - UVI Vårdrelaterade infektioner - Sepsis Kiruna sjukhus Trycksår kategori -4 - Trycksår kategori -4 Kirurgiska skador - Postoperativ blödning/hematom - Annat - Övriga skador
8 Typ av vårdskada 05 Vårdrelaterade infektioner - UVI Vårdrelaterade infektioner - Postoperativ sårinfektion Vårdrelaterade infektioner - Pneumoni Vårdrelaterade infektioner - Infektion övrig Sunderby sjukhus Läkemedelsrelaterad skada - Läkemedelsrelaterad skada Fallskada - Fallskada 6 - Annat - Övriga skador Annat - Trombos/emboli Annat - Hudskada eller ytlig kärlskada 7
9 Vårdrelaterade infektioner Den vanligaste typen av skador bland vårdrelaterade infektioner är urinvägsinfektion. Typ av vårdrelaterade infektioner 05 Övriga skador UVI 5 Sepsis Postoperativ sårinfektion Summa Pneumoni Infektion övrig Skadornas undvikbarhet Vid bedömning av skadorna framkommer att skadorna var undvikbara i 45 % av fallen och sannolikt undvikbara i 54 % Typ av vårdskada man och kvinna 05 Skadan var sannolikt inte undvikbar Skadan var sannolikt undvikbar Skadan var undvikbar Kvinna Man 8
10 Vårdtid Medelvårdtid för patienter utan vårdskada 6 dagar, medelvårdtiden för patienter med vårdskada (inkludera inte vårdtid för ej undvikbar skada)8 dagar 0 Medelvårdtid för patienter med vårdskada Medelvårdtid för patienter med vårdskada 0 Med ingen vårdskada Med vårdskada Funna vårdskador för gemensamma patienter länsnärsjukvård I materialet finn patienter på Piteå sjukhus som har undvikbara vårdskador i samband med ortopedisk vård efter operation. Det finns även 4 patienter som vårdats i Gällivare kirurgisk vård. Två män och två kvinnor. Postoperativ blödning samt reoperation. I Gällivare finns även en man med postoperativ sårinfektion efter ortopediskt ingrepp. Diskussion och slutsatser Journalgranskning har genomförts på nästan lika många män (49 %) som kvinnor (5 %). Män och kvinnor har i lika omfattning drabbats av vårdskador. Det totala antalet vårdskador i Närsjukvården är 5 % ( vårdskador). De flesta vårdskadorna inträffade i åldersgruppen år (8 vårdskador). Vid bedömning av vårdskador visar det sig att 97 % av alla skador är undvikbara eller sannolikt undvikbara. De flesta vårdskadorna krävde vård eller åtgärd. Vårdskador ökar medelvårdtiden för patienterna. Under året ökade medelvårdtiden för patienterna med dagar inom närsjukvården. På Sunderby sjukhus upptäcktes flest vårdskador medan Gällivare och Piteå sjukhus inte har några vårdskador enligt journalgranskningen. 9
11 Den vanligaste vårdskadan är vårdrelaterade infektioner och därefter kommer blåsöverfyllnad och annat. Den vanligaste skadetypen är blåsöverfyllnad. Vårdskadorna är jämt fördelade under året. VUVI och trycksår har minskat. Trycksår har minskat från % till 6 %, VUVI har minskat från % till 5 %. har ökat från % till %. Under har divisionen genomfört förbättringsarbete med fokus vårdrelaterade urinvägsinfektioner, blåsöverfyllnad och trycksår. Dessa förbättringsarbeten har innehållit kompetenshöjning via utbildningsdagar och nätverksträffar, månadsmätning av andelen patienter med urinkatetrar och andel patienter som drabbats av vårdrelaterade urinvägsinfektion, punktprevalensmätning av trycksår, framtagning av länsgemensamma rutiner för vårdrelaterade infektioner och vårdpreventivt arbetssätt samt inköp av tryckavlastande madrasser till alla närsjukvården somatiska vårdplatser.. Planerade åtgärder, uppföljning och återkoppling Under 06 kommer närsjukvården fortsätta följa resultaten via månadsmätningar av andelen patienter med urinkatetrar och andel patienter som drabbats avvårdrelaterad urinvägsinfektion. Divisionen kommer fortsätta implementeringen av handlingsplanen för trycksår, som är framtagen av landstingets patientsäkerhetsråd. Resultatet kommer att följas via den nationella PPM mätningen samt kommer journalgranskningar att genomföras gånger under året. För att stödja verksamheterna i sina förbättringsarbeten kommer nätverksträffar att genomföras lokalt på varje sjukhus. Markörbaserad journalgranskning på kliniknivå kommer att påbörjas inom psykiatrin, övriga klinikgranskningar kommer inte att genomföras inom närsjukvården 06. Däremot kommer divisionen kunna följa sina resultat via den landstingsövergripande journalgranskningen. Resultatet av granskningen återkopplas till närsjukvårdscheferna som sedan beslutar hur man arbetar vidare med sitt resultat inom sitt närsjukvårdsområde. 0
PPM mätningar 2019 Närsjukvården
PPM mätningar 2019 Närsjukvården Sammanfattande rapport över vårens PPMmätningar, samt 2018 års journalgranskning i Närsjukvården Region Norrbotten. PPM 2019 Närsjukvården Piteå Lu/Bo Kalix Gällivare Kiruna
Läs merRapport Markörbaserad journalgranskning
Rapport Markörbaserad journalgranskning 201301-201306 Bakgrund Markörbaserad journalgranskning har använts i Sverige sedan 2007. Det innebär att dokumentationen från ett slumpmässigt urval av avslutade
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING 2013-2014 Skador i vården SKADEOMRÅDEN, UNDVIKBARHET SAMT FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna rapport är den fjärde i en serie med resultat
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Göteborg 2018-10-11 Per Wiger Carina Ålenius Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Innehåll för förmiddagen o Nationella MJG resultat inom somatisk vård för 2013-2017 o
Läs merSKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017
SKL rapporten om vårdrelaterade infektioner 2017 Anders Johansson, Birgitta Lytsy I gruppen som tagit fram rapporten ingick också: Hans Rutberg, Susanne Lundqvist, Leif Lundstedt, Einar Sjölund, Per Wigert,
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 regioner Patientsäkerhet
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merSkador i vården 2013 första halvåret 2017
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING NATIONELL NIVÅ 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador (undvikbara skador) på nationell nivå bygger på granskning av 70 5 vårdtillfällen på akutsjukhus under
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning (MJG)
Markörbaserad Journalgranskning (MJG) Vi som arbetar nationellt med MJG Hasse Rutberg, Per Wiger, Carina Ålenius, Madeleine Borgstedt Risberg, Charlotta Brunner, Pia Ram, Urban Nylén Presentation Workshop
Läs merAllvarliga skador och vårdskador. Fördjupad analys av skador och vårdskador i somatisk vård av vuxna vid akutsjukhus
Allvarliga skador och vårdskador Fördjupad analys av skador och vårdskador i somatisk vård av vuxna vid akutsjukhus Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att
Läs merPATIENTSÄKERHET. Skador i vården RESULTAT FRÅN NATIONELL MÄTNING MED STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING UNDER PERIODEN JAN-MARS 2012.
PATIENTSÄKERHET Skador i vården RESULTAT FRÅN NATIONELL MÄTNING MED STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING UNDER PERIODEN JAN-MARS 2012 Skador i vården 1 Förord Skador är fortfarande ett stort problem i vården.
Läs merSkador i vården utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården utveckling 2013-2017 NATIONELL NIVÅ Skador i vården utveckling 2013-2017 1 Skador i vården utveckling 2013-2017 2 Förord Rapporten är den nionde i en serie
Läs merTillsammans för världens säkraste vård
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vad gör SKL i patientsäkerhetsarbetet? VRISS I och VRISS II (2007) Tre åtgärdspaket VRI (2008) PPM-VRI (2008) PPM-BHK
Läs merSkador i vården skadeöversikt och kostnad
Skador i vården skadeöversikt och kostnad MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI-JUNI 2013 Skador i vården 1 skadeöversikt och kostnad 2 Förord Denna undersökning är den andra nationella journalgranskningsstudie
Läs merVårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU?
Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Vårdskador VAD TRODDE VI DÅ VAD VET VI NU? Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-404-5
Läs merSkador i vården utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården utveckling - REGIONAL OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården utveckling - 1 Skador i vården utveckling - Förord De nationella resultaten av den markörbaserade
Läs merSkador i vården - utveckling
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården - utveckling 2013-2015 Skador i vården -utveckling 2013-2015 1 Skador i vården -utveckling 2013-2015 2 Förord Rapporten är den femte i en serie som redovisar
Läs merPunktprevalensmätning Vårdrelaterade
Punktprevalensmätning Vårdrelaterade infektioner och Basala hygienrutiner och klädregler Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 PATIENTSÄKERHETRÅDET UPPRÄTTAD 2016-05-20 ANSVARIG FÖR
Läs merStrukturerad journalgranskning. Komplikationer och vårdskador inom kirurgi. Vårdskador
Komplikationer och vårdskador inom kirurgi Under 2013 genomfördes markörbaserad journalgransk ning av 19 200 slutenvårdtillfällen i akutsjukvården i landet. Av dessa var 3 301 kirurgiska. En sammanställning
Läs mer09.45 Blåsöverfyllnad Eva Joelsson Alm
Fokus urinvägar Ljungby 09.30 Kan vi undvika vårdskador? Pär Lindgren 09.45 Blåsöverfyllnad Eva Joelsson Alm 10.40 Fika 10.55 KAD på rätt indikation under rätt tid? Lena Nilsson 11.00 Utfartstabell Ulrika
Läs merEN CHEFLÄKARES ERFARENHET. Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping
EN CHEFLÄKARES ERFARENHET Hans Rutberg Professor, ordförande i SLS kommitté för säker vård Tidigare chefläkare, Universitetssjukhuset i Linköping Ett brev som betydde mycket? LEX SÖREN Systemfel eller
Läs merPatientsäkerhetsöverenskommelsen
Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 PPM VRI 2008-2014 PunktPrevalensMätning Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI 2008-2014 Somatisk slutenvård, OBSplatser och vuxenspsykiatri 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 NLL
Läs merVårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER
Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER OCH KOSTNADER Upplysningar om innehållet: Eva Estling, eva.estling@skl.se Sveriges Kommuner
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merRapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013
Rapport PunktPrevalensMätning av VårdRelaterade Infektioner PPM-VRI 16 oktober 2013 Vårdrelaterade infektioner Andelen infektioner i landet sjunker till 8,7 procent i den senaste mätningen av vårdrelaterade
Läs merSkador i vården skadeområden och undvikbarhet
Skador i vården skadeområden och undvikbarhet MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013 JUNI 2014 Skador i vården skadeområden och undvikbarhet 1 Förord Denna undersökning är den tredje nationella journalgranskningsstudie
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs merMarkörbaserad journalgranskning för psykiatri
Markörbaserad journalgranskning för psykiatri Projektgrupp: Carina Åenius Charlotta Brunner Hans Rutberg Urban Nylén Pia Ram Varför markörbaserad journalgranskning? Vi ser en hel del men inte allt! 3 Vad
Läs merMARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ.
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI 2016 Skador i vården PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ Skador i vården 1 Skador i vården 2 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador
Läs merSkador i vården skadefrekvens och skadepanorama för obstetrik och gynekologi
Skador i vården skadefrekvens och skadepanorama för obstetrik och gynekologi Markörbaserad journalgranskning 2013-2014 1 (26) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Förening för
Läs merSkador inom psykiatrisk vård KORTVERSION AV MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING
Skador inom psykiatrisk vård KORTVERSION AV MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador inom psykiatrisk vård KORTVERSION AV MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Upplysningar om innehållet: Agneta Andersson, agneta.andersson@skl.se
Läs merHANDBOK Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN
HANDBOK Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN Markörbaserad journalgranskning FÖR ATT IDENTIFIERA OCH MÄTA SKADOR I VÅRDEN Upplysningar om innehållet: Eva Estling,
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merPunktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016
1(9) Punktprevalensmät ning trycksår Resultatrapport för Norrbottens läns landsting Mars 2016 Patientsäkerhetsrådet Rapporten sammanställd av Eva Sjölund 2(9) Bakgrund Trycksår är ett vårdproblem som orsakar
Läs merSkador i vården skadepanorama och kostnader för kirurgi
Skador i vården skadepanorama och kostnader för kirurgi Markörbaserad journalgranskning 2013 1 (26) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Kirurgisk Förening, Patientförsäkringen
Läs merPatientsäkerhet för utlokaliserade patienter inom somatisk slutenvård samt för patienter som väntar på vård vid allvarlig sjukdom
2019-01-22 1(11) Patientsäkerhet för utlokaliserade patienter inom somatisk slutenvård samt för patienter som väntar på vård vid allvarlig sjukdom Kortversion av förstudierapport inför nationell tillsyn
Läs merTemagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland
www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...
Läs merPresentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015
Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna
Läs merSkador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet
Skador i vården skadepanorama och kostnader inom ortopedisk verksamhet Markörbaserad journalgranskning 2013 1 (24) Förord Denna rapport har tagits fram i samarbete mellan Svensk Ortopedisk Förenings Patientsäkerhetskommitté,
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merÖverenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet
BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR
Läs merSkador i vården,
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING Skador i vården, - PÅ NATIONELL SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ PUBLICERAD SEPTEMBER 17 1 Förord Denna redovisning av skador och vårdskador () bygger på granskning av 917
Läs merMedicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting
Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att
Läs merPPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011
PPM trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting 4 oktober 2011 Inledning I den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet ingår att bekämpa förekomsten av trycksår. Landstinget
Läs merMarkörbaserad Journalgranskning
Markörbaserad Journalgranskning Aktuellt och framöver SKL Kontaktpersonmöte 2017-05 23 Hans Rutberg, Per Wiger Carina Ålenius Andel granskade vårdtillfällen i olika ålderskategorier Kvinnor Män Totalt
Läs merVårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid vårdskador i Västra Götalandsregionen
Vårdskador och vårdresursanvändning i VGR 2013-2015 Vårdskadeutvecklingen och vårdresursanvändning vid vårdskador i Västra Götalandsregionen En analys av resultaten av markörbaserad journalgranskning inom
Läs merPatientsäkerhetsarbete i Region Skåne
Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228 Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition)
Läs merSäker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Läs merAllt färre skadas i vården. Markörbaserad journalgranskning, MJG
Allt färre skadas i vården Markörbaserad journalgranskning, MJG Allt färre skadas i vården Markörbaserad journalgranskning Moderatorer: Carina Ålenius och Per Wiger 13.00-13.20: Resultat 2013-2015 vilka
Läs merNationellt patientsäkerhetsarbete
Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och
Läs merCHEFERS ETISKA ANSVAR FÖR ATT OMVÅRDNAD INTE SKA ORSAKA VÅRDSKADOR
CHEFERS ETISKA ANSVAR FÖR ATT OMVÅRDNAD INTE SKA ORSAKA VÅRDSKADOR Maria Nygren, sjuksköterska, Områdeschef VO thorax och kärl, Skånes Universitetssjukhus Stockholm 2018-11-21 1 Hur organisera vården för
Läs merProgram Patientsäkerhet
PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande
Läs merHur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON
Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete
Läs merPPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka
PPM-trycksår Punktprevalensmätning av trycksår Norrbottens läns landsting Vecka 40 2013 1 Trycksår är ett problem inom vården och orsakar ett stort lidande för patienten, ökat arbete för medarbetare och
Läs merPatientsäkerhet lönar sig
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Patientsäkerhet lönar sig KOSTNADER FÖR SKADOR OCH VÅRDSKADOR I SLUTENVÅRDEN ÅR 2013 Patientsäkerhet lönar sig 1 Förord Denna rapport redovisar kostnadsberäkningar
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT10
Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson Utvecklingsavd, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2010-06-01 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Läs merNationellt ramverk för patientsäkerhet
Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merVårdrelaterade infektioner
MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JAN JUNI Vårdrelaterade infektioner KUNSKAP, KONSEKVENSER, KOSTNADER Vårdrelaterade infektioner 1 Vårdrelaterade infektioner 2 Innehåll Sammanfattning... 5 Bakgrund... 6
Läs merStrukturerad journalgranskning och vårdrelaterade infektioner
Strukturerad journalgranskning och vårdrelaterade infektioner Carina Berglund 073-620 46 15 Karolinska Universitetssjukhuset Staben Kvalitet och patientsäkerhet Programpunkter Bakgrund Vad är strukturerad
Läs merSveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner
Läs merLandstingsdirektörens rapport till styrelsen den 17 juni 2015
Landstingsdirektörens rapport till styrelsen den 7 juni Aktuella händelser... Division Kultur och utbildning... Information kring verksamheten... Rapport Behov av hälso- och sjukvård i Norrbotten utifrån
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT08
Upprättad av Kvalitetscontroller Birgitta Olsson, kvalitetsenheten, lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, enheten för vårdhygien Datum 2008-06-26 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund
Läs merPUNKTPREVALENSMÄTNING AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER (VRI)
PUNKTPREVALENSMÄTNING AV VÅRDRELATERADE INFEKTIONER (VRI) 2008 2018 Mats Erntell och Einar Sjölund SKL 2018-11-05 Resultaten avser endast somatisk vård om inget annat anges. Totalt antal observerade patienter
Läs merPiR. Patientsäkerhet i Realtid. en metod för lärande. Medicin, Geriatrik och Akutmottagning Östra. Stefan Wallerius. Anna Gyberg.
Stefan Wallerius Överläkare Anna Gyberg Versamhetsutvecklare Leg. sjuksköterska Eva-Karin Elkjaer Vård- och omsorgskoordinator Leg. sjuksköterska PiR Patientsäkerhet i Realtid en metod för lärande Medicin,
Läs merIntegrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?
Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag? Emma Nilsing Strid, Med Dr, leg. Fysioterapeut Universitetssjukvårdens forskningscentrum Region Örebro län Skador inom hälso- och sjukvård
Läs merTrycksår. Resultatrapport från punktprevalensmätningar Region Norrbotten våren 2018
Trycksår Resultatrapport från punktprevalensmätningar Region Norrbotten våren 2018 1 Bakgrund Trycksår är en vårdskada som orsakar ett stort lidande för den som drabbas. Det innebär också betydande kostnader
Läs merSmittskydd Värmland. Ingemar Hallén, bitr smittskyddsläkare
Välkommen som patient till sjukhuset i Arvika och Torsby Här får ungefär var tjugonde patient en komplikation med en vårdrelaterad infektion under vårdtiden. Personalen följer de flesta hygienrutinerna.
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merFörebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI)
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Riktlinje Smittskydd Värmland 2 6 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Ingemar Hallén Smittskyddsläkare Tobias Kjellberg Hälso- och
Läs merHandlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation
Läs merPunktprevalensmätning SOSFS 2007:9 NLL
10 Punktprevalensmätning SOSFS 2007:9 NLL 9 8 7 6 5 4 Klädregler Hygienregler Korrekt alla steg 3 2 3860 personer 640/mätning 1 PPM-BHK HT10. PPM-BHK VT11. PPM-BHK HT11. PPM-BHK VT12. PPM-BHK HT12. PPM-BHK
Läs merKad bara när det behövs!
Kad bara när det behövs! Och den fortsatta kampen mot vårdrelaterad urinvägsinfektion Ingrid Erlandsson Verksamhetschef Urologkliniken Region Jönköpings län Norway Sweden Jönköping district Jönköping Eksjö
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Lycksele lasarett
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 21, Lycksele lasarett Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: /64(7.8%). De fyra föregående mätningarna: 23/291(7.9%). Andel kvinnor med vårdrelaterad
Läs merPatientnämndens rapport 2014
Patientnämndens rapport 2014 1 Sammanfattning Rapporten avser patientnämndens verksamhet för 2014 med inkomna synpunkter samt stödpersonsuppdrag. Främst ses ärenden rörande felaktig, fördröjd eller utebliven
Läs merSkador i vården en utmaning för oss alla. John Mälstam chefläkare
Skador i vården en utmaning för oss alla John Mälstam chefläkare Patientsäkerhet Mycket av det som gjorts, och görs, i syfte att höja säkerheten måste tyvärr ännu betraktas som enskilda öar av arbete och
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merTerminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete
Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg VT 11
Upprättad av Utvecklingssekr Ann-Kristin Åstrand Utvecklingsavd, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, Enheten för vårdhygien Datum 2010-06-13 Dnr LS 1016/10 Vårdrelaterade infektioner
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merPatientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall
2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning
Läs merAnvändarmanual för registrering av resultat från Markörbaserad journalgranskning
Sveriges kommuner och landsting Användarmanual för registrering av resultat från Markörbaserad journalgranskning Somatisk slutenvård, sjukhusövergripande resultat Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merTillsammans mot världens säkraste vård
Tillsammans mot världens säkraste vård Den svenska vården visar år efter år medicinska resultat i världsklass. På alla nivåer finns en stor skicklighet och vilja att behandla dem som behöver vård. Den
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merKvartalsrapport IV 2017 Infektionsverktyget. Enhet patientsäkerhet Koncernkontoret Västra Götalandsregionen
Kvartalsrapport IV 2017 Infektionsverktyget Enhet patientsäkerhet Koncernkontoret Västra Götalandsregionen Sammanfattning Incidensen vårdrelaterade infektioner (VRI) i regionen var något högre kvartal
Läs merÖversikt av VRI-mätning 14 oktober 2015, Kvinnokliniken NUS
Översikt av VRI-mätning 14 oktober 1, Kvinnokliniken NUS Andel patienter med vårdrelaterad infektion Aktuell mätning: 1/26(3.8%). De fyra föregående mätningarna: /9(8.%). Andel kvinnor med vårdrelaterad
Läs merAvvikelsehantering avseende vård i samverkan
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-09-28 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merLedningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
Läs merVårdrelaterade infektioner i Landstinget Gävleborg HT09
Upprättad av Kvalitetsutvecklare Birgitta Olsson, kvalitetsenheten, Lednings- och verksamhetsstöd Hygiensjuksköterska Karin Medin, enheten för vårdhygien Datum 2009-12-15 Vårdrelaterade infektioner i Landstinget
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merRegion Norrbotten Trycksår PPM 2017
Redovisande dokument Rapport Sida 1 (12 Region Norrbotten Trycksår PPM 2017 Sida 2 (12) Innehållsförteckning Sammanfattande resultat... 3 Bakgrund... 5 Metod... 5 Resultat... 6 Demografiska data... 6 Ålder...
Läs merNationell satsning för. Ökad patientsäkerhet
Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Förord I denna broschyr redovisas en kort sammanställning av riskreducerande åtgärder mot vanligt förekommande vårdskador i svensk hälso- och sjukvård. Åtgärderna
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs mer