KURSKOMPENDIUM PREKLINISK KURS I ENDODONTI

Transkript

1 1 Institutionen för odontologi Endodonti KURSKOMPENDIUM PREKLINISK KURS I ENDODONTI BO NILSSON

2 2 Välkomna till avdelningen för endodonti Vad är Endodonti? Endodonti är läran om pulpans och de periapikala vävnadernas morfologi och fysiologi samt förebyggande diagnostik och behandling av sjukdomar i dessa vävnader. Vilka patienter möter vi? Någon av följande anledningar är orsaken till att du undersöker/behandlar patienten: Tand med djupt kariesangrepp Tandvärk/ Smärtutredning Tand med nonsensibel pulpa Tand med periapikala förändringar upptäckta vid röntgenundersökning Tand med missfärgning Tand som utsatts för ett trauma Protetisk indikation, dvs stiftförankring i roten behövs för retention Behandlingen och dess mål Att eliminera inflammation, infektion och smärta och stimulera läkning. Att fullständigt rengöra pulparummet från irreversibelt skadad vital eller non-vital vävnad. (I fall av tänder med öppet apex gör man ibland en partiell ektomi för att få roten att färdigbildas). Att rengöra pulparummet på mekanisk och i viss mån kemisk väg för att uppnå bakteriefrihet. Att fylla ut det bakteriefria pulparummet med ett ett biologiskt acceptabelt material så att tanden kan ges full funktion livet ut. Hur går en fullständig behandling till? Den inleds med upprättande av en ENDOJOURNAL som innehåller, undersökning, klinisk pulpa- och käkbensdiagnostik samt terapival. Den fullständiga endodontiska behandling omfattar sedan oftast flera besök.

3 Institutionen för odontologi Vuxenkliniken DATUM: KURS: STUDENT: PAT ID I OPUS: Endodonti undersökningsprotokoll 3 Tand nr Anamnes Ilning för kyla (K) / värme (V) Värk för kyla (K) / värme (V) Spontan värk: Intensitet enligt VAS skalan Duration i minuter Analgetika som hjälper, vilken,dos: Påverkad av analgetika, vilken,dos: Kliniska fynd Kronömhet Apikalömhet Perkussionsömhet Sensibel reaktion för kyla el mekanisk retning Kvarstående värk kan provoceras med kyla(k) / värme(v) Fistel Patologiska Fickor Markera smärtans lokalisation på teckningarna nedan: Röntgeniakttagelser : Vidgad PDL-spalt Upplöst lamina dura Apikal radiolucens Ø mm: Radioluscens i furkation Juxtaradikulär radioluscens Apikal radiopacitet Ø mm: Rotresorption Antal rotkanaler Tidigare endodontisk behandling /årtal: Kavumpreparerad (akutbehandlad) Kanallumen helt utfylld (H) eller delvis (D)av rotfyllningsmatr Rotfyllnadsöverskott Behandlingsresultat enligt rtg: lyckat( L), osäkert (O) eller misslyckat ( M) (Sil,Deg,Ohl,Nil,Vid,Ari,Ahl 2012)

4 4 Undersökningsmetodik All diagnostik baseras på en anamnesupptagning och på en klinisk undersökning. Anamnesen kan med fördel delas upp i en allmän och en lokal del. Det är ofta lämpligt att börja med den lokala anamnesen eftersom den upptar för patienten aktuella problem. Lokal anamnes Vid upptagandet av den lokala anamnesen kan det vara bra att komma ihåg tre nyckelord som hjälper Dig att inringa både patientens akuta problem och patientens tandvårdssituation över huvud taget: när?, var?, hur? När När började det aktuella problemet? När gör det ont? * när Du tuggar? * när Du dricker något kallt? * är det något som utlöser Din tandvärk? * kommer Din smärta av sig själv? När var Du hos tandläkare senast? När rotfylldes en viss tand? Var Var gör det ont? * är det en speciell tand? * är det på höger eller vänster sida? * är det över eller underkäken? Hur Hur känns det? * är det ilningar? * är värken molande/ihållande? * är den dunkande? Försök om möjligt att låta patienten berätta fritt och notera de uppgifter som är av betydelse för diagnostiken.

5 5 Allmän anamnes Det är många gånger lätt att glömma bort att ta upp en allmän anamnes, i synnerhet om patienten har tandvärk och mer eller mindre medvetet kräver en snabb behandling. Emellertid är den allmänna anamnesen mycket viktig och får aldrig glömmas bort! Det finns minst två orsaker till att ta upp en allmän anamnes: 1. För att skydda patienten 2. För att skydda Dig själv För att skydda patienten frågar Du efter hjärtats, leverns, njurarnas och lungornas hälsotillstånd. Du tar reda på om patienten lider av någon känd allergi, om patienten lider av någon kronisk sjukdom som t ex diabetes. Du frågar om patienten genomgått någon tidigare sjukvård, om patienten medicinerar för tillfället och om patienten genomgått strålbehandling eller behandlats med cellgifter. Kommer patienten för att få hjälp med ett akut odontologiskt problem skall Du också ta reda på om detta orsakat feber eller illamående. För Ditt eget, Din personals och Dina övriga patienters skydd frågar Du om patienten lider av någon smittosam sjukdom. Det kan ibland vara svårt att få helt ärliga svar på en direkt fråga. Många patienter tror att ett erkännande av t ex pågående hepatit automatiskt medför att de inte får hjälp. När Du har misstankar om att patienten inte är eller kommer att vara helt ärlig på denna punkt måste Du försöka ställa frågan på ett för patienten mer okontroversiellt sätt. Om patienten tidigare fyllt i en hälsodeklaration skall Du kontrollera att det inte skett någon förändring i patientens hälsotillstånd under den tid som förflutit sedan hälsodeklarationen fylldes i. Kom ihåg att det kommande terapivalet alltid måste ställas i relation till patientens allmänna hälsa! När anamnesupptagningen är avslutad övergår Du till att göra en klinisk undersökning av patienten, d v s ta upp aktuellt status. Det är tyvärr ganska lätt att förbise vissa detaljer vid den kliniska undersökningen. Tag som en god vana att följa ett bestämt schema, gärna i den ordning som finns angiven i följande presentation Status Yttre inspektion Börja med att bilda Dig en uppfattning om patientens allmäntillstånd! Gå sedan över till att studera ansiktsregionen. Leta efter: asymmetrier hämatom svullnader eller rodnader sår, blåsor eller ärr. Kontrollera speciellt regionerna under ögonen, under hakspetsen samt i angulusregionen. I dessa områden tömmer sig oftast extraorala fistlar av dentalt ursprung. När Du ser något som avviker, fråga patienten hur förändringen uppkommit. Kontrollera också patientens käkrörelser med avseende på deviationer, käkledsknäppningar eller krepitationer.

6 6 Yttre palpation Palpera alltid bilateralt, bimanuellt med två till tre fingrar. Genom att samtidigt palpera två sidor är det lättare för Dig att notera asymmetrier och det gör det också lättare för patienten att reagera om det föreligger ömmande partier i ansiktsregionen. Du skall ägna särskild uppmärksamhet åt följande punkter: Lymfkörtlar: Dessa palperas under hakspetsen: lymphnodi submentalis, under mandibelranden: lymphnodi submandibularis samt på halsen vid angulusområdet: lymphnodi cervikalis profundi och jugulodigastricus. Svullnader och rodnader: Käkleder: Käkmuskulatur: Om patienten har en uppdrivning skall Du kontrollera om det föreligger fluktuation eller ej. Du skall också avgöra uppdrivningens utbredning samt om den verkar avgränsad eller diffus. Palpera med ett mycket lätt tryck båda käklederna samtidigt. Palpera dels lateralt, strax framför tragus, dels posteriort från yttre hörselgången. Notera om Du märker någon skillnad i caputs rörelsemönster. Palpera alla muskler bilateralt. Kom ihåg att huvudet balanserar på halskotpelaren med hjälp av halsmuskulaturen. Palpera därför också halsens muskler. Vid vissa patologiska tillstånd, t ex trigeminusneuralgier finns det specifika områden i huden, s k triggerzoner som vid beröring kan framkalla en kraftig smärtattack. Triggerzonernas vanligaste lokalisation i ansiktet är dels lateralt om näsvingen och dels superiort om munvinkeln. Uppger en patient att smärta kan utlösas enbart genom beröring av något av dessa områden bör Du inte framkalla en smärtreaktion initialt utan först om möjligt kontrollera patientens uppgifter på annat sätt. Intraoral inspektion Inspektera till att börja med: - Tunga Svalg Gom Munbotten med avseende på sår, blåsor, ärr, beläggningar, svullnader, rodnader, hämatom och fistelmynningar. Kontrollera submandibularis och parotis utförsgångar och mynningar. Kontrollera patientens sväljningsmönster.

7 7 Gå därefter över till att inspektera gingivan. Inspektera systematiskt! Börja i första kvadranten och studera både buccalt och lingualt. Kontrollera gingivans färg, form, konsistens och blödningstendens. Ge akt på om det finns partier som saknar fast gingiva eller interfererar med ett frenulum. Leta efter sår, blåsor, fistelmynningar eller ärr. Om Du finner något som avviker skall Du fråga om patienten är medveten om förändringen och hur den har uppstått. Därefter inspekterar Du tänderna. Var systematisk och börja i första kvadranten. Kontrollera tänderna med avseende på: missfärgningar, ge akt på vilken typ av färgförändring, karies, frakturer, fyllningar, eller slipfacetter. Kontrollera även artikulationen om det föreligger: interferenser ökad rörlighet tänder med hård påbitning Intraoral palpation Börja med att palpera munbotten genom att föra ett finger intraoralt och ett extraoralt. Palpera utefter tungranden. Övergå sedan till att undersöka om patienten uppvisar apikalömhet. Tryck försiktigt med en fingertopp utefter apikalområdena både buccalt och lingualt. Om patienten redan i anamnesen berättat att det gör ont på ett bestämt ställe skall Du alltid börja Din apikala palpation i ett friskt område för att patienten och Du själv skall få en referens. Om Du noterar en uppdrivning skall Du konstatera om denna fluktuerar eller ej. Nästa steg är att undersöka om det föreligger någon marginalömhet. Komprimera papillerna lätt mellan två fingrar. Kontrollera med avseende på svullnader, ev pusflöde eller om det uppstår blödningar. Därefter undersöker Du tänderna med avseende på kronömhet. Nyp med två fingrar runt tandkronan och för den i buccal-lingual riktning. Börja med en frisk tand.

8 8 Slutligen skall tänderna perkuteras för att ev perkussionsömhet skall kunna avslöjas. Knacka med ett solitt instrumentskaft, t ex en sond eller ett spegelskaft i axial riktning. För att få en referens börjar Du med en frisk tand. Sondering Marginalt Använd en ficksond och leta efter patologiska tandköttsfickor, furkationsinvolveringar, tandsten och fistelgångar som tömmer sig i fickorna. Ge akt på pustömning och blödningstendens. Notera också om sonderingen är smärtsam och, i så fall, om smärtan kvarstår. Tandkronor

9 9 Använd en vass undersökningssond. Bilda Dig en uppfattning om patientens kariestyp och kariesaktivitet. När Du finner ett kariesangrepp skall Du notera angreppets omfattning och om sonderingen utlöser någon smärta. Kontrollera noggrant fyllningskanter och kronskarvar. Det är inte ovanligt med omfattande kariesangrepp under minimala ingångsöppningar som kan vara mycket svåra att diagnostisera med röntgen. Kontrollera slutligen om det föreligger några sprickor eller frakturer i tänder eller fyllningar. Vid en ev misstanke om en spricka kan en infärgning med jod i området samt belysning med fiberljus vara till god hjälp. Sensibilitetstest Det är mycket viktigt att inte förväxla sensibilitet med vitalitet. En tandpulpa kan vara vital utan att vara sensibel. Detta kan vara fallet efter ett trauma där kärlförsörjningen kan vara intakt men där de sensoriska nerverna påverkats. I tveksamma fall skall man avvakta en tid efter en negativ sensibilitetsundersökning och därefter testa på nytt. Elektrisk pulpastimulering Rätt utförd kan elektrisk stimulering vara en värdefull metod för att undersöka tandsensibilitet Börja alltid med en frisk tand!! Elektrisk sensibilitetsundersökning inleds med att aktuella tänder torrläggs noga. Använd bomullsrullar runt tanden och blästra med luft. Kontrollera att apparatens spänningsreglage står på det lägsta värdet. Fukta elektroden med vatten eller med en speciell elektrodgel och placera den på en fyllningsfri yta en bit koronalt om gingivan, så nära pulpan som möjligt. Var noga med att kontrollera att Du håller i metalldelen på pulpatestaren med din ena hand utan att komma åt patienten med något annat än tandelektroden och sluter strömkretsen genom att hålla i patientens underkäke med den andra. Alternativt lägger Du ett finger från Din fria hand på gingivan en bit från den tand som skall testas för att få en bra kontakt. Öka spänningen succesivt till maxvärdet eller till det att patienten rapporterar en pirrande känsla i tanden.

10 10 Det är viktigt att undvika överledning till parodontiet och till granntänderna. Det kan ibland vara nödvändigt att isolera en tand med kofferdam eller genom att applicera plaststrips i kontaktpunkterna. Kom också ihåg att porslinskronor inte leder ström medan guld är en utmärkt ledare. Följaktligen kan Du inte utnyttja elektrisk sensibilitetstest på kronförsedda tänder såvida det inte finns en tillräckligt stor fri tandyta på vilken elektroden kan appliceras. Undvik att testa patienter Termisk test Kyla Med hjälp av is eller kylspray (Endo-Frost, Roeko) kan man undersöka en tands känslighet för kyla. Sensibiltetstesten inleds med att de aktuella tänderna torrläggs med bomullsrullar och luftblästring. En bomullspellet hålls med pincett och sprayas fuktig. Vänta en kort stund tills Du ser att iskristaller bildats på pelleten. Placera därefter pelleten på en fyllningsfri yta koronalt om tandhalsen. Får Du inte något svar gör Du om applikationen mer cervikalt. Reagerar patienten på stimuli skall Du observera följande parametrar: Hur snabbt kommer svaret? Hur kraftigt är det? Upphör smärtan i och med att pelleten avlägsnas? Försök att alltid inleda testet på en frisk tand för att få en referens inför den fortsatta undersökningen. Denna metod kan även vara värdefull som hjälp att diagnostisera sprickor eller frakturer i en tandkrona. Det frakturerade området är ofta betydligt känsligare för kyla än övriga delar av kronan.

11 11 Värme Om Du inte får någon reaktion för vare sig kyla eller elektrisk stimulering kan Du undersöka tandens känslighet för värme. Detta är emellertid en undersökningsform som i sig kan ge upphov till irreversibla skador i pulpan om den utförs upprepade gånger på samma tand och vid flera tillfällen, varför den skall användas restriktivt. Det är absolut inte en metod som skall användas vid tidig sensibilitetstest av traumaskadade tänder. Pulpan stimuleras genom att varm stopping sätts i kontakt med tandkronan. Vid användning av varm stopping (vita guttaperka stavar) skall tanden inte torrläggas. Se istället till så att tanden verkligen är ordentligt fuktad med saliv eller vaselinisera den med ett tunt lager. Vaselinera ett stycke stopping och värm den försiktigt i en spritlåga. Ett sätt att kontrollera hur varm stoppingen blivit är att applicera den på någon av Dina egna naglar, strax ovanför nagelbandet. När Du lärt Dig att kontrollera uppvärmningen tar Du en ny bit, vaselinerar den, värmer den till lagom temperatur samt applicerar den på en tandyta på samma ställe som vid köldstimuleringen. Skulle Du ha låtit bli att vaselinera stoppingen och dessutom applicerat den på en torr tandyta kommer stoppingen att fastna och sitta kvar på tanden trots att Du försöker ta bort den när patienten reagerar. En sådan händelse är inte förtroendeskapande! Mekanisk test Man kan ibland skapa sig en uppfattning om en tands sensibilitet genom sondering av tandhalsar eller kariesangrepp. Det är värdefullt att komma ihåg pulpans känslighet för mekanisk stimulering även i andra fall. Provokationstest Med provokationstest förstås att operatören provocerar fram en smärtattack hos patienten. Metoden är ibland nödvändig för att skilja ut en sensibel, pulpitisk tand från övriga sensibla men friska tänder. Ofta kan en vanlig sensibilitetstest med kyla utlösa en värkattack från en tand utan att detta varit operatörens avsikt. I andra fall t ex då patienten i anamnesen uppgivit symptom som tyder på en pulpit kan man vara direkt tvungen att försöka mer systematiskt provocera fram värk, helst på det sätt som patienten anger ger upphov till smärtan. Vid dessa pulpatillstånd kan kyla vara utlösande agens vid andra kan det vara värme. Kan man sluta sig till en säker diagnos utan att provocera fram en värkattack skall testen givetvis uteslutas.

12 12 Anestesitest Vissa sjukdomstillstånd i munhålan och dess omgivningar kan ge mycket likartade symptom. Gapningssvårigheter kan ha sitt ursprung i affekterade käkleder eller muskler likaväl som i en pericoronit. Om en patient klagar över att en smärta förhindrar maximal gapning och inget övrigt tyder på orsaken kan en mandibularanestesi vara till hjälp för att utesluta en eller flera orsaker till besvären. På patienter med andra typer av diffusa smärtor som kan vara av både dentalt och annat ursprung kan selektiv anestesi vara till god hjälp. Beroende på om man använder ledningsanestesi eller terminalanestesi kan mindre eller större områden bedövas. För att selektivt bedöva en enstaka tand kan rothinnebedövning komma ifråga. Man skall vara synnerligen restriktiv med denna undersökningsform eftersom den kan omöjliggöra andra, betydligt relevantare typer av undersökningar Röntgenundersökning En röntgenundersökning ger information om käkbenet och tandens hårdvävnader. Den är till god hjälp för diagnostik av patologiska förändringar i dessa vävnader och den ger också värdefull information om pulparummets utseende. Var särskilt observant på följande punkter när du granskar röntgenfilmer: Periodontalspalt och lamina dura: Normalt skall periodontalspalten vara jämn och obruten. Vid en infektion i pulpan kan man se en vidgning av periodontalspalten eller en upplösning av lamina dura. Emellertid kan likartade iakttagelser även göras vid traumatisk ocklusion. Käkbenet: Kontrollera käkbenet periradikulärt och juxtaradikulärt med avseende på radiopaciteter eller radioluscenser. Om de förekommer, ge akt på om de är skarpt eller diffust avgränsande, om de är multi- eller unilokulära och om de förefaller ha gett upphov till rotdeviationer. Leta efter frakturlinjer och rotrester. Kontrollera även det marginala käkbenet med avseende på kompaktans utseende, vertikala benfickor och furkationsinvolveringar.

13 13 Tändernas anatomi: Observera pulparummets utsträckning och dess relation till fyllningar och ev kariesangrepp. Ägna en tanke åt om fyllningarna kan störa pulpans funktion. Kontrollera om det föreligger externa eller interna resorptioner samt omfattningen av sekundärdentinbildning och förekomst av dentiklar eller hypercementos. Om det finns misstanke om tidigare trauma skall du leta efter frakturlinjer. Då kan du också behöva ett större antal olika projektioner av tanden än normalt. Tidigare pulpa- och rotbehandlingar: I detta inryms överkappningar, pulpaamputationer, och rotbehandlingar. Fråga patienten när behandlingarna utförts. Ge akt på både kvaliteten på det utförda arbetet och det terapeutiska resultatet och komplettera med kliniska undersökningar. I synnerhet överkappningar skall sensibilitetstestas om detta icke skett tidigare under undersökningen. Bilda dig därefter en uppfattning om den tidigare behandlingen måste revideras. Fistulografi: Har Du under den kliniska undersökningen iakttagit en fistelmynning måste dess ursprung bestämmas. Det sker genom att ett de Trey s rotfyllningspoint (medium) försiktigt förs in i fistelgången till hela dess djup. Därefter tas röntgenbilder i olika projektioner. Laboratorieunderökningar Om Du upptäcker en patologisk förändring som kräver en laboratorieundersökning ingår det i Dina skyldigheter att se till att den görs. De kan gälla biopsier eller prov från cystainnehåll. Det kan fordras en allergiundersökning i vissa fall och det kan krävas en bakteriologisk diagnos med resistensbestämning mot olika antibiotika i andra. Inledningsvis framhölls betydelsen av att man följer ett systematiskt schema vid en undersökning för att inte missa väsentlig information av diagnostiskt värde. Endodontiavdelningens journalkort tjänar som en god checklista men kompletteringar kan i vissa fall vara nödvändiga. När undersökningen av en patient är avslutad skall anamnes och statusuppgifter sammanställas. Med dessa som bas kan Du ställa en diagnos. Först med en säker diagnos kan Du sedan, på nytt med hjälp av anamnes och status, bestämma en relevant terapi. Det är Din skyldighet att basera Ditt terapival på en korrekt diagnos vilken skall vara verifierad i Dina journalanteckningar. Vidare är det Din skyldighet att remittera patienten till odontologisk specialist eller läkare om Du inte själv kan komma fram till en diagnos eller om Du inte kan utföra en optimal terapi.

14 14 Diagnoser Pulpa Klinisk frisk pulpa Symtomfri pulpa omgiven av friskt dentin, utan kliniska tecken på inflammation Asymtomatisk skt frisk pulpa, pulpit symtomfri, som h Symtomfri inflammerad pulpa Symtomatisk Inflammerad pulpa, pulpit medsubjektiva oc Inflammerad pulpa med subjektiva och objektiva symtom. Nekrotisk pulpa Tidigare rensad tand Tidigare rotfylld tand Pulpan är helt eller delvis nekrotiserad. Pulpan är avlägsnad helt eller delvis i samband med tidigare behandling Rotkanalen är helt eller delvis utfylld med rotfyllningsmaterial Käkben Apikalstatus utan anmärkning Asymtomatisk apikal parodontit I de fall parodontiten är lokaliserad vid sidan av roten benämner man på motsvarande sätt juxtaradikulär parodontit Symtomatisk apikal parodontit I de fall parodontiten är lokaliserad vid sidan av roten benämner man på motsvarande sätt juxtaradikulär parodontit Inga kliniska eller röntgenologiska tecken på inflammation i det periapikala käkbenet. Inga kliniska tecken på inflammation men med en klart iakttagbar radiolucens apikalt. Kliniska fynd som visar på inflammation i det periapikala käkbenet med eller utan röntgenologiska tecken på inflammation Förekomst av fistel, marginal förbindelse eller abscess skrivs som statusuppgift i journalen

15 15 Tand och pulparumsanatomi God kunskap om tand- och pulparumsanatomi är nödvändig för genomförandet av en optimal endodontisk behandling. Pulpakavum är i sin form vanligen en förminskning av tandkronan. Divertiklar (pulpahorn) går upp i kusparna i premolarer, molarer och incisalt i incisiver och caniner. I flerrotiga tänder kallas pulpakavums ocklusala begränsning för pulpatak och den del som gränsar till furkationen för pulpabotten. I enrotiga tänder övergår kavum direkt och trattformat i rotkanalen. Det skenbart raka förlopp och de släta väggar rotkanalerna har i påföljande illustrationer är starkt förenklade. I själva verket liknar pulpan mer ett träd med förgreningar, sidokanaler, apexdelta etc. Dessutom kan ibland sk dentiklar (pulpastenar) förekomma (fig 1). I ett tvärsnitt är rotkanalsystemet en förminskad bild av rotens yttre kontur. Divertikel Pulpatak Pulpakavum Dentikel Karies Sekundärdentin Pulpabotten Kanalmynning Furkation Sidokanal Rotkanal Foramen apikale Apex Apexdelta Fig 1 Pulpacavum

16 16 Tvärsnitt Fig 2. Ungt pulparum på en överkäkspremolar Tvärsnitt Fig 3. Förträngt åldrat pulparum på en överkäkspremolar Med stigande ålder blir pulparummet allt trängre pga den ständiga dentinnybildningen. Dessutom bidrar irreguljär dentinbildning under t ex fyllningskaviteter till att pulpakavum och kanaler blir avsevärt trängre med åren. I vissa fall kan det gå så långt att hela rotkanalen blir oblitererad. Det irreguljära dentinet har en mörkare färg än det ordinarie.

17 17 Foramen apikale Foramen apikale Anatomiskt apex Fig 4. Uk-incisiv ur buccal och approximal aspekt aspekt Pulpavävnaden når fram till foramen apikale och här ligger det trängsta stället. Foramen apikale ligger inte på rotspetsen utan 0,5-1,5 mm från anatomiskt apex (fig 4). I det enskilda fallet är det oftast mycket svårt att röntgenologiskt bestämma foramen apikales läge. På följande sidor finns schematiska illustrationer på samtliga tänder, samt uppgifter om bl a längd och antal rotkanaler. På tandkronorna finns streckade fält inritade. Dessa beskriver kavumpreparationens ideala form och utsträckning. Med kavumpreparation skapar vi tillträde till rotkanalerna.

18 18 Trepanation och kavumpreparation Trepanation: Öppna för att få tillträde till pulparummet. Kavumpreparation: Preparation för att skaffa sig god insyn och åtkomlighet så att en optimal rotbehandling kan genomföras. Vid all endodontisk behandling krävs god insyn för att man på ett optimalt sätt skall kunna genomföra en behandling. Det är viktigare att skapa god insyn än att spara tandsubstans, eftersom en bra rotbehandling är nödvändig för att tanden skall kunna behållas. En trepanering utförs genom att man borrar mot en divertikel eller kavums största lumen. Utnyttja all den information som röntgenbilden och den kliniska undersökningen ger, vad det beträffar tandens läge samt tand och pulpaanatomin. All eventuell karies liksom fyllningar som skymmer eller utgör läckagerisker skall avlägsnas. Underminerad tandsubstans avlägsnas så mycket att frakturrisk elimineras. Tandsubstans som förhindrar fritt tillträde till rotkanalsmynningarna, t ex molarernas mesiobuccala kuspar skärs ned. Tänk redan nu på var Du skall placera Dina sk referenspunkter. Runda av vassa hörn och kanter så att patienten ej irriteras mellan behandlingsgångerna På de schematiska teckningarna som följer i kompendiet, finns kavumpreparationerna inritade som streckade fält på tänderna. Uppgifterna om tändernas längd och antalet rotkanaler är hämtade från Hess (1925).

19 19 Vidgning av kavum Fig 9. Trepanering av uk molar Vid vidgningen av kavum är det lämpligt att man för in rundborret genom öppningen och låter borret arbeta i riktning koronalt mot trepanationsöppningen. I molarer och premolarer blir detta mot ocklusalytan och på incisiver och caniner mot lingualytan/palatinalytan. På detta sätt undviker man att borra i kavumbotten och vidgningen sker genom avlägsnande av överhäng som skymmer (fig 9) insynen. De roterande instrumenten som används är high speed med ett rundborr nr 18 till trepaneringen och ett lågvarsvinkelstycke med ett vanligt/förlängt rundborr nr 18 till själva kavumpreparationen.

20 20 FEL Felaktig preparation med risk för perforation eller fraktur Fig 10 Sträva efter att skaffa Dig en så rak väg som möjligt till samtliga rotkanalsmynningar och ha släta väggar utan hack eller underskär. Kavum skall efter preparation ha ett trattformigt utseende, konvergerande mot kavumbotten (fig 10). I kavumbotten finns det, på flerkanaliga tänder, fåror mellan de olika rotkanalsmynningarna. För att identifiera de olika mynningarna raspar man med en sond i fårorna. Borra inte, tänk på risken för perforation En dålig kavumpreparation ger dålig insyn, dålig arbetsmiljö och en dålig rotbehandling!

21 21 CENTRALA ÖVERKÄKSINCISIVEN Tvärsnitt Centrala överkäksincisiven Genomsnittlig längd 22,5 mm Antal rotkanaler % Roten färdigbildad 10-årsåldern Pulpakavum Tillplattat bucc-pal (skovelformat) 2-3divertiklar Rotkanal Rund, övergår trattformigt i kavum Kavumpreparation: Trepaneringen sker från palatinalytan. Sträck ut öppningen så att pulpahornen omfattas av preparationen. I annat fall finns risk för kvarvarande nekros och infektion och även risk för missfärgning av kronan.

22 22 LATERALA ÖVERKÄKSINCISIVEN Tvärsnitt Laterala överkäksincisiven Genomsnittlig längd 22 mm Antal rotkanaler: 1 100% Roten färdigbildad 10 årsåldern Pulpakavum Tillplattat bucc-pal 2-3 divertiklar Rotkanal Svagt oval i bucc-ling. Ofta böjd i apikala delen (se upp för perforation vid rensningen) Kavumpreparation: Prepareras som den centrala överkäksincisiven

23 23 ÖVERKÄKSCANINEN Tvärsnitt Överkäkskaninen Genomsnittlig längd 26,5 mm Antal rotkanaler 1 100% Roten färdigbildad 13 årsåldern Pulpakavum Spolformig med största utsträckning bucc-pal, en divertikel Rotkanal Oval, ofta distal-böjd i apikala delen Kavumpreparation Tanden trepaneras från palatinalytan. Oval form. Se upp med divertikeln.

24 24 FÖRSTA ÖVERKÄKSPREMOLAREN M Tvärsnitt Första överkäkspremolaren Genomsnittlig längd 20,6 mm Antal rotkanaler % 90 % Undantagsvis Roten färdigbildad: 12 års åldern Pulpakavum Rotkanaler Har kronans form och högst 3 divertiklar buccalt ns är denna Bandformad. Finns det två eller tre kanaler är de runda apikalt och belägna som cavumpreparationen nedan visar. Ofta gracila och böjda rötter som kan vara svåra att urskilja på röntgenbilden Kavumpreparation Rotkanalernas läge i en en- respektive trekanalig första överkäkspremolar Trepaneringen sker från occlusalytan. Kaviteten vidgas så att divertiklarna omfattas. Kuspskärningar är krav då dubbelapproximala fyllningar eller kariesdefekter finns. Se nästa sida. Se upp med ofta förekommande mesial rotfåra/konkavitet, markerad med ett M ovan, där perforation lätt kan ske, om man inte är uppmärksam.

25 25 ANDRA ÖVERKÄKSPREMOLAREN Andra överkäkspremolaren Genomsnittlig längd 21,5 mm Antal rotkanaler % 25 % Undantagsvis Roten färdigbildad 12 årsåldern Pulpakavum Rotkanaler Tvärsnitt Som första överkäkspremolaren Som första överkäkspremolaren men rotens njurform mindre uttalad och rotkanals-anatomin mindre komplicerad. Kavumpreparation Principen för kuspskärning av premolarer vid dubbelaproximala fyllningar och kariesangrepp Trepanationen är som för första överkäkspremolaren.

26 26 FÖRSTA ÖVERKÄKSMOLAREN Tvärsnitt Första överkäksmolaren Genomsnittlig längd Antal rotkanaler 3 4 Roten färdigbildad Pulpakavum Rotkanaler 20,8 mm 60 % 40 % 9 årsåldern Som en låda med inbuktade väggar, 4 divertiklar- högst mesio buccalt. De mesio-buccala, disto-buccala och palatinala kanalmynningarna ligger i varsitt hörn av kavum medan den ev 4:e kanalen är belägen i en fåra mellan den mesio-buccala och palatinal kanalmynningen. Palatinala och disto-buccala roten är i regel raka, utom längst apikalt, och innehåller vardera en rotkanal som är rund-oval och med relativt okomplicerat förlopp. Mesiobuccala kanalen böjer oftast av i distal riktning apikalt. Om en kanal föreligger är den bandformad. Vid två rotkanaler förenas de ibland med varandra i den apikala delen. Den buccala av dem är rymligast och lättast att finna. Den linguala är ofta trång och med komplicerat förlopp. Det förekommer även mesiobuccala rötter med två helt separata kanaler och även två åtskilda mesiobuccala rötter, där vardera roten har en kanal.

27 27 Kavumpreparation av första överkäksmolaren b b d m d m b l l l Bilden visar var i förekommande fall första överkäksmolarens 4:e kanal är belägen Trepanation sker från occlusalytan i dess mesiala del. Sikta mot största rot, oftast den palatinala. Vidga inte distalt om crista transversa. Öppningen måste göras så att den mesiobuccala roten blir tillgänglig med rotkanalsinstrument. Detta medför att den mesiobuccala kuspen oftast måste skäras och den koronala delen av rotkanalen måste vidgas i mesial riktning. Palatinala och distobuccala kanalerna ger sällan några problem ur åtkomlighetssynpunkt. Skär både buccala och palatinala kuspar vid dubbelapproximala fyllningar eller karies. Frakturrisk om emaljen ej har adekvat dentinunderstöd.

28 28 ANDRA ÖVERKÄKSMOLAREN Tvärsnitt Andra överkäksmolaren Genomsnittlig längd Antal rotkanaler: Roten färdigbildad Pulpakavum Rotkanaler: 20 mm Undantagsvis 10% 60% 30% Undantagsvis 14 årsåldern Som en låda med inbuktade väggar, 4 divertiklar- högst mesio buccalt. De mesio-buccala, disto-buccala och palatinala kanalmynningarna ligger i varsitt hörn av kavum medan den ev 4:e kanalen är belägen i en fåra mellan den mesio-buccala och palatinal kanalmynningen. Det är inte ovanligt, att kavum är trångt och kanalmynningarna ligger på rad. Palatinala och disto-buccala roten är i regel raka, utom längst apikalt, och innehåller vardera en rotkanal som är rund-oval och med relativt okomplicerat förlopp. Mesiobuccala kanalen böjer oftast av i distal riktning apikalt. Om en kanal föreligger är den bandformad. Vid två rotkanaler förenas de ibland med varandra i den apikala delen. Den buccala av dem är rymligast och lättast att finna. Den linguala är ofta trång och med komplicerat förlopp. Det förekommer även mesiobuccala rötter med två helt separata kanaler och även två åtskilda mesiobuccala rötter, där vardera roten har en kanal.

29 29 Kavumpreparation av andra överkäksmolaren b b d m d l m l b l Bilden visar en variation av rotkanalernas läge i andra överkäksmolaren Trepanation sker från occlusalytan i dess mesiala del. Sikta mot största rot, oftast den palatinala. Vidga inte distalt om crista transversa. Öppningen måste göras så att den mesiobuccala roten blir tillgänglig med rotkanalsinstrument. Detta medför att den mesiobuccala kuspen oftast måste skäras och den koronala delen av rotkanalen måste vidgas i mesial riktning. Palatinala och distobuccala kanalerna ger sällan några problem ur åtkomlighetssynpunkt. Skär både buccala och palatinala kuspar vid dubbelapproximala fyllningar eller karies. Frakturrisk om emaljen ej har dentinunderstöd.

30 30 UNDERKÄKSINCISIVEN Tvärsnitt Underkäksincisiven Genomsnittlig längd 20,7 mm Antal rotkanaler: 1 60 % 2 40 % Roten färdigbildad 10-årsåldern Pulpakavum Skovelformat, två divertiklar Rotkanaler Vid två kanaler är de ofta förbundna eller övergår i varandra, men separata foramina förekommer. Den linguala kanalen är ofta tunn och svåråtkomlig Kavumpreparation Trepanation sker från lingualytan. Tänk på divertiklarna. Pga kronflykten måste trepanationen ofta extenderas upp till incisala skäret för att instrumenten skall kunna arbeta. Viktigt att extendera trepanationen lingualt för att kunna hitta och behandla en ev lingual kanal eller komma åt att rengöra den linguala väggen av den bandformiga enda kanalen. I mycket extrema och sällsynta fall av kraftig kronflykt samt lingualtippade uk incisiver kan man bli tvungen att lägga trepanationsöppningen buccalt.

31 31 UNDERKÄKSCANINEN Tvärsnitt Underkäkscaninen Genomsnittlig längd Antal rotkanaler 1 2 Roten färdigbildad Pulpakavum Rotkanalen 25,6 mm 55 % 45 % 12-års ålder (två rötter förekommer) Har kronans form en divertikel, omärklig övergång i kanalen. Ofta rak. Då en kanal förekommer är den bandformad i bucc-lingual riktning. Vid två rotkanaler är genomskärningen mera runda, men ofta finns förbindelser dem emellan. Förenar sig ofta till gemensamt foramen separata foramina förekommer. Kavumpreparation Trepanation sker från lingualytan. Pga kronflykt och för att komma åt ev lingual kanal, måste trepanationen extenderas incisalt och lingualt, som vid uk-incisiven.

32 32 FÖRSTA OCH ANDRA UNDERKÄKSPREMOLAREN Tvärsnitt Första underkäkspremolaren Andra underkäkspremolaren Genomsnittlig längd 21,6 mm 22,3 mm Antal rotkanaler % 25% Obs se nedan! 100% Undantagsvis Roten färdigbildad 12-årsåldern 13-årsåldern Pulpakavum Har kronans form med två divertiklar, den buccala högst. Trattformig övergång i rotkanalen. Rotkanaler Vid tand med en kanal; oval, rak. Obs: Enligt klinisk erfarenhet är två-kanaliga underkäksfyror betydligt vanligare än den av Hess (1925) angivna. Tre kanaler kan också förekomma.

33 33 Kavumpreparation av första och andra underkäksmolaren Fig 5. Tvåkanalig uk-premolar. Trepanation sker från occlusalytan. Tvåkanalig tand har ofta en gracil lingual kanal som kan vara svår att finna. Vidga enligt fig 5. Delningsstället kan ligga långt apikalt. Vid kraftig kronflykt bör trepanationen sträckas ut på buccalytan. Om buccala kuspen inte skärs vid kraftig kronflykt får man styrning av borr och rotkanalsinstrument som kan orsaka komplikationer. Se fig 6. Fig 6. Visar tekniska komplikationsrisker vid trepanering av en uk-premolar med kraftig kronflykt.

34 34 FÖRSTA OCH ANDRA UNDERKÄKSMOLAREN Tvärsnitt Första underkäksmolaren Andra underkäksmolaren Genomsnittlig längd 21 mm 19,8 mm Antal rotkanaler Undantagsvis 70% 30% 20% 80% Undantagsvis Roten färdigbildad 9-årsåldern 14-årsåldern Pulpakavum Rotkanaler Varierar med kronans form och antal rotkanaler. Divertiklar lika många som kuspar, den mesiobuccala oftast högst. Kavumbotten är oftast sadelformad i mesio-distal riktning. Enkanaliga uk-molarer har en rot och en grov central kanal. Tvåkanaliga uk molarer har en distal och en mesial kanal, vanligen belägna i varsin rot. Trekanaliga molarer har två mesiala och en distal kanal medan fyrkanaliga har två i varje rot. De mesiala kanalerna är ofta trånga förgrenade och böjda i en mesialt konvex båge, vilket försvårar rensningsarbetet. Fig 7. Visar exempel på flerkanaliga rötter.

35 35 Kavumpreparation av första och andra underkäksmolaren mb b l d ml Trepanation sker från occlusalytan. Oftast måste den mesiobuccala kuspen skäras för att man skall få insyn och skapa åtkomlighet till de mesiala kanalerna. Se upp med tippade tänder. Perforationsrisk se fig 8 om man ej är observant på tandens längsaxel. Fig 8 Visar att risk för perforation finns vid trepanation av tippade tänder.

36 36 Täckförband Provisoriska fyllningsmaterial har ett relativt stort användningsområde inom odontologin. De används mellan behandlingstillfällena för att skydda vitalt dentin vid karies excavering eller preparationer för protetiska ersättningar. Materialen kommer också till användning för att förhindra läckage in i rotkanaler efter endodontiskt arbete eller protetiska stiftpreparationer. I vissa fall används en del material rent terapeutiskt för att få pulpitsymtom att avklinga. De material man använder sig av för att täcka och skydda rotkanaler och vitala pulpor går under samlingsnamnet täckförband. Dessa är ju av temporär karaktär, varför de skall vara: - Lätta att inserera - Lätta att avlägsna Dessutom är det ett absolut krav att de håller tätt för att skydda en känslig rotkanalsmiljö eller en vital pulpa från munmiljön. Täckförbandet måste även motstå de fysiska och kemiska påfrestningar de utsätts för i den orala miljön. De vanligast förekommande materialen kan med utgångspunkt från deras innehåll indelas i följande grupper: Zinkoxid-eugenolcement: Zinkenol ( ZOE ): Lätt att inserera. Acceptabel täthet. Bactericid. I viss mån analgetisk. Innehåller eugenol. Zinkoxid-eugenolcement med förstärkning: IRM: Lätt att inserera. Blir mycket hårt. Tveksam täthet Nobetec: Klibbig att inserera. Innehåller fibrer, ej bakterietät. Bör ej användas på vitala tänder. Zinkoxid-sulfatcement: Praders cement: Något svår att inserera. Stelnar mycket snabbt. Mycket tättslutande. Lämplig vid eugenolallergier. Cavit: Lätt att inserera. Stelnar vid kontakt med saliv. Lämplig vid eugenolallergier. Coltosol: Eugnolfritt alternativ. Bör ej användas i stora kaviteter. Stelningsexpansionen kan spräcka tänder. Zinkfosfatcement: Fosfatcement Något besvärlig att inserera. Blir mycket hård. Endast tätt om cementet omsluter tanden t ex vid provisorisk krona, detta pga cementets stelningskontraktion. Polycarboxylatcement: Durelon Lätt att inserera. Binder bra till tandens hårdvävnad. Risk för läckage genom mikrospalter i fyllningsmaterialet. Vävnadsvänligt passar bra som överkappning i temporära tänder. Eugenolfritt

37 37 Ur biologisk aspekt skall rotkanalerna, efter preparation, förses med Ca(OH) 2. Zinkenol används rutinmässigt som täckförband i kombination med ett täckande skikt av IRM ovanpå Zinkenolen. När rotfyllningen väl är utförd placeras först ZOE närmast rotkanalen. Ovanpå placeras IRM pga dess högre hållfasthet. Nobetec används främst för att fästa provisoriska kronor och hättor. Med tanke på att Nobetec ej är bakterietätt används det inte som ett endodontiskt täckförband. För att skydda vitala pulpor i preparerade tänder är ZOE det mest använda täckförbandet. Om täckförbandet skall sitta under lång tid, mer än 3 månader, är IRM att föredra. Det är viktigt att man följer fabrikanternas anvisningar på hur de olika täckförbanden skall beredas. Kaviteten skall ha någotsånär skrovliga väggar och utformad så att tuggkraften ej kan dislocera en fyllning. Täckförbanden bör ha en minimitjocklek på 3mm, för att optimalt kunna fylla sin funktion, det vill säga en fyllning som står emot påfrestningarna i den orala miljön, samt skyddar den vitala pulpan eller den kanal som undergår endodontisk behandling. Var noga med att kontrollera ocklusion och artikulation innan patienten skickas hem. Kofferdamläggning Allt arbete i rotkanaler skall ske aseptiskt. Man skall med andra ord arbeta i ett desinficerat operationsfält med sterila instrument, på ett sätt så att man ej tillför bakterier. En absolut förutsättning för detta är att kofferdam används. En rätt applicerad kofferdam gör också att man kan arbeta ostört utan tungans och salivens inverkan. Man behöver inte heller vara rädd för att patienten skall inhalera eller svälja föremål som filar eller guttaperka points. Observera att en inhalerad eller nedsvald fil är ett mycket allvarligt tillstånd för patienten! Med kofferdam slipper patienten även få spolvätskor och desinfektionsmedel i munnen. Dessa kan vara både illasmakande och verka irriterande på slemhinnorna. Detta är mycket tungt vägande skäl till att all rotbehandling skall ske under skydd av kofferdam. Tänder som ej kan isoleras med kofferdam vid rotbehandling, bör som regel extraheras. Allmänna krav på kofferdam Man eftersträvar att få en tät kontakt mellan duk och tand. En klammer används för att hålla duken på plats. Det är viktigt att klammern sitter stadigt fast, dels för att undvika läckage, dels för att undvika risken att klammer och duk lossnar under behandligen. Dukens storlek skall vara avpassad så, att den uppspänd på kofferdamhållaren skärmar av munöppningen och näsöppningen för att undvika kontamination av operationsfältet via utandningsluften.

38 38 Kofferdamläggning i normala fall För att få klammern att sitta stadigt krävs det att man har minst så många kontaktpunkter mot tanden, att inga rotationsaxlar kan uppstå. Detta testas lättast genom att först prova klammern på tanden, och kontrollera att den inte vickar. Klammern behöver således inte ligga an mot tanden med hela skäret. Klammern får inte försvåra insyn eller åtkomlighet. Prova passande klammer vanligtvis Ivory nr 9 till incisiver och premolarer och i första hand nr 26 eller 27 till molarer. Ibland kan Ivory nr 9 även användas till molarer. Stabiliteten och insynen är det som räknas. Klammern skall kunna placeras cervikalt om alla kavitetskanter. Är detta fallet kan man nu ta fram kofferdamduken. Med hjälp av en håltång stansas ett hål, oftast det största hålet på håltången, i kofferdamdukens mitt. Är hålet för litet, är risken stor att duken spricker. Prova gärna, med hjälp av en tandtråd, innan du sätter på kofferdam att det inte finns något som gör att duken kan haka upp sig då den förs genom kontaktpunkten. Hårda approximala kontakter, kan göra det svårt att få duken runt tanden. Vid fall med mycket hårda kontakter kan man vidga approximalrummen med t ex kil, så mycket att duken går på plats. Även en försiktig slipning med diamantstrips kan underlätta. Glöm då inte Duraphat-lackning. Oavsett hur hårda kontaktpunkterna är behövs oftast en tandtråd för att få ner duken genom kontaktpunkterna. När klammer och duk är på plats ska duken sluta tätt runt tanden. En orsak till att inte duken glider in mot tanden kan vara att den är klämd mellan klammer och gingiva. Lätta då lite på klammern, så att duken kommer på plats.

39 39 Rotkanalsinstrument Vid upprensning och preparering av rotkanaler används rotkanalsinstrument. Av dessa finns ett antal olika typer där de olika huvudtyperna och deras arbetssätt kommer att presenteras här. Tidigare tillverkades rotkanalsinstrument utan krav på exakthet eller överensstämmelse mellan olika fabrikat. För att standardisera måtten och kraven på instrumenten följer numera alla instrument den sk ISO-normen. Där beskrivs ingående de olika normer som instrumenten skall följa. I korthet normeras följande: Storlek: Alla instrument skall ha ett nummer mellan där numret är filens diameter uppmätt 3 mm från spetsen och uttryckt i hundradels millimeter. Ex nr 15 är 0,15 mm i diameter 3 mm från spetsen. Tillåten avvikelse är 0,02 mm. ( Fig 11) Stigning: Dvs filens ökande diameter mot skaftet. Denna ökar med 0,02 mm per mm i längd på filen. (Fig 11) Spetsvinkel: Ska vara 75 grader plus/minus 15 grader. (Fig11) Arbetsdelens längd: Ska vara minst 16 mm. (Fig 11) Fig 11 Arbetsdelens längd och stigningen på en rotkanalsfil enligt ISOnormen D 2 = D 1 + ( 16 0,02 mm ) ( 16 0,02 mm ) = Stigningen Fig 11. Arbetsdelens längd och stigningen på en rotkanalsfil enligt ISO-normen

40 40 Färgkod: De olika storlekarna skall ha en viss färg på handtaget beroende på storlek (Fig 12) Fig12 Filarnas färgkoder Instrument längder: Filarnas vanligaste längder är 21 mm, 25 mm och 28 mm, ibland finns även 23 och 31 mm långa. Längden mäts från spets till infattningen i skaftet. Instrumentlängd

41 41 Vidare sägs i ISO normerna att instrumenten ej skall påverkas av kemikalier och autoklavering. De skall även tåla en viss vridning och böjning utan att frakturera. Ett instrument som uppfyller alla krav brukar man säga är ett standardiserat instrument. Legeringar Egenskapen hos ett rotkanalsinstrument är beroende av det material som filen är tillverkad av. Moderna filar är tillverkade av antingen rostfritt stål eller nickeltitanlegering. Filar av Ni-Ti har inneburit en revolution när det gäller preparering av rotkanaler. Ni-Ti-legeringen är en sk minnesmetall. Denna egenskap gör att filen återgår till sin ursprungliga form även efter en mycket kraftig deformation. Elasticiteten är mycket större jämfört med rostfritt stål. Detta gör att man kan rotera en fil av Ni-Ti i böjda rotkanaler även när man kommer upp i grövre storlekar. En annan stor fördel med Ni-Ti-filar är att de behåller flexibiliteten även när stigningen på filen ökar. Detta har lett fram till utveckling av en rad olika filar med stigning som är två till sex gånger större än ISO-standard. Även om det finns handfilar av denna typ är de flesta tillverkade för att användas i ett vinkelstycke med konstant låg hastighet ( varv per minut). Filtyper De olika filtyperna kan delas upp i två grupper beroende på tillverkningssätt. I den ena gruppen tillverkas instrumenten genom att en rund metalltråd slipas till rätt profil och sedan vrids i sin längsaxel till rätt utseende. Till denna grupp hör K-filar och Reamers. I den andra gruppen är instrumenten tillverkade genom att en rund metalltråd fräses till rätt form. Till denna grupp hör Nitiflex filar, K-filar, Profile maskinella filar, S-filar, Hedström filar. De instrument du framförallt kommer att komma i kontakt med här på endodontiavdelningen är rostfria K-filar, Nitiflex K-fil och Profile maskinella filar. För att förstå de olika filarnas egenskaper bättre följer här nedan en presentation av de olika filarnas uppbyggnad och arbetssätt. KERRFILAR: En fyrkantig profil som vridits till en tät spiral. Se bild. En stark och smidig fil som inte frakturerar så lätt. Får roteras i rotkanalen. Filen är måttligt effektiv i sin avverkning. Kan användas i både filande och roterande rörelse vid avverkning. Vid filande rörelse sker spåntransporten åt bägge håll, vilket kan plugga igen rotkanalen apikalt med dentinspån sk sekundär obliterering. Användningsområde: Pga att den är stark och smidig är det en mycket bra fil att söka sig ned med som första fil i en kanal. Med roterande rörelser kan raka rotkanaler upprensas och med filande rörelser böjda.

42 42 Nitiflex, K-Fil K-fil i nickeltitanlegering. Med unik flexibilitet för att underlätta rensningsarbetet i böjda kanaler PROFILE FILAR: Nickeltitanium fil för maskinell rensning vid en hastighet av 250 varv per minut och anpassade för crown- down teknik. Crown-down innebär att kanalens övre delar vidgas med filar med hög stigning för att man lättare ska kunna komma åt och preparera den apikala, oftast mest böjda, delen av rotkanalen med filar med lägre stigning och högre flexibilitet. Det finns tre typer av filar i Profile sortimentet. Orifice Shapers (O.S.) med en stigning från 5-8% beroende på grovlek. Dessa är markerade med tre färgade ringar, som inte motsvarar färgkodning enligt ISOstandard. 06 ProFile med stigningen 6 % och två färgade ringar enligt ISO-standard. 04 ProFile med stigningen 4 % och en färgad ring enligt ISO-standard.

43 43 S-FILAR: En slipad fil med dubbla skär i en dubbel spiral. Se bild. Pga det dubbla skäret är det mer material kvar i mitten av filen vilket gör den starkare än den vanliga Hedströmfilen. Tätare spiral än Hedströmfilen. Avverkar effektivt i både filande och roterande rörelse. Starkare än Hedström men bör roteras försiktigt då den frakturerar lättare än exempelvis Kerr filen. Spåntransporten såsom Hedströmfilen, dvs fördelaktigt. Användningsområde: Sk universalfil då den med gott resultat både kan användas med rotation i raka kanaler och med filande rörelse i böjda rotkanaler. REAMERS: En trekantig profil som vridits i en gles spiral. Se bild. Pga formen avverkar den mycket bra i roterande rörelse, men ej bra i filande rörelse. En stark men i grövre storlekar styv fil vilket medför att den ej formar sig efter rotkanalen. Användningsområde: Snabb och effektiv rensning i raka kanaler. HEDSTRÖMFILAR: En slipad fil med ett mycket skarpt skär som löper i en spiral i filens längsaxel, se bild på genomskärning. Slipningen ger en tunn kärna vilket medför att den har en högre frakturbenägenhet än andra typer av rotkanalsinstrument. Filen avverkar mycket effektivt men får bara användas i en filande rörelse upp-och-ner i rotkanalen. Vrids den mer än högst ett kvarts varv, fraktureras den lätt. Spåntransporten sker företrädesvis åt rätt håll dvs från filspets mot filskaft. Användningsområde: Koronal preparering.

44 44 Rensningsteknik Målsättningen med rotkanalsarbetet är att: Skapa infektionsfrihet Följa den ursprunglig kanalkurvaturen Avverka circumferent Utföra en tät försegling av rotkanalsystemet Vi vet att vid en infektion i rotkanalen finns det även mikroorganismer i dentinkanalerna. För att åstadkomma en infektionsfrihet måste vi därför förutom att eliminera infektionen i kanalsystemet också avverka dentin från väggarna i kanalen. Största chansen att uppnå detta mål är att följa den ursprungliga kanalkurvaturen och avverka circumferent. Detta sker bäst genom att preparera en rund kanal. Vilken instrumentstorlek behövs det då för att avverka tillräckligt med dentin? Ett sätt att ta reda på detta är att mäta den största diametern hos rotkanaler några mm från apex. En sådan studie har gjorts av Green (1958) som undersökte och behandlade buccala rötter på ök 6-or. Han fann att diametern 1mm från apex var mm. Grossman (1981) gjorde en annan studie som ledde till en rekommendation att en kanal skall instrumenteras 3 filstorlekar större än ursprunget. Detta innebär att om man använder sig av Greens resultat bör en kanal vidgas till #40 eller #45. Haga (1968) instrumenterade böjda rötter till #35 eller #40. När han sedan gjorde en tvärsnittsundersökning 2 mm från apex visade det sig att 80% hade otillräckligt rensade kanaler. Haga uppskattade därför att det var nödvändig med en vidgning till #50. Kerekes & Tronstad (1977) mätte också diametern med målsättningen att visa vilket minsta instrument som krävdes för att uppnå en rund preparation. De fann att 1 mm från apex på molarer måste #40 (bucc ök, mes uk) och #60 (pal ök, dist uk) användas i böjda rötter. Sammanfattningsvis förefaller det nödvändigt att vidga böjda kanaler till #40-#50 för att de ska bli runda. Hur åstadkommer vi bäst runda kanaler? Har instrumenteringstekniken någon betydelse för kanalformen? Vessey (1969) visade på extraherade uk- incisiver att roterande instrument gav relativt runda kanaler medan filande rörelser gav oregelbundna kanaler. Jungman (1975) rensade mesiala kanaler på 150 uk-incisiver. Han fann att ingen metod varken rotation, filing eller Giromatic gav runda kanaler. Litteraturstudier ger således ett motsägelsefullt resultat på frågan hur vi ska få en rund kanal. Troligtvis är rotation en bättre metod, givet en viss instrumentstorlek, i all fall i raka kanaler. Vår målsättning vid rotkanalsarbetet är att följa kanalens ursprungliga kurvatur. Tyvärr visar studier av rotkanalsanatomin att det inte finns någon kanal som är helt rak. Vad händer då vid rensningen när roten böjer av? Schneider (1971) studerade betydelsen av storleken på kanalens krökning. Han jämförde kanalernas form 1 mm från apex. Om rotens krökning var < 5 grader gav detta i 80% av fallen en rund kanal. Var rotens krökning grader gav detta en rund kanal endast i 33% av kanalerna.