Rotresorptionerna kan delas in på följande sätt:

Transkript

1 MALMÖ HÖGSKOLA Odontologiska fakulteten Avdelningen för endodonti, 2008 PM för gruppdiskussion Rotresorptioner Tandens dentin och cement är uppbyggt av liknande huvudkomponenter som benvävnad. Tanden omges av rothinnan vilken utgör tandens fäste i käkbenet. Trots likheten är det bara benvävnaden som undergår en ständig remodelleringsprocess. Den enda gången tänder genomgår en fysiologisk resorptionsprocess är vid förlust av primära tänder för att skapa plats åt permanenta tänder. Resorption av permanenta tänder är en patologisk process. Predentin/odontoblaster i rotkanalen och precement/cementoblaster på rotytan utgör ett skydd mot resorption. Om precement- eller predentinskiktet skadas, avlägsnas eller mineraliseras kan en rotresorption äga rum. Celler som är aktiva vid rotresorption (dentinresorption) är av samma typ och har samma funktion som osteoklaster, men de är mindre i storleken och har färre antal nuclei. Namnet odontoklaster eller dentinoklaster har använts men osteoclaster är det allmänt vedertagna namnet. Rotresorption är en process som resulterar i förlust av tandsubstans. I de flesta fall är resorptionen progredierande men i vissa fall kan resorptionsprocessen stoppas. Man vet idag att: - rothinnan och predentinet innehåller en antiinvasiv faktor - proteas hämmare. - cementoblaster till skillnad från osteoblaster ej påverkas i sin funktion av hormonella stimuli, vilket i sin tur bidrar till att förklara varför den dentala vävnaden ej deltar i remodelleringsprocessen. Rotresorption kan uppkomma vid inflammation i rothinnan. Vid en sådan inflammation framkallad av vävnadsskada och/eller infektion aktiveras resorptionsceller via osteoklastaktiverande faktorer. Vävnadsskada och/eller infektion i rothinnan kan uppstå vid t.ex. trauma, replantation av tänder, ortodontisk behandling, parodontal behandling, blekning, tumörer, cystor och erumperande granntänder. Rotresorptionerna kan delas in på följande sätt: I Intern resorption - övergående inflammatorisk resorption

2 - progressiv inflammatorisk resorption II Extern rotresorption - övergående inflammatorisk resorption - progressiv inflammatorisk resorption - cervikal resorption - ersättningsresorption, ankylos Övergående extern eller intern inflammatorisk rotresorption Som tidigare nämnts kan en resorptionsprocess initieras där precement eller predentin skadats eller mineraliserats (externt eller internt). Utan ständig stimulus avstannar resorptionsprocessen inom ett par veckor och en reparationsfas inträder. Cementliknande vävnad bildas på rotytan eller i rotkanalen. Defekterna är oftast för små för att kunna ses på rtg. Övergående interna och externa resorptioner saknar kliniskt intresse. Intern progressiv inflammatorisk rotresorption Detta är en ovanlig form av resorption. Om predentin saknas p.g.a. att odontoblaster blivit skadade kan en inflammatorisk reaktion i pulpan ge upphov till resorption i omgivande dentin; intern resorption. Intern resorption kan leda till omfattande skador. Extern cervikal rotresorption misstolkas ofta som en intern resorption. Kliniskt kan man ibland se så kallade pink spots, då resorptionen ligger i den koronala delen av pulparummet. Det beror på att pulpavävnaden syns genom den förtunnade tandsubstansen. För det allra mesta diagnostiseras dock interna resorptioner med hjälp av röntgen då inga andra specifika kliniska symptom finns. Då resorptionen kan progrediera snabbt är snar endodontisk behandling nödvändig i dessa fall. Vid pulpectomi och därmed avlägsnande av den inflammerade pulpavävnaden upphör resorptionsprocessen. Extern progressiv inflammatorisk rotresorption Vid trauma (i form av extrusion, intrusion, luxation) skadas rothinna och ofta även precement och cement samt ibland också pulpavävnad. Den inflammatoriska reaktion som uppkommer i parodontiet pga skadorna medför ofta rotresorption som ett led i läkningsprocessen (övergående inflammatorisk resorption). Om mikroorganismer från nekrotisk pulpa når rotytan genom exponerade dentintubuli på grund av att precement och cement är skadat så underhålls och förvärras den inflammatoriska reaktionen i parodontiet med fortsatt inflammatorisk resorption som resultat. Någon månad efter trauma-tillfället

3 kan en sådan rotresorption ses på rtg som ett radioluscent område där både tanden och omgivande benvävnad är engagerade. Om infektionen inte åtgärdas fortgår resorptionen och ger inom några månader en inflammatorisk extern rotresorption som kan skada tanden allvarligt. Alla traumafall kontrolleras regelbundet med rtg för att upptäcka eventuella externa resorptioner i tidigt skede så att tanden kan behandlas, ofta med gott resultat. Diagnostiseras med hjälp av röntgen. Behandlingen går ut på att avlägsna nekrotisk vävnad och mikroorganismer i pulparummet samt att bekämpa dem som trängt in i dentinet. Inlägg med kalciumhydroxidpasta i rotkanalen för dess långvariga antimikrobiella effekt rekommenderas. Det finns också tankar om att kalciumhydroxid motverkar nedbrytningsprocessen i en resorptionslakun genom sitt höga ph som gör att den sura miljö som klasterna åstadkommer vid resorptionsprocessen i viss mån neutraliseras. Det råder delade meningar om när tanden kan rotfyllas. Långtidsinlägg upp till 24 månader med byte var 3e månad har länge rekommenderats. Rotfyllning så fort infektionen anses eliminerad diskuteras också. Extern cervikal inflammatorisk rotresorption Även kallad: PIR peripheral inflammatory root resorption, external/internal root resorption, invasive root resorption eller pink tooth. Denna invasiva resorption är ganska ofta förekommande men ibland felaktigt diagnostiserad som intern resorption. Den uppkommer troligen som en effekt av trauma mot parodontiet i området under epitelet. I de flesta fall är den sortens resorption av övergående natur med en reparationsfas efter ca 3 veckor då nytt cement börjar bildas. I de fall då resorptionen progredierar underhålls den av bakteriella produkter från tandköttsfickan eller rotytan (ej från rotkanalen vital pulpa vävnad). Den progredierar från en mycket liten öppning (liten skada på rotytan liten resorptionslakun) och kan utvecklas till att involvera större delen av dentinet mellan cement och predentin. Först sprider sig resorptionen oregelbundet runt rotkanalen utan att perforera den- tack vare predentinets skyddande mekanismer. Vid fortsatt resorption kan en perforation till pulpavävnad ske. Resorptionen engagerar även intilliggande benvävnad. Blekning av tänder har visat sig ge upphov till cervikala resorptioner. I dessa fall har man använt sig av 30-35% väteperoxid. En förklaring till att väteperoxid orsakar resorption tycks vara bildandet av fria radikaler som skadar vävnaden. Tandhalsen är dessutom känslig. Där emalj möter cement är cementtjockleken mindre och så även motståndskraften i precementet. Väteperoxid är själv ingen reaktant utan en källa för

4 bildandet av fria radikaler som den mycket reaktiva och skadliga hydroxyljonen. Den kan trots kort livslängd orsaka stor skada i närheten av där den bildades. Extern cervikal inflammatorisk rotresorption diagnostiseras med hjälp av klinisk och röntgenologisk undersökning. Resorptionslakunen kan ofta sonderas i tandköttsfickan. Det exponerade dentinet är hårt och resorptions-lakunen fylld med rikt vaskulariserad granulationsvävnad. Röntgenologiskt kan resorptionen ha jämn och tydlig begränsning och man kan ofta tydligt se kanalen teckna sig inom det radiolucenta området eftersom det innersta mest pulpanära dentinet är mer svårresorberat och kvarstår. Vid behandling strävar man efter att stoppa resorptionsprocessen genom att behandla den parodontala inflammationen och restaurera tanden. Vid ett intakt pulparum - kirurgisk exponering av resorptionsområden, avlägsnande av granulationsvävnad, preparation av kaviteten med ev. kalciumhydroxidpasta eller MTA mot den pulpala väggen + restaurering med tex komposit eller med glasjonomercement. Vid kommunikation till pulparummet - kirurgisk exponering av resorptionsområdet, avlägsnande av granulationsvävnad och restaurering av resorptionsområdet som ovan. I tillägg till detta måste endodontisk behandling utföras. Ersättningsresorption eller ankylos Även kallad för dentoalveolär ankylos, replacement resorption eller endosteal resorption. Förekommer vid omfattande nekros av parodontal vävnad då benvävnad under läkningsfasen kan komma i direkt kontakt med rotytan, dvs då benläkningen går fortare än läkning av rothinnan. Då osteoklaster inte skiljer mellan benvävnad och cement/-dentin som saknar skyddande rothinna och precement kan sådana tänder bli involverade i den fysiologiska remodelleringsprocessen i benvävnaden. Rotdentinet resorberas av osteoklaster och ersätts av benvävnad och en ankylos uppkommer. Ju mer omfattande nekroserna är i rothinnan t.ex. efter lång extraalveolär tid ju mer ökar risken för ersättningsresorption. Dock kan ersättningsresorption vara av övergående natur om mindre än 20% av rothinnan är skadad (spot ankylosis). Ankylotiska tänder saknar rörlighet och har ett speciellt metalliskt perkussionsljud. På växande individer är de ofta i infraocklusion Röntgenbilden visar avsaknad av periodontalspalt och karakteristiskt malätet utseende.

5 Det finns ingen adekvat behandling vid en ersättningsresorption eftersom denna är irreversibel. Man kan minska risken för uppkomst av ankylos genom att göra fixeringstiderna vid tandluxationer så korta som möjligt. Den slutliga behandlingen blir ersättning av förlorad tand. På unga patienter (<16år) kan ankylosen omfatta hela roten på 3-7 år. På vuxna patienter (>16år) har processen ofta ett mycket långsamt förlopp och det dröjer länge (dekader, hela livet) innan roten är ersatt av ben. Litteratur Andreasen J.O, Andreasen F.M. Root resorption following traumatic dental injuries. Proc Finn Dent Soc 1992; 88: Cvek M, Lindvall A-M. External rootresorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol 1985; 1:56-60 Friedman S. Internal bleaching: longterm outcomes and complications. JADA 1991; 128:51-5. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption - diagnosis, classification and treatment choises based on stimulation factors. Dent Traumatol 2003; 19: Gunraj MN. Dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod 1999; 88: Hammarström L, Lindskog S. Factors regulating and modifying dental rootresorption. Proc Finn Dent Soc 1992; 88: suppl 1. Hammarström L, Lindskog S. Generell morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone. Int J Endod 1985; 18: Heithersay G. Clinical, radiologic and histopathologic features of invasive cervical resorption Quintessence International. 1999;30: Tronstad L. Root resorption - etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol 1988; 4: F Holender/K Petersson 2008 reviderad K Petersson