Vuxenkliniken Anvisningar för Arbetskort ( )

Transkript

1 Vuxenkliniken Anvisningar för Arbetskort ( ) OPUS-journal och arbetskort skall föras för varje patient som behandlas på Vuxenkliniken. Arbetskortet är en kompletterande journalhandling som gör det möjligt för lärarna att signera delmoment i det kliniska arbetet. Det gör det också möjligt att följa studentens arbete med varje patient. Förvaring: Arbetskorten är en journalhandling och får ej lämna kliniken. De förvaras i pärmar i/utanför Ing-Maries rum. Varje grupp har en pärm, där det finns ett uppslag för varje student. Här skall Du se till att arbetskorten för alla Dina patienter finns samlade. Du hämtar själv arbetskortet inför varje behandling och ser till att det efter arbetets slut sätts tillbaka på plats Nedan följer en instruktion hur vi skall använda arbetskortet SID 1 Personnr och namn: Skriv in patientens OPUS nummer, personnummer och namn! Student: Behandlande student. Kurs: Studentens kursbeteckning. Delbehandling/Ansvarig student/kurs Om Du utför en delbehandling skall ordinarie ansvarig student anges. Ange gärna också om någon annan student utför enstaka moment på din patient t ex tandhygienist eller ENDO-behandling. OPUS-journal: Här skall, då delmoment av OPUS-journalen är godkända, motsvarande moment signeras. (Anamnes, status och profylaxprogram är minimum för att fullständig journal skall vara klar på T4.) Terapiplan CAR, PAR, ENDO, preliminär terapiplan PRO Signeras av lärare när terapiplan fastställts i arbetskortet. Godkänd terapiplan i OPUS: Gör en terapiplan för patientens fullständiga behandling i OPUS. Om den definitiva protetiska terapin inte kan fastställas skrivs en preliminär terapi. Signeras av lärare innan beh påbörjas ARO 1

2 Reviderad protetisk terapiplan: Då CAR, PAR och ENDO behandlingarna är klara kan förutsättningarna för den protetiska behandlingen vara ändrad så att man måste göra en ny terapiplan. Detta skall då framgå att den är utförd och inskriven i OPUS genom lärarsignatur Kostnadsförslag: Här noteras den kostnad som beräknats för den planerade behandlingen. Signatur här innebär också verifikation på att patienten är informerad om detta. (Detta skall även stå noterat i daganteckningen). Om kostnaden senare visar sig avvika väsentligt från den planerade skall nytt kostnadsförslag göras och lämnas till patienten. Detta skall noteras i arbetskortet och signeras. (Alla förändringar måste meddelas patienten och även noteras i daganteckningar). SCREENING AV ANSIKTSSMÄRTA OCH KÄKFUNKTION Genom att ställa några få frågor kan du fånga in många av de patienter som har smärta och käkfunktionsstörningar (temporomandibulär dysfunktion, TMD) för att kunna utreda dem ytterligare. De tre frågorna fångar in patienter inom de olika undergrupperna av TMD, dvs muskelsmärta (fråga 1), käkledsmärta (fråga 2) och diskrelaterade tillstånd (fråga 3). De två första frågorna är validerade för ungdomar och används bl a av Folktandvården i Östergötland. Om din patient svarar jakande på någon av frågorna går du vidare. Anvisning: Ja på fråga 1 och/eller 2 1) Bedöm om smärtan är av dental genes. Om den inte är det gör du en screening av käksystemet för diagnos och terapival. 2) Bedöm om det är ett smärttillstånd i käkmuskulaturen genom att palpera m masseters ursprung, buk och fäste samt m temporalis anteriora, mellan och posteriora portion. Om palpationssmärta registreras från något område (1 = ja, 0 = nej) och om patienten känner igen smärtan registreras diagnosen Myofasciell smärta i patientens journal. 3) Bedöm om det finns ett smärttillstånd i käkleden genom att undersöka förekomst (1 = ja, 0 = nej) av rörelsesmärta och palpationsömhet lateralt över käkleden eller runt den laterala polen. Om rörelsesmärta eller palpationssmärta finns samt om patientens känner igen smärtan registreras diagnosen Artralgi i patientens journal. Anvisning: Ja på fråga 3 4) Undersök käkleden genom att palpera lateralt och be patienten gapa och stänga underkäken. Känn efter eller lyssna efter käkledsljud (knäppningar eller skrapljud, krepitationer) och upphakningar (1 = ja, 0 = nej). Om upprepade ljud/hakningar finns och om dessa försvinner när patienten gapar från ett protruderat läge registreras diagnosen Diskförskjutning i patientens journal. Med hjälp av en metallinjal mäter du gapförmågan mellan skären på 11/41 (alt 21/31). Du mäter sedan den vertikala överbitningen (VÖB) och lägger till den till det ARO 2

3 mått du fått. Detta är den aktiva gapförmågan. Du noterar också i rutan bredvid om patienten tycker att gapningen smärtar. Graden av attrition registreras enligt arbetskortets anvisning för incisiver, hörntänder, premolarer och molarer separat. Den svåraste graden för tandgruppen som helhet registreras. Till sist registrerar du tandkontakterna i IP genom att be patienten bita ihop som vanligt (kolla att tänderna passar någorlunda) på artikulationsfolie i Millerhållare. Ringa in de tänder i ök som har färgmarkeringar. Om din patient har någon av diagnoserna ovan är behandling indicerad. Denna kan i de flesta fall inledas med rörelseträning och/eller bettskena. En bettskena kan även vara indicerad om patienten har uttalad attrition eller om bettet är instabilt (t ex frontalt eller lateralt öppet). Gör en terapiplan och utför behandlingen. Lärare ska signera utförd behandling. Du följer sedan patienten i 3 mån. Om din terapi inte gett nöjaktig effekt efter 3 mån skriver du en behandlingsbegäran till enheten för orofacial smärta och käkfunktion (OSK) för vidare utredning. SID 2 PARODONTAL DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING Inledande undersökning Blödningsindex och plackindex noteras liksom antalet måttligt fördjupade fickor (4-5mm) och antalet djupa fickor (>6mm). Slemhinnan inspekteras. Slemhinna utan anmärkning markeras med x, ev avvikelser beskrivs som kommentar. Ange förändring och lokalisation. Diagnos: Den parodontala diagnosen fastställs genom värdering av insamlade data för fickdjup, furkationsinvolveringar, benhöjdsnivå enligt röntgenstatus och resultaten av ev. utförda mikrobiologiska test. Övergripande parodontal diagnos noteras. Gå igenom med lärare som signerar! Mekanisk infektionsbehandling: Markera tänder med tandsten signeras av lärare. Tand/tänder som behandlats signeras av lärare. Hygienfas klar: Värden för blödnings- och plackindex samt datum då hygienfasen är klar noteras. Dessa värden är sedan utgångsvärden för bedömning av läkning vid den uppföljande läkningskontrollen. Ange när läkningskontroll planeras. Läkningsperioden kan omfatta ca 6v-3månader beroende på de parodontala skadornas omfattning och utbredning. Observera att patienten bör kunna visa genom ett reducerat plackindex att den dagliga egenvården under läkningsperioden kommer att utföras ARO 3

4 Läkningskontroll: Genom att ta nya index kontrolleras om läkning skett. Finns det kvarvarande fördjupade fickor skall en ny reviderad terapiplan göras. Beroende på läkningsresultat och patientkooperation kan den reviderade terapiplanen innebära reinstruktion/förnyad mib eller parodontalkirurgi. Har patienten inga kvarvarande fickor beslutas om lämpligt stödbehandlingsprogram/recidivprofylax. PARODONTAL KIRURGI Särskild operationsjournal Operationsmomentet är klart först då kontroll efter 3mån är genomförd. Värden för blödnings- och plackindex samt datum då läkningkontrollen är utförd. Signeras av lärare. SID 3 CARIOLOGISK UTREDNING, DIAGNOS OCH BEHANDLING CARIOLOGISK ORSAKSUTREDNING Salivundersökning (se Kliniska anvisningar C s ) Under termin 4 skall salivens sekretionshastighet i vila och vid tuggstimulering och antalet laktobaciller per ml tuggstimulerad saliv bestämmas på alla patienter av didaktiska skäl. Därefter utförs dessa test vid hög eller mycket hög kariesaktivitet/ kariesrisk. Skriv in värdena i tabellen. Vid behov görs kontroll, dvs nya test före invisningen. Kost Ange antal huvudmål, mellanmål och sockerfrekvens utifrån kostanamnesen som skall skrivas in i Opus. Under övrigt är det lämpligt att ange andra avvikande ätvanor (se Klin anv. C s ). Munhygien: Gör en bedömning av plackets kvalitet. T.ex. tunt plack längs gingivalranden i hela bettet eller tjockt geggigt plack approximalt i molarpartiet i UK. Bedöm karies angrepps- och resistensfaktorer och försök att definiera de viktigaste faktorerna för att patientens kariessituation är som den är. Angreppsfaktorer: Kost och bakterieförhållanden (se Klin anv. C s ). OBS! dessa faktorer kan vara starka eller svaga men de kan aldrig bli resistensfaktorer hur svaga de än är! Resistensfaktorer: Salivsekretion, nuvarande och tidigare fluorexposition samt tandhårdvävnadens kvalitet (se Klin anv. C s ). OBS! dessa faktorer kan vara starka eller svaga men de kan aldrig bli angreppsfaktorer hur svaga de än är! ARO 4

5 Kariesaktivitet: (Se Klin anv. Karies nomeklatur C s ). Här bedöms kariesaktiviteten enligt kliniska och anamnestiska kriterier. kariesinaktiv, lågkariesaktiv, kariesaktiv, högkariesaktiv eller extremt högkariesaktiv. Kariesrisk: Den aktuella kariesrisken är prognosen ur Kariologisk synpunkt för den närmaste framtiden. Den är svårbedömd och begränsas till: låg hög mycket hög. (se Klin anv. C s ) Huvudorsak: Den sannolika huvudorsaken till patientens kariessituation. Beräkna DMF-index och bedöm kariesfrekvensen. (Se Karies nomenklatur i Kliniska anvisningar C s ). Kariesfrekvens: Kariesfrekvensen är en verbal tolkning av DMF-index där man också tar hänsyn till t ex orsaken till att tänder saknas eller är kronförsedda (se tabell Kliniska anv. C s. 121). REGISTRERING OCH BEHANDLINGSMOMENT GODKÄNDA Föregående tandvård Skriv in föregående tandvård enligt vad Du registrerat i Opus. Kariesstatus Skriv in kariesstatus enligt vad Du registrerat i Opus. Planerad terapi För respektive tand anges den planerade terapin. Registreringen och noterad föregående tandvård samt planerad fyllningsterapi skall godkännas av lärare längst ner på sidan. Lärare godkänner därefter utförda behandlingsmoment allteftersom genom att signera i arbetskortets momentrutor. OBS! varje behandlingsmoment (preparation, torrläggning o matris) skall vara godkänt innan nästa steg får påbörjas. När fyllningen är färdig skall den godkännas av lärare ARO 5

6 SID 4 ENDODONTISK BEHANDLING Tand/Rot Ange de tänder/rötter som skall behandlas. Diagnos: De endodontiska diagnoserna ställs enl. anvisningar från avd för endodonti och förkortas enligt listan. Terapi Planerad terapi anges enl. anvisningar från avd för endodonti och förkortas enligt listan Startsignatur Lärare signerar arbetskortet innan rotbehandling får påbörjas. Momenten Följande moment skall kontrolleras och signeras av lärare i den ordning som de utförs: Cavumpreparation, Antal rotkanaler, Kofferdamapplicering, Indikatorröntgen, Slutligt rensdjup, Godkänt för bakterieprovtagning, Godkänd för rotfyllning och Behandling invisad SID 5 PROTETISK BEHANDLING Utvärdering av cariologisk, parodontal och endodontisk behandling Innan protetisk behandling ingångsättes skall utvärdering av parodontal, cariologisk & endodontisk behandling utföras. Signeras av lärare Den planerade terapin anges. Protetisk behandlingsgång Den protetiska behandlingen beskrivs och relateras till de moment som tandtekniker skall utföra. Konstruktionsritning partialprotes Partialprotesens konstruktionselement ritas Signeras av lärare ARO 6

7 SID 6 (protetisk behandling forts.) KRON- OCH BRO/PROTETIK/STIFTFÖRANKRING (S)/COMPOSIPOST (C) Ange tand och terapi Rotfyllning godkänd för stiftförankring Före preparation av rotkanal för stiftförankring skall rotfyllningen godkännas av Endodonti-lärare. Preparation av rotkanal för stiftförankring får således ej påbörjas utan särskilt godkännande av Endodonti-lärare. Implantatet inläkt (osseointegrerat) Innan det protetiska arbetat påbörjas skall inläkning av implantatet kontrolleras och signeras av lärare Preprotetisk bettanalys/inslipning Om sådan är terapiplanerad skall den kontrolleras och signeras av lärare Momenten Det färgval som gjorts noteras (skall även skrivas in i daganteckningen) Följande moment skall kontrolleras och signeras av lärare i den ordning som de utförs: Preparation/Montering av avtryckstoppar (inkl rtg kontroll), Temporär ersättning, Kontroll implantat avtryckssked, Definitivt avtryck/modell, Käkregistrering, Provning göt med rtg kontroll, Tandtekniker materialbeskrivning, inscannad, Temporär utlämning kron-bro, Fastsättning av implantat (Ncm), Cementering kronbro, Försegling av implantat samt Kliniskt GK Götets vikt (ädelmetall) vid provning innan porslinet bränns på, signeras av lärare. Skall även skrivas in i daganteckningen. Tandteknisk materialbeskrivning skall vara inscannad i OPUS innan cementering/fastsättning. Signeras av lärare HEL PROTES/BASNING Vid helprotesframställning skall följande moment kontrolleras och signeras av lärare i den ordning som de utförs: Primäravtryck, Definitivavtryck, Bitschablon/er, Käkregistrering, Färg/Formval, Tanduppsättning, Pressad protes, Käkregistrering för inslipning, Utlämning och Kontrollbesök. Tandteknisk materialbeskrivning skall vara inscannad i OPUS innan utlämning av färdig protes. Signeras av lärare Vid basning av protes skall följande moment kontrolleras och signeras av lärare i den ordning som de utförs: Förbehandling, Definitivavtryck, Käkregistrering för inslipning, Gk för utlämning och Kontrollbesök ARO 7

8 Vid framställning av partialprotes skall följande moment kontrolleras och signeras av lärare i den ordning som de utförs: Preparation av dentala stöd och förningsplan, Definitivavtryck, Käkregistrering, Färg/Formval, Preliminär tanduppsättning, Pressad protes/inslipning, Gk för utlämning och Kontrollbesök. Tandteknisk materialbeskrivning skall vara inscannad i OPUS innan utlämning av färdig protes. Signeras av lärare ÖVRIGT Kliniskt prov samt samarbete tandl/tandtekniker signeras av lärare efter att momentet utförts och separat blankett ifyllts och signerats ARO 8