Airway Pressure Release Ventilation (APRV) En uppdatering

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Airway Pressure Release Ventilation (APRV) En uppdatering"

Ann Bengtsson
för 6 år sedan
Visningar:

1 Airway Pressure Release Ventilation (APRV) En uppdatering Sigtuna 2017 Anders Schmidt MD, DEAA, EDIC, Ph.D. Helsingborg lasarett

2 Målsättning Definition Finns någon vetenskap? Framtiden Terminologi Weaning Indikationer mm 2 fall från klinisk vardag Sammanfattning Disclosures = 0

3 Vad är APRV och hur används det? Förvirrande nomenklatur Företag Dräger Benämning APRV Maquet Bi-Vent/APRV CareFusion Hamilton Covidien BiPhasic APRV (DuoPAP) BiLevel

4 Vad är APRV och hur används det? Förvirrande nomenklatur Genomgång av 50 studier BIPAP och APRV beskrivs i studierna som - ekvivalenta - som ett kontinuum - skiljda åt

5 Vad är APRV och hur används det? Förvirrande nomenklatur Rose et al 2008, ICM

6 60% CPAP, Tlåg 1,2 sek, RR 20/min 60% CPAP, Tlåg och Thög förlängs RR färre APRV som konventionell ventilation 90% CPAP, kort Tlåg, lång Thög P-APRV

7 Vad är APRV och hur används det? Förvirrande nomenklatur APRV = BIPAP APRV som rekryteringsmode Helt likvärdiga 40/20 i ca 1 minut APRV med invers I:E kvot I:E kvot > 2:1 APRV som single mode vs rescue mode

8 Vad är APRV och hur används det? Vilka är de största skillnaderna Traditionell ventilation Oxygenering primärt med PEEP och FiO 2 Ventilation primärt med MV APRV Oxygenering primärt med ihållande CPAP på hög nivå Ventilation ffa antal releaser samt additativ spontanandning Tidalvolym viktigt parameter releasevolymer sekundärt Lång tid på PEEP (utandning) Lång tid på inandning, den höga CPAP-nivån

9 Oxygenation Vad är APRV och hur används det? Hur viktigt är medelluftvägstryck? Mean Paw Mean Airway Pressure är den dominerande faktorn som styr oxygenering vid MV Marini JJ, Ravenscraft SA. Mean airway pressure: physiologic determinants and clinical importance Part 2: 1992;20:1604

10 Mean airway pressure historisk utveckling Volymkontrollerad mode AC/CMV eller SIMV, 0 PEEP Volymkontrollerad mode AC/CMV eller SIMV, 5 PEEP Tryckkontrollerad mode eller Volymkontrollerad med AutoFlow Tryckkontrollerad med Inverse I:E kvot APRV

11 Sällan använda ventilationssätt 17 svenska IVA november 2014, hur många % av intuberade patienter behandlas med respektive ventilationssätt vid något tillfälle < 10 % % % % > 90 % Tryckkontroll (eller motsv.) Volymkontroll 15 2 VKTS APRV (kontinuerlig ventilation) 16 1 APRV (enbart rekrytering) Tryckunderstöd NAVA PAV eller PPS 17 PAV+ (enbart på Puritan-Bennett) 17 SIMV TK+TU 17 SIMV VK+TU eller VKTS+TU ASV 16 1 Johan Petersson, opublicerat material

12 Finns det någon bra vetenskap till stöd för APRV? 16 PUBMED APRV

13 Finns det någon bra vetenskap till stöd för APRV? Av 141 artiklar i PUBMED - 27 Review karaktär - 89 humans - 36 other animals 15 clinical trials

14 Putensen et al. AJRCCM 2001 APRV vs TK Traumapatienter, n = 30, RCT 72 h studietid sen weaning med APRV APRV med spontan andning vs PCV utan tillåten spontanandning Hur har de använt APRV?

15 Putensen et al. AJRCCM 2001 APRV PCV ARDS 3 (20%) 11 (74%) Ramsay SS Mdz (mg/24 h) Suf. (mg/24 h) 2,5 8 Ventilatortid 15 d 21 d Tid intuberad 18 d 25 d IVA tid 23 d 30 d

16 APRV vs LOVT ARDSnet protokoll Traumapatienter, n = 63, RCT Efter 72 h SIMV resp.beh randomisering Hur har de använt APRV?

17 Maxwell et al. J Trauma 2010 APRV SIMV platå Phög Plåg = 0 Tlåg 25-75% AV PEFR Drop-stretch Spontanandning LOVT Standardiserat ARDS-net protokoll

18 Maxwell et al. J Trauma 2010

19 LTV Vt 6 ml/kg PEEP enligt ARDSnet protokoll RR för att nå ph, Pplat Modifieringar enligt ARDSnet protokoll APRV VCV Pplat Phög (< 30 cmh20) Tlåg PEFR 50 % Plåg 5 T hög För at nå release frekvens 10-14/min

20 Zhou et al. ICM 2017 APRV (71) LTV (67) P Vent. dagar 8 (5-14) 15 (7-22) Vent. fria dagar 19 (8-22) 2 (0-15) < IVA vårdtid (d) 15 (8-21) 20 (10-32) IVA mortalitet 14 (19.7%) 23 (34.3%) Lyckad X-tub 47 (66%) 26 (39%) Trackeostomi 9 (13%) 20 30%) NMB, RM, Prone

21 Zhou et al. ICM 2017

22 Zhou et al. ICM 2017

24 Finns det något stöd i riktlinjer/ guidelines? Mars 2017 ATS, ESICM, SCCM

25 Fan et al. An official ATS/ESICM/SCCM clinical practice guideline: MV in ARDS Vt 4-8 ml/kg Platå tryck < 30 cmh 2 0 Driv tryck < 15 = bra prediktor Prone > 12 h Rek ej HFOV Tvekan om PEEP-nivåer (ev högre) och RM Oklart om spontanandningens roll APRV ej nämnt

26 APRV och HFOV nämns med teoretiska fördelar men betraktas som oprövade och kontroversiella tekniker

27 Vad är APRV och hur används det? Vilka studier är på gång 2017 Nov TITEL Transpulmonary pressure and APRV Phys. dead-space measured by vol capnomethry in BiPAP and APRV APRV/BIPAP with spontaneous breathing on lung protection APRV and ICP in severe TBI Effect on PEEP on lung recruitment and homogeneity in ARDS Early spontaneous breathing in ARDS SJUKHUS/LA ND Marseille/ Frankrike Kairo/ Egypten Toronto/ Kanada Baltimore/ USA London/ England Angers/ Frankrike ANTAL PATIENTER (Cross-over)

28 Vad är APRV och hur används det? Vilka studier är på gång

29 Vad är APRV och hur används det? Vilka studier är på gång

30 Vad är APRV och hur används det? Indikationer/kontraindikationer Indikationer ARDS Kontraindikationer Asthma/KOL CHF Pntx, fistlar ICP

31 Vad är APRV och hur används det? Terminologi P hög den övre CPAP nivån. Analog till MAP (mean airway pressure) och påverkar oxygenering P låg - är den lägre trycknivån, sätts oftast till 0 T hög - är den inspiratoriska tiden IT(s) för den höga CPAP nivån (P Hög). T låg - är release tiden som skapar autopeep och styr CO 2 elimination PEFR (AR) - Maximala utflödeshastigheten

32 Vad är APRV och hur används det?

33 Vad är APRV och hur används det? Phög Konvertera från mean/topp/platå//p/f kvot? Överdistention av lungan bör undvikas Max P hög 35 cm H 2 O. (kontroversiellt) Möjliga undantag för högre inställning är morbid obesitas, mkt låg thorakal eller abdominell compliance (IABP, ascites). P/F (kpa) MAP <250 (33) <200 (27) <150 (20) 25-28

34 Vad är APRV och hur används det? Peak expiratorisk flödeshastighet (PEFR) P-APRV vs F-APRV

35 Peak expiratorisk flödeshastighet (PEFR) Utflödesprofil

36 Vad är APRV och hur används det? Tlåg Tlåg Release Volym 0.5 sek 900 ml 1.0 sek 1020 ml 1.5 sek 1330 ml Förlängning av Tlåg ger en prgressiv ökning av Release Volymen. Release Volymen ökar så minskar slut-expiratoriska lung volymerna vilket kan ge derekrytering och desaturation.

37 Vad är APRV och hur används det? Startvärden/inställningar Habashi Karlstad-15 Helsingborg Maxwell -10 RCT Phög Pplat PCV Pmax VCV Pplat PCV Ptopp SIMV Pplat Zhou -17 RCT VCV Pplat Plåg Thög (s) 4-6 5,5 (2,5) ,5 Tlåg (s) 0,5 75% PEFR (AR) Spontan andning 50-75% PEFR (AR) s 25-75% PEFR 50% PEFR % % % + 30%

38 Vad är APRV och hur används det? Weaning även här många olika sätt! 1. Drop-and-strech : Sänk Phög I steg om 1-2 cmh20 och förläng Thög med 0,5 sek. När man är uppe på sek kan man byta till CPAP eller TU. 2. Drag-to-drop : Förlängning innan man sänker Phög. 3. Vara vaksamm på Pmeanaw sänkning desaturering

40 Vad är APRV och hur används det? Sedering/luftvägstryck/hemodynamik Sedering Luftvägstryck Hemodynamik Motsägelsefulla data Zhou, Putensen et al Guldner et al Maxwell et al Topptryck Medelluftvägstryck Påverkas av intrathorakala tryck, spontanandning

41 Respiratorstrategi Hbg Allmän IVA 8 platser, 1705 budget för 9? Ca 750 vtf/år 40 % invasiv respiratorbehandling 12 Dräger V500, 6 Oxylog 3000, 1 Hamilton MR

42 Vad är APRV och hur används det? Fall 1, Man -53 Patient övertages från annat sjukhus pga resursbrist Akut gallstenspancreatit Kumulativ vätskebalans + 11 L Intuberad efter 2 dygn med NIV 3 dygn resp överflyttning BiPAP 46/20, 100% FiO 2

43 AMBULANSTRANSPORT VAC/TRACK FiO2 Phög Thög CRRT TK 46/20 APRV TID (dygn) 6 7 8

44 Vad är APRV och hur används det? Fall 1 T = 0 h BiPAP 46/20 FiO 2 = 1,0 T = 30 h APRV FiO 2 = 0,3

45 Vad är APRV och hur används det? Fall 2, kvinna -75 Samhällsförvärvad pneumoni - mycoplasma Obesitas, BMI 55 NIV-trial BiPAP APRV 7 resp. dygn Bukläge 1 behandlingsomgång Inga komplikationer

46 BIPAP 34/14 FiO2 100 C 50 Phög 40 Thög BUK APRV X- NIV TID (dygn) 5 6 7

47 Vad är APRV och hur används det? Fall 2, kvinna -75 T = -1 h FiO 2 = 1,0 DAG 6 FiO 2 = 0,25, Thög= 15 PEFR 60%, Phög 12

48 Vad är APRV och hur används det? Sammanfattning APRV ger oftast bättre oxygenering APRV ger lägre Ppeak APRV ger högre Pmean med dess effekter APRV verkar inte ha fler komplikationer eller bieffekter Ingen APRV studie har ännu visat på sämre resultat Avsaknad av korrekt, enhetlig definition Avsaknad av beprövade protokoll, inkl weaning Avsaknad av robusta humandata, mortalitetsdata

49 Tack för uppmärksamheten! Tid för...

Relevanta dokument

Sällan använda ventilationssätt

Sällan använda ventilationssätt APRV, BIPAP, SIMV, SIMV-TK, SIMV-VK SIMVautoflow, BIPAP- ASB, BIVENT, VU, CPAP-ASB, TU/CPAP, PAV, NAVA SFAI:s intensivvårdsmöte Sigtuna 20141114, Överläkare CIVA Karolinska