Uppföljning av tidigare genomförd. styrning och kontroll inom psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset. Landstinget i Uppsala län

Transkript

1 Revisionsrapport Anders Haglund Tilda Lindell Viveca Karlsson Februari 2015 Uppföljning av tidigare genomförd granskning av intern styrning och kontroll inom psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset

2 Innehållsförteckning 1.1. Revisionsfråga Avgränsning och metod Genomförs och dokumenteras en risk- och väsentlighetsanalys regelbundet/årligen Bedömning Har dokumentationen för budget- och uppföljningsprocessen, remisshanteringen och anlitandet av hyrläkare förtydligats? Budget- och uppföljningsprocessen Bedömning, budget-och uppföljningsprocessen Remisshanteringen Bedömning, remisshanteringen Anlitande av hyrläkare Bedömning, anlitande av hyrläkare Genomförs en årlig utvärdering av verksamhetens styr- och kontrollsystem? Bedömning Har inventering och kontrollen av läkemedelshanteringen förbättrats i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? Bedömning Har kontrollrutinerna avseende kontanta patientintäkter och förskottskassor förstärkts i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? Förskottskassor Kontanta patientintäkter Bedömning Februari av 13

3 Sammanfattning har fått i uppdrag av revisorerna i, LUL, att genomföra en uppföljning av en tidigare genomförd granskning av intern styrning och kontroll inom psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset som genomfördes Syftet med granskningen har varit att bedöma om landstinget vidtagit åtgärder utifrån de rekommendationer revisionen lämnade i den tidigare granskningen och om det idag finns en ändamålsenlig verksamhet. Den övergripande revisionsfrågan som skulle besvaras var följande: Har landstinget vidtagit åtgärder utifrån revisionens rekommendationer och finns det idag en säkert och tillförlitligt arbete med rutiner och system för redovisning inom psykiatridivisionen? Vår sammanfattande bedömning är att landstinget, till väsentlig del, har vidtagit åtgärder med anledning av rekommendationer som lämnades av revisorerna i samband med den tidigare granskningen. Vi gör också bedömningen att de rutiner och system för redovisning som granskats i allt väsentligt är tillräckligt säkra och tillförlitliga. Granskningen skulle besvara och följa upp ett antal områden och delfrågor. Dessa och våra bedömningar redovisas nedan: Genomförs och dokumenteras en risk och väsentlighetsanalys regelbundet/årligen? Vår bedömning är att någon dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys inte görs regelbundet där hoten/riskerna systematiskt värderas. Dock anser vi att det finns relevanta analyser och bedömningar i planeringsunderlaget som kan utvecklas ytterligare i riktning mot en risk- och väsentlighetsanalys där hoten/riskerna värderas, vilket vi också rekommenderar.. Har dokumentationen för budget- och uppföljningsprocessen, remisshanteringen och anlitandet av hyrläkare förtydligats? Vi har noterat att divisionen inte har tagit fram en egen dokumenterad beskrivning av den egna delen av budget- och uppföljningsprocessen. Vi gör bedömningen att den gemensamma beskrivningen som gäller för sjukhuset är tillräcklig. Vår bedömning är att de riktlinjer som finns för hantering av remisser reglerar de brister som vi noterade i den tidigare granskningen. Vår bedömning är att rutinerna kring anlitande av hyrläkare har dokumenterats på ett tillfredsställande sätt samt att förutsättningar finns för att få ett underlag över deras arbetstid som kan stämmas av mot leverantörernas fakturor. Februari av 13

4 Genomförs en årlig utvärdering av verksamhetens styr- och kontrollsystem? Vår bedömning är att någon samlad dokumenterad utvärdering av verksamhetens styroch kontrollsystem inte görs. Däremot gör vi bedömningen att det sker en kontinuerlig vidareutveckling av systemet, inte minst i samband med den årliga planeringsprocessen. Har inventering och kontrollen av läkemedelshanteringen förbättrats i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? Vi har noterat att divisionen inte har följt rekommendationerna som lämnades. Vår bedömning är dock att ett utvecklingsarbete pågår som syftar till att ytterligare stärka den interna kontrollen inom läkemedelshanteringen. Har kontrollrutinerna avseende kontanta patientintäkter och förskottskassor förstärkts i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? Vår bedömning är att kontrollrutinerna har stärkts efter förtydligande av riktlinjerna för kassaavstämning. Verifieringen har visat att signering av kassaredovisningen fortfarande inte sker av två personer, vilket enligt uppgift har åtgärdats under granskningens genomförande. Februari av 13

5 1. Inledning har fått i uppdrag av revisorerna i, LUL att genomföra en uppföljning av en tidigare genomförd granskning av intern styrning och kontroll inom psykiatridivisionen på Akademiska sjukhuset som genomfördes Syftet med granskningen har varit att bedöma om landstinget vidtagit åtgärder utifrån de rekommendationer revisionen lämnade i den tidigare granskningen och om det idag finns en ändamålsenlig verksamhet Revisionsfråga Den övergripande revisionsfrågan som skulle bevaras var följande: Har landstinget vidtagit åtgärder utifrån revisionens rekommendationer och finns det idag en säkert och tillförlitligt arbete med rutiner och system för redovisning inom psykiatridivisionen? Granskningen skulle besvara och följa upp följande områden och delfrågor: Genomförs och dokumenteras en risk och väsentlighetsanalys regelbundet/årligen? Har dokumentationen för budget- och uppföljningsprocessen, remisshanteringen och anlitandet av hyrläkare förtydligats? Genomförs en årlig utvärdering av verksamhetens styr- och kontrollsystem? Har inventering och kontrollen av läkemedelshanteringen förbättrats i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? Har kontrollrutinerna avseende kontanta patientintäkter och förskottskassor förstärkts i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? 1.2. Avgränsning och metod Granskningen har enligt förutsättningarna tydligt avgränsats till en uppföljning av den tidigare genomförda granskningen och besvarande av de områden och delfrågor som redovisats ovan. Insamling, genomgång och analys av relevanta styrdokument har skett enligt följande: Styrdokument rörande risk- och väsentlighetsanalys samt eventuella exempel på analys. Styrdokument rörande budget- och uppföljningsprocessen, remisshantering, samt anlitande av hyrläkare Styrdokument rörande styr- och kontrollsystemets beståndsdelar (utvärdering) Styrdokument och regler rörande läkemedelshanteringen. Styrdokument rörande kontanthantering. Februari av 13

6 Intervjuer har skett med administrativ chef, ekonomichef och ekonom inom divisionen samt verksamhetschef och två läkarsekreterare vid psykiatrimottagningen i Bålsta intervjuats. Därutöver har sjukhusets chefsläkare intervjuats samt befattningshavare inom landstingets resurscentrum. Februari av 13

7 2. Granskningsresultat 2.1. Genomförs och dokumenteras en risk- och väsentlighetsanalys regelbundet/årligen I den tidigare granskningen noterades att en dokumenterad analys av hot/risker avseende divisionens verksamhet saknades, men att vissa beskrivningar fanns i verksamhetsplanen. Det noterades att dessa beskrivningar inte var tydliga avseende hot och risker. Dock hade framgått att i samband med framtagandet av verksamhetsplanen diskuterades vilka risker som divisionen står inför och som kan påverka möjligheterna att nå målen. Dessa utmynnade också i olika aktiviteter i handlingsplanen i syfte att förbättra verksamheten. I planeringsunderlaget inför verksamhetsplan 2014 finns en omvärldsanalys redovisad. Där finns också marknadsanalys, produktionsanalys, konkurrentanalys samt en kundanalys. I underlaget finns också SWOT-analyser. Enligt intervjuerna är SWOT-analysen en utveckling jämfört med förhållandena i samband med den tidigare granskningen. I intervjuerna framkommer att underlaget har diskuterats men att någon systematisk värdering av de identifierade hoten/riskerna inte har skett. Dock anses analyserna få ett tydligt avtryck i planeringen Bedömning Vår bedömning är att någon dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys inte görs regelbundet där hoten/ riskerna är systematiskt värderade. Dock anser vi att det finns relevanta analyser och bedömningar i planeringsunderlaget som kan utvecklas ytterligare i riktning mot en risk- och väsentlighetsanalys där hoten/riskerna värderas, vilket vi också rekommenderar Har dokumentationen för budget- och uppföljningsprocessen, remisshanteringen och anlitandet av hyrläkare förtydligats? Budget- och uppföljningsprocessen I den tidigare granskningen bedömdes att styrningen och uppföljningen av ekonomin i huvudsak var tillräcklig men att förbättringspotential fanns. Beträffande den interna styrningen och kontrollen avseende verksamheten bedömdes den också som, i huvudsak tillräcklig. Det noterades att det saknades dokumenterade rutinbeskrivningar avseende verksamhetsplanering och verksamhetsuppföljning. Följande rekommendationer lämnades: Det behöver bli en ännu tydligare koppling mellan divisionens uppdrag och finansieringen. Erhållen budget med därtill kopplat uppdrag bör skriftligen godkännas av de budgetansvariga inom divisionen. Februari av 13

8 Arbetet med måldokumenten/verksamhetsplaneringen behöver samordnas med budgetarbetet och den ekonomiska planeringen. Divisionens budget inklusive budgeterad produktion bör biläggas verksamhetsplanen. Rutiner för planering och uppföljning av verksamheten bör dokumenteras, d v s utforma en beskrivning i kronologisk ordning av det praktiska arbetet inom divisionen kring framtagandet av verksamhetsplaner och handlingsplaner samt uppföljning av måldokumenten. I den tidigare granskningen noterades att målen och aktiviteterna i verksamhetsplanen, som regel inte var kostnadsberäknade. För vissa ekonomiska mål fanns dock kostnader angivna. De ordinarie månadsrapporterna innehåller ekonomisk information inklusive uppföljning av ekonomiskt kvantifierade mål. Enligt rapporteringsplan för divisionen kompetteras rapporteringen med övrig rapportering enligt styrkort, vårdavtal och övriga områden (miljö, säkerhet, mål för att ta del av patientsäkerhetsmiljarden, kömiljarden och äldremiljarden) enligt angivna intervall, exempelvis tertial 1 och/eller 2 och helår. Psykiatridivisionen har inte infört en rutin där budget och därtill hörande uppdrag kvitteras skriftligen av budgetansvariga. Divisionschefen beslutar slutligen om budget och dess fördelning efter att denna behandlats i ledningsgruppen där samtliga verksamhetschefer ingår. Beträffande divisionens arbete med verksamhetsplanering och budgetarbete framkommer i intervjuer att detta har utvecklats sedan den tidigare granskningen gjordes. Produktionsbudgeten kopplas till den ekonomiska ramen och till styrkortet. Detta avrapporteras periodvis enligt rapporteringsplanen. Psykiatridivisionens utgångspunkt är att följa sjukhusets anvisningar för budget- och uppföljning. Någon egen process finns inte dokumenterad. Enligt våra intervjuer har bedömningen gjorts att det heller inte finns något sådant behov eftersom de centrala anvisningarna anses tillräckligt tydliga. Divisionen anpassar och preciserar dock tidplanen för den egna organisationen inom den tidsram som medges Bedömning, budget-och uppföljningsprocessen Vår bedömning är att budgeten och rapporteringen, på ett rimligt sätt synliggör kopplingen mellan divisionens uppdrag och kostnaderna/finansieringen. Psykiatridivisionen har inte infört en rutin där budget och därtill hörande uppdrag kvitteras skriftligen av budgetansvariga. Vi har erfarit att budgetprocessen utvecklats sedan den tidigare granskningen gjordes genom att produktionsbudgeten nu är tydligare kopplad till den ekonomiska ramen. Vi har noterat att divisionen inte har tagit fram en egen dokumenterad beskrivning av den egna delen av budget- och uppföljningsprocessen. Vi gör dock bedömningen att den gemensamma beskrivningen som gäller för sjukhuset är tillräcklig Remisshanteringen I den tidigare granskningen bedömdes att rutinerna kring remisshantering i stort fungera tillfredsställande. Dock saknades i flera fall dokumenterade rutiner/riktlinjer enligt Soci- Februari av 13

9 alstyrelsens föreskrift, SOSFS 2004:11. I vissa fall följdes inte rutinerna. Två rekommendationer lämnades: Att dokumenterade riktlinjer utarbetas enligt Socialstyrelsens föreskrift och att dessa riktlinjer samlas i ett dokument. Att regelbundna stickprovskontroller görs av ett antal remisser för att säkerställa att rutinerna tillämpas i enlighet med fastställda regler. Riktlinjer för remisshantering finns och är godkända av chefsläkarna, Dessa riktlinjer omfattar hela landstinget. Dessa riktlinjer har ersatt psykiatridivisionens tidigare, egna riktlinjer. De centrala riktlinjerna förutsätter att dokumenterade rutiner för ett antal angivna områden ska finnas på respektive verksamhet. Vi har inhämtat exempel på sådana rutiner. Där framgår också vem som ansvarar för att remisserna hanteras enligt gällande riktlinjer. I bilaga till de centrala riktlinjerna finns en checklista för bevakning av remissrutinerna. Listan innehåller sammantaget sju kontroller. Det framgår även med vilka intervall kontrollerna ska ske. Det är verksamhetschefen som ansvarar för att kontrollerna utförs, men det kan vara någon annan som utför dessa. Det finns enligt uppgift ingen systematiserad intern kontroll som säkerställer att kontroller enligt riktlinjerna genomförs, förutom att remisser skickas inom 5 dagar från beslutsdatum. Vi har noterat att ett landstingsövergripande projekt pågår som syftar till att införa en ny remissmodul i journalsystemet, COSMIC under våren Projektet kommer att leda till att ytterligare rutiner dokumenteras där sådana saknas idag Bedömning, remisshanteringen Vår bedömning är att de riktlinjer som finns för hantering av remisser reglerar de brister som vi noterade i den tidigare granskningen. Vi rekommenderar att divisionen, i samband med det pågående utvecklingsarbetet, också beaktar hur den interna kontrollen avseende följsamheten till riktlinjerna kan förstärkas Anlitande av hyrläkare I den tidigare granskningen bedömdes att den interna kontrollen och styrning i huvudsak var tillräcklig. Två rekommendationer lämnades: Att avdelning 123 skapar bättre underlag över hyrläkarnas arbetstid som kan användas vid avstämning av leverantörenas fakturor. Att rutinerna kring anlitande av hyrläkare dokumenteras. En rutin för anlitande av hyrläkare finns dokumenterad. Dokumentationen innehåller en instruktion för hur procesen ska fungera från anställningsprövning som ska beslutas av divisionschef till utvärdering samt rapportering av närvarotid och ekonomisk utfall månadsvis. Instruktionen innehåller även ett antal blanketter som ska användas i vissa steg i processen. En särskild rutin finns för avstämning av respektive hyrläkares arbetstid mot Februari av 13

10 fakturor från leverantören. Samtliga hyrläkares arbetstid/vecka noteras, sammanställs och jämförs med faktureringen Bedömning, anlitande av hyrläkare Vår bedömning är att rutinerna kring anlitande av hyrläkare har dokumentetas på ett tillfredsställande sätt samt att förutsättningar finns för att få ett underlag över deras arbetstid som kan stämmas av mot leverantörernas fakturor Genomförs en årlig utvärdering av verksamhetens styr- och kontrollsystem? I den tidigare granskningen noterades att någon samlad dokumenterad utvärdering av verksamhetens styr- och kontrollsystem inte gjordes. I intervjuer framförs likande uppfattningar nu som i samband med den tidigare granskningen. Eventuellt behov förbättring och utveckling av styr- och kontrollsystemet diskuteras i samband med att planer och styrkort rullas fram. Man anser sig ha ett kritiskt tänkande i kombination med sunt förnuft Bedömning Vår bedömning är att någon samlad dokumenterad utvärdering av verksamhetens styroch kontrollsystem inte görs. Däremot gör vi bedömningen att det sker en kontinuerlig vidareutveckling av systemet, inte minst i samband med den årliga planeringsprocessen Har inventering och kontrollen av läkemedelshanteringen förbättrats i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? I den tidigare granskningen bedömdes att den interna kontrollen och styrningen i huvudsak var tillräcklig. Två rekommendationer lämnades: Att även övriga läkemedel, alltså läkemedel som inte klassas som narkotika, registreras vid uttag och inventeras regelbundet. Att årliga kontroller sker av läkemedelshanteringen utöver den kontroll som årligen utförs av farmaceut. Akademiska sjukhusets läkemedelschef framför att det inte finns något krav från Socialstyrelsen att läkemedel utöver de som anges i Socialstyrelsens författningssamling (SOFS 2000:1) ska registreras vid uttag. Detta görs inte på några enheter inom Akademiska sjukhuset. Under 2013 har en granskning genomförts av läkemedelshanteringen inom den för psykiatridivisionen nybyggda lokalerna av läkemedelschefen samt sjukhusets läkemedelsansvariga sjuksköterska. En enkät har också genomförts som har omfattat samtliga enheter inom psykiatrin. Syftet har varit att erhålla en bild av hur läkemedelshanteringen fungerar och ge underlag för hur man ska arbeta framåt med läkemedelshanteringen. Utgångspunkten är att enheterna inom sjukhuset ska ha ett tydligt ansvar för bl a kontrollen. För att ge stöd till enheterna har en mall utarbetats för hanteringen och denna ska Februari av 13

11 under våren 2015 godkännas av landstingets koncernledning. Mallen ska kompletteras med lokala riktlinjer. Det finns i nuläget ingen systematiserad och dokumenterad rutin för intern kontroll av övriga läkemedel, det vill säga sådana som inte omfattas av SOFS 2000:1, inom psykiatrin Bedömning Vi har noterat att divisionen inte har följt rekommendationerna som lämnades. Vår bedömning är dock att ett utvecklingsarbete pågår som syftar till att ytterligare stärka den interna kontrollen inom läkemedelshanteringen Har kontrollrutinerna avseende kontanta patientintäkter och förskottskassor förstärkts i enlighet med tidigare lämnade rekommendationer? I den tidigare granskningen bedömdes att den interna styrningen och kontrollen avseende kontanta patientintäkter vid psykiatridivisionen inte var tillräcklig. Vidare bedömdes att den interna styrningen och kontrollen avseende förskottskassor vid psykiatridivisionen i huvudsak var tillräcklig. Följande rekommendationer lämnades därmed utifrån ovanstående bedömningar: Kassaavstämning görs två gånger/arbetsdag, dock görs avstämningen enbart av en person och avstämningskvittot signeras inte. Signering av kvittot bör ske och vidare bör avstämning göras av två personer. Säkerheten avseende förvaringen av kontanterna behöver förbättras. Även om kontanterna förvaras inlåsta så är det många personer som har tillgång till nycklarna. Avstämning mellan kassaredovisning och insatta pengar på postgiro/bank bör signeras, d v s det bör skriftligen framgå att avstämning har skett. Det kan ytterligare behöva informeras om vilken information som krävs för att en verifikation ska anses vara fullständig, i ett enstaka fall framgick inte syftet med en lunch. Det sker löpande kontroll av förskottskasseredovisningarna, vilket är bra. Någon kontroll av att rutinerna för utkvittering och återlämning efterföljs sker dock ej. Vi rekommenderar även att kontroll av detta görs för att säkerställa att alla delar i rutinen fungerar på avsett sätt Förskottskassor Det är landstingets resurscentrum som hanterar rekvisition, avstämning och återlämning av förskottskassor för psykiatridivisionen. På blanketten för rekvisition av förskotts- och växelkassa finns de instruktioner som gäller för rekvisition, beloppsgränser, användning, redovisning och påfyllning av kassan. Avstämningsintyg skickas ut årligen till innehavare av förskottskassor och intygen ska signeras och lämnas till resurscentrum innan bokslutet. I oktober eller november varje år går också en påminnelse ut till innehavare av förskotts- Februari av 13

12 kassor, som uppmärksammar möjligheten att åter- eller överlämna förskottskassan. Utöver instruktionerna på blanketten för rekvisition av förskotts- och växelkassa finns ingen rutinbeskrivning för innehav och användande av förskottskassor. För redovisning av utlägg finns en blankett, på vilken datum, kvittonummer, nettobelopp, moms, bruttobelopp samt betalningsmottagare och orsak till utlägget ska redovisas. För psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset finns för närvarande sex förskottskassor utestående som uppgår till ett totalt belopp om kronor. Fördelningen redovisas i nedanstående tabell: Enhet Förvaltning Belopp Allmänpsykiatrin Bålsta AS kronor psykiatrimottagning Allmänpsykiatrin Bålsta psykiatrimottagning AS 500 kronor Beroendepsykiatrin AS kronor Psykiatriska mottagningen för Unga vuxna AS 300 kronor Rättspsykiatriska psykos/rehab AS kronor Rättspsykiatriska psykos/rehab AS kronor Ovanstående förteckning är aktuell och kontroll av avstämningsintyg per den 31 december 2014 har skett för samtliga Kontanta patientintäkter Avseende hanteringen av kontanta patientintäkter noterades i granskningen år 2010 att det fanns dokumenterade riktlinjer för kring hanteringen, att kontanta inkomster registrerades löpande i kassasystem eller på annat sätt samt att regelbunden avstämning och insättning av kontanta intäkter genomfördes. De brister som noterades avseende kontanthanteringen var att avstämning i förekommande fall endast gjordes av en person, att verifikaten inte signerades vid avstämning och att flera personer hade tillgång till nycklarna dit kontanterna förvarades i väntan på hämtning av vaktbolaget. Den 23 oktober 2013 godkändes nya riktlinjer för avstämning vid kassastängning i Cosmic av ekonomidirektören. Enligt riktlinjerna ska en specifik redovisningsblankett alltid användas som underlag vid kassaavstämning. På blanketten ska nedanstående dokumenteras: - Vilket Cosmic Kassa ID alternativt mottagning som avstämningen avser - Avstämning patientavgifter kontant enligt Cosmic och kontant enligt kassan - Betalkort enligt Cosmic och betalkort enligt kassan - Eventuella återbetalade patientavgifter - Förklaring till eventuella avvikelser eller differenser Ett avstämningskvitto från Cosmic ska skrivas ut och bifogas kassaredovisningsblanketten som ska skrivas under av personen som har utfört avstämningen. En kollega ska enligt Februari av 13

13 rutinen kontroller och verifiera via signatur på blanketten att avstämningen är korrekt utförd. Dokumentationen vid kassaredovisningen ska således signeras av två personer. Enligt rutinen ska redovisade kontanter sedan bankas i avsedd påse för respektive kassa (påsar får ej lånas från annan förvaltning eller division) och påsen lämnas i anvisad box eller kassaskåp för vidare hantering av värdetransportbolaget. Efter upphämtning insättningsuppgift faxas insättningsuppgift från värdetransportbolaget till respektive mottagning. Insättningsuppgiften ska användas för att stämma av att alla bankade påsar är redovisade från värdetransportbolaget, och efter avstämning ska insättningsuppgiften häftas ihop med kassaredovisningsblanketten för den dag som de insatta kontanterna avser Bedömning Vår bedömning efter genomförd granskning är att kontrollrutinen för hantering av kontanta patientintäkter och säkerheten avseende förvaringen av kontanterna har förbättrats. Dock undertecknas inte kassaavstämningen av två personer (redovisare och kollega) som rutinen föreskriver. Det finns för närvarande sex förskottskassor utestående för psykiatridivisionen. För samtliga har avstämningsintyg upprättats för år I samband med sakgranskningen har det framkommit att mottagningen har använt en gammal blankett för avstämning och kassaredovisning där det inte framgår tydligt av blanketten att två personer ska skriva under. Framgent kommer den uppdaterade blanketten att användas och signering kommer att ske av två personer. Februari av 13

14 Anders Haglund Projektledare Februari av 13