P R I M Ä R V Å R DE N

Transkript

1 Astma/KOL hos vuxna PRIMÄRVÅRDEN SKARABORG

2 - 1 - ORGANISATORISKT FÖR ASTMA OCH KRONISKT OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM HOS VUXNA Gemensamt för Skaraborgs sjukhus, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Skaraborg 1. Innehållsförteckning Sidan 1. Innehållsförteckning 1 2. Sammanfattning. Förkortningar. Deltagare i arbetsgruppen 2 3. Inledning. Syfte. Definitioner. Förekomst. Allmänt om. 3 Allmänt om KOL 4 4. Diagnostik och behandling 5 a. Astma Diagnostik 5 Klassificering 6 Differentialdiagnostik 7 Allmänt om behandling av hos vuxna. Målsättning och 7 strategi. Sekundärprevention 7 Behandling av akut 8 Underhållsbehandling av 10 Övrig läkemedelsbehandling. Sjukgymnastik 11 Astmabehandling under graviditet och amning 11 Behandlingsplan. Optimal lungfunktion. Kontroll. Telefonråd 12 b. KOL Diagnostik 13 KOL-relaterade tillstånd 14 Differentialdiagnostik 14 Klassificering av svårighetsgrad vid KOL och handläggning 15 Behandling av KOL. Målsättning och strategi 16 Behandling av akuta symtom vid KOL 16 Handläggning av KOL-patienter i stabil fas. Sekundärprevention 17 Sjukgymnastik. Arbetsterapi. Kuratorskontakt 18 Underhållsmedicinering vid KOL 19 Kirurgisk behandling av KOL. Uppföljning av KOL 20 Kronisk respiratorisk insufficiens Vårdkedjan Fortbildningsinsatser Förslag till förändringar Patientföreningar Kvalitetsutveckling Uppföljning Mål Implementering Referenser 26

3 Sammanfattning Vårdprogrammet innehåller riktlinjer för utredning och behandling av och KOL hos vuxna och beskriver var i vårdkedjan insatserna bör ges. Vårdprogrammet har utarbetats gemensamt av och för Skaraborgs sjukhus, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Skaraborg. Arbetsgruppen har haft en bred sammansättning, men vi har för vissa avsnitt konsulterat andra personalkategorier t.ex. arbetsterapeuter, dietister och kuratorer. Under arbetet med vårdprogrammet har synpunkter från patientföreningarna inhämtats. Avsnitt 4 är framför allt riktat till medarbetare inom sjukvården medan övriga avsnitt även vänder sig till vårdtagare, administratörer och beslutsfattare. Förkortningar FEV1= Forcerad exspiratorisk volym på en sekund. Den volym som kan blåsas ut vid maximalt utandningsflöde första sekunden efter en maximal inandning. KOL= Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. PEF= Peak expiratory flow. Det maximala utandningsflödet som kan uppnås efter en maximal inandning. PEP= Positive expiratory pressure. Positivt utandningstryck t.ex. via utandning mot slutna läppar, i slang som mynnar ca 10 cm under vattennivån i flaska (s k PEP-flaska), i BA-tube (Breath Aid-tube), PEP-mask eller liknande. RAST= Radioallergosorbent test. Ett specifikt allergitest via blodprovsanalys. RMT= Respiratory muscle training. Andningsmuskelträning som oftast sker via andning mot luftflödesmotstånd. SIT= Specifik immunoterapi, hyposensibilisering, allergivaccination. AC = Allergicentrum KSS AM= Akutmottagning KSS, SiF el SiL KSS= Kärnsjukhuset Skövde LM= Lungmottagning KSS MM= Medicinmottagning, SiF, SiL el SiM SiF= Skaraborgs Sjukhus Falköping SiL= Skaraborgs Sjukhus Lidköping SiM= Skaraborgs Sjukhus Mariestad Deltagare i arbetsgruppen Barbro Gunnarsson, allergikonsulent, Allergicentrum KSS Helene Sandqvist-Benjaminsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Vara kommun Ingeborg Svärd, sjuksköterska med syrgasmottagning, Lungmottagningen, KSS, Skövde Ingrid Rosengren, sjuksköterska med KOL-mottagning, Lungmottagningen, KSS, Skövde Jennike Sjöberg, sjukgymnast, Medicinkliniken, SiL, Lidköping Karin Hassel, distriktssköterska med mottagning, VC Norrmalm, Skövde Pia Stenlund, distriktssköterska, Mariestads kommun Svante Andersson, distriktsläkare, VC Guldvingen, Lidköping Svante Lifvergren, kvalitetsöverläkare, Skaraborgs sjukhus Sven Fornwall, distriksläkare, VC Norrmalm, Skövde Tryggve Månsson, överläkare, Lungmottagningen, KSS, Skövde Åke Johansson, ordförande, överläkare, Lungmottagningen, KSS, Skövde

4 Inledning Syfte med vårdprogrammet Syftet är att främja samarbetet mellan olika vårdgivare så att tillgängliga resurser utnyttjas optimalt för en god vård av patienter med och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Alla skall kunna erbjudas samma goda vård oavsett var man bor och var i vårdkedjan man befinner sig. Förhoppningen är att kunskapen om förebyggande åtgärder ökar och att sjukdomsutbredningen därmed på sikt minskar. Definitioner Astma bronkiale är en sjukdom med förträngning i luftvägarna på grund av inflammation (slemhinnesvullnad, slembildning och ökad retbarhet) och muskelkramp. Förträngningen är reversibel, dvs. går tillbaka spontant eller efter behandling. (1,6) KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en sjukdom med långvarig förträngning i luftvägarna på grund av inflammation (slemhinnesvullnad, slembildning och ökad retbarhet), muskelkramp eller skador i lungans struktur med minskad elasticitet. Förträngningen av luftrören är inte fullt reversibel, vare sig spontant eller efter behandling och förträngningen ökar successivt över tiden. (1,2,4) Förekomst Astmasjukdomen har varit känd sedan antiken, men förekomsten har fördubblats såväl hos barn som hos vuxna under de senaste 20 åren. Cirka 8 % av den vuxna befolkningen har i dag en läkardiagnostiserad och bland personer över 50 års ålder har cirka 8 % KOL. För Skaraborgs län innebär detta att har och antalet personer med KOL-sjukdom är av samma storleksordning. Många av dessa har lyckligtvis en lindrig sjukdom men problemet är ändå betydande. Upp till 1/3 av befolkningen har någon form av allergi och allergi är viktig orsak till hos många yngre personer. (1,2,5,6,7) Allmänt om Flera faktorer bidrar till uppkomst av. Man brukar framhålla betydelsen av ärftlig benägenhet för och allergi samt luftvägsinfektioner och miljöfaktorer. Diagnosen bygger på sjukhistoria, enkel kroppsundersökning, mätning av lungfunktion och ibland bedömning av känsligheten i luftvägarna. Lungröntgen görs för att utesluta annan sjukdom. Alla med misstänkt bör utredas med avseende på eventuell allergi och ns svårighetsgrad bör klassificeras. De flesta patienter kan utredas och följas upp inom primärvården. Kontrollerna sker lämpligen vid så kallade mottagningar i team med tydlig ansvarsfördelning och särskild kompetens. För detta krävs tillgång till och kunskap om spirometri. Utbildning av patienter och anhöriga har en självklar plats i modern behandling. Omvårdnaden av patienten måste ses i ett helhetsperspektiv. Vid behandling av är målet att uppnå symtomkontroll, förhindra försämringsepisoder, bibehålla normal aktivitetsnivå, behålla normal lungfunktion och förebygga bestående förträngning av luftvägarna. För att uppnå detta krävs välinformerade patienter. Den farmakologiska behandlingen följer Läkemedelsverkets rekommendationer. De moderna

5 - 4 - läkemedlen mot har stor betydelse för patienternas välbefinnande. Specialistvård behövs för svårbedömda fall, för patienter med svårbehandlad, vid misstanke om yrkesrelaterad samt om specifik immunoterapi (SIT) dvs. hyposensibilisering övervägs. Bara knappt en procent per år av vuxna tiker blir friska. Såväl sjukdagar som mortalitet har emellertid minskat på grund av bättre symtomkontroll. (1,3,5,6) Allmänt om KOL Cigarrettrökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL och att förhindra rökdebut är därmed den viktigaste primärpreventiva åtgärden. Allvarlig symtomgivande KOL är mycket ovanlig hos icke-rökare. De svenska dödstalen för KOL löper parallellt med rökvanornas utveckling men med en betydande tidsförskjutning. Den snabba introduktionen av rökvanor i den manliga befolkningen under början av 1900-talet motsvaras av en fyrdubbling av mortaliteten i KOL under perioden De flesta vuxna vanerökare började röka regelbundet under tonårstiden. Primärprevention inriktas därför på åtgärder som syftar till att förhindra rökdebut bland ungdomar. KOL- sjukdomen kan också orsakas av ogynnsamma arbetsmiljöer och det finns även ett klarlagt samband mellan den genetiska varianten alfa-1-antitrypsinbrist och KOL. KOL diagnostiseras med hjälp av sjukhistoria, undersökningsfynd och spirometri. Lungröntgen behövs för att utesluta andra sjukdomar. Vid tidpunkten för diagnos bör samtidigt en gradering av sjukdomens svårighetsgrad göras för prognosbedömning och för planering av fortsatt uppföljning. KOL försämras oftast långsamt. I början är sjukdomen symtomlös, men efter hand uppträder andnöd vid ansträngning och senare även i vila. Negativa riskfaktorer är särskilt kronisk syrebrist, förhöjd koldioxidhalt i blodet, cirkulationspåverkan och ofrivillig viktnedgång. Flertalet med lindrig till måttlig KOL handläggs och kontrolleras i primärvården, men patienter med svår KOL, framför allt de som har syrgasbehandling i hemmet, bör träffa lungspecialist regelbundet. Liksom vid är patientutbildning betydelsefull och mottagningar i primärvården kan utvecklas till mottagningar också för KOL- patienter. Riktlinjerna för läkemedelsbehandling följer Läkemedelsverkets rekommendationer. Effekterna av läkemedelsbehandling är begränsad och läkemedel bör ges på strikta indikationer med utvärdering av behandlingseffekten. Eftersom luftvägsinfektioner kan leda till akuta försämringsperioder av KOLsjukdomen bör vaccinationer mot influensa och pneumokocker ges enligt allmänna rekommendationer. Kirurgisk behandling kan bara erbjudas ett fåtal patienter med speciell typ av KOLsjukdom. Patienter med KOL-sjukdom har ökad risk för utveckling av benskörhet, vilket bör förebyggas och behandlas. Att förhindra rökdebuten är alltså den viktigaste primärpreventiva åtgärden. Få åtgärder är så hälsobefrämjande och kostnadseffektiva som att förhindra rökning. Att sluta röka är på sikt också den viktigaste behandlingsåtgärden vid KOL. På alla vårdenheter är det en väsentlig uppgift att erbjuda stöd till patienter som önskar att sluta röka. (1,2,3,4,5)

6 Diagnostik och behandling 4a. Astma Diagnostik av hos vuxna Astma diagnostiseras genom att sjukhistoria och status bedöms tillsammans med lungfunktionsdata, resultat av allergiutredning och laboratorieundersökningar samt lungröntgen.(1,6) För definition se sidan 3. Följande symtom ger misstanke om Anfall eller episoder av andnöd Återkommande pip i bröstet eller väsande andningsljud Nattligt uppvaknande med hosta, pip i bröstet eller andfåddhet Långdragen hosta Hosta eller pip och väsningar från luftvägarna vid fysisk ansträngning Nedre luftvägssymtom vid exponering för allergen, kall luft, ansträngning, luftvägsirritanter eller särskild yrkesexponering Återkommande långdragna luftvägsinfektioner Försämrad fysisk prestationsförmåga Symtom som gör att patienten själv misstänker Varierande luftflödesobstruktion Varierande luftvägsobstruktion är typiskt för. Ett sätt att påvisa variation är spirometri med reversibilitetstest. PEFkurva i hemmet är en annan möjlighet. PEF- mätningarna bör då helst ske före och efter inhalation av kortverkande beta-2- stimulerare. Mätningar av FEV1 i hemmet är en bättre metod, som sannolikt kommer att få ökad användning. Spirometri med reversibilitetstest Vid symtom som ger misstanke om talar följande spirometrivärden för varierande luftvägsobstruktion och sjukdom: Ökning av FEV 1 12 % från utgångsvärdet och samtidigt mer än 200 ml efter beta-2-stimulering. Normalt används pulver eller spray salbutamol 0,8 mg alternativt terbutalin 1,5 mg vid reversibilitetstest. Mätning av reversibilitet med endast PEF-mätning bör ske bara då spirometri ej finns tillgänglig. Oklar diagnos trots spirometri med reversibilitetstest Vid misstanke om hos person med normal lungfunktion kan man antingen bedöma det kliniska svaret efter behandlingsförsök med kortverkande beta-2-stimulerare, eller genomföra ett behandlingsförsök med inhalationssteroider i medelhög till hög dos i 3 6 månader för att därefter påvisa en reversibel obstruktivitet. Vid misstanke om hos person med nedsatt lungfunktion kan ett steroidtest utföras med en peroral steroidkur, till exempel prednisolon 30 mg dagligen i 3 veckor. I direkt anslutning till steroidbehandlingen görs spirometri med reversibilitetstest. Ytterligare lungfunktionsutredningar provokationstester Om diagnosen inte kan verifieras enligt ovan kan provokationstester utföras för att påvisa en bronkiell hyperreaktivitet. Detta kan genomföras med olika stimuli t.ex. ansträngning, kall luft, torr luft eller farmakologiskt aktiva ämnen, såsom metakolin och histamin. Utredning av vuxna med hyperventilation av torr luft görs idag på vissa vårdcentraler och på Allergicentrum, KSS, Skövde. Metakolintest utförs på Kliniskt fysiologiska laboratoriet på KSS, Skövde

7 - 6 - Ett negativt test med metakolin talar starkt mot diagnosen, men ett positivt metakolintest kan förekomma vid andra tillstånd. Ett positivt ansträngningstest eller ett positivt test med hyperventilation av torr luft dvs. med minst 10 % minskning av FEV 1 talar starkt för. Inget av dessa tester utesluter helt. Bedömning av luftvägsinflammation Inflammation är starkt kopplad till hyperreaktivitet och symtom vid. Eosinofili i blodprov talar vid obstruktiv lungsjukdom för pågående inflammation av typ, men mätning av NO (kvävemonoxid) i utandningsluft tycks vara ett bättre mått på aktuell grad av luftvägsinflammation vid. Utvecklingen mot minskade kostnader för denna teknik går snabbt och metoden kan förhoppningsvis bli tillgänglig på allt flera mottagningar. Allergiutredning: Förutom en noggrann allergianamnes behövs i de flesta fall någon form av test för att påvisa specifika IgE-antikroppar. Valet av metod, pricktest eller blodprov, avgörs av lokala förutsättningar. Vid debut efter 50 år kan det räcka med noggrann anamnes och enkelt blodprov. På Allergicentrum KSS görs allergiutredningar med t ex pricktester. Remiss kan skickas direkt till sjuksköterska på Allergicentrum, KSS för hjälp med pricktest Klassificering av sjukdomens svårighetsgrad Det finns flera sätt att klassificera sjukdomens svårighetsgrad. Vi har valt följande enligt GINA guidelines. Se även svårighetsgrad vid akut försämring av på sidan 8. Astmasvårighetsgrad med hänsyn till symtom, lungfunktion och pågående underhållsbehandling (6) Patientens symtom och lungfunktion under Patientens pågående behandling pågående behandling Symtom < 1ggn/vecka Kortvariga försämringsepisoder Nattliga symtom< 2 ggr/mån Normal lungfunktion mellan symtom Symtom > 1ggn/vecka men <1ggn/dag Nattliga symtom >2 ggr/mån men <1ggn/vecka Normal lungfunktion mellan symtom Symtom dagligen Symtom kan påverka aktivitet o. sömn Nattliga symtom 1 ggr/vecka FEV % av förväntat värde PEF % av pat.s bästa värde Symtom dagligen Frekventa försämringsepisoder Frekventa nattliga symtom FEV 1 60 % av förväntat värde Enbart ß 2 - agonist vid behov Intermittent Lindrig Medelsvår Svår Daglig behandling med inhal.-steroid motsvarande 500µg BDP/dygn Lindrig Medelsvår Svår Svår Daglig behandling med inhal.-steroid motsvarande µg BDP/dygn samt långverkande ß 2 - agonist eller antileukotrien Medelsvår Svår Svår Svår PEF 60 % av pat.s bästa värde (BDP= Beclometason-dipropionat. Samma doser gäller för budesonid, cirka halverad dos för fluticason och mometason (enligt GINA guidelines)

8 - 7 - Differentialdiagnostik Se avsnittet om differentialdiagnostik under KOL på sidan 14. Allmänt om behandling av hos vuxna Målsättning och strategi Behandlingens mål är att uppnå full kontroll av sjukdomen och detta beskrivs på följande sätt enligt internationella guidelines (6): Uppnå symtomkontroll Förebygga försämringsepisoder Behålla normal aktivitetsnivå, inklusive fysisk ansträngning Behålla lungfunktionen normal eller så nära normal som möjligt Förebygga uppkomst av irreversibel luftvägsobstruktion Undvika störande biverkningar av medicinen Det råder i dag internationell konsensus om principerna för modern behandling. Behandlingen har formulerats i ett program som innehåller följande sex punkter (1,3,6): Undvika utlösande faktorer Upprätta individuella behandlingsplaner för långtidsbehandling Erbjuda regelbunden uppföljning Följa ns svårighetsgrad genom registrering av symtom och mätning av lungfunktion Upprätta planer för behandling av akuta försämringar Utbilda patienten till samarbetspartner i behandlingen Sekundärprevention - Sekundärprevention innebär åtgärder för att förhindra symtom och försämring av redan uppkommen sjukdom. Behov av psykosocialt stöd bör uppmärksammas vid liksom vid andra kroniska sjukdomar. Vid är förekomst av psykosociala problem hos patienten en riskfaktor för död. Pälsdjur ger ofta allergibesvär hos sensibiliserade. Kattens allergen är lättsvävande, sprider sig lätt via våra kläder och är svåra att städa bort. Effekter av exponering för pälsdjur i tidig barndom är föremål för intensiv forskning. Vid kvalstersensibilisering som ger påtagliga besvär bör hemmiljöutredning utföras. Först efter påvisande av höga kvalsternivåer bör man utfärda rekommendationer om förändringar i miljön t ex allergentäta skydd för sängutrustningen, förbättringar av ventilation och minskning av ansamling av fukt i bostaden. Miljöundersökningar i hemmiljö utförs av allergikonsulent, Skaraborgs Allergicentrum, KSS. Pollen från björk och gräs är i Sverige den vanligaste orsaken till säsongsutlösta besvär. Halterna av pollenallergen inomhus är påtagligt lägre än utomhus, särskilt om dörrar och fönster hålls stängda när pollenhalterna är höga. Tobaksrök är den föroreningskälla som har störst betydelse för en försämrad inomhusmiljö. Exponering för miljötobaksrök hos vuxna med ger en försämring med luftvägssymtom, ökad bronkiell reaktivitet och en sänkt lungfunktion som följd. Exponering i fuktiga byggnader har samband med luftvägsbesvär, men det är oklart vad som orsakar denna ohälsa i fuktiga byggnader. En god ventilation är den bästa förutsättningen för att hålla luftfuktigheten på en acceptabel nivå i bostaden. Exponering för luftföroreningar i utomhusluft har enligt ett stort antal

9 - 8 - studier ett samband med försämring av. I yrkessammanhang är sanering av relevanta allergen och minskad exponering för miljötobaksrök, damm och kemikalier viktiga åtgärder för att förhindra progress av sjukdomen. Acetylsalicylsyra och NSAID skall undvikas av personer med om vederbörande inte tidigare klart visat sig tåla dessa läkemedel. Icke-selektiva betablockerare både peroralt och som ögondroppar vid glaukom kan utlösa symtom och bör undvikas. Influensa kan orsaka försämringar av sjukdomen. Vaccination och läkemedelsbehandling mot influensa bör ges enligt allmänna rekommendationer. Pneumokockvaccination ges till riskgrupper enligt allmänna rekommendationer. (1) Behandling av akut hos vuxna Bedömning av svårighetsgrad vid akut försämring (exacerbation)(3): Svårighetsgrad vid akut försämring av Andfåddhet Lindrigt anfall Måttligt anfall Svårt anfall Omedelbart livshot Talar obehindrat Kan både gå och ligga ner Kan säga meningar Föredrar att sitta Talar enstaka ord Sitter och tar stöd med armar Kan ej tala Svårt att orka sitta Andningsfrekvens Ökad Ökad Ofta >30/min Varierande Rhonki Exspiratoriska Högljudda Ofta högljudda Saknas Ofta både insp och exp. Kan saknas Puls < >120 Bradycardi PEF efter första inhal. av beta-2-ag >80 % av normalt eller personbästa % < 60 % Ej mätbart SaO 2 > 95 % % < 90 % Sjunkande pco 2 Normalt Ngt lågt Lågt eller normalt! Stigande Allmänna riktlinjer Akut definieras som symtom, som inte viker på vanlig underhållsbehandling inklusive extra doser av bronkdilaterande medicinering via pulverinhalator eller dosaerosol. Akut kan förekomma som debutsymtom eller vid en snabb försämring hos en person med känd. Vid omhändertagandet bör alltid svårighetsgraden bedömas och graderas. Oberoende av svårighetsgrad, är förstahandsmedlen vid akut inhalerade kortverkande beta-2-agonister (agonist=stimulerare) i högdos gärna i kombination med ipratropiumbromid. Behandlingen kompletteras alltid vid måttligt och svårt anfall med tidig tillförsel av kortikosteroid. (1,3,5,6)

10 - 9 - Behandling av akut vid färd till akutmottagning Upprepad tillförsel av beta-2-agonist. I ambulans ges detta med nebulisator med samtidig syrgastillförsel. Fortsatt behandling på vårdcentral eller sjukhus Oxygen via näsgrimma eller näsmuff 4-6 l/minut till samtliga med måttlig till svår. Inhalation salbutamol 5 mg/ml 1-2 ml alt. 2 mg/ml 2,5 ml+ ev. ipratropium 0,25 mg/ml 2 ml i nebulisator. Fyll nebulisatorn med 2-4 ml beroende på val av inhalationsapparat. Inhalera högst 10 minuter. Överblivet läkemedel hälls bort. Ett alternativ är inj. terbutalin 0,25 mg i v eller s c om patienten inte klarar inhalation. Betamethason 8 mg per os eller i v. Behandling med beta-2-agonist och ipratropium kan vid behov upprepas. Vid otillräcklig effekt av ovanstående ges teofyllin iv. med dosering enl. FASS. Kriterier för inläggning på sjukhus Vid dålig behandlingseffekt 1-2 timmar efter insatt terapi med ihållande svår obstruktivitet (PEF eller FEV 1 <50 % av förväntat värde) bör inläggning övervägas. Beakta även närvaro av väsentliga riskfaktorer såsom nyligen utsatt peroralt kortison, sjukhusvård eller akutbesök sista året, tidigare intubering för, psykisk sjukdom, dokumenterad bristande följsamhet av behandlingsplan eller svårighet att få transport till sjukhus vid ytterligare försämring. Differentialdiagnoser bör också övervägas vid dåligt terapisvar. Uppföljning efter akutbehandling av Efter akut anfall som krävt behandling skall patienten erhålla en peroral steroidkur, t.ex. Prednisolon mg/dygn (0,4-0,6 mg/kg) tills optimalt PEF/FEV 1 i 2 dygn. Nedtrappning behövs inte om kuren pågår < 2 veckor. Patienten skall sedan följas upp med återbesök på ordinarie mottagning. Om patientens tillstånd medfört intensivvård skall ett första återbesök ske på specialistmottagning.

11 Underhållsbehandling av hos vuxna Farmakologisk behandling av enligt Läkemedelsverket Info 2:2002 (3) 6. Nedtrappning 5. Perorala steroider i tillägg 4. Inhalationssteroider i hög dos +tilläggsbehandling 3. Inhalationssteroider i medelhög dos +tilläggsbehandling 2. Inhalationssteroider i låg-medelhög dos +kortverkande beta-2-agonister vid behov 1. Kortverkande beta-2-agonister vid behov ev kromoglikat profylaktiskt Medelhög inhalationssteroiddos= µg budesonid/beclometason eller µg fluticason/mometason per dygn. Hög dos och låg dos definieras som högre resp. lägre dos än dessa doser. Den farmakologiska behandlingen bestäms av sjukdomens svårighetsgrad 1. Vid tillfälliga besvär av ges inhalation av kortverkande beta-2-agonist vid behov. 2. Om symtomen återkommer mer än två gånger per vecka bör även underhållsbehandling ges med daglig inhalation av steroid i låg eller medelhög dos. Vid försämringsperioder t.ex. i samband med luftvägsinfektion kan dygnsdosen av steroider ökas två till fyra gånger under en period av några veckor. Ofta krävs fyrdubbling av dosen för att bryta en försämringsperiod. 3. Om underhållsbehandlingen med låg till medelhög dos av inhalationssteroid inte ger tillräcklig effekt ges tilläggsbehandling med i första hand långverkande beta-2- agonist. Ett alternativ är att ge antileukotriener som tillägg. 4. Vid otillräcklig effekt av åtgärder enligt punkt 3 kan inhalationssteroiddosen ökas. 5. Om effekten är otillfredsställande trots detta får peroral steroidbehandling övervägas. 6. Riktlinjer för nedtrappning När sjukdomen varit stabil under ca tre månader bör minskning av steroiddosen övervägas. Eftersom hyperreaktivitet kan kvarstå under lång tid (flera år) måste justeringen av doserna individualiseras och ske under noggrann värdering av den enskilde patienten. (1,3,5,6)

12 Övrig läkemedelsbehandling vid Behandling med nebulisator som underhållsbehandling bör endast ges till patienter som av någon anledning inte kan inhalera via dosaerosol eller pulverinhalator eller när det föreligger speciella behov. Indikation bör prövas av specialist inom lungmedicin, allergologi eller av internmedicinare med specialintresse för behandling. Behandlingen utprovas av sjukgymnast. Astmapatienter med rhinokonjuktivit bör behandlas med antihistaminer och nasala steroider. Nästäppa bör behandlas för att underlätta näsandning. Astmapatienter med anafylaxi i anamnesen bör noggrant utredas och ha tillgång till adrenalin i injektionsform (Anapen, Epipen ), perorala steroider och antihistamin. Vid allergenutlöst har specifik immunterapi (SIT)=hyposensibilisering ibland effekt. För att sådan behandling skall kunna genomföras måste patienten ha symptomfria perioder och nödvändig farmakoterapi. Vid pollenallergi övervägs behandlingen om patienten inte når full symtomkontroll med farmaka under säsongen. Behandling inleds efter avslutad säsong. Vid svår IgE-medierad allergisk med otillräcklig effekt av sedvanlig underhållsbehandling kan behandling med omalizumab övervägas. Detta bör i så fall ske på specialistmottagning efter noggrann allergiutredning och med särskild utvärdering och redovisning av behandlingsresultatet. Sjukgymnastik vid Sjukgymnastisk andningsvård bygger på Hjälp till självhjälp där patienterna genom aktivt deltagande i utbildning får lära sig att ta ansvar för sin behandling i så stor utsträckning som möjligt. Sjukgymnast bör delta i patientutbildningen med information om och träning i andningsteknik, inhalationsteknik, host- och huffteknik. Flera internationella studier har visat att den fysiska kapaciteten hos både barn och vuxna med är sänkt. Detta beror till stor del på rädsla för att anstränga sig, eftersom de får andningsbesvär i samband med ansträngning. Träning förbättrar den fysiska förmågan, minskar problemen med andfåddheten och förbättrar de ansträngningsutlösta besvären. Många patienter med behöver få hjälp av sjukgymnast för att komma igång med konditionsträning och/eller styrketräning. Vissa patienter kan även ha behov av kroppskännedomsträning och/eller avspänningsträning. Fysisk träning på recept kan vara ett alternativ. (7,10) Astmabehandling under graviditet och amning Astmabehandling under graviditet följer samma principer som annars. Behandling med beta-2-agonister, inhalationssteroider och även perorala steroider skall ges när indikation finns. Vid peroral steroidbehandling under graviditet är prednisolon att föredra. Fostret blir mera hypoxiskt än modern vid en attack. Under amning kan beta-2- stimulerare och inhalationssteroider ges men vid peroral steroidbehandling bör barnläkare konsulteras. Beträffande antihistaminer vid graviditet och amning hänvisas till uppgifter från läkemedelsverket. Riskerna bedöms numera vara mycket små även för flera av de vanligen använda icke sederande preparaten.

13 Behandlingsplan vid Vid alla återbesök är anamnesen viktigast. Fråga efter förekomst av nattsymtom, ansträngningsutlösta symtom, behov av extra bronkvidgande läkemedel samt akutbesök på sjukhus eller i primärvården. Alla med svår eller medelsvår bör ha skriftlig behandlingsplan för försämringsperioder. För andra patienter med mer lindrig sjukdom kan det vara tillräckligt att patienten muntligt informeras om hur medicineringen kan ändras vid infektioner, före ansträngning och vid ökad allergenförekomst. Optimal lungfunktion vid Ett mål med behandlingen är att patienten uppnår en så nära normal lungfunktion som möjligt. Optimal lungfunktion bestäms genom mätning av FEV 1 efter 3-6 månaders behandling med inhalationssteroider eller efter 2-3 veckors peroral steroidkur. Vid fortsatt uppföljning av patienten kontrolleras om denna funktion bibehålls. Målet för god kontroll är att patienten bibehåller 90 procent av sitt bäst uppnådda FEV 1 eller PEF. PEF eller FEV 1 -mätning hemma ger ett mått på variabiliteten och underlättar styrning av behandlingen framför allt vid försämringsperioder. Kontrollintervall uppföljning Patienter med intermittent eller lindrig kan behöva 0 1 besök per år, medelsvår 1 2 besök per år och de med svår 2 4 besök per år. Besöksintervallen behöver dessutom individualiseras med hänsyn till patientens ålder, uppnådda behandlingsmål och behov av upptrappning respektive nedtrappning av underhållsbehandlingen. Speciellt bör man uppmärksamma svårigheterna att bibehålla god kontroll i den ålder då unga tiker överförs från barn- till vuxensjukvård. Telefonrådgivning och telefonrecept I många fall kan en god telefontillgänglighet, antingen hos specialutbildad sjuksköterska eller hos patientens egen läkare underlätta för patienten att bibehålla god kontroll. Det är inte ovanligt att patienter får sina läkemedel förnyade efter telefonkontakt med en sjuksköterska. I dessa fall kan patienten tillfrågas om förekomst av nattliga besvär, akutbesök, behov av bronkdilaterande läkemedel på grund av akuta symtom och ansträngningsutlösta symtom. Vid tecken till otillräcklig kontroll kan patienten behöva ett återbesök. (1)

14 - 13-4b Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Diagnostik och klassificering av KOL KOL diagnostiseras genom att lungfunktionsdata bedöms tillsammans med anamnes, statusfynd och lungröntgen (1,2,4). För definitioner se sidan 3. Följande symtom ger misstanke om KOL: Långvariga eller upprepade episoder med hosta med eller utan upphostning Ansträngningsdyspne som långsamt ökar över tiden Pip i bröstet är vanligt vid KOL liksom vid Ökad benägenhet för luftvägsinfektioner I senare skede även vilodyspné, undernäring, muskelsvaghet och benskörhet När kronisk andningssvikt tillstöter påverkas dessutom hjärta, njurar och blodcirkulation med ödem och takyarytmier som vanliga följder Spirometri vid KOL Med spirometer påvisas en inte helt reversibel luftvägsobstruktion. Denna manifesteras som en sänkt FEV 1 /VC-kvot (=FEV %) < 70 % vid spirometri efter bronkdilatation. Observera att den FEV 1 /FVC-kvot som många spirometrar anger ibland blir hög eftersom FVC kan vara lägre än VC vid obstruktivitet pga. dynamisk luftvägskompression vid forcerad exspiration. Vid KOL normaliseras inte spirometrin efter bronkdilaterande behandling eller efter steroidbehandling. Se avsnittet. Vid bedömningen måste hänsyn tas till ålder. Den valda undre normalgränsen för FEV-procent (70 %) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i ålders- intervallet år och för män i åldersintervallet år. Under dessa åldersintervall ger 70 % - gränsen en viss underdiagnostik och över åldersintervallet en viss överdiagnostik av KOL. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEVprocent är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är. Spirometri ligger också till grund för klassificering av svårighetsgrad. Se nedan. Lungröntgen vid KOL Lungröntgen är nödvändig för uteslutande av andra tillstånd, t.ex. lungcancer och tuberkulos. Röntgenbilden kan ibland stödja diagnosen, men man bör undvika att ställa KOL-diagnos på enbart lungröntgenfynd. Exempelvis är lågt stående diafragmavalv inte en tillräcklig uppgift för KOL-diagnos och en emfysemblåsa kan bero på en medfödd missbildning utan KOL-sjukdom. Utvidgad diagnostik vid KOL Alfa-1-antitrypsin i serum bör undersökas vid sjukdomsdebut före 50 års ålder, vid familjär förekomst och vid svår KOL. Tveksamhet om diagnos kan ibland föreligga efter det att basal utredning med spirometri och lungröntgen genomförts. Mer utförlig lungfunktionsundersökning kan innebära bestämning av diffusionskapacitet, vilket ger en uppfattning om diffusionsskada. Diffusionsstörning förekommer t.ex. vid emfysem (sidan 14). Bestämning av total lungkapacitet och residualvolym kan i tveksamma fall särskilja obstruktiv från restriktiv ventilationsinskränkning. Lungmekanisk undersökning kan t.ex. påvisa nedsatt lungelasticitet vid emfysem.

15 Arbetsprov ibland utvidgat med blodgasanalys eller studium av andningsmekanik har betydelse vid invaliditetsbedömning. Bronkoskopi kan vara motiverat vid symtom som smärtor, blodhosta och om hostan på annat sätt förändrats eller om lungröntgenbilden ger misstanke om lungcancer. Datortomografi av thorax med tunnskiktsteknik (HRCT) kan påvisa emfysem, vilket i vissa fall har differentialdiagnostiskt värde och ingår i utredning inför eventuell emfysemkirurgi. KOL-relaterade tillstånd Emfysem definieras patologiskt anatomiskt som dilatation av luftvägar och destruktion av lungvävnaden perifert om terminala bronkioler. Antalet alveoler minskar men storleken ökar. Den yta i lungan som svarar för gasutbytet minskar och samtidigt minskar lungans elasticitet. På grund av minskad elasticitet tenderar små luftvägar att falla samman. Bronkiolit innebär förträngning i fina bronkgrenar pga. infektiös eller annan inflammatorisk genes och detta bidrar till emfysemutveckling. Många har både bronkiolit och emfysem och detta är huvudorsaken till att begreppet KOL införts. Kronisk bronkit definieras i symtomtermer som hosta med upphostning under minst 3 månader per år under åtminstone två på varandra följande år. Detta tillstånd förekommer utan obstruktivitet och innebär då inte KOLsjukdom. Det är kopplat till inflammatoriska förändringar och hypertrofi och hyperplasi av slemkörtlar i centrala bronker. Kroniska bronkitsymtom är relaterade till ökad risk för infektiösa skov. Kronisk hosta, med eller utan upphostning, föregår vanligen utveckling av luftvägsobstruktion även om inte alla patienter med hosta och upphostning utvecklar luftvägsobstruktion. Vid rökningsinducerad kronisk bronkit finns det därför goda anledningar att betrakta detta som tidigsymtom på och riskfaktor för utveckling av KOL. Vid annan genes till kronisk bronkit är risken för framtida utveckling av KOL mindre väl klarlagd. Differentialdiagnostik Irreversibel luftvägsobstruktion förekommer vid andra specifika sjukdomstillstånd. Exempel på sådana tillstånd är, bronkiolit, bronkiektasier, cystisk fibros, alveoliter och recidiverande luftvägsinfektioner vid kroniska immunbristtillstånd. Även tuberkulos och lungtumörer kan ibland orsaka obstruktivitet. Patienter med svår utvecklar inte sällan en irreversibel komponent i sin luftvägsobstruktion. Inget av dessa tillstånd bör klassificeras som KOL. Det är viktigt att notera att dyspne, lockkänsla, svårighet att få luft och bröstkorgssmärta är vanligt förekommande vid så kallad sensorisk hyperreaktivitet. Detta tillstånd kan definieras utifrån symtom vid exponering för dofter och kemiska ämnen i miljön samt förekomst av positiv capsaicininhalationstest. Mycket är dock fortfarande oklart beträffande detta syndrom. (8,9) Astma- och KOL-diagnoser får aldrig bygga på enbart anamnesuppgifter. Astmapatienter har ofta ärftlighet för atopi, ökad känslighet för luftvägsirriterande ämnen och anfall med ökade besvär. Det är vanligt med besvär från övre luftvägar och ibland finns IgE medierad allergi. Astma kan debutera i alla åldrar men det är vanligare med debut i yngre år. Vid KOL sker debuten oftast i medelåldern eller senare, andningsbesvären är i tidigt skede ansträngningskorrelerade och allergiförekomsten är inte ökad.

16 Klassificering av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL (2) FEV 1 i tabellen nedan avser värden uppmätta efter bronkdilatation. Diagnos/ Klassifikation Definition förutom att FEV1/VC < 70 % Handläggning Obs! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet Preklinisk KOL FEV 1 > 80 % av förväntat värde. Med eller utan hosta och upphostning Lindrig KOL FEV % av förväntat värde Med eller utan symtom Medelsvår KOL Svår KOL FEV % av förväntat värde Med eller utan symtom Utan förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan) FEV 1 < 40 % av förväntat värde, eller FEV 1 < 50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan) Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Överväg influensa- och pneumokockvaccination Om samtidig dyspné görs klinisk utredning Överväg annan diagnos Överväg årlig uppföljning med spirometri Om reversibilitet efter bronkdilatation ej påvisats är läkemedelsbehandling sällan indicerad Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Influensa- och pneumokockvaccination Uppföljning med spirometri, vikt och BMI Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV 1 <50% av förväntat Om SaO2 <90 % kontrolleras även blodgas Överväg osteoporosprofylax Läkemedelsbehandling enl. rekommendationer Stimulera till fysisk aktivitet och överväg multidisciplinär rehabilitering och patientutbildning Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Influensa- och pneumokockvaccination Uppföljning med spirometri, vikt, BMI Läkemedelsbehandling enl. rekommendationer Överväg multidisciplinär rehabilitering och patientutbildning Blodgas Osteoporosprofylax För svenskar rekommenderas det svenska normalmaterialet enl. Hedenström. Ovanstående svårighetsgradering har anpassats till svensk handläggnings- och behandlingstradition och avviker något från internationella riktlinjer (GOLD) beträffande valda spirometrigränser. KOL-patienternas vårdbehov liksom risken för komplikationer ökar och prognosen försämras med ökande svårighetsgrad. Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar svårighetsgradering och prognosbedömning: FEV 1 i % av förväntat värde är den viktigaste kända prognosfaktorn vid KOL, utöver ålder. Andra viktiga negativa prognosfaktorer är: Svår kronisk hypoxi (po 2 7,3 kpa). Kronisk hyperkapni (pco 2 6,5 kpa) Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller tachycardi). Låg kroppsvikt Om någon av ovanstående manifestationer återfinns skall sjukdomen uppfattas som svår vid FEV 1 < 50 % av beräknat värde. Vid FEV 1 > 50 % av förväntat bör i första hand annan förklaring till blodgasrubbning, cirkulationspåverkan eller låg kroppsvikt övervägas.

17 Behandling av KOL Målsättning och strategi Möjligheterna att förbättra lungfunktionen vid KOL är begränsade. Ett viktigt mål blir i stället att lära patienten att leva med sitt lungfunktionshandikapp och om möjligt motverka försämring. Se ovan under avsnittet Klassificering av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL Behandling av akuta symtom vid KOL Exacerbation karakteriseras av försämring av habitualtillståndet med förvärrad hosta och förändrad typ eller mängd sputum samt ökad dyspne. Behandlingen vid exacerbation avgörs av svårighetsgraden: Exacerbation utan ökad obstruktivitet Antibiotika endast vid tecken till bakteriell infektion. Exacerbation orsakas ofta av virusinfektioner. Exacerbation med lindrig obstruktivitet Optimering av bronkdilaterande behandling. Antiinflammatorisk behandling med prednisolon 0,4-0,6 mg/kg/dag i 1-2 veckor. Antibiotikum vid tecken till bakteriell infektion. I första hand väljs amoxycillin, doxycyclin eller trimetoprim-sulfapreparat. Andra medel användes endast vid besvärliga recidiv eller allergi-problem, helst efter svar på sputumodling. Exacerbation med svår obstruktivitet Behandling enl. schema för akut. Se sidan 9. Antibiotika, se ovan. Observera att en liten grupp av KOLpatienter, företrädesvis de med cyanos och vätskeretention men utan svår dyspne kan utveckla kolsyreretention och avlida i kolsyrenarkos om syrgas ges okontrollerat. Hypoxi är emellertid också farligt. Om oxygen tillförs måste beredskap för assisterad ventilation finnas under transporten till sjukhus. Behandling med NIPPV (non invasive positive pressure ventilation) vid akut försämring av KOL med hypercapni leder till snabb förbättring av blodgaser, mindre behov av intensivvård med intubering och lägre mortalitet. Uppföljning efter akutbehandling Patienter bör efter en lindrig exacerbation ha uppföljning på vårdcentral med lungfunktionskontroll. Patient med svår obstruktivitet skall överflyttas till akutmottagning efter inledd behandling. Se även indikationer för remiss till specialistmottagning vid lungfunktionsnedsättning. Nedre luftvägsinfektioner vid KOL och kronisk bronkit Dessa infektioner är huvudorsaken till den ökade dödligheten hos KOL -patienter som samtidigt har kronisk bronkit. Patienter med KOL har ökad risk för att drabbas av samhällsförvärvad pneumoni. Problem med återkommande infektioner kan förväntas minska efter rökstopp. Vid exacerbation av kronisk bronkit talar förekomst av minst två av följande tre symtom för bakteriell genes och behov av behandling med antibiotika: Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspne. Samtidig förekomst av svår hjärtsjukdom eller anamnes på återkommande exacerbationer ( 4 per år) stärker indikationen för antibiotikabehandling.

18 Handläggning av KOL-patienter i stabil fas Sekundärprevention vid KOL Sekundärprevention innebär åtgärder för att förhindra symtom och försämring av redan uppkommen sjukdom: Behandling av nikotinberoende Rökslutarstöd är den på sikt avgörande behandlingen vid KOL. Att sluta röka är den enda åtgärd som kan bromsa sjukdomen och påtagligt minska dödligheten i KOL. Enkla frågor från sjukvårdspersonal om rökvanor kopplade till bestämda besked om att patienten måste sluta röka är effektivt när det sker som rutin. Individuell rådgivning till rökare är därför varje läkares ansvar. Mer omfattande rådgivning med flera besök, eventuellt kompletterad med läkemedel, ökar effektiviteten. Enligt en gjord beräkning är kostnadseffektiviteten större vid intensiv rökavvänjningsverksamhet än vid enkel rådgivning, och detta gäller inte enbart sparade levnadsår utan också dessa års kvalitet. En mer omfattande rökavvänjningsverksamhet med rådgivning, läkemedelsförskrivning och återbesök kräver speciell organisation. Behov av sådan organiserad verksamhet finns inom både primärvård och specialistvård. Särskilt stort är behovet inom discipliner som vårdar många patienter med rökrelaterade sjukdomar, t.ex. lungmedicin, kardiologi samt inom primärvården. Speciella rökavvänjningskliniker kan ha ledningsansvar för rökavvänjningsverksamheten. Arbetsmiljö Sambandet mellan vissa arbetsmiljöer och utveckling av KOL är välbelagt, t.ex. vid lantbruksarbete. I vissa fall kan det därför bli aktuellt att diskutera byte av arbetsmiljö är indicerat när KOL påvisats. Dessa åtgärder saknar emellertid vetenskaplig dokumentation och de sociala riskerna med att tillråda arbetsbyte måste beaktas. I vissa fall kan dock exponeringen vara så omfattande och känsligheten så stor att arbetsbyte måste förordas. I första hand gäller detta patienter som har alfa-1- antitrypsinbrist. Viktkontroll och koståtgärder Vid KOL förekommer problem med övervikt, undervikt och undernäring. Oavsett vikt kan bristtillstånd föreligga pga. felaktig kost. Övervikt är en belastning för en person med nedsatt andningsförmåga, men har inte visats ha en negativ inverkan på överlevnad. Undervikt och/eller undernäring är vanligt vid KOL och anses bero på ett ökat och energikrävande andningsarbete, metabolism stimulerad av nikotin, pågående inflammation, dåligt kostintag och förhöjd dietinducerad värmeproduktion. Undervikt/undernäring uppträder redan vid halverad lungfunktion och blir vanligare vid ökande sjukdomsgrad. Undernäring är en oberoende riskfaktor för tidig död till följd av KOL. Låg vikt pga. ett lågt energiintag är även relaterad till dålig muskelfunktion, osteoporos, frusenhet och lägre livskvalité. Undervikt medför ett ökat behov av intensivvård vid försämringsskov. Nutritionsbehandling av dåligt nutrierad KOL-patient är enligt studier en förutsättning för att patienten skall orka träna. Vid uppföljning av KOL-patienter är det viktigt att upptäcka viktförlust på ett så tidigt stadium som möjligt. Det är svårt men möjligt att vända en negativ viktutveckling vid avancerad malnutrition hos KOL-patienter. Rätt nutritionsinsatser kan leda till ett ökat välbefinnande, minskad grad av andnöd och troligen även till förbättrad lungfunktion. En studie antyder ökad överlevnad om patienten kan öka sin kroppsvikt med 2 kg.

19 Infektionsprofylax vid KOL Vaccination mot pneumokocker och influensa är angeläget vid medelsvår och svår KOL men kan övervägas även vid lindrig KOL. N-acetylcystein kan prövas hos patienter med kronisk bronkit och recidiverande exacerbationer. Osteoporosprofylax vid KOL Benskörhetsfrakturer är ett påtagligt kliniskt problem vid KOL. Steroidbehandling och undernäring tycks ha stor betydelse. En frikostig inställning till bentäthetsmätning är motiverad med tanke på problemets omfattning. Läkemedelsverkets konsensusdokument om osteoporosbehandling uppmärksammar särskilt peroral steroidbehandling mer än 6 månader, BMI < 20 och rökning. Tecken på osteoporos i kotpelaren vid vanlig lungröntgenundersökning bör observeras. Säkrat dygnsbehov av kalcium och D- vitamin minskar urkalkning och ger viss minskning av frakturrisk. Bisfosfonater kan övervägas vid peroral steroidbehandling, eftersom de reducerar kortikosteroidinducerad minskning av benmassan. Behandlingen av osteoporos bör följa allmänna riktlinjer för osteoporosbehandling. Sjukgymnastik vid KOL Den sjukgymnastiska behandlingen syftar till att förbättra, bibehålla eller kompensera de rörelse- och funktionsproblem som sjukdomen kan orsaka. Sjukgymnastik vid KOL kan omfatta fysisk träning, sekreteliminering, träning i andnings- och hostteknik, avspänningsövningar och bäckenbottenträning vid inkontinens. Den fysiska prestationsförmågan hos personer med KOL är nedsatt och det är av stort värde både fysiskt och psykiskt för alla att bedriva någon form av fysisk träning. Denna bör vara allsidig och omfatta konditionsträning, styrketräning (uthållighetsstyrka) samt rörelseträning. Träning för patienter med medelsvår till svår KOL bör inledningsvis ske under ledning av sjukgymnast. Träning av andningsteknik syftar till att minska dyspnen genom att minska andningsarbete, sänka andningsfrekvens, avlasta accessorisk andningsmuskulatur samt om möjligt förbättra diafragmas funktion. Host- och huffteknik tränas för att underlätta sekretmobilisering då KOLsjukdomen ofta medför en ökad slemproduktion. De flesta patienter behöver detaljerade och upprepade instruktioner innan de själva kan sköta sin träning av andningsteknik. Inkontinensproblem hos kvinnor med KOL uppmärksammas sällan men förekommer ofta på grund av kronisk hosta och svag muskulatur. (2,7,10) Arbetsterapi vid KOL Framskriden KOL medför ofta en betydande nedsättning av patientens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Arbetsterapeutiska insatser kan leda till högre grad av aktivitet och autonomi, fysiskt såväl som psykiskt och socialt. Behandlingen individualiseras och kan omfatta ergonomisk rådgivning, information, träning, hjälpmedel och ibland bostadsanpassning. KOL-patienters behov av socialt stöd och hjälp med ADL får inte försummas. Erfarenhetsmässigt noteras hjälpbehovet ofta sent. En arbetsterapeut kan på ett tidigt stadium identifiera KOL-patienters behov inom ADL-området. Kuratorskontakt vid KOL Sjukdomen innebär ofta en stor förändring av hela livssituationen. Patienten kan behöva hjälp med att hitta rätt arbetsnivå och behöver stöd psykosocialt och vid kontakt med samhällets olika rehabiliteringsinstanser.

20 Underhållsmedicinering vid KOL Syrgas (oxygen) påverkar prognosen positivt vid KOL-orsakad kronisk respiratorisk insufficiens. (Se sidan 20) Behandling med bronkdilaterare eller inhalationssteroider har inte säkert visat sig påverka det underliggande sjukdomsförloppet utan har betraktats som symtomatisk. Effekten av behandlingen är dock måttlig. Intressant är emellertid att man påvisat en påtaglig minskning av exacerbationsfrekvens vid behandling med inhalationssteroider vid måttlig och svår KOL. I klinisk verksamhet förekommer också KOL-patienter, som uppvisar gemensamma drag med tiker, t.ex. de som uppvisar mer omfattande förbättring vid reversibilitetstestning. Det är särskilt viktigt att prova läkemedelsbehandling i denna patientgrupp. Läkemedlen måste dock utprovas individuellt, och inhalationsteknik måste övas och kontrolleras. Det viktigaste vid en bedömning av ett läkemedels effekt vid KOL är patientens upplevda minskning av symtomen. Viktiga områden att penetrera är följande: Begränsning av fysisk aktivitet, som är viktig för patientens vardag Obehag av dyspne Störningar i sömnkvalité Vitalitet (ork, energi och kraft) Förmåga att hantera sjukdomen ( coping ) Övriga symtom, till exempel hosta, slem och pip i bröstet (1,2,3,4,5) Läkemedelsverkets rekommendationer sammanfattas i tabell (1,3) Kortverkande ß 2 -agonister Långverkande ß 2 -agonister Ipratropium Teofyllin Acetylcystein Inhalationsste roider Preklinisk KOL Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Lindrig KOL utan symtom Lindrig KOL med symtom Medelsvår KOL Svår KOL Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Kan prövas Kan prövas Rek. ej Rek. ej som regelbunden behandling Rek. ej som regelbunden behandling Kan prövas Kan prövas Rek. ej Kan prövas Kan prövas Rek. ej Vid kronisk bronkit med täta exacerbationer Vid kronisk bronkit med täta exacerbationer Vid kronisk bronkit med täta exacerbationer Rek. ej Kan prövas särskilt vid frekventa exacerbationer Bör prövas särskilt vid frekventa exacerbationer Dessa rekommendationer är från Vår nuvarande uppfattning är att inhalationssteroider bör insättas vid måttlig och svår KOL om patienten har exacerbationer. Antalet exacerbationer kan då minskas och sjukdomsförloppet sannolikt påverkas. Exacerbationer medför i sig ett stort lidande för patienten och ökar även risken för kardiovaskulära komplikationer. Den exacerbationsförebyggande tilläggseffekten av acetylcystein är troligen försumbar om patienten redan står på inhalationssteroider. Antikolinergika bedöms vara värdefulla för de flesta patienter med medelsvår och svår KOL.

21 Kirurgisk behandling vid KOL Uppföljning av KOL-sjukdom Volymreducerande lungkirurgi görs med syftet att minska dyspne och förbättra patienternas prestationsförmåga och livskvalitet. Patienter med FEV 1 <35 % av beräknat normalvärde och >20 % av förväntad diffusionskapacitet kan efter noggrann lungmedicinsk utredning vara aktuella för denna behandling. Effekten av ingreppet avtar dock redan efter några få år. Hos patienter med avancerad KOL och bevarade organfunktioner i övrigt kan transplantation övervägas. Framför allt gäller detta patienter med alfa-1-antitrypsinbrist. Patienten följs för att bedöma takten på sjukdomsprogressen och därmed prognosen. Det viktigaste är att följa patientens BMI, fysiska förmåga t ex med gångtest och upplevd livskvalitet. Spirometri är också ett viktigt hjälpmedel vid utvärdering av behandlingsförsök och för långtidsuppföljning. Indikationen för regelbunden uppföljning är starkast vid fortsatt rökning hos patienter med svår och medelsvår KOL. Vid mild KOL kan man uppmana patienten att själv ta kontakt vid försämring och istället i högre grad fokusera insatserna på rökavvänjning. Kronisk respiratorisk insufficiens Definition Kronisk respiratorisk insufficiens betyder kronisk andningssvikt och innebär bestående hypoxi (po 2 <8,0 kpa) och/eller koldioxidretention (pco 2 >6,5 kpa). Observera att definitionen utgår från blodgasvärden och beskriver inte symtom. Symtom Ibland ses en smygande försämring med trötthet som enda symtom. Ofta föreligger emellertid ett försämrat allmäntillstånd och syrebristsymtom med sviktande organfunktioner. Syrebrist medför störda cerebrala funktioner med dysfori och minnessvårigheter och hjärtpåverkan med högersvikt samt sekundär polycytemi. Ödem kan uppkomma även pga. andra mekanismer. Behandling Om po 2 varaktigt trots optimal behandling av exacerbation och vätskeretention ligger under 7,5 kpa kan kontinuerlig syrgasbehandling vara aktuell. Denna utprovas och kontrolleras av specialist i lungmedicin. Målsättning med syrgasbehandling är att minska syrebristsymtomen. För patienter med andningssvikt uppnås med syrgasbehandling både förbättrad livskvalitet och förlängd överlevnad. Andfåddheten påverkas emellertid sällan av syrgas och andfåddhet är inte heller någon indikation för syrgasbehandling.