Smärtbedömning hos äldre. av personer med kommunikationssvårigheter, en utvärdering av den svenska versionen av Doloplus-2

Transkript

1 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science Smärtbedömning hos äldre personer med kommunikationssvårigheter en utvärdering av den svenska versionen av Doloplus-2 26 Mahin Akbarzadeh, RN, MSc Ulf Jakobsson, RN, PhD ASSESSING PAIN AMONG OLDER PEOPLE WITH COM- MUNICATION DIFFICULTIES A PSYCHOMETRIC EVALUA- TION OF DOLOPLUS-2 ABSTRACT The aim of this study was to psychometrically test the Swedish version of the Doloplus-2 instrument for its use among older people. The Doloplus-2 instrument is a pain assessment tool that aims at measure pain among those who can not fully express their pain of various reasons. The instrument was tested in a sample consisting of 48 patients with cognitive impairment. Each patient was observed by two caregivers who evaluated the respondent s pain. One used only the Doloplus-2 scale and the other used both the Doloplus-2 and the UAB-scale. The UABscale was used as a «golden standard» because the UAB-scale has previously been found to be psychometrically valid and reliable. The Doloplus-2 scale was psychometrically evaluated by using Spearman s rank-order correlation, Kappa coefficients, and an explorative factor analysis. There was high correlation between the total score for Doloplus-2 and the UAB-scale, and the agreement was high between the two raters. Moreover, the factor analysis showed the same factor structure as the original instrument. Thus, the results indicated that Doloplus-2 had in general acceptable validity and reliability, and the instrument could be seen as a useful instrument to measure pain among elderly with communication difficulties. KEYWORDS: Pain, Pain assessment, Doloplus-2, Communicative difficulties, Aged Bakgrund En omsorgsfull utvärdering av smärtan är en viktig grund för en effektiv smärtlindring (1). Men smärtutvärderingar bygger till stor del av verbal kommunikation, vilket är en nästan omöjligt uppgift för personer med kommunikationssvårigheter. Detta kan då leda till att personer med sådan nedsättning blir underbehandlade och utsatta för onödigt lidande. Därför behövs valida och reliabla mått på smärta hos personer med kommunikationssvårigheter. Tills dess att man har kommit fram till säkra metoder för att utvärdera smärta måste vårdpersonalen uppmärksammas på att smärta är vanligt även hos kognitivt nedsatta äldre och på hur de kan identifiera signaler på att patienten har smärta. Resultat från olika studier har visat att patienter med olika typer av demenssjukdom och kognitiv nedsättning ordineras mindre mängder av smärtstillande medel än patienter utan sådan sjukdom/nedsättning (2, 3, 4, 5). Scherder och Bourna (3) jämförde 60 äldre patienter med demens med 70 äldre patienter utan demenssjukdomar, och fann att även om antalet diagnoser som resulterade i smärta var lika stora mellan de båda grupperna så skrevs det ut mindre mängd smärtstillande medicin till patienter med demenssjukdomar än till dem utan någon demenssjukdom. Horgas och Tsai (4) studerade ordination av smärtstillande medicin till äldre med en nedsatt kognitiv förmåga. I studien jämfördes fyra äldreboende (339 respondenter) och resultatet visade att personer med en nedsatt kognitiv förmåga var ordinerade en signifikant mindre mängd smärtstillande medicin jämfört med patienter utan nedsättning. Man kunde också påvisa att ju mer desorienterade eller tillbakadragna de äldre var ju mindre mängd smärtstillande medicin ordinerades (4). I en undersökning av patienter på en Alzheimer-avdelning på ett äldreboende, sågs att 26 (43 %) av totalt 60 boende hade diagnoser med potentiellt smärtsamma tillstånd, som t.ex. metastatisk cancer (2). Av dessa 26 patienter var det endast tre som gavs regelbundna doser av smärtstillande medicin och av dessa uppgavs ingen ha malign sjukdom. Smärtbedömning och smärtskalor Det finns många olika typer av skalor för skattning av smärta såsom VAS-skalan (VAS=visuell analog skala), verbala skattningsskalor, och ansiktsskalor. Dessa instrument/skalor är de som är vanligast förekommande i klinik för att mäta smärta. De är dock inte möjliga att använda i vården av personer med kommunikationssvårigheter, då dessa instrument kräver att patienten aktivt medverkar i smärtskattningen. Instrument som Doloplus-2, som har utvecklats för att mäta smärta hos äldre med kommunikationssvårigheter, kan då istället vara ett bättre alternativ för att skatta beteendeförändringar som uttryck för smärta. I en utvärdering av Doloplus-2 testades instrumentet på 500 äldre patienter och resultatet visade att Doloplus-2 var högt korrelerad med VAS (6). God reliabilitet kunde även påvisas i studien (6). I en intervjustudie användes Doloplus-2 instrumentet på 447 patienter, deras vårdpersonal och läkare (7). Syftet med studien var att utvärdera förekomsten av smärta hos patienter på sjukhus genom att jämföra patienternas egen skattning av sin smärta jämfört med vårdpersonalens och läkarnas skattningar av patienternas smärta. Prevalensen av smärta hos patienterna var 57 % när skattningen gjordes av vårdpersonalen och 53 % när det utfördes av läkarna (7). Bland de 447 patienterna var det 366 (82 %) som inte hade kommunikationssvårigheter och som dessutom valde att svara på självutvärderingsenkäten, 66 % av dessa respondenter rapporterade en uppenbar fysisk smärta (7). Åttioåtta procent av patienterna med smärta rapporterade att de fick någon smärtbehandling. Således indikerar tidigare studier att vårdpersonal behöver verktyg, i form av valida och reliabla smärtinstrument, för att kunna identifiera vilka äldre som har smärta samt utvärdera smärtan på ett adekvat sätt även för äldre med kommunikationssvårigheter. Definitioner Följande definitioner används i denna studie: Smärta definierats i enlighet med IASPs rekommendationer: «En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som orsakas av faktiskt eller hotande potentiell vävnadsskada eller som av patienten tolkas i dessa termer» (IASP, International Association for the Study of Pain, 1979). I denna studie definieras kommunikationssvårigheter som: En motorisk eller sensorisk betingad talstörning eller neurologisk sjukdom/skada, som medför nedsatt förmåga att förmedla sin smärtupplevelse genom språket. Definition av äldre personer/patienter: En persons ålder kan t.ex. mätas genom dennes psykologiska (mental utveckling) ålder, kronologiska ålder och social ålder (8). I denna studie definieras ålder utifrån den kronologiska åldern och definitionen av äldre personer/patienten var de som var 65+ år. Syfte Syftet med studien var att validitets och reliabilitetstesta den svenska versionen av Doloplus-2 instrumentet i ett urval av äldre VÅRD I NORDEN 4/2007. PUBL. NO. 86 VOL. 27 NO. 4 PP 26 31

2 personer med kommunikationssvårigheter. Metod Figur 1. Neecham confusion scale (Item no. 6) 4. Tillfredställande initiativ till samtal 3. Begränsat initiativ till samtal 2. Icke ändamålsenligt tal 1. Talet/tonfallet gravt stört 0. Onormala ljud (går ej att förstå patienten) Urval och datainsamling Studien omfattade totalt 48 personer och respondenterna erhölls genom ett konsekutivt urval från tre akutsjukvårdsavdelningar (avdelning 5, 7 och 8) samt en psykogeriatrisk klinik vid ett sjukhus i södra Sverige. Datasamlingen gjordes under en 16-veckors period under år Studien inleddes med att berörd vårdpersonal kallades till ett informationsmöte angående studien. Där gavs information om studiens syfte, metod och genomförande, inklusionskriterier, studiens definition av smärta och kommunikationssvårigheter. Personalen erhöll såväl muntlig som skriftlig information. På mötet fanns även möjlighet för personalen att ställa frågor. Tillstånd för studiens genomförande inhämtades från respektive kliniks verksamhetschef (Dnr ). Inklusionskriterierna för respondenterna i studien var att de skulle vara 65 år eller äldre, hade kommunikationssvårigheter (enligt bedömning, se nedan), samt gav utryck för någon form a smärta. Att de gav utryck för smärta var en bedömning som vårdpersonalen gjorde, men det fanns inget krav på vilken typ eller grad av smärta de skulle ha. Typen och graden av smärta varierade en del mellan patienterna, men den vanligaste typen var akut nociceptiv smärta. För de respondenter i studien registrerades inga uppgifter som kunde identifiera respondenten utan de tilldelades endast koder. Respondentens grad av kommunikationsnedsättning bedömdes först enligt en klassificeringsfråga från «Neecham Confusion Scale» (9). De respondenter som klassificerades med «Icke ändamålsenligt tal» eller andra kommunikationssvårigheter på skalan bedömdes i denna studie att ha kommunikationssvårigheter (Figur 1). När en respondent hade bedömts ha kommunikationssvårigheter mättes graden av smärta med Doloplus-2 instrumentet av två personer (vårdpersonal). För att inte störa och/eller oroa respondenten i onödan bedömdes respondenten av endast en person åt gången. Varje respondent utvärderades endast vid ett tillfälle. Den personal som utförde bedömningen med hjälp av skalorna var sjuksköterskor och undersköterskor. Tidsintervallet mellan de olika bedömarna var relativt kort för att undvika att tiden blir en så kallad «confounder» (störande faktor) i testretest analysen. Den ena bedömaren utvärderade respondentens smärta med enbart Doloplus-2 instrumentet medan den andre utvärderade respondentens smärta med både Doloplus-2 instrumentet och UAB-skalan (UAB = University Alabama Birmingham). Svenska versionen av Doloplus-2 Doloplus-2 är ett smärtbedömningsinstrument som används för att utvärdera smärta hos äldre med kommunikationssvårigheter (10). Instrumentet, som utvecklades 1992 av Bernard Wary, finns översatt till franska, engelska och till svenska. Den svenska versionen är översatt/ återöversätt 2003 av Elaine Karlsson (opublicerad studie). Instrumentet består av 10 frågor indelade i tre undergrupper i fem somatiska frågor, två psykomotoriska frågor och tre psykosociala frågor. Varje fråga kan tilldelas en siffra mellan 0 och 3 som summeras och som ger total poäng mellan 0 och 30. Smärta bedöms vara uppenbar vid en totalpoäng som är lika med eller större än 5. Svenska UAB-skalan «UAB (University Alabama Birmingham) Pain Behaviour Scale» är ett annat exempel på smärtskattnings instrument som är enkel och giltig metod för att kvantifiera smärtbeteende (11). Instrumentet är en observationsskala bestående av tio punkter som kan tilldelas antingen noll, en halv eller en poäng beroende på frekvens. Poängen adderas sedan till en summa, och totalpoängen varierar mellan 0 och 10. UAB Pain Behaviour Scale har översattes till svenska och använts i Sverige i bland annat i en undersökning 1998 (12). Analyser För att analysera det insamlade materialet användes SPSS for Windows (version 13.0). Data analyserades deskriptivt med medelvärde, standardavvikelse, median samt kvartiler. För att kunna statistiskt säkerställa överensstämmelsen mellan olika bedömningar av samma patient användes Cohens Kappa-analys. Kappakoefficienten kan anta värden mellan 0 till 1, där 0 betyder att det inte finns någon som helst överensstämmelse och 1 betyder att det finns total överensstämmelse mellan de olika bedömarna. Det har utformats riktlinjer för tolkning av kappakoefficienten och ett kappavärde mellan 0,81 1,00 visar på en mycket god överensstämmelse, indikerar en god överensstämmelse, visar på en måttlig överensstämmelse, visar på viss överensstämmelse medan kappavärde under 0.21 indikerar en mycket dålig överensstämmelse (13). Wilcoxons teckenrangtest användes för att identifiera signifikanta skillnader mellan bedömare A och bedömare B i Doloplus-2 instrumentets totalpoäng. Spearmans rang-korrelation användes för att studera interbedömarreliabilitet (test-retest), mellan bedömare A och bedömare B, för Doloplus-2 instrumentets totalpoäng. För att ytterligare studera instrumentets validitet analyserades korrelerationen (Spearmans rang-korrelation) mellan Doloplus-2 instrumentets totalpoäng med UAB-skalans totalpoäng, och på så sätt erhölls ett mått på instrumentets criterion validity (dvs. korrelation med «golden standard»). För att undersöka instrumentets faktorstruktur (construct validity) gjordes en explorativ faktoranalys. Antal faktorer valdes baserat på ett Eigenvalue 1. Faktoranalysen presenteras med faktorladdningar, communalities samt eigenvalues. Kvalitén på faktoranalysmodellen testades med Bartlett s test for sphericity samt Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) test. Bartlett s test är ett mått på om den initiala korrelationsmatrisen i faktoranalysen är en identitetsmatris och bör vara <0.05, medan KMO mäter graden av multikollinearitet (baserat på partiella korrelationer) och varierar mellan 0 och 1 (bör vara större än ). Analys av den interna konsistensen gjordes med Cronbachs alfa. Cronbachs alfa mäter huruvida ett antal frågor tillsammans samverkar i en mätning av ett visst fenomen eller en egenskap. Intern konsistens kan beskrivas som en skattning av ett instruments reliabilitet baserad på en genomsnittlig korrelation bland frågorna i en skala. Teoretiskt sett blir alfa=0 om frågorna är okorrelerade 27 MAHIN AKBARZADEH OG ULF JAKOBSSON

3 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 28 Tabell 1. Beskrivning av Doloplus-2 och UAB-skalans totalpoäng UAB-skalan Doloplus Doloplus Bedömare A Bedömare A Bedömare B N Medelvärde Median Standardavvikelse :a kvartilen :e kvartilen Minimum Maximum Cronbachs alfa Doloplus-2 skalans poäng varierar mellan 0 30 UAB- skalans poäng varierar mellan 0 10 medan om alla frågor är identiska blir alfa=1. Alfavärden över 0.70 anses ibland som acceptabelt, men generellt rekommenderas ett alfavärde på >0.80. Etiska ställningstaganden De grundläggande etiska principerna vid forskning har beaktats (14). Dessa principer innebär respekt för andra personer och deras medbestämmande och integritet (autonomiprincipen); att var och en skall sträva efter att göra gott och förebygga eller förhindra skada (godhetsprincipen); att andra inte bör utsättas för skada eller risk för skada (principen att inte skada); och till sist att alla personer bör behandlas lika, om det inte finns några etiskt relevanta skillnader mellan dem (rättviseprincipen) (14). Eventuella etiska problem som kunde uppstå diskuterades och endast ett fåtal kunde identifieras. Patienterna som deltog i studien kunde i vissa fall inte välja ifall de ville medverka eller ej då de hade för grava kommunikationssvårigheter. Att inte kunna avgöra ifall man vill delta eller ej är ett hot mot dels respondentens autonomi dels kravet på frivillighet att delta samt avbryta sitt deltagande. Dock gjordes aldrig någon intervention som påverkade respondenten eller dennes vård, utan endast en bedömning av smärtan utifrån variabler som inte krävde någon direkt fysisk undersökning. Således kan respondenten inte anses ha påverkats negativt av undersökningen eller blivit utsatt för något onödigt lidande. Att det var patientens «egen personal» som gjorde utvärderingen var en ytterligare åtgärd för att inte störa eller oroa respondenten i onödan. Anonymiteten säkerställdes genom att bedömningarna (av respondenterna) var kodade och inte kunde härledas till någon enskild person. Vidare presenteras resultaten på gruppnivå vilket gör det gör att de medverkande förblir helt anonyma vid publicering av resultatet. Tillstånd för studiens genomförande har inhämtats från respektive klinikers verksamhetschef (Dnr ). Etiskt tillstånd inhämtades från etiska kommittén vid Institutionen för hälsovetenskaper i Högskolan Kristianstad. (Dnr ) Resultat Totalt 48 personer (65 år och äldre) från tre akutsjukvårdsavdelningar samt en psykogeriatrisk klinik inkluderades i studien. Deskriptiv statistik för Doloplus-2 och UAB-skalan presenteras i tabell 1. Skillnaden i medelvärde (Tabell 1) mellan de två bedömarna A och B gällande Doloplus-2 instrumentet var endast 0.71 (11.87 respektive12.58) medan medianvärdena var samma (12.0) för båda för båda grupperna. Vidare fanns ingen signifikant skillnad (p= 0.106) i totalpoängen för Doloplus-2 instrumentet mellan bedömare A och B. De små och ickesignifikanta skillnaderna mellan mätvärdena visar på god interbedömarreliabilitet (test-retest) för instrumentet. Cronbachs alfa varierade mellan 0.82 och 0.84 (Tabell 1). Spridningen i resultaten var stor när det gäller totalpoängen för både Doloplus-2 och UABinstrumentet. Utvärderingarna av patienter för Doloplus-2 instrumentet varierade mellan 0 och 25 poäng. Spridningen var ungefär lika stor i UAB-skalan där värdena låg mellan 1.0 och 9.5. Dock är detta naturligt eftersom graden av smärta skiljer sig mellan patienter beroende av t.ex. sjukdom och att gruppen med kommunikationsproblem inte kan ses som en homogen grupp. Kappakoefficienterna låg mellan 0.31 och 0.69 vilket visar på en god överrensstämmelse mellan bedömarna även för respektive fråga (Tabell 2). De flesta (nio av tio) frågorna hade kappavärden som kan bedömas vara acceptabla. Tre frågor (fråga nummer 1 hade kappavärde=0.60) kategoriserades att ha god överensstämmelse medan sex frågor kategoriserades som måttlig överrensstämmelse. Det lägsta värdet var på frågan om «beteende förändring» (fråga 10) vilket kan bero på att för att kunna tolka en beteende förändring hos en patient måste man ha vårdat patienten under en längre period och lärt känna igen dess beteende (Tabell 2). De två olika mätningarna med Doloplus-2 kunde anses vara samstämmiga då en hög korrela- Tabell 2 Överrensstämmelse mellan bedömare A och B för respektive fråga i Doloplus-2 Variabler Bed. A Bed. B Kappa- P-värde median(q1-q3) median(q1-q3) värde 1) Kroppliga symtom 2.0 ( ) 2.0 ( ) < ) Beskyddande kroppsställning i vila 0.0 ( ) 0.0 ( ) < ) Beskydd av ömma områden 0.0 ( ) 0.0 ( ) < ) Mimik 1.0 ( ) 1.0 ( ) < ) Sömnmönster 1.0 ( ) 0.5 ( ) < ) Tvätta och klä sig 2.0 ( ) 2.0 ( ) < ) Rörlighet 2.0 ( ) 2.0 ( ) < ) Kommunikation 1.0 ( ) 2.0 ( ) < ) Socialt liv 2.0 ( ) 2.0 ( ) < ) Beteendeförändring 1.0 ( ) 1.5 ( ) <0.001 VÅRD I NORDEN 4/2007. PUBL. NO. 86 VOL. 27 NO. 4 PP 26 31

4 Tabell 3 Korrelation mellan UAB-skalan och Doloplus-2 för totalpoängen UAB- Doloplus-2 Doloplus-2 skalan A B UAB-skalan Korrelation koefficient P-värde <0.001 <0.001 N Doloplus 2 A Korrelation Kofficient P-värde <0.001 <0.001 N Doloplus 2 B Korrelation koefficient P-värde <0.001 <0.001 N A = bedömare A B = bedömare B tion förelåg mellan deras totalpoäng (Tabell 3). Korrelationskoefficienten mellan de båda Doloplus-2 observationerna var För att studera validiteten för Doloplus-2 korrelerades instrumentet totalpoäng med totalpoängen från UAB-skalan och även här var korrelationskoefficienten hög (r = ) (Tabell 3). Faktoranalysen visade att alla frågorna tillhörde en och samma faktor dvs. konfirmerar instrumentets faktorstruktur (construct validity) (Tabell 4). Alla frågor laddade högt på faktorn ( ), förutom fråga nummer 5 som hade en mer moderat faktorladdning på Bartlett s test for sphericity var <0.001 och Kaiser-Meyer-Olkin s test (KMO) var vilket indikerar en acceptabel modell. Diskussion Skattningsskalor för bedömning av smärta finns i en mängd olika utförande, men denna typ av instrument går oftast inte att använda på patienter med kommunikationssvårigheter då dessa skalor generellt kräver att personen med smärta kan besvara frågorna verbalt. För att få en helhetsbedömning av smärtan hos Tabell 4. Resultat från faktoranalysen av Doloplus-2 Fråga Faktor Communalities laddningen 1) Kroppliga symtom ) Beskyddande kroppsställning i vila ) Beskydd av ömma områden ) Mimik ) Sömnmönster ) Tvätta och klä sig ) Rörlighet ) Kommunikation ) Socialt liv ) Beteendeförändring Eigenvalue % förklarad varians patienter med kommunikationssvårigheter bör istället andra instrument användas, men det kräver då att dessa har god validitet och reliabilitet. Det är svårt att bedöma och mäta smärta hos patienter med nedsatt kognitiv förmåga av olika anledningar. De har olika kognitiva, emotionella och medicinska tillstånd som påverkar deras reaktioner och uttryckssätt för smärta. Man skiljer mellan mätning (measurement) och bedömning (assessment) av smärta. Att mäta eller bedöma smärta är ett vidare begrepp som innefattar såväl skattningen som en mer subjektiv bedömning av smärtans natur och patientens beteende, vilket är fallet i denna studie. Smärtutvärdering är en viktig grund för en effektiv smärtlindring. Dock har studier visat att sjukvårdspersonal ofta undervärderar patienternas smärta (15, 16, 17, 18). Denna underskattning kan bero på att vårdpersonalen inte på ett acceptabelt sätt har metoder och rutiner för en giltig smärtbedömning. Doloplus-2 som i denna studie har visats vara ett psychometriskt giltigt och reliabelt instrument för smärtbedömning av patienter med kommunikationssvårigheter kan då vara ett bra hjälpmedel för vårdpersonalen. Men mer studier rörande instrumentet behövs för att fullständigt kunna säkerställa instrumentets psychometriska egenskaper. Validitet För att bedöma instrumentets validitet gjordes dels en jämförelse med ett annat validitets- och reliabilitetstestat instrument av liknande slag (som «golden standard») dels en faktoranalys för att studera instrumentets faktorstruktur (construct validity). UAB-skalan valdes i denna studie som «golden standard». De båda instrumenten är lika vad gäller antal frågor, att de båda mäter smärta genom att studera smärtbeteende, samt innehåller liknade (men inte samma) frågor. Dock poängsätts frågorna olika för de två instrumenten vilket försvårar jämförelse mellan medelvärdena. Korrelation mellan totalpoängen från Doloplus-2 och UAB-skalans totalpoäng visade på god validitet dvs. en signifikant korrelation med en hög korrelationskoefficient (r=0.7; p<0.001). Faktorstrukturen analyserades med en explorativ faktoranalys och resultatet visade att Doloplus-2 hade samma faktorstruktur som originalinstrumentet dvs. alla enskilda frågor föll ut i en och samma faktor. Ovanstående resultat indikerar att Doloplus-2 instrumentet har acceptabel validitet. Reliabilitet Reliabiliteten testades bland annat genom interbedömarreliabilitet. Interbedömarreliabilitet anger graden av ett instruments stabilitet dvs. mätningar av ett och samma fenomen (t.ex. smärta) skall ge i stort sett samma resultat. Dock bör man som undersökare genomföra mätningarna inom en viss tidsperiod då graden av smärta hos en patient kan uppvisa stora variationer under en och samma dag. I denna studie gjordes mätningarna strax efter varandra för att undvika att tiden blev en störande faktor («confounder») dvs. att tidsperioden mellan mätningarna blev så 29 MAHIN AKBARZADEH OG ULF JAKOBSSON

5 Sykepleievitenskap. Omvårdnadsforskning. Nursing Science 30 lång att smärtupplevelse hann ändras. Men samtidigt som det är viktigt att säkerställa att tidsförloppet inte blir en confounder när det är flera undersökare som ska bedöma en och samma patient ska detta ändå helst ske utan möjligheten att påverka varandras bedömningar. I denna studie genomfördes bedömningarna vid samma tidpunkt men på ett sätt så att bedömarna inte kunde se varandras bedömningsformulär just för att minska risken för att bedömarna påverkade varandra bedömningar. Som analysmetod för reliabilitetstestning valdes dels Kappaanalys som interbedömarreliabilitettestning av respektive fråga, dels Spearmans rangkorrelation och Wilcoxons tecken-rang test för jämförelse mellan totalpoängen för bedömare A och bedömare B. Kappa-analys valdes därför att frågorna var ordinalskalor. Totalpoängen var en summa av de ingående frågornas poäng och denna totalpoäng kunde inte anses vara normalfördelade (och antalet respondenter relativt litet) så därför valdes ett icke-parametrisk test. Resultaten visade att reliabiliteten mätt med interbedömarereliabilitet (testretest) mellan bedömare A och bedömare B för Doloplus-2 instrumentets totalpoäng var god. Det fanns ingen signifikant skillnad i totalpoängen mellan bedömarna och korrelationen var hög (r=0.9). För de enskilda frågorna i Doloplus-2 visade de flesta av frågorna en tillräcklig hög kappakoefficient för att kunna anses acceptabla, och 8 av 10 frågor hade ett kappavärde högre än 0.52 och (0.41 är den lägre gränsen för ett «godkänt» resultat). Cronbachs alfa (den interna konsistensen) var hög och varierade mellan 0.82 och 0.84, vilket ytterligare stärker instrumentets reliabilitet. Således, kan konkluderas att Doloplus-2 instrumentet uppvisade generellt god reliabilitet. Övriga kommentarer Ett problem som identifierades var att det kan vara svårt för vårdpersonalen, som utför mätningarna, att kategorisera patienterna i olika grupper eller nivåer då dessa kategoriseringar till viss del sker genom subjektiva val. Man bör så långt som möjligt minska möjligheten för dem som utför mätningarna att genom personliga preferenser kunna påverka resultatet. Detta kan ske genom t.ex. upprättande av mer fasta riktlinjer/gränser för hur man skall kategorisera patienterna. Holen et al. (19) rekommenderar att man vid bedömning av patienten avseende fråga nio och tio i Doloplus-2 instrumentet, som handlar om psykosocial reaktion (beteendeförändring, socialt liv), har en viss kännedom om patientens naturliga vanor och beteende innan man bedömer sådana beteenden som smärtrelaterade. Det är dessutom svårt att upptäcka förändringar i en patients beteende om man inte har haft någon tidigare kontakt med denne. En annan svårighet med Doloplus-2 är att den kan innehålla vissa frågor som inte passar för just det speciella tillfället då man utvärderar patienten. Det kan t.ex. vara frågor om «Sömnmönster», «Tvätta, klä sig» och «Rörlighet». Dessa frågor måste besvaras vid ett annat tillfälle än till exempel när man ska bedöma patientens förmåga att själv tvätta och klä på sig. Det är dock inte är nödvändigt att alltid ha ett svar på alla frågorna i instrumentet, särskilt när det gäller patienter som man ännu inte känner så väl och inte har fått all information om. Mätningen får modifieras utifrån situationen och kompletteras efterhand (dock inom ett rimligt tidsintervall). Metoddiskussion Studien inleddes med att den ansvarige för studien (MA) kontaktade berörda avdelningar för att ge information om studiens syfte och genomförande. För att säkerställa att datainsamlingen genomfördes på standardiserad sätt på alla avdelningar kontaktades berörda avdelningar även fortlöpande under studiens gång t.ex. för att lösa eventuella problem som hade uppstått eller besvara uppkomna frågor. Totalt inkom 62 ifyllda enkäter varav 14 stycken kasserades då det hade gått för långt tid mellan de två observationerna av patienten (t.ex. för att en av bedömarna inte kunnat slutföra utvärderingen på grund av andra «akuta» arbetsuppgifter). Detta resulterade i att det sammanlagda antalet respondenter var 48 vilket kan anses vara ett tillräckligt antal för de analyser som gjordes i studien (med ev. undantag för faktoranalysen). Datainsamlingen till studien gjordes med ett konsekutivt urval. Detta kan inte ses som ett slumpmässigt urval och medför således en låg extern validitet. Men syftet med studien var enbart att göra en initial psychometriskt utvärdering av den svenska versionen av Doloplus-2 i ett urval av personer med kommunikationssvårigheter, och för detta syfte kan urvalet ses vara acceptabelt. Dock kan (total- ) poängen varken för Doloplus-2 eller UAB-skalan inte anses representera några normvärden. Vidare finns inga uppgifter (utöver inklusionskriteriet att respondenterna skulle vara över 65 år) över ålders- eller könsfördelningen i urvalet vilket hade varit önskvärt för att kunna få en bättre överblick över urvalets sammansättning. Tyvärr finns inte denna information att få tag på i efterhand i heller då patienterna hölls helt anonyma. Bedömarna i denna studie hade ungefär lika lång klinisk erfarenhet vilket kan eliminera confoundereffekter när interbedömarreliabiliteten skulle utvärderas. Att överrensstämmelsen mellan bedömarna var ganska hög i de allra flesta frågorna i Doloplus-2 kan ses stärka detta antagande. Författarna deltog inte själv i bedömningarna av patienterna, detta för att minska risken för påverkan av författarens subjektiva bedömning och dess eventuella påverkan på studiens resultat. En nackdel var att författarna inte själv fick någon egen erfarenhet av svårigheterna med att skatta smärta med hjälp av instrumentet, utan uteslutande fick förlita sig på andras bedömningar. Konklusion Sammanfattningsvis visar resultaten av denna studie att den svenska versionen av Doloplus-2 generellt hade en god validitet och reliabilitet. Doloplus-2 var väl korrelerat med «golden standard» (UAB-skalan) och hade även samma faktorstruktur som originalinstrumentet dvs. den engelska versionen. När interbedömarreliabiliteten undersöktes visade studien att överensstämmelsen mellan bedömarna var god för de flesta av variablerna, och att korrelationen var hög för totalpoängen i Doloplus-2 mellan de två bedömarna. Dock behövs fler studier som fokuserar instrumentets psychometriska egenskaper, bland annat med olika typer av urval (t.ex. olika specifika sjukdomsgrupper och olika åldergrupper), för att med säkerhet säkerställa instrumentets validitet och reliabilitet. Det skulle vara speciellt intressant med en studie som har ett slumpmässigt urval för att på så sätt kunna få någon form av normvärde för instrumentet. Acknowledgement Författarna vill rikta ett stort tack till alla respondenter för att de ville delta i studien. Tack även till personal som hjälpte till med datainsamlingen. Studien har genomförts i samarbete mellan Högskolan i Kristinastad och Medicinska fakulteten vid Lunds universitet. VÅRD I NORDEN 4/2007. PUBL. NO. 86 VOL. 27 NO. 4 PP 26 31

6 Godkjent for publisering Mahin Akbarzadeh, RN, MSc 1 Ulf Jakobsson, RN, PhD 2 1)Akutkliniken, Universitetssjukhuset i Lund, Lund, Sweden Mahin.A.Akbarzadeh@skane.se 2)Institutionen för Hälsa, Vård och Samhälle, Lunds universitet, Sweden Ulf.Jakobsson@med.lu.se Corresponding author: Ulf Jakobsson Department of Health Sciences Lund University P.O. Box 157 SE , Lund Ulf.Jakobsson@med.lu.se Phone: Fax: Referenser 1. Axelsson K, Ahred K, Friström A, Hallgren L, Nydevik I. Pain among persons living at a nursing home. Vård i Norden 2000; 56: Marzinski LR.The tragedy of dementia: clinically assessing pain in the confused nonverbal elderly. J Geron Nurs 1991; 17: Scherder EJA, Bouma A. Is decreased use of analgesics in Alzheimer disease due to a change in the affective component of pain? Alzheimer Dis Assoc Disorders 1997; 11: Horgas AL, Tasi P. Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents. Nurs Res 1998; 47: Epps CD. Recognizing pain in the Institutionalized Elder With Dementia. Ger Nurs 2001; 22: Lefebvre-Chapiro S. The DOLO- PLUS 2 scale-evaluating pain in the elderly. Europ J Palliat Care 2001; 8: Jeanfaivre V, Divine C, Akalin MN, Anacharsis F, Montagne A, Le Parco JC. A survey of pain prevalence at Albert-Chenevier Hospital. Comparison of patient, caregivers and physician assessments. Gerontol Geriatr 2003; 154: Bondevik M. Historical, crosscultural, biological and psychosocial perspectives of ageing and the aged person. Scand J Caring Sci 1994; 8: Neelon VJ, Champange MT, Carlson JR, Funk SG. The NEE- CHAM Confusion Scale: construction, validation, and clinical testing. Nurs Res 1996; 45: Wary B, Doloplus C. Doloplus-2, a scale for pain measurement. Soins Gerontol 1999; 19: Richards JC, Nepomuceno C, Riles M, Suer Z. Assessing Pain Behaviour: The UAB Pain Behaviour Scale. University of Alabama Birmingham, Lövander M., Engström A. Långtidssjukskrivningar av unga invandrare inom primärvården. Läkartidningen 1998; 95: Altman D.G. Practical Statistics For Medical Research. London: Chapman & Hall, MFR. Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. [Guidelines for ethical evaluation of medical research involving human subjects]. MFR-rapport 2 (revised version). Stockholm: Medicinska Forskningsrådet. 15. Ferguson J, Gilroy D. Puntillo K. Dimension of pain and analgesic administration associated with coronary artery bypass grafting in an Australian intensive care unit. J Adv Nurs 1997; 26: Blomqvist K, Hallberg IR. Pain in older adults living in sheltered accommodation agreement between assessments by older adults and staff. J Clin Nurs 1999; 8: Field L. Factors influencing nurses analgesia decisions. Brit J Nurs 1996; 5: Chuk PK. (1999). Vital signs and nurses` choices of titrated dosages of intravenous morhpine för relieving pain following cardiac surgery. J Adv Nurs 1999; 30: Holen JC, Songer-Moller S, Kaasa S, Saltvedt I. The Norwegian Doloplus-2 a tool for behavioural pain assessment : translation and pilot-validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliat Med 2005; 19: MAHIN AKBARZADEH OG ULF JAKOBSSON