Granskning av Ringhals halvårsredovisning 2 enligt beslut SSM 2009/2911

Transkript

1 TILLSYNSRAPPORT Process: Granska i tillsyn Vår referens: Tillståndshavare: Ringhals AB Objekt: Ringhals AB Förrättningsdatum: Arbetsgrupp: Per-Olof Hägg, Siv Larsson, Per-Olof Ericsson, Karoline Gotlén, Per Chaikiat Författare: Per Chaikiat Per-Olof Hägg Samråd: Leif Karlsson Lars Axelsson Anne Edland Fastställd: Lennart Carlsson Granskning av Ringhals halvårsredovisning 2 enligt beslut SSM 2009/2911 Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) beslutade i juli 2009 om särskilda villkor för drift för Ringhals AB (RAB). RAB förelades samtidigt att bl.a. utarbeta och redovisa ett åtgärdsprogram för att komma till rätta med identifierade brister. I den fortsatta hanteringen av ärendet har SSM förelagt RAB att med start halvårsvis redovisa: framdrift och effekter dels av genomförda enskilda aktiviteter som ingår i åtgärdsprogrammet och dels av åtgärdsprogrammet som helhet, hur effekterna verifierats och en bedömning av deras beständighet, en utvärdering av hur genomförda åtgärder bidrar till att uppnå syftet med åtgärdsprogrammet samt en bedömning av om det finns behov av kompletterande åtgärder. I SSM:s granskning av RAB:s första halvårsredovisning kunde SSM konstatera att framdriften inom RAB:s åtgärdsprogram i stort följde planen och att RAB arbetade med samtliga sju aktiviteter inom åtgärdsprogrammet. SSM poängterade vikten av uppföljning av aktiviteterna och en regelbunden bedömning av deras effekter så att RAB löpande skaffar sig en bild av om man genom sina åtgärder är på rätt väg. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten

2 Sida 2 (22) För att kunna bedöma huruvida RAB kommer till rätta med de brister som anges i föreläggandet ville SSM i framtida redovisningar se ett större fokus på härledning av uppföljda effekter och hur RAB genom dessa vet (eller tror) att deras nuläge ligger närmare deras mål än vid förra redovisningen. RAB redovisar vid denna redovisning ett mer strukturerat arbetssätt i värderingsarbetet gällande åtgärdsprogrammens effekter. SSM delar RAB:s uppfattning om att åtgärdsprogrammens framdrift är ganska god om än något ojämn. RAB har infört en mängd indikatorer i syfte att följa upp bland annat åtgärdsprogrammens effekter. SSM ser positivt på detta arbete, tid behövs dock för att erhålla tillräckligt många mätvärden för att kunna utläsa eventuella trender. SSM har i sina tillsynsinsatser kunnat se en förändring i hur personer inom RAB pratar om säkerhet. Medarbetare inom RAB uttrycker i större utsträckning att säkerheten kommer främst, att ledningen är tydlig i sitt budskap gällande detta och att en mer ifrågasättande attityd infunnit sig. De övergripande målen med RAB:s åtgärdsprogram är att uppnå: Högt säkerhetsmedvetande Ordning och reda Lärande och förbättring Professionellt beteende och yrkesmannaskap. RAB beskriver i dagsläget organisationen som mer ifrågasättande, mer konservativa i sitt beslutsfattande, att säkerheten prioriteras högre samt att resurser för säkerhetsarbete ges i större utsträckning, detta till trots, har under det senaste året ett antal förhållanden och händelser uppdagats vilkas orsaker ligger inom de problemområden som utpekas i beslut SSM 2009/2911. Frekvensen och digniteten av ett antal händelser/förhållanden gör att SSM:s bild av åtgärdsprogrammens förväntade verkan utmanas. SSM tror dock fortfarande på de program som pågår och bedömer därför att RAB behöver fortsätta att driva dessa i enlighet med deras egen devis håll i och håll ut och korrigera dem om önskade effekter uteblir.

3 Sida 3 (22) Bakgrund Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) beslutade i juli 2009 om särskilda villkor för drift för Ringhals AB (RAB)[1]. RAB förelades samtidigt att bl.a. utarbeta och redovisa ett åtgärdsprogram för att komma till rätta med identifierade brister. I den fortsatta hanteringen av ärendet har SSM förelagt RAB [3] att med start halvårsvis redovisa: framdrift och effekter dels av genomförda enskilda aktiviteter som ingår i åtgärdsprogrammet och dels av åtgärdsprogrammet [2] som helhet, hur effekterna verifierats och en bedömning av deras beständighet, en utvärdering av hur genomförda åtgärder bidrar till att uppnå syftet med åtgärdsprogrammet samt en bedömning av om det finns behov av kompletterande åtgärder. Den första halvårsredovisningen inkom skriftligen [4] och föregicks av en muntlig genomgång [5]. I SSM:s granskning av denna redovisning [6] kunde SSM konstatera att framdriften inom RAB:s åtgärdsprogram i stort följde planen och att RAB arbetade med samtliga sju aktiviteter inom åtgärdsprogrammet. SSM poängterade vikten av uppföljning av aktiviteterna och en regelbunden bedömning av deras effekter så att RAB löpande skaffar sig en bild av om man genom sina åtgärder är på rätt väg. För att kunna bedöma huruvida RAB kommer tillrätta med de brister som anges i föreläggandet [1] ville SSM i framtida redovisningar se ett större fokus på härledning av uppföljda effekter och hur RAB genom dessa vet (eller tror) att deras nuläge ligger närmare deras mål än vid förra redovisningen. Redovisningen ska fortgå tills SSM kan konstatera varaktig förbättring inom de områden som beslut SSM 2009/2911 belyser. Syfte med granskningen RAB har i sin tidigare redovisning beskrivit ett åtgärdsprogram som SSM bedömde ge förutsättningar för att komma till rätta med de problem som föranlett de särskilda villkoren för drift samt särskild tillsyn [1]. SSM har som tidigare nämnts förelagt RAB att halvårsvis [3] redovisa framdrift och effekter av åtgärdsprogrammet och syftet med föreliggande granskning är att bedöma framdriften i RAB:s aktiviteter inom åtgärdsprogrammet samt hur RAB genomför, följer upp och utvärderar effekterna av dessa och hur åtgär-

4 Sida 4 (22) dernas effekter tar RAB närmare de effekter som åtgärdsprogrammet väntas ge som helhet. Granskningens genomförande RAB inkom [7] med deras andra halvårsredovisning, denna föregicks av en muntlig genomgång [8]. Dessa två redovisningar utgör tillsammans med SSM:s tillsynsinsatser fram till och med april 2011 underlaget för föreliggande granskning. Analys RAB:s åtgärdsprogram [2] omfattar följande sju aktiviteter: 1. Förstärkt ledarskap 2. Instruktioner 3. Ringhals verksamhetsstyrsystem (RVS) 4. Säkerhetskulturprogrammet 5. R1 program för säkerhetsutveckling 6. Erfarenhetsåterföring 7. Uppföljning och trender Sedan förra redovisningstillfället har RAB tagit fram en metod för värdering av förbättringsarbetet. Denna värdering genomförs kvartalsvis och således har alltså tre värderingar genomförts sedan förra redovisningen. Varje värderingscykel har genomförts enligt samma modell som sammanfattat innebär ett startmöte där ramar sätts upp för värderingsarbete, ett värderingsmöte där respektive åtgärdsprogram genomgåtts samt ett möte som värderar förbättringsarbetets helhet. För respektive åtgärdsprogram görs ställningstaganden gällande: 1. Framdrift/progress i åtgärdsprogram 2. Effekter i verksamheten 3. Hur kan effekterna verifieras 4. Effekternas beständighet 5. Omfattningens tillräcklighet för egna eller andras förväntningar SSM ser det som positivt att RAB har ett strukturerat arbetssätt i värderingsarbetet. Detta ökar RAB:s förutsättningar till att bedöma programmens verkan. SSM ser även positivt på att RAB redovisar hur värderingsarbetet har gått till.

5 Sida 5 (22) Förstärkt ledarskap Resultat- och Målsamtal (RoM) genomförs enligt RAB i erforderlig omfattning. Dessutom har mötesformen förstärkts genom den Vattenfallgemensamma Performance Management Process (PMP) vilket har gett mötena tydligare struktur och utvecklingsfokus. Det utsatta årliga målet att ha tre uppföljningssamtal på varje RoM-samtal uppfylls inte. RAB anser att de har att jobba med att få en jämnare genomförande inom och mellan organisationens olika delar. SSM har svårt att se den verkliga förbättringen i det material som redovisats. RoM-samtalen har alltid genomförts, om än i någon annan form, det som skulle förbättras, d.v.s. antalet uppföljningssamtal, har inte förbättrats i önskvärd/avsedd utsträckning. Vad det gäller aktiviteten Ledares närvaro redovisar RAB att målet på 25% är uppfyllt. Dock inser RAB att det är en ojämn fördelning och att modellen de använde sig av för att följa upp detta inte var tillräckligt specifik. Uppföljningen från och med 2011 ska på ett bättre sätt ta hand om detta. SSM delar inte RAB:s syn på uppfyllnad av målet på 25 procentig närvaro då detta mål gällde samtliga chefer på RAB. Ett 25 procentigt resultat i genomsnitt innebär inte att detta mål är uppfyllt. [9] RAB redovisar att antalet genomförda Task Observations (TO) under kvartal ett minskat jämfört med samma tid föregående år. RAB har inför 2011 gjort en satsning som innebär att man satt upp måltal för antalet genomförda TO per chef. RAB har även fattat beslut om att chefer för Drift och avdelningarna för teknisk service (TS) samt arbetsledare ska ha gått eller ska genomgå utbildning i TO. SSM ser genom sina tillsynsinsatser övervägande positiv inställning till TO från personer som blivit observerade. De lyfter bland annat fram att diskussionerna som uppstår i samband med TO tydliggör vilka förväntningar som finns på dem i deras arbete. [10] Att RAB utvecklar sin satsning på TO genom att sätta upp måltal för antalet genomförda TO för varje chef ser SSM som bra för att komma igång med arbetet. SSM delar RAB:s uppfattning om att det inte är uppfyllnaden av detta måltal i sig som är huvudmålet utan effekterna som arbetet medför. RAB redovisar vidare gällande framdriften inom aktiviteten det förstärkta ledarskapet att man kämpar med förutsättningarna och förmågan att prioritera tid för att arbeta med och utveckla ledarskapet.

6 Sida 6 (22) Effekter RAB redovisar att de kan se effekter i verksamheten men att fördelningen av effekterna är ojämn i organisationen. RAB säger att lägstanivån i genomförandegrad är för låg och att synbara effekter kommer för långsamt på vissa håll. Den främsta anledningen till detta anger RAB vara tids-/resursbrist. Ett exempel som tyder på ett ökat säkerhetsmedvetande som RAB lyfter fram är att bristande coachning oftare anges som bakomliggande orsak till identifierade avvikelser än tidigare. SSM ser det som intressant att resultatet från en internrevision inom området visar att det finns en efterfrågan av konsekvenser vid bristande beslut- och regelefterlevnad. RAB anser att de behöver skapa djupare förståelse för innebörden av detta innan de kan förhålla sig till det. SSM avser följa den fortsatta hanteringen. RAB redovisar att säkerhet har fått ett större fokus i organisationen. En av anledningarna till detta anses vara ett tydligare ledarskap där förväntningarna på organisationen blivit tydligare. Detta överensstämmer med slutsatser dragna i myndighetens tillsynsinsatser inom den särskilda tillsynen. RAB anger vidare i sin redovisning att beständigheten hos effekterna av arbetet inom aktiviteten är helt beroende av RAB:s egen uthållighet. Vidare framhåller RAB att ett systematiskt användande av de satsningar som man gjort på Task Observation, RoM-samtal, säkerhetskultur samt uppföljning och trender utgör grunden för ett stärkt ledarskap. RAB framhåller även att man har att reda ut hur man ska gå tillväga för att uppnå en jämnare implementering av satsningarna och hur man ska göra för att säkerställa att man har ett närvarande ledarskap hela vägen ut i organisationen på alla chefsnivåer och avdelningar. SSM bedömer att RAB för ett nyanserat resonemang och delar i stort RAB:s syn på framdrift och effekter inom denna aktivitet. SSM bedömer att det är avgörande för aktivitetens framgång att RAB tillser att den ojämna fördelningen inom och mellan avdelningar omhändertas samt att den lägsta nivån av genomförandegrad höjs. RAB anger tidsbrist som en förklaring till den ojämna fördelningen av framdrift och effekter. SSM vill poängtera vikten av att ständigt ställa sig frågan om även andra orsaker kan ligga bakom den ojämna fördelningen. SSM bedömer det som avgörande för framgång inom området förstärkt ledarskap att RAB fortsatt bedriver ett fokuserat arbete. RAB anser själva att uthålligheten är den enskilt mest avgörande framgångsfaktorn vad det gäller att få till en beständig förändring. SSM ser även fram emot RAB:s nya

7 Sida 7 (22) sätt att redovisa utfallet av satsningarna på ledares närvaro samt RoM- och uppföljningssamtal. Under det senaste året har några förhållanden och händelser uppstått vilka kan tyda på att effekterna av det förstärkta ledarskapet ännu inte infunnit sig i tillräcklig omfattning. Instruktioner Driftinstruktioner RAB har tillsatt en projektledare för arbetet med instruktionsarbetet och fyra administrativa resurser på heltid är knutna till arbetet. RAB har givit ut en gemensam instruktion för driftmannaskap. En gapanalys Driftmannaskap styrande dokument PWR mot SOER 2007:1 är framtagen. En motsvarande analys för kokvattenreaktorer (BWR) planeras vara klar senare i vår. RAB har även gett ut en ringhalsgemensam instruktion för upprättande och handhavande av driftdokument, denna innehåller även interimslösningar för övergångsperioden avseende pågående uppdateringar och konverteringar. Nya mallar för driftinstruktionerna har tagits fram och används. RAB anser att framdriften är god i förhållande till framtagna planen och att arbetet ska gå i mål enligt denna plan senast SSM bedömer att RAB redovisar en adekvat bild av arbetet med instruktioner, detta har även bekräftats i verksamhetsbevakningar under 2010, som bland annat exponerade tydliga förbättringar gällande status, signeringsfrekvens, tydlighet och ordning på styrande driftdokument. [11] [12] Underhållsinstruktioner RAB redovisar att de har skapat en metod för att uppfylla kravet på säkerhetsgranskning och tagit fram styrande instruktioner för säkerhetsgranskningen. Det som återstår är att justera texten i Ringhals instruktion för säkerhetsbehandling och säkerhetsvärdering i linjen (SIL). Dokumentationsgruppen har tagit fram ett textförslag som lämnats till avdelningen för Säkerhet och Miljö (RQ) för inarbetning i samband med nästa uppdatering. SSM gjorde en inspektion på kvalitetssäkringen av underhållsinstruktioner ur ett säkerhetsperspektiv. Där konstaterades att RAB uppfyller kraven på att instruktioner som avser driftklarhetsverifiering ska vara säkerhetsgranskade, under förutsättning att dessa instruktioner underkastas regelbunden interngranskning. [13]

8 Sida 8 (22) Vidare anger RAB att samtliga instruktioner för underhåll (RU) lagts in i en separat databas för att möjliggöra kategorisering och specialdesignad uppföljning, denna redovisas regelbundet till ledningsgruppen på RU. RAB har plottat utfallet och kan därmed följa upp framdrift och bedöma tid till bortarbetad backlogg. Målsättningen är att backloggen ska vara borta till årsskiftet Beräkningar har gjorts över vilka resurser som krävs för att arbeta bort backloggen och för att klara detta så är bedömningen att extra resurser på ca fyra personer/år krävs. Två administrativa resurser har hyrts in. SSM bedömer att den uppföljning som RAB gjort är relevant utförd, likaså bedöms dragna slutsatser vara riktiga. Effekter RAB redovisar att förväntad effekt är att driftorganisationen följer de riktlinjer som finns i övergripande styrinstruktioner för hur driftdokumentation ska upprättas och handhas så att driftdokumentationen blir enklare att följa. Detta ska i sin tur leda till minskande fel och avvikelser. RAB har gjort djupintervjuer för att mäta de effekter som hittills nåtts med programmet, med slutsatser såsom att det är mer fokus på instruktioner och regler och att viljan/insikten att följa dessa även har ökat. Likaså upplevs fokus på personsäkerhet och housekeeping som positivt. Många berättar att de har förstått vikten av detta och har därmed förändrat sitt arbetssätt därefter. SSM har vid ett antal tillsynsinsatser fått bilden om att den ökade fokuseringen på säkerhetsfrågor såsom regelefterlevnad, housekeeping och personsäkerhet uppmärksammats ute i organisationen. Den sjunkande trenden av kategori 2 händelser, orsakade av brister i driftinstruktioner/rutiner, kan vara en effekt av detta. RAB redovisar att utarbetade detaljerade handlingsplaner/ aktiviteter för att fortvarigt vidmakthålla och utveckla RU instruktionerna tagits fram. SSM bedömer att dessa handlingsplaner ger RAB förutsättningar till ett fortvarigt arbete med instruktionernas aktualitet, något som kan ge bra och aktuella instruktioner på Ringhals. RAB skriver att de behöver ta ställning till om de kvalificerade administrativa resurser som hanterar instruktioner skall betraktas som strategisk kompetens och därför ha dem anställda som egen personal. SSM bedömer det som positivt att det finns personal dedikerad till detta arbete.

9 Sida 9 (22) SSM bedömer även att RAB:s arbete inom detta område har en tydlig framdrift samt att efterlevnaden av instruktionerna utvecklats positivt [11]. Ringhals verksamhetsstyrsystem (RVS) RAB redovisar att projektet startat om efter de initiala problemen med att besätta roller m.m. Projektet är nu fullt bemannat vad gäller strategiska poster. Resurssäkring i alla delar är inte klar och pågår fortfarande. Ett arbete med att tillsammans med företagsledningen verifiera målbild och den framtagna helhetskonstruktionen är påbörjat. Detta arbete kan komma att leda till förtydligande av såväl uppdrag som förväntade effekter av arbetet. RAB anger att tidplanen kommer att uppdateras. RAB redovisar vidare att förankring av beslut och var beslut ska tas behöver förtydligas för att inte den fortsatta framdriften av projektet ska äventyras. RVS är ryggraden i RAB:s verksamhet och det som ska leda och styra verksamheten. SSM ser det som viktigt att ledningssystemet är ändamålsenligt och användbart. Föreskriften ställer även krav på att det periodiskt och systematiskt granskas av en revisionsfunktion. SSM anser att detta arbete är något som ska finnas som en del i den vardagliga verksamheten. Därför bör RAB förutom att skyndsamt komma igång med detta arbete även säkerställa att man har en fungerande och ändamålsenlig revisionsverksamhet av ledningssystemet. Effekter RAB skriver att inga effekter kunnat påvisas eftersom programmet inte kommit igång. SSM delar denna slutsats. SSM ser dock att det är av största betydelse för några av de andra programmens framgång att revisionen av RVS genomförs inom en framtid som inte avviker för mycket mot andra programs genomförandetider. Säkerhetskulturprogrammet RAB uppger att majoriteten av aktiviteterna i 2010 års program genomförts. Workshop med självvärdering mot WANO:s principer har drygt 70 av Ringhals ca 100 grupper (R1 undantaget) deltagit i, dock kvarstår flertalet skiftlag. Skiftlagen uppges få genomföra detta under första återträningen Workshop i riskstyrning genomfördes på alla ledningsgrupper utom två, de två resterande ska ha utförts under Q Utbildning i säkerhetsmedvetenhet för nyanställda anges ha utvecklats och uppges ha fått ett gott betyg. Den interaktiva utbildningen i felförebyggande metoder utvecklades och genomfördes med drygt 700 anställda. Säkerhetscoachning, vilket innebär en

10 Sida 10 (22) insiktsbyggande aktivitet kallad forumspel, genomfördes för ca 200 personer i arbetsledande position. Tvärgruppsseminarie hölls vid ett tillfälle, kopplat till Task Observation, detta anges vara en nedskärning mot programmets ambition. Den ursprungliga ambitionen kunde inte hållas på grund av resursbrist på enheten för human performance (RQH) samt att en ambition fanns att koppla tvärgruppsseminarierna till konkreta vardagssituationer. RAB anger också att några aktiviteter i programmet blev parallella med förbättringar mot världsklass satsningarna (FMV) och därför övergick till FMV. RAB anger att både säkerhetskulturenkät och omhändertagande av enkätens resultat kommer att ses över och utvecklas. Vidare anger RAB att arbetet för aktiviteterna 2011 fortlöper enligt plan, bl.a. är en arbetsgrupp tillsatt som ser över hur inhyrd personal ska involveras i säkerhetskulturprogrammets aktiviteter. SSM stämmer in i RAB:s beskrivning av arbetet med säkerhetskulturprogrammet. SSM genomförde även en verksamhetsbevakning i januari 2011 och konstaterade även däri att RAB har en ganska god framdrift i sitt säkerhetskulturprogram. [9] RAB anger att en av anledningarna till att genomförandet av tvärgruppsseminarierna inte genomförts enligt planen är att man velat koppla dessa till vardagssituationer. SSM har svårt att tolka vad detta innebär. Effekter RAB beskriver att effekter som hittills noterats är att säkerhetskulturprogrammet, i och med säkerhetskultur koordinatorer nätverket, (SKO) når ut till organisationen i större utsträckning än tidigare. SKO:rna upplever en större medvetenhet inom sina respektive avdelningar och programmets koppling till verksamhetsplanerna är tydligare och aktiviteterna har blivit en del av linjeverksamheten. På så vis menar RAB att det skapas ett engagemang och ägarskap för frågorna i linjen. Ringhals ökade fokus på programmet menar man har lett till att säkerhetskulturarbetet blivit mer naturligt. RAB skriver att resultatet från den internrevision som genomfördes under november månad (Ledares agerande) visar på att många uppfattar att säkerhetskulturen på Ringhals förbättrats de senaste åren och att ledningen är tydlig gällande att säkerheten går först. Vid en medarbetarenkät som genomfördes på RAB under februari och mars 2011 ansåg en majoritet av de tillfrågade att den egna gruppen nu arbetar mer säkerhetsmedvetet än tidigare. Detta menar RAB upplevs i större utsträckning hos Ringhalsanställda än hos entreprenörer och på samma sätt mer hos anställda med längre anställningstid än hos nyanställda. En klar majoritet anser att den egna chefen är tydlig med att säkerheten kommer främst och agerar när säkerhetsfrågor lyfts.

11 Sida 11 (22) SSM delar generellt RAB:s uppfattning om att säkerhetsfrågorna är synligare och tydligare men anser att effekterna oftast bygger på folks tyckande och därför är svåra att mäta. SSM påminner om att några förhållanden och händelser under året inte verifierat ett gott och prioriterat säkerhetsarbete på flera nivåer inom organisationen. Exempel på sådana är driftplanering på R1 sommaren 2010 [25], säkerhetsgranskning av instruktioner [22] och hanteringen av ärendet byte av hjälpmatarvattenpumpar R2 [14]. RAB anger att säkerhetskulturprogrammets arbete är långsiktigt och syftar till att skapa en medvetenhet kring de kulturella aspekterna av säkerheten. RAB säger vidare att inga separata mätningar har gjorts av programmets effekter men att man däremot har genomfört en medarbetarenkät i år, som nämnts ovan, som verifierar effekter inom området säkerhetskultur. Indikatorer som kan visa hur säkerhetskulturprogrammet indirekt påverkar verksamheten har identifierats. Inför 2011 uppges en metod för effektmätning av enskilda aktiviteter i programmet finnas framtagen och inför mätningen 2012 uppger RAB att innehåll och upplägg på befintlig säkerhetskulturenkät ska ses över. För att nå beständighet menar RAB att säkerhetskulturen ständigt står i ledningens fokus. Detta får den bland annat genom att säkerhetskulturprogrammet har integrerats i RAB:s verksamhetsplaner. RAB lyfter även fram vikten av att de utsedda säkerhetskulturkoordinatorerna ges förutsättningar för kontinuitet i sitt arbete. Uppföljning av säkerhetskulturprogrammet sker kvartalsvis i FL. RAB säger att säkerhetskulturarbetet inte är en enstaka insats utan ett långsiktigt kontinuerligt arbete. RAB beskriver att framtida säkerhetskulturprogram kommer formas efter identifierade förbättringsområden från de avdelningsvisa självvärderingarna och att målbild och mätmetod kommer att specificeras för varje aktivitet. På så vis möjliggörs en uppföljning av effekter. Vattenfallkoncernenen driver också ett arbete inom säkerhetskultur som Ringhals bevakar. SSM inser svårigheterna med att mäta effekter inom detta område. För att visa på effekter av säkerhetskulturprogrammet anger RAB ofta att folk vittnar om förändring. SSM ser det snarare som bra tecken på att det finns förutsättningar till goda effekter. [9] SSM fann vid en verksamhetsbevakning att SKO:rna), beroende på avdelningstillhörighet hade olika förutsättningar för sina uppdrag. SSM ser SKOfunktionen som en viktig ingrediens för framgång i detta program men att insatser bör göras för att ge samtliga SKOR erforderliga förutsättningar. RAB avser inte komplettera programmet trots att förhållanden och händelser inte alltid bekräftat goda effekter av programmet. Att önskade effekter av detta arbete kommer att uppstå genom uthållighet är något som SSM anser

12 Sida 12 (22) att RAB behöver försäkra sig om, bland annat genom en tydlig uppföljning av deras indikatorer. SSM bedömer framdriften inom detta område som ganska god och att RAB redovisar tecken som kan tydas som positiva kulturförändringar. SSM anser att det är viktigt att detta arbete hålls levande och att man förser detta arbete med bränsle för att inte diskussionen ska dö ut eller bli slentrianmässig. R1 program för säkerhetsutveckling Huvudaktiviteterna skriver RAB är att löpande genomföra coachingsamtal mellan ledare och medarbetare, genomföra workshops samt att ha närvarande ledare i verksamheten. R1 har genomförda coachingsamtal som ett premiemål under Alla R1 medarbetare ska minst ha ett samtal var under 2011 inom ramen för Performance Management Process (PMP). Alla inom R1 ska enligt RAB ha genomfört workshops under Q Mindre fokus läggs på uppföljningsmöten. Sammantaget har 72 workshops/uppföljningsmöten genomförts sedan starten på kulturförändringsarbetet. RAB anser att uppföljningen fungerar och att framdrift överlag sker. RAB skriver att det just nu pågår en utvärdering av hur R1 program för säkerhetsutveckling förhåller sig till Ringhals Säkerhetskulturprogram. Effekter RAB har noterat flera goda exempel på stark hantering av säkerhetsärenden sedan förra uppföljningen. RAB nämner här hantering av TXSkommunikationsproblemen som grundligt utrett och väl hanterat och hanteringen av den tappade O-ringen i reaktorhärdens nödkylningssystem i slutskedet av RA10 [16] som RAB anser skett säkert och systematiskt, R1 erhöll då även en positiv återkoppling från RQ och Business Unit Nuclear (BU). RAB skriver att självutvärdering genomfördes av alla R1 chefer i början på året och likt tidigare utvärdering bedöms väsentliga områden ha förbättrats jämfört med utgångsläget 2008: 1. Tre områden bedömdes gemensamt (>90 %) som bättre: Regler, Säkerhet/Medvetenhet, Ifrågasättande. 2. Tre områden bedömdes av merparten (ca 70 %) som bättre; Erfarenhetsåterföring, Kommunikation och Beslut/uppföljning. 3. Vidare ett område oförändrat; Organisation Inom tre områden fanns det försämringar: 1. Belöning 2. Resurser 3. Planering (p.g.a. nytt sätt att planera RA).

13 Sida 13 (22) Därmed menar RAB att detta är ett steg i rätt riktning och att arbetet har fått effekt. RAB anger att uppföljning av att arbetet ger effekter görs i tre nivåer: 1. Följning av indikatorer och trender (t ex coachingsamtal, regelefterlevnad) 2. Enkäter/Självutvärdering (t ex säkerhetskulturenkät, my opinion, R1 chefer värdering av förändringsarbetet) 3. Intern/extern granskning (t ex RQH, team från BD production, VTT/SSM forskningsuppdrag, SSM) RAB har låtit VTT göra en utvärdering av R1 säkerhetskultur och en slutlig rapport var klar till årsskiftet, den förändrade inte bedömningen från RAB:s tidigare bedömning. VTT:s analys visar på att området Mindset (säkerhet är viktigt) har förändrats och är hög, samt att fokus bör läggas på Organisational systems and structures det vill säga att man har rätt förutsättningar att arbeta med god kvalitet. Inom ramen för programmet redovisar RAB att de kommer lägga större fokus på förutsättningar för R1:s medarbetare/ organisation att genomföra sina uppgifter. Ett exempel är att se över R1 ansvar för RAB-gemensamma anläggningar. RAB tillkännagav också att R1D kommer att göra en organisationsutvärdering i syfte att finna förbättringar med avseende på planering, prioritering och arbetsbelastning. En motsvarande utredning har gjorts inom R1T, förändringar planeras enligt RAB att ske under På uppdrag av cr1 anger RAB att en oberoende värdering av R1:s program har genomförts av RQH. Resultatet presenterades och arbetades igenom vid en workshop med R1 chefer i början av februari. Utredningens resultat visar att många av deltagarna tycker att tanken med programmet är god, men att programmet inte nått ut till alla. SSM noterar att programmets innehåll förtjänar en bättre förankring så att medarbetare och chefer får chansen att förstå. R1 måste säkerhetsställa att arbetet med säkerhetsutveckling når ut till alla. Vidare skriver RAB att arbetet med R1 kulturförändring finns med i R1:s verksamhetsplan, styrkort, R1 säkerhetskulturplan samt i medarbetarnas mål m.h.a. det för Vattenfall gemensamma verktyget Performance Management Process (hjälpmedel för att dokumentera överenskommelser vid Resultat och Målsamtal). Ett resultat av R1 chefers workshop är att cr1 nu träffar alla grupper/enheter inom R1 för att än en gång ge bakgrund till och syfte med R1 kulturförändring. RAB bedömer att kulturförändringen är inbyggd i R1 verksamhet, men kräver fortsatt vårdnad och drivning under kommande år. SSM bedömer att det är viktigt att RAB tillser att åtgärderna når samtliga medarbetare på R1 [15]. Det är även av stor vikt att man tar ett samlat grepp över hela RAB. Inom RAB har man satt upp målet, ett RoM-samtal och tre

14 Sida 14 (22) uppföljningssamtal. Det är viktigt att RAB försäkrar sig om att effekterna man vill åstadkomma med åtgärderna uppnås inom hela organisationen. Att förhållandet mellan R1:s program för säkerhetsutveckling och det gemensamma säkerhetskulturprogrammet utvärderas ser SSM som positivt och nödvändigt. SSM delar även RAB:s bedömning gällande att det krävs fortsatt vårdnad och drivning av programmet under kommande år. SSM bedömer vidare att det finns en risk att R1:s program för säkerhetsutveckling kontra det RAB-gemensamma säkerhetskulturprogrammet kan skapa ett utanförskap för R1 inom RAB. SSM anser vidare att RAB i sin ovan nämnda utvärdering av hur programmen förhåller sig till varandra även bör värdera denna eventuella risk. Erfarenhetsåterföring Arbetet med denna aktivitet menar RAB bedrivs enligt plan. Dock ligger implementeringsaktiviteterna något sent. RAB listar i sin redovisning 12 punkter inom aktiviteten som är klara eller kommer att bli klara under andra kvartalet Bland dessa återfinns punkter som: att RAB i september 2009 införde en ny rutin för avvikelsehantering, att RAB tagit fram arbetssätt, anvisningar och utbildningar som stöder det nya arbetssättet, att RAB tagit fram utbildningar och uppdaterade användarhandledningar inom AvÄrs Ärendehantering och Avvikelsehantering att man fattat beslut om att kategori 2 händelserapporteringen ska in i avvikelsehanteringssystemet AvÄrs, att RAB tillsatt ERF-ingenjörer och ERF-kommunikatörer i syfte att öka tillgodogörandet av erfarenheter, att arbete pågår för att under 2011 möjliggöra presentation av Ringhalsgemensamma och verksamhetsnära indikatorer för Ringhals samtliga avdelningar, att arbetssätt gällande indikatorer och mätning av nyttan med erfarenheter tas fram parallellt med de nya arbetssätten och ska vara implementerat under 2011, m.fl. Utöver dessa punkter redovisar även RAB att de under 2011 planerar att ha en informationskampanj Erfarenhetsåterföring till nytta för hela organisationen. SSM anser dessa punkter vara viktiga i förbättringsarbetet av erfarenhetsåterföringsprocessen och att framgångarna är avhängiga uthålligheten i genomförandet och förmågan att allokera resurser.

15 Sida 15 (22) Effekter RAB uppger att spridningen av erfarenheter har ökat i organisationen. Detta baserar de bland annat på att rapporteringsmålet på 2200 inrapporterade riskobservationer (RIO) uppnåtts, att handläggningstider och överskridna planerat färdigdatum sjunker och att erfarenheter från R1 revision pekar på att antalet arbetsplatsolyckor gått ner. Under 2010 har RAB identifierat 38 upprepade fel, plus 40 upprepningar av samma händelse. Det är första gången RAB tagit fram dessa siffror och därför finns ingen tidigare statistik att jämföra med. Vidare så uppger RAB att antalet besökare på den så kallade ERF-hemsidan sjunker. Inom RAB finns en central ERF-grupp. Deltagandet vid gruppens möten uppger RAB vara ständigt sjunkande. RAB uppger att anledningen till detta är att man inte prioriterar att hitta ersättare till ordinarie deltagare vilka i sin tur uppger att de inte har tillräckligt med tid till förfogande för detta uppdrag. SSM ser det återigen som avgörande för framgång att det finns resurser för och uthållighet i arbetet i denna process. RAB uppger även att man ser positivt på erfarenhetsåterföring i organisationen men att det från organisationen anses att det saknas metoder och verktyg för ett effektivt erfarenhetsutbyte. RAB menar vidare att man inom Projekt Erfarenhetsåterföring ser detta som negativt men att man genom fortsatt arbete enligt fastlagd plan, som bland annat innefattar informationspaket, kommer att kunna se förändringar till nästa effektutvärdering. SSM konstaterar att synergieffekten av att ha erf-hantering, Riskobservationer (RIO), Avvikelser och händelser i samma program ännu inte infunnit sig. [17] SSM ser att RAB vidtagit åtgärder för att förbättra bl.a. processer, utbildningar och system för hantering och rapportering av erfarenheter samt att antalet inkomna rapporter ökar. SSM upplever att arbetet lett till förbättringar men att det fortfarande finns förbättringspotential, framförallt när det gäller att omsätta erfarenheter i praktiken. [17] SSM anser att många av de effekter som RAB redovisar är relativa effekter, vilket gör att de svåra att ta ställning till då vi inte har något att ställa dessa resultat emot. SSM ser fram emot nästa avstämning för att tydligare kunna se åt vilket håll utvecklingen går. SSM konstaterar att organisationen anser att det saknas tillräckligt med verktyg och metoder för en effektiv ERF-återföring, men att inga kompletterande

16 Sida 16 (22) åtgärder redovisas för att hantera detta. RAB motiverar detta med att de förväntar sig ser effekter av nuvarande åtgärder till nästa uppföljning. SSM anser det vara olyckligt att det finns ett antal citat i RAB:s redovisning av detta program som inte är spårbart redovisade. SSM noterar att RAB i sin redovisning tar upp ett flertal områden med förbättringsbehov. SSM kan inte i RAB:s redovisning se åtgärder som svarar mot dessa behov och ställer sig därför tveksam till förväntade effekters infinnande. Uppföljning och trender RAB redovisar att arbetet inom denna aktivitet bedrivs enligt de lagda planerna med en överlag god framdrift. Arbetet med verksamhetsnära indikationer är något som stöds och efterfrågas av Ringhals avdelningschefer. Information om hur RAB kommer att arbeta med indikatorer har givits till samtliga avdelningschefer. RAB redovisar vidare att användningen av avvikelsehanteringssystemet AvÄrs i ledningsforum går framåt och att en formalisering av uppföljningsprocessen har genomförts. Beslut om att uppföljningsprocessen ska implementeras har fattats och processen finns dokumenterad i verksamhetsstyrsystemet RVS. Roller kopplade till hanteringen av indikatorer har identifierats. RAB beskriver vidare att det är viktigt att man får igång rapporteringen mellan AvÄrs och redovisningsverktyget Bi-Cycle för att uppföljningen ska fungera. I dagsläget finns ca 310 verksamhetsnära indikatorer inlagda i QPR som är RAB:s verktyg för uppföljning av dessa. Till första kvartalet 2011 kommer ca 470 indikatorer finnas inlagda. Det totala antalet verksamhetsnära indikatorer beräknas till ca 600 stycken, när RAB förväntas nå det antalet indikatorer i verktyget framgår inte av redovisningen. Under första kvartalet 2011 har en grupp bildats för att genomföra företagsövergripande analyser av dessa indikatorer. SSM bedömer att insatser behövs för att koppla redovisningsverktyget (Bi- Cycle) till AvÄrs, för att därigenom erhålla goda samordningsvinster mellan stora och små avvikelser genom ett uppdaterat överskådligt uppföljningsverktyg. Effekter Vad det gäller effekter av aktiviteterna gällande uppföljning och trender så uppger det för ändamålet tillsatta projektet att de ser en till största delen positiv inställning i organisationen till att få en ökad överblick och förenklad hantering av indikatorerna. Projektet uppges också ha en hög efterfrågan

17 Sida 17 (22) inom organisationen vilket har lett till att man förstärkt det med ett antal resurser. RAB redovisar vidare att alla avdelningar har använt sig av de nya indikatorerna och följt dessa regelbundet i ledningsgrupper. Detta har även gjorts i Drift- och Företagsledningssammanhang. RAB uppger även att det numer är lättare att följa upp hur många indikatorer som har en analys kopplad till sig. Jämfört med 2010 konstaterar man att det nu finns fler indikatorer med en tillhörande analys. RAB menar vidare att det numer finns en ökad förståelse för vad som krävs för att kunna göra analyser av dessa indikatorer vilket har lett till värdefulla reflektioner. Exakt vad detta innebär framgår inte i redovisningen. RAB framhåller även insikten som erhållits om vikten av att genomföra analyserna närmre verksamheten eftersom det är där de besitter kunskapen om den verksamhet som indikatorerna avser mäta. RAB uppger ett antal nödvändiga åtgärder för att få beständighet i arbetet/effekterna, bland dessa återfinns att säkra kvaliteten på indikatorerna genom att ta bort en del befintliga system för att därigenom samla alla indikatorer på ett och samma ställe (exempelvis så kommer RAB att till våren 2011 stänga systemet VERA och ersätta det med QPR). Dessutom uppger RAB att de behöver dedikerade resurser för att kunna hantera de företagsövergripande indikatorerna. RAB redovisar även att de behöver säkerställa att aggregering av underliggande/bakomliggande indikatorer sker på rätt sätt. Med ovan nämnda resurskomplettering så anser sig RAB inte behöva vidta några ytterligare kompletterande åtgärder, utan anser vidtagna och befintliga planerade åtgärder vara tillräckliga för att möta de ställda förväntningarna. SSM ser att RAB anstränger sig för åstadkomma en adekvat uppföljning av åtgärdsprogrammets effekter och bedömer framdriften som god. Dock är RAB:s arbete med att ta fram och kvalitetssäkra indikatorer till samtliga åtgärder ännu inte färdigt. SSM bedömer att fortsatt arbete med att säkra kvaliteten och precisionen i indikatorerna är avgörande för att få ut den förväntade effekten av detta arbete. RAB:s samlade bedömning Framdrift och effekter RAB bedömer att programmet i sin helhet går framåt i alla delar, om än i lite olika takt. Utvecklingen av ledningssystemet (RVS) har hållits tillbaka då det fanns behov av tid för att få förståelse för vad utveckling av systemet innebar. Programmet uppges vara i full drift igen men RAB uppger att tidplanen är under revidering. Gällande effekter av åtgärdsprogrammet som helhet så uppger RAB att en effekt är ett stärkt säkerhetsmedvetande vilket RAB menar verifieras i internrevisionen Ledares agerande och SSM:s rapporter från tillsynsinsat-

18 Sida 18 (22) serna R1 program för säkerhetsutveckling samt RAB säkerhetskulturprogram. Detta stärkta säkerhetsmedvetande menar RAB har skapats genom ett kontinuerligt arbete med ett enhetligt säkerhetskulturprogram och att chefer är ute mer i verksamheten. RAB menar vidare att det höga säkerhetsmedvetandet och ett ökat ifrågasättande har lett till att organisationen har blivit mer säkerhetssökande än driftsökande. RAB redovisar vidare att den ordning och reda de lyckats skapa bland uppdaterade instruktioner på underhållssidan har lett till ett ökat fokus på instruktioner av alla de slag. Ett felaktigt beteende korrigeras också i större utsträckning bland annat genom den ökade närvaron i verksamheten och kontroller av regelefterlevnad. RAB påpekar vidare erfarenhetsåterföringens vikt för att nå upp till förväntningarna gällande lärande och förbättring. RAB menar att den nya gemensamma processen skapar förutsättningar för en större spridning av erfarenheter. I övrigt så uppger RAB att det fortsatta arbetet inom området närmast kommer att handla om implementering av verktyg och arbetssätt. RAB nämner också hanteringen av händelsen med den tappade O-ringen i reaktorhärdens nödkylsystem som ett gott exempel på professionellt beteende och yrkesmannaskap. Utvärdering RAB uppger att de har vissa svårigheter att utvärdera helheten av de sju olika programmen och att de därför har infört ett arbetssätt för detta som innebär att man utvärderar respektive åtgärdsprogram ur tre olika perspektiv: struktur och styrning, förståelse och beteende. Detta har lett fram till följande: att RAB har fått förståelse för att aktiviteten gällande att ledarskap behöver och tar tid och att den tid som sätts av är ojämnt fördelad mellan avdelningar. Den ojämna fördelningen menar RAB har liten betydelse i förhållande till att de tycker att de fått igång en rörelse i rätt riktning. RAB menar att satsningen på ledarskap har gjort att de tydliggjort ansvaret för säkerheten och att fokus på säkerhetsfrågor har ökat. Vikten av förståelsen för säkerheten gör även att RAB kommer att arbeta vidare med de så kallade forumspelen för säkerhet. Identifierade behov har även lett till att RAB kommer att klargöra situationer för användning av de olika metoder som RAB har att tillgå (HP-tools) samt kartlägga vilka förväntningar som finns på ett synligt ledarskap. Vad det gäller aktiviteten att utveckla ledningssystemet så redovisar RAB de inte har önskad takt i framdriften och att inga ändringar ännu är gjorda. RAB lyfter dock fram att deras förståelse för behovet

19 Sida 19 (22) av förändringar mot ett effektivt, ändamålsenligt och tillämpbart RVS har ökat. RAB redovisar vidare att de förstått vikten av att det ska vara lätt att göra rätt och att man stärkt arbetet med att uppdatera driftinstruktioner genom att man lagt upp detta arbete i projektform för att bättre kunna styra och följa upp arbetet. RAB uppger även att ett tecken på att detta arbete ger effekt är att antalet kat-2 rapporteringar som anger felaktigheter eller brister i driftinstruktioner minskat. RAB lyfter fram att man numer, till skillnad mot för ett par år sedan, har ett för hela anläggningen gemensamt säkerhetskulturprogram vilket utgör grunden för de aktiviteterna som bedrivs på avdelningarna. I syfte att nå ett integrerat säkerhetskulturarbete samordnas dessa aktiviteter med andra aktiviteter. RAB pekar även på säkerkerhetskoordinatorernas roll för framdriften i arbetet med säkerhetskulturen och att de insett vikten av att deras roll samt rollen för deras nätverk definieras och sanktioneras. RAB uppger att beteendeförändringar har ägt rum som ett resultat av arbetet inom R1 program för säkerhetsutveckling. Som bevis för detta används resultatet från delar av en webbenkät och slutsatser från SSM:s tillsynsinsatser. Arbetet gällande struktur och styrning för erfarenhetsåterföringen uppger RAB har kommit långt. De uppger även att det kvarstår delar som behöver finslipas såsom roller, instruktioner, indikatorer mm. RAB beskriver även att man nått en förståelse för behovet av den centrala ERF-gruppen men att gruppens arbetsramar och hur avgränsningarna bör se ut gentemot andra forum kvarstår att tydliggöra. Kvarstår gör även arbete med att skapa en förståelse för vikten av att tillgodogöra sig tidigare erfarenheter och relatera dem till det arbete som ska utföras i syfte att undvika tillkommande felhändelser. Gällande arbetet med uppföljning och trender så redovisar RAB att det finns ett stort engagemang och intresse för vilka indikatorer som ska användas och hur de ska användas. Inom programmet för uppföljning och trender har RAB hittat en framtida struktur för arbetet och det finns nu en styrd uppföljningsprocess. Arbete kvarstår bland annat med att identifiera och fördela ansvar samt beskriva arbetsgången för analyserna. Detta arbete har påbörjats. RAB summerar helhetsbedömningen med att de anser sig ha kommit långt inom området struktur och styrning men att de har mer att jobba på inom områdena förståelse och beteende. Detta anser RAB vara naturligt då de menar att det krävs en grundläggande struktur för att kunna styra i rätt riktning. RAB uppger även att utvecklingen av ledarskapet går framåt men att satsningen i sig inte går framåt i önskad takt i alla delar av organisationen. RAB

20 Sida 20 (22) menar dock vidare att de genom den ökade fokusen inom ledarskap har lyckats driva de andra sex områdena framåt till en bra bas att jobba vidare med. SSM anser att RAB till största del genomfört programmen i avsedd omfattning och att goda tecken på effekter kan konstateras i organisationen, emellertid finns uppdagade förhållanden, inträffade händelser med tecken på brister i ledning och styrning, exempel på sådana är: Driftplanering på Ringhals 1 våren/sommaren 2010 i samband med extra-stoppet under sommaren [25] SSM fann vid en inspektion att personer som arbetade som arbetsledare inte hade 7 - utbildning. Denna kompetens krävs enligt SSMFS 2008:26 [21] Ej säkerhetsgranskade instruktioner sommaren 2010 [22] Ansökan om permanent undantag från Europeiska föreskrifter för svetskvalificering [23] Jordfel på Ringhals 1 orsakade av felaktigt monterade kontaktdon tillhörande nivågivare [24] Hantering av ärende, Byte av hjälpmatarvattenpumpar på Ringhals 2 [14]. Samlad bedömning SSM delar RAB:s uppfattning om att åtgärdsprogrammens framdrift är ganska god om än något ojämn. Tydligt är dock att arbetet med att utveckla RVS är försenat. SSM anser även att arbete med att tillgodogöra sig erfarenheter som finns identifierade i organisationen kvarstår. SSM bedömer att RAB genom sitt införande av indikatorer har större möjlighet att följa utvecklingen av åtgärdsprogrammens effekter. Över tid kommer fler mätpunkter att erhållas och det är först då det är möjligt för RAB att se om trenderna utvecklas positivt eller negativt. Hur väl detta arbete kommer att fungera återstår för RAB att klargöra. Tydligt är dock att RAB anstränger sig för att tänka i effekter men att de inom en del områden har svårigheter med att koppla indikatorer till programmens åtgärder. SSM har i sina tillsynsinsatser kunnat se en förändring i hur personer inom RAB pratar om säkerhet. Medarbetare inom RAB uttrycker i större utsträckning att säkerheten kommer främst, att ledningen är tydlig i sitt budskap gällande detta och att en mer ifrågasättande attityd infunnit sig. SSM konstaterar vidare att flera åtgärder inom RAB:s program för hantering av beslut SSM 2009/2911 innebär en mängd nya arbetsuppgifter som ska tas omhand. Flera av dessa har lagts ut som så kallade tillikauppgifter vilket innebär att dessa ska genomföras utöver individernas redan befintliga upp-

21 Sida 21 (22) gifter. Som RAB själva uppger verkar tidsbrist vara en av anledningarna till att en del uppgifter inte prioriteras. RAB behöver ta ställning till de eventuella effekterna av detta blir eller vad eventuellt uteblivande av effekter innebär. De övergripande målen med RAB:s åtgärdsprogram är att uppnå: Högt säkerhetsmedvetande Ordning och reda Lärande och förbättring Professionellt beteende och yrkesmannaskap. RAB beskriver i dagsläget organisationen som mer ifrågasättande, mer konservativa i sitt beslutsfattande, att säkerheten prioriteras högre samt att resurser för säkerhetsarbete ges i större utsträckning, detta till trots, har under det senaste året ett antal förhållanden och händelser uppdagats vilkas orsaker ligger inom de problemområden som utpekas i beslut SSM 2009/2911. Frekvensen och digniteten av ett antal händelser/förhållanden gör att SSM:s bild av åtgärdsprogrammens förväntade verkan utmanas. SSM tror dock fortfarande på de program som pågår och bedömer därför att RAB behöver fortsätta att driva dessa i enlighet med deras egen devis håll i och håll ut och korrigera dem om önskade effekter uteblir. Referenser [1] Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Ringhals 1-4, SSM2009/2911 [2] Ringhals AB - svar på Strålsäkerhetsmyndighetens föreläggande SSM2009/ , [3] Föreläggande avseende åtgärdsprogram, SSM2009/2911, [4] Ringhals AB Redovisning enligt SSM föreläggande avseende åtgärdsprogram, [5] Ringhals redovisning av åtgärdsprogram map SSM Särskilda villkor för drift [6] Ringhals AB:s halvårsredovisning enligt föreläggande SSM2009/2911 [7] Ringhals AB Redovisning för perioden enligt Strålsäkerhetsmyndighetens förläggande SSM2009/2911 avseende uppföljning av åtgärdsprogram [8] Ringhals redovisning av åtgärdsprogram map SSM särskilda villkor för drift, Läge mars 2011 [9] VB säkerhetskulturprogrammets framdrift SSM2009/ [10] Inställning till säkerhetshöjande metoder, Ringhals AB, SSM , [11] Tillämpning av driftdokumentation på Ringhals SSM2009/ [12] Instruktionsstatus R3/R4 SSM2009/ [13 ] Inspektion av kvalitetssäkringen av underhållsinstruktioner ur ett säkerhetsperspektiv vid Ringhals AB SSM2010/

22 Sida 22 (22) [14] SSM Tjänsteanteckning R2 hjälpmava [15] VB Framdrift R1 program för säkerhetsutveckling SSM2009/ [16] Driftmöte nr Ringhals 1 [17] Inspektion Avvikelsehantering SSM2009/ [18] VB Det förstärkta ledarskapet SSM2009/ [19] VB RQ:s roll i organisationen SSM2009/ [20] VB Styrning och samordning av åtgärdsprogram SSM2009/ [21] SSMFS 2008:26 [22] VB Säkerhetsgranskningars djup och omfattning SSM2009/ [23] Beslut ang. ansökan om undantag i SSMFS 2008:13 SSM2009/ [24] Ringhals 1 Kategori 2 händelser 54/10, 56/10, 58/10 och 59/10 [25] Driftmöte nr Ringhals 1, SSM , Sändlista: ck, ckx, Lars Axelsson, Siv Larsson, Karoline Gotlén, Karin Fritioff, Per- Olof Ericsson, Anna Bärjegård, Anneli Hällgren För kännedom: Ringhals AB