Höglandet + Ydre. 7 kommuner 7 primärvårdsområden

Transkript

1

2

3 Höglandet + Ydre invånare 7 kommuner 7 primärvårdsområden Höglandssjukhuset Eksjö- Nässjö Medicinkliniken Rehabkliniken Ortopedkliniken Kirurgkliniken Psykiatriska kliniken Akutkliniken Apoteket ca 7000 anställda

4 Vision Esther Esther ska uppleva trygghet och oberoende samt leva ett självständigt liv som förstärks av ett handlingskraftigt nätverk. Esther: Vet vart hon ska vända sig Får vård i eller nära hemmet Upplever oss som en vårdgivare Ges möjlighet till vård över hela Höglandet Har en individuell vårdplan Vi: Alla medarbetare är delaktiga och engagerade Underlättar för varandra för Esthers bästa Kompetenshöjning i hela vårdkedjan Kvalitetsförbättring sker kontinuerligt

5 Vem är Esther?

6 Esther/ anhöriga Esther styrgrupp Personal nära Esther Estherledninggsrupp Esther coach Esther arbetsgrupp Esther kompetenscenter Esther utvecklingsgrupper

7 Ditt problem är mitt problem Ett gemensamt ansvar för kunden Vi underlättar för varandra Kundfokus Alla behövs lika mycket Öppenhet Gemensamma mötesplatser för utveckling tillsammans. Utbildningar.

8 Varför Samverkan? Patienterna/brukarna rör sig inom och mellan flera enheter/organisationer. Hur vet vi att det arbete vi gör på en enhet passar ihop med nästa steg i kedjan?

9

10 Esther coach Varje enhet ska ha en coach som kan stödja och inspirera sina arbetskamrater i det fortsatte utvecklingsarbete. Nyckelord Kundfokus Lära sig av varandra Samverkan, tvärprofessionalitet. Struktur på förbättringsarbete

11 Hur arbetar vi? Frågor och dialog Problem i vardagen Fångar upp idéer Tvärprofessionella grupper Geografisk sprida grupper Ett sätt att ta ansvar och möjlighet att påverka Esthers och din vardag

12 Ex på projekt som blivit arbetssätt Arga August Patienter med misstänkt höftfraktur.

13 REHABILITERING I HEMMET TRO - Projektet (Tidiga och Samordnade Rehabiliteringsinsatser i Ordinärt boende) För en ökad funktionsförmåga, självständighet och livskvalité och ett minskat beroende av hemtjänstinsatser Projektansvarig Elisabet Lind Arbetsterapeut Nässjö Kommun 0380/ elisabet.lind@nassjo.se

14 Syfte: Att ge brukarna förutsättningar till bästa möjliga självständighet och livskvalitet för att stödja deras möjligheter till att kunna bo kvar i sin bostad. Bakgrund: En tidigare gemensam rehaborganisation mellan Nässjö kommun och primärvård splittrades under 2010, då Vårdval infördes i primärvården. Det behövdes en ny samverkansform för att det tidigare utvecklingsarbetet med ett vardagsrehabiliterande förhållningssätt skulle vidareutvecklas och för att de äldre brukarnas behov av specifik rehabilitering skulle tillgodoses. Primärvårdens tillgängliga insatser täckte inte dessa brukares behov. Efter en ny skada/sjukdom behöver många stöd i att kunna utföra ett individuellt hemträningsprogram och/eller har behov av att träna i eller i närheten av sin hemmiljö.

15 Mål: # Att under 2011 planera, genomföra och utvärdera en ny samverkansform mellan primärvårdens rehab och kommunens hemtjänst för rehabilitering av äldre i ordinärt boende. # Resultatet från den nya samverkansformen ska visa på effekterna av träning i hemmiljö gällande: - brukarnas funktionsförmåga - brukarnas aktivitetsförmåga - brukarnas hemtjänstbehov - brukarnas egna upplevda vardag, hälsa och livssituation

16 Information Organisation AT/SG Rehab assistenter Rehab assistenter Studiebesök Egenansvarsprodukter Politiker - SoL och lokala rutiner? Biståndshandläggare Brukar folder Hemtjänstpersonal Lägesinformation AT/SG Bra Liv Projektgrupp Ref grupp Styrgrupp Org projektavslut Tider för gem första besök Delegeringar Avvikelsehantering Uppföljningsrutiner Hantering träningsprogram Träningsmaterial/ hjälpmedel Mått genomförandeplaner Planering av kör schema Dokumentation Resultattavla - antal träning /v Hospitering Htj Mått hemtjänstinsatser Rehab assistenterna Hur många träningstillfällen Nyckelgömma? Inflödes alt Instruktioner rehab ass/htj Material inköp TRO Hur många ärenden på en gång BHL beviljade insatser? Team träffar VPL samverkan Måluppföljningar Bedömningsinstrument mätningar. ADL, funktion och livskvalitet Avgift? Kriterier Vardagsrehab Rehab plan /träningsprogram/ målsättningar Hemtjänstchefer Genomförandeplaner Uppdatering träningsprogram Urval/omfattning Samv hemtjänst Rehab ass In Flöde AT/SG

17 PROJEKTORGANISATION - TRO Beställare Nässjö Kommun och vårdcentral Bra Liv Styrgrupp Projektledaren, PVO chef och K chef Projektgrupp AT, SG Pvo och kommunala rehab asssitenter och projektledaren Ref grupp Esther AT/SG repr för andra PVO aktörer, hemtjänst, DSK mfl Utförande: 1-2 Rehabassistenter och samtliga arbetsterapeuter och sjukgymnaster Bra Liv

18 Åtgärder: Ett antal urvalskriterier för deltagande arbetades fram. En ny form av lokal samverkan kring vårdplaneringar förbättrar möjligheten att tidigt upptäcka och samordna rehabiliteringsbehov med övriga insatser. Arbetsterapeut och sjukgymnast från vårdcentralen gör bedömningar av aktuell brukares aktivitets- och funktionsförmåga. (ADL,TUG, m-mas, s-covs) Utifrån bedömningen gör arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans med varje enskild brukare upp en rehabplan på mål och träning. En rehabassistent från kommunen stödjer sedan brukaren i träning vid 2-3 tillfällen per vecka, under en avgränsad tid på max 8v. Rehabassistenten kan också informera och handleda hemtjänstpersonalen i hur de kan stödja brukaren i sin målsättning och träning genom ett vardagsrehabiliterande förhållningssätt. Avslutningsbedömning av arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabassistent Tremånadersuppföljning av rehabassistent

19 Urvalskriterier: # Nytillkommen skada/sjukdom fraktur, fallolycka, stroke, nedsatt allm tillstånd # VC Bra Liv # 65+ & Hemtjänst # Urval Hemtjänstområde(4/13) # Motiverad till rehabilitering # Behov av träning i hemmiljö som inte kan tillgodoses på PVO # Mottaglig för instruktioner # Kan utföra viss egen träning eller med stöd av hemtjänsten

20 Resultatet från de åtta första avslutade deltagarna i projektet -Flest kvinnor -Majoriteten med fraktur av något slag -Ärendena aktualiserades främst genom det nya lokala vårdplaneringsteamet Nässjö -Deltagarnas målsättning har främst rört förbättrad gångförmåga ute, inne och/eller i trappa - Deltagarna har i medeltal fått hjälp med specifik träning av rehabassistent två gånger per vecka i fem veckor.

21 Fallbeskrivning: # Kvinna 88 år med axelfraktur pga fallolycka. # Stor oro och ett omfattande hjälpbehov. Hemtjänst sex gånger per dag inkl beroende vid alla förflyttningar. # Mål: Att kunna bli självständig gångare och att återfå rörlighet och styrka i armen så att hon kan använda den i sina vardagliga aktiviteter. # Insatser: Specifik rehabträning tre gånger per vecka av förflyttning och rörlighet i axel samt vardagsrehab. # Resultat: Idag använder kvinnan sin arm i sina dagliga aktivteter och hon förflyttar sig självständigt med käpp inne och med stöd av rollator ute. Insatserna från hemtjänsten har minskats med ett besök per dag och hemtjänstens insatser har ändrat fokus från mycket praktisk hjälp till mest moraliskt stöd. Kvinnan skattar att hennes vardag, hälsa och livssituation har förbättrats från en etta till en fyra, på en femgradig skala.

22 Sammanlagt resultat från de åtta första avslutade deltagarna i projektet - Alla deltagare har förbättrat sin funktionsförmåga. - Flertalet har helt eller delvis ökat sin självständighet i dagliga aktiveter. - Innehållet i beviljade hemtjänstinsatser har förändrats för samtliga deltagare. Främst har förändringen inneburit en högre självständighet för deltagarna men ibland har även en viss reducering av antalet hemtjänstbesök kunnat ske. - Deltagarnas upplevelse av sin vardag, hälsa och livssituation har avsevärt förbättrats. I medeltal har deltagarna ändrat sin skattning från en inledande två till en avslutande fyra, på en femgradig skala. - Alla har helt eller delvis uppfyllt sina målsättningar. - Alla deltagare upplever att de fått vara delaktiga i att forma den vård, omsorg och rehabilitering som de behövt men alla deltagare saknar en aktuell genomförandeplan för HUR deras beviljade hemtjänstinsatser ska utföras.

23 Totalt 18 brukare har fått hemrehabilitering enl TRO 2011 I snitt har varje brukare fått 50h rehab insatser från AT/SG/Ass(inkl restid och pat adm) AT - ca 90h totalt(ca 5h/brukare) SG - ca 90h totalt(ca5h/brukare) Rehab Ass - ca 720h totalt(ca 40h/brukare) Utöver den brukarrelaterade tiden har tid också lagts på projektmöten, info material, samverkanskontakter, hospitering mm I snitt har 4 ärenden pågått/v I snitt har 10 träningstillfällen genomförts/v

24 Reflektioner och vidare planering: Urvalet av hemtjänstområden har under arbetets gång utökats(idag 10/13). Urvalskriterierna har diskuterats och prioriterats. Tremånadersuppföljningarna på träningarnas effekter har påbörjats. Många psykiska och sociala behov göms bakom fysiska behov och åtgärder. Utökad kontakt och samverkan med mötesplatser, väntjänst och träffpunkten. Rehab ass stödjer Hemtjänsten i ett vardagsrehabiliterande förhållningssätt i väntan på specifik hemrehab. Rollen som Rehab Ass har gått från en person till två personer mm Projektmedel har beviljats för en vidareutveckling av projektet 2012 Behov av utvecklad teamsamverkan Rehab och hemtjänst information, uppföljningar, samverkan, inflöde från annat än VPL, genomförandeplaner... Flexibla roller AT/SG/ASS/USK

25 Rehabilitering lönar sig Komhem 2013!! Hemrehabilitering?? Projektansvarig Elisabet Lind Arbetsterapeut Nässjö Kommun 0380/

26 En droppe, droppade i livets älv, har ingen kraft att flyta själv. Det ställs ett krav på varenda droppe: hjälp till att hålla de andra oppe. (Tage Danielsson)