En jämförande studie av förändring i ackommodation- och vergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper

Transkript

1 Institutionen för naturvetenskap Examensarbete En jämförande studie av förändring i ackommodation- och vergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper Isabella Nilsson Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2012:O23

2

3 En jämförande studie i förändring av ackommodation- och konvergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper Isabella Nilsson Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Karin Lennartsson Institutionen för naturvetenskap Leg. Optiker (MSc Optom.), Linnéuniversitet Universitetsadjunkt Kalmar Examinator: Baskar Theagarayan Institutionen för naturvetenskap BS Optom, Linnéuniversitetet Lecturer in Optometry Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Abstrakt Introduktion: Många myopa patienter alternerar idag sin korrektion mellan glasögon och kontaktlinser. Att skifta mellan dessa två korrektionsformer har sedan länge varit känt att orsaka ett ökat krav på ackommodation och konvergens på nära håll, vilket kan leda till problem vid närarbete för patienten. I teorin beräknas endast patienter med myopi -4,00 D eller mer vara drabbade av detta ökade krav. Metod: 20 personer (5 män och 15 kvinnor) deltog i studien och delades in i två lika stora grupper. En med myopi -4,00 D med medelålder 25,8±5,3 år och refraktionsfel -6,33±1,33 D. Den andra gruppen var under -4,00 D med medelålder 24,3±3,4 år och refraktionsfel -2,05±0,81 D. Det utfördes binokulära mätningar såsom fori, fusionsvergenser, relativ ackommodation och ackommodationsamplitud. Alla mätningar utfördes vid ett tillfälle och varannan person inledde mätningarna med glasögon och nästa person med kontaktlinser i de separata grupperna. För att analysera resultatet utfördes tvåsidigt parad t-test (p<0,05). Resultat: I den lågmyopa gruppen var följande signifikant med kontaktlinser jämfört med glasögon; en mer positiv avstånds- och närfori samt en minskad monokulär ackommodationsamplitud (mätt med push-up metoden). I den högmyopa gruppen fanns signifikans gällande följande parametrar mellan kontaktlinser och glasögon; mer positiv närfori, minskad negativ fusionsvergens på avstånd (brytpunkt och återgångspunkt) och på nära håll (brytpunkt), ökad BKC och minskad ackommodationsamplitud med (push-up metod) var signifikant såväl monokulärt som binokulärt. Då alla patienter jämfördes tillsammans fanns även signifikant lägre NRA med kontaktlinser. Slutsatsen: Som kan dras av denna studie är att trots att beräkningar säger att myoper under -4,00 D inte kommer att uppleva någon förändring i ackommodation och konvergens vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser så är det ej att lita helt på i praktiken. Då patienter med låg myopi (<-4,00 D) börjar använda kontaktlinser kan problem relaterat till närarbete uppstå även hos dem och skall inte negligeras. Däremot är skillnaderna ej av samma magnitud som hos myoper över -4,00 D. i

4 Summary Background Many myopic patients alternate their correction between spectacles and contact lenses today. The shift between the two forms of correction is known to effect accommodation and convergence requirements at near distance thus creating problems related to this increased demand. These changes is theoretically calculated to occur to patients with of myopia. Methods 20 subjects (5 males and 15 females) completed the study and were divided into two groups. One group with myopia D, mean age 25.8±5.27 years and mean refractive error -6.33±1.33 D and a second group <-4,00 D with a mean age of 24.3±3.37 years and mean refractive error -2.05±0.81 D. Binocular vision measurements were taken such as phoria, fusional vergences, relative accommodation and amplitude of accommodation. All measurements were taken in one occasion with every other patient starting with spectacles and the next with contact lenses in the separate groups. The data was analyzed using twotailed, paired t-test (p<0.05). Results In the group with low myopia statistical significance was found among following parameters when wearing contact lenses compared to spectacles; more positive distance and near phoria and lower monocular accommodation amplitude (using the push-up technique). In the group with high myopia statistical significance was found between the two forms of correction; more positive near phoria, lower negative fusional vergence at distance (break and recovery) and at near (break), lower accommodation amplitude both monocular and binocular (using the push-up technique) and higher accommodative lag with binocular cross cylinder with contact lenses compared to spectacles. When all the myopes were compared with contact lenses and spectacles there were also a significant decrease in negative relative accommodation. Conclusion Even though calculations tell us that myopes below D won't experience any change in accommodation and vergence when shifting from spectacles to contact lenses this study suggest that this is not to be entirely trusted in reality. When these patients begin to use contact lenses they can also experience problems not to be neglected, but not at the same extent as myopes over D. ii

5 Innehållsförteckning 1 Introduktion Myopi Kortfattat om teorier bakom orsaken Prevalens i Sverige Ackommodation Ackommodativ respons Relativ ackommodation Micropsi Fori Konvergens Konvergensnärpunkt Ackommodation och konvergens med glasögon och linser Beräknade skillnader i ackommodation Beräkning skillnader i konvergens Effekten av förstoring i glasögon Då det uppstår problem Tidigare studier Syfte Material och metoder Patienturval inklusions-och exklusionskriterier Material Utförande Analysering av data Resultat Subjektiv upplevelse Ackommodativa tester Fori, AK/A-värde & KNP Negativa och positiva fusionsvergenser iii

6 5 Diskussion Slutsats Tackord Referenser Bilaga iv

7 1 Introduktion Idag är det många patienter som alternerar sin korrektionsform mellan glasögon och kontaktlinser, vilket sedan länge bevisligen (Alpern 1949; Robertson, Ogle & Dyer 1967; Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006; Jiménez, Martinéz-Almeida, Salas & Ortíz 2011) givit upphov till ett flertal effekter på förändring av kravet på ackommodation och konvergens. För somliga patienter är dessa förändrade krav obetydliga, obemärkta och skapar inga som helst problem, medan andra kan uppleva stora besvär till följd av dessa effekter. Att som kliniker vara medveten om dessa effekter samt kunna förutsäga vilka patienter som eventuellt kan drabbas av besvär relaterat till detta är av stor vikt för att försöka förhindra eller informera patienten om vilka problem som kan uppstå (Grosvenor 2007). Det är dessutom av större vikt idag då allt fler genomgår refraktiv kirurgi (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006). Alpern var först med att föreslå sambandet mellan ett ökat ackommodations- och vergenskrav vid skifte från glasögon till kontaktlinser redan Myopi Vid myopi fokuseras de infallande ljusstrålarna framför retina och det kan inträffa till följd av två orsaker; att ögats optiska system har en för kort fokallängd i förhållande till en normal axiallängd, eller att ögats brytkraft har normal fokallängd i relation till en för lång axiallängd. Den sistnämnda formen av myopi är den mest påträffade vid myopi över -4,00 D (Grosvenor 2007). Båda former resulterar i en fokalpunkt placerad framför retina, vilket ger upphov till en suddig avståndsbild. Detta kan korrigeras med hjälp av glasögon eller kontaktlinser, vilka båda har sina för- och nackdelar gentemot varandra (Gwiazda 2009) Kortfattat om teorier bakom orsaken Anledningen till varför prevalensen av myopi ökar i världen är ett mycket omfattande och omtvistat ämne, vilket här endast kommer att behandlas kortfattat. Faktorer som tros öka risken för myopi är; förekomst hos en eller båda föräldrarna, högre utbildning och intensivt närarbete under barndomen. Detta har visat sig ge upphov till en ökad axiallängd resulterande i myopi (Pan, Ramamurthy & Saw 2012). Studier utförda på djur har visat att konkava linser ger en ökad axiallängd och kan relateras till att myopa barn ofta har underackommodation som skapar ett liknande defokus. Det har genom tiderna spekulerats i hur stor roll ackommodationen spelar in i myopiseringen, men nu är det känt att den har en betydelse. Dock har få studier tagit hänsyn till ackommodation i samband med konvergens när det gäller myopisering (Norton & Gamlin 1999). 1

8 1.1.2 Prevalens i Sverige I Sverige beräknades enligt en studie 2001 att 49,7% av barn i årsåldern var myopa -0,50 D på något öga, 39% uppvisade bilateral myopi samt 2,5% hade en hög myopi på -5,00 D eller mer (Villarreall, Ohlsson, Abrahamsson, Sjöström & Sjöstrand 2001). 1.2 Ackommodation Begreppet ackommodation definieras som den process genom vilken den kristallina linsen varierar fokallängden i respons till en förändring av det infallande ljusets vergens (Fincham 1937). Ackommodation kan specificeras på två sätt; ackommodativt stimulus och ackommodativ respons. Genom att öka ljusets vergens kan ackommodationen stimuleras och för att åstadkomma detta finns det två tillvägagångssätt; antingen genom att förförflytta ett objekt närmare ögat än 6 m vid ett så kallat push-up test eller genom att placera minuslinser monokulärt med minuslinsmetoden. På så sätt kan man mäta ackommodationsamplituden vilket är spannet från fjärrpunkten till ackommodationens närpunkt i dioptrier, det vill säga till det närmaste avstånd som ögonen kan bibehålla fokus (Evans 2007). Ifall ögonen inte skulle ha möjligheten att ackommodera skulle följden bli att ljuset fokuseras på en tänkt punkt bakom retina, vilket är fallet för presbyoper (Grosvenor 2007). Ackommodation sker tillsammans med en förändring i konvergens och pupillstorlek och kallas tillsammans för närreflexen (Evans 2007) Ackommodativ respons Det är förstått sedan slutet på 1950-talet att ackommodationen inte är helt avslappnad på avstånd och enbart aktiverad på närmade håll, utan vilotillståndet befinner sig på cirka 1,33 m avstånd eller 0,75 dioptrier. Då fokus riktas bortom detta avstånd finns en överackommodation och på motsvarande sätt kommer det att finnas en underackommodation då fokus riktas mot objekt på närmare håll (Morgan 1957). Den ackommodativa responsen kan antingen överskrida (lead) eller underskrida (lag) det ackommodativa stimulit. Detta kan objektivt mätas upp genom dynamisk retinoskopi (monocular estimate method) eller subjektivt genom binokulär korscylinder (BKC). Unga patienter uppvisar nästan uteslutande noll till en dioptri underackommodation och medelvärdet ligger på +0,50 D (Grosvenor 2007). Myoper har en tendens att ha mer underackommodation än hyperoper och emmetroper (McBrien & Millidot 1986a). 2

9 Underackommodationen beror på ögonens skärpedjup och resulterar i att objektet som skall betraktas kommer att upplevas som skarpt trots att fokus är beläget något bakom det (Goss 2009). Skärpedjupet regleras av pupillens och objektets storlek. Ju större objektet är i förhållande till pupillen desto större skärpedjup fås, det vill säga en liten pupill ger också ett ökat skärpedjup. För att minimera denna påverkan är det viktigt att inte ha allt för stark belysning vid mätningar på nära håll så att pupillens storlek blir allt för reducerad i förhållande till objektets storlek. Objektet skall vara så litet och detaljrikt som möjligt som patienten kan urskilja (Grosvenor 2007). För att försöka försäkra sig om att den ackommodativa responsen är ungefär av samma magnitud som det ackommodativa stimulit är det viktigt att påpeka för patienten att hålla bokstäverna klara under hela testprocedurerna (Grosvenor 2007; Goss 2009) Relativ ackommodation Relativ ackommodation är den mängd ackommodation vilken kan relaxeras eller stimuleras tills skärpa ej kan bibehållas på ett bestämt avstånd, vanligtvis 40 cm. Initialt mäts den negativa relativa ackommodationen (NRA) med hjälp av pluslinser. Eftersom ett testavstånd på 40 cm stimulerar 2,50 D ackommodation förväntas det funna värdet ej överstiga detta. Om detta skulle inträffa tyder det på att ackommodationen ej är helt avslappnad i refraktionen. Då ackommodationen stegvis minskar ger de positiva fusionsreserverna gränsen för när bilden upplevs suddig (Grosvenor 2007). På samma sätt kan den positiva relativa ackommodationen (PRA) mätas med minuslinser. De begränsande faktorerna är i det fallet; ackommodationsamplituden, den negativa fusionsvergensen och AK/A-värdet. Skärpa upprätthålls så länge ackommodation finns tillgänglig och haplopi (en enkel bild) upprätthålls så länge negativ fusionsvergens finns att tillgå (Grosvenor 2007) Micropsi Vid en konstgjord förändring av konvergens (t.ex med prisma) kommer ett objekt att se mindre ut. Detta fenomen kallas för micropsi. Då ett objekt förs närmare ögonen kommer både ackommodation och konvergens att öka, men trots att objektet kommer närmare ser det ut att bibehålla sin storlek. Detta gäller på närmre avstånd än 1 m (Alexander 1975). Koh & Charman (1998) utförde en studie i effekten av förstoring/förminskning med glasögon och kontaktlinser vid olika synfel. Den upplevda storleken vid en fix vinkel blir 3

10 mindre (micropsi) vid ökad ackommodation och konvergens, det är ca 25% upplevd bildförminskning vid 5 D ackommodation. 1.3 Fori Om ögonen intar en viloposition som avviker från de annars vanligtvis parallella synaxlarna då ögonen förhindras från fusion har patienten en fori. Det finns fyra typer av forier. Om de dissocierade synaxlarna kovergerar benämns det som en esofori, vid divergerande synaxlar exofori, även deviationer i höjdled finns; så kallade hyper/hypo-forier så som cykloforier då ögonen roterar. Dissociation kan fås genom att täcka för ett öga i taget vid ett så kallat covertest, förvränga bilden för ett öga eller förflytta bilden för ett öga på så sätt att ögonen inte kan uppnå fusion. Om ingen deviation av synaxlarna fås vid dessa typer av dissociation har patienten orthofori (Evans 2007). För att mäta fori kan testerna von Graefe, modifierad Thorington, Maddox Rod eller Maddox Wing användas (Goss 2009). Fori mäts i prismadioptrier och betecknas (Evans, 2007). 1.4 Konvergens Konvergens är de båda synaxlarnas rörelse inåt för att upprätthålla haplopi då ett objekt befinner sig nära ögonen. Tillsammans med ackommodation och pupillmios utgör detta närreflexen (Evans 2007). Konvergens delas in i fyra olika komponenter; tonisk, ackommodativ, proximal och fusionsvergens (Goss 2009). Enheten som konvergens mäts i benämns prismadioptrier och betecknas; Δ. Definitionen av en prismadioptri är en centimeters decentration av en ljusstråle på en meter (Douthwaite 2006). Tonisk konvergens är den typen av konvergens som ger den fysiologiska vilopositionen, vilken är mer konvergent än den anatomiska vilopositionen. Med andra ord kan den definieras som den mängd konvergens som finns då inga stimuli till fusion finns närvarande. Detta är även patientens avståndsfori (Grosvenor 2007). Proximal konvergens är den mängd konvergens som uppstår av vetenskapen eller känslan av att något är nära ögonen (Goss 2009). Denna typ av konvergens går ej att mäta upp (Grosvenor 2007). Ackommodativ konvergens är den mängd konvergens som medföljer som respons då ackommodationen aktiveras. Det är mängden ackommodativ konvergens som avgör patientens fori på nära håll om patienten har orthofori på avstånd (rätt mängd tonisk 4

11 konvergens). Finns det för mycket ackommodativ konvergens på nära håll kommer patienten att ha en esofori och i fallet då det ej finns tillräckligt med ackommodativ konvergens kommer patienten att ha en exofori på nära håll (Grosvenor 2007). Relationen som finns mellan ackommodationen och konvergensen kallas för AK/A-värde och är en benämning av hur stor skillnad i konvergens en dioptri skillnad i ackommodationen ger. Detta värde kan fås genom att mäta patientens fori på nära håll genom refraktionen och därefter se hur mycket forin förändras vid en förändring i ackommodationen. Det kan även fås genom beräkningar då man tar hänsyn till patientens pupilldistans, avståndsfori och närfori. Fördelen med att mäta skillnaden i närforin är att samma proximala konvergens finns närvarande (Evans 2007). Fusionsvergens kompenserar för en otillräcklig eller överflödig tonisk konvergens och hjälper patienten att behålla en enkel bild, uppehålla fusion. Det är viktigt att förtydliga att denna typen av konvergens också kan vara divergens, så kallad negativ fusionsvergens. Patienter med esofori måste använda sig av negativ fusionsvergens för att undvika diplopi och vid exofori krävs positiv fusionsvergens (Grosvenor 2007). Denna typ av konvergens är ett svar på retinal disparitet (Goss 2009) Konvergensnärpunkt Då ett objekt förs mot ögonen nås till slut en punkt då fusion ej kan bibehållas och diplopi uppstår. Denna punkt benämns konvergensnärpunkt och skall normalt ej vara mer avlägsen än 8 cm (Evans 2007). 1.5 Ackommodation och konvergens med glasögon och linser Då myoper använder sig av kontaktlinser förloras bas in-effekten som annars finns närvarande då myoper tittar på nära håll genom ett par glasögon slipade för avstånd. I fallet då patienten har en exofori på nära håll kommer den att minskas vid glasögonbärande på grund av bas-in effekten, men med kontaktlinser blir även här exoforin reducerad till följd av ökad ackommodativ konvergens. I båda nämnda fall blir effekten ett minskat krav på positiv fusionsvergens (Jiménez et al. 2011). Dessa två effekter kan kompensera varandra vilket leder till att forin förblir oförändrad med glasögon i jämförelse med kontaktlinser. Har patienten däremot en esofori sätter det ett ökat krav på negativ fusionsvergens och kan ge problem för patienten. Detta gäller speciellt på nära håll (Grosvenor 2007), men de största faktorerna som påverkar hur uttalade besvär patienten kommer uppleva är patientens AK/A- värde samt konvergensnärpunkt (Alpern 1949). 5

12 Anledningen till att dessa skillnader uppstår beror på glasögonlinser är placerade framför cornea med ett toppunktsavstånd samt att de ej rör sig med ögat, vilket hos myoper resulterar i en förminskning av den retinala bilden och prismatiska effekter. Även om kontaktlinser ger en ökad bildstorlek och eliminerar prismatiska effekter ger de ett ökat krav på ackommodation och konvergens (Koh & Charman 1998). Prismatiska effekter finns även till viss del i kontaktlinser, men ger ej några märkbara effekter om det ej är stor skillnad i styrka mellan ögonen eller om kontaktlinserna har mycket olika passform och rörelse på höger och vänster öga (Ford & Stone 2007). När det gäller synförmågan har det visats i en studie att det inte är någon statistiskt signifikant skillnad vid korrektion med kontaktlinser eller glasögon centralt, perifert eller lågoch högkontrast, både då hänsyn tagits till bildförstoring i glasögon och inte (Ehsaei, Chisholm, MacIsaac, Mallen & Pacey 2011) Beräknade skillnader i ackommodation Enligt beräkningar är det ackommodativa kravet vid det corneala planet kliniskt signifikant vid +3,25 D och -3,87 D, vilket ger en skillnad i ±0,25 D ackommodation beräknat på 15 mm tp-avst (Benjamin 2005). Då skillnad i ackommodation mellan glasögon och linser skall jämföras anges ett huvudplan att hänvisa till, vilket i ögat är 1,35 mm bakom corneas främre yta. Då en kontaktlins brukas för att korrigera refraktionsfel förblir huvudplanet placerat 1,35 mm bakom corneas främre yta. Vid bärande av glasögon tillkommer dock toppunktsavståndet och om det är till exempel 14 mm blir då avståndet 15,35 mm till ögats huvudplan. I ett öga utan refraktionsfel krävs 2,41 D ackommodation för att se ett objekt klart då det är placerat på 40 cm. En patient med myopi av magnituden -5,00 D korrigerad med glasögon kommer endast att behöva ackommodera 2,09 D för samma objekt, men så fort en kontaktlins används som korrektion kommer även -5,00 D myopen att få ackommodera 2,41 D precis som vid emmetropi. Detta är oberoende av graden synfel patienten har, med en kontaktlins på ögat kommer både myoper och hyperoper att ackommodera 2,41 D på 40 cm. Det som skiljer sig med ökad grad av ammetropi är en ökad skillnad mellan ackommodationskravet med glasögon i jämförelse med kontaktlinser (Goss & West 2002). Ett annat exempel är en -4,25 D myop korrigerad med glasögon (toppunktsavstånd 12 mm) som kommer att få ackommodera 2,63 D på 33,3 cm ifrån glasögonplanet istället för 2,93 D som är fallet då korrektionen är kontaktlinser (-4,00 D) på avstånd 34,5 cm. En studie 6

13 gjordes 1977 för att undersöka ackommodationen med glasögon och kontaktlinser (både stabila och mjuka) och fann att ackommodationsamplituden med glasögon (12,86±4,83 D) var signifikant högre än då mjuka kontaktlinser användes (9,83±3,03 D), dock fanns ingen större skillnad mellan de olika typerna av kontaktlinser (Carney & Woo 1977) Beräkning skillnader i konvergens För ett avstånd på 33,3 cm får en glasögonkorrigerad -6,00 D myop konvergera 7,91 Δ per öga (förutsatt att patienten har en pupilldistans på 60 mm) till följd av bas in-effekten i glasögonen medan med kontaktlinskorrektion ger ett behov av 9 Δ konvergens per öga för samma avstånd, vilket är samma krav som för en emmetrop. Detta resulterar sällan i några mätbara eller märkbara skillnader eftersom att den ökade ackommodativa konvergensen kompenserar för den förlorade prismatiska effekten (Douthwaite 2006) Effekten av förstoring i glasögon Vid användning av kontaktlinser kan ofta en bättre synskärpa uppnås till följd av den större retinala bilden och kan ofta uppleva samma bildstorlek som en emmetrop. Undantag gäller de med höga ammetropier då de även med kontaktlinser kan få en liten förminskning av bilden, men trots detta är bilden med linser ändå större och ofta klarare än med glasögon (Benjamin 2005). Detta visades dock inte i studien av Ehsaei, Chisholm, MacIsaac, Mallen & Pacey, som utfördes Då det uppstår problem De som löper störst risk att uppleva problem relaterat till skiftet mellan glasögon och kontaktlinser är de myoper som står inför presbyopi. Det ökade ackommodativa kravet med kontaktlinser kan vara tillräckligt påfrestande för att addition av pluslinser på nära håll ska behövas, när det vid glasögonbärande vanligtvis inte finns behov av någon addition (Grosvenor 2007). Adaptationsproblem kan likna de som upplevs vid problem med binokulärseendet; diplopi, astenopi, huvudvärk mm. Det kan uppstå till exempel hos patienter med exofori, som varit på gränsen att hantera sin fori med glasögon, men nu förlorar prismaeffekten på nära håll. Som tur är förändras även ackommodationskravet med kontaktlinser till deras fördel så länge extra ackommodation finns tillgänglig utan svårighet (Benjamin 2006). Eftersom det inte enbart är konvergensen utan också ackommodationen som ändras förblir relationen mellan ackommodation och konvergens ofta oförändrad (samma AK/A-värde) (Westheimer 1962; Stone 1967) och ger ej upphov till problem om inte patienten har en mycket avlägsen konvergensnärpunkt och därmed blir mycket hjälpt av bas 7

14 in-effekten som glasögonen förser myopen med på nära håll. Däremot den presbyopa, eller tidigt presbyopa myopen kan ha svårt att adaptera sig till att behöva använda mer ackommodation eftersom att den mängden extra ackommodation inte finns tillgänglig utan ansträngning (Ford & Stone 2007). Adaptationsproblem relaterat till myoper på gränsen till presbyopi är en känsla av att det drar i ögonen, suddig syn på nära håll eller att ögonen känns ansträngda, vilket är liknande symptom som vid presbyopi (Goss 2009). 1.6 Tidigare studier Det har endast utförts ett fåtal föregående studier i ämnet, även om det är vida vedertaget att dessa skillnader vilka teoretiskt kan räknas fram verkligen existerar hos både kontaktlinskorrigerade myoper och hyperoper (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006). Dessa studier har dessutom nått fram till skilda slutsatser om vilka parametrar som påverkas och i vissa fall hur gjordes en studie som mestadels subjektivt, men även till viss del objektivt, mätte skillnader i binokulärseendet hos myoper då de skiftade från glasögon till kontaktlinser. De konstaterade att ackommodation och vergensfunktionen blir nedsatt vid kontaktlinsbärande. De variabler som de i sin studie fann statistiskt signifikant var en högre grad av underackommodation, högre negativ relativ ackommodation (NRA), mer esofori eller mindre exofori vid dissocierad forimätning med Thorington på nära håll (40 cm) och lägre negativ fusionsvergens (NFV) på nära håll. Även lägre ackommodationsamplitud mätt med minuslinsmetod och lägre positiv relativ ackommodation (PRA) uppvisades vid kontaktlinsbärande, men ej i den utsträckningen att det var statistiskt signifikant (Jiménez et al. 2011). En äldre studie 1967 uppmätte subjektivt patienters fori och AK/A-värde med glasögon och stabila kontaktlinser. Värdena som de fann i sitt resultat varierande och uppvisade ingen signifikans, vilket de tolkade som opåverkade värden. Dock fann de en betydligt mer avlägsen konvergensnärpunkt med kontaktlinser i jämförelse med glasögon (Robertson, Ogle & Dyer 1967). I en jämförande studie 2006 mättes samtidigt ackommodation, pupillstorlek och vergens objektivt först med glasögon därefter med kontaktlinser med hjälp av instrumenten Powerrefractor och SRW I den studien fann de att myoperna fick anstränga sig mer för att ackommodera då de bar kontaktlinser i jämförelse med glasögon (men det resultatet var endast statistiskt signifikant vid mätningar med det ena instrumentet: Power-refractor). De 8

15 fann att en -5,00 D myop får ackommodera 3,00 D på 33 cm med glasögon och 3,70 D med kontaktlinser. Dessutom fann de att myoperna i deras studie fick ett ökat vergenskrav med kontaktlinser. Ingen signifikans konstaterades dock för underackommodation eller ackommodationsamplitud mellan de olika korrektionsformerna. De fann heller ingen korrelation mellan refraktionsfel och ackommodationsamplitud med glasögon och linser. Till skillnad från vissa tidigare studier fann de att överackommodation inte hade någon korrelation till synfel (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006). De studier som gjort mätningar på ackommodation och vergens med glasögon och kontaktlinser med hjälp av electro-oculogram har funnit att myoper får använda mer ackommodation och konvergens, samt högre AK/A-värde vid kontaktlinsbärande jämfört med glasögonbärande (Jiménez et al. 2011). Trots funna skillnader i kliniska studier så har dessa skillnader störst betydelse för tidiga presbyoper och de med binolulära dysfunktioner, som redan har ett binokulärseende som är känsligt för stress (Hunt, Wolffsohn & García-Resúa 2006). 9

16 2 Syfte Syftet med detta arbete är undersöka om de förändringar i ackommodation och konvergens, som teoretiskt kan beräknas, endast finns närvarande i en mätbar grad hos myoper över minus fyra dioptrier eller även hos lågmyoper med lägre styrkor samt jämföra för- och nackdelar med glasögon- och kontaktlinskorrektion med hänseende till binokulärseendet. 10

17 3 Material och metoder 3.1 Patienturval inklusions-och exklusionskriterier Innan mätningarna utfördes delades de 20 deltagarna in i två grupper med patienter, en grupp med 10 st myoper -4,00 D i det mest positiva huvudsnittet samt en grupp med 10 st lägre myoper <-4,00 D. Medelåldern för gruppen med högmyoper var 25,8±5,3 år och de hade genomsnittligt refraktionsfel på -6,33±1,33 D (från -4,25 D till -9,50 D) beräknat på det mest positiva snittet i ögat med lägst synfel. I den lågmyopa gruppen var medelåldern 24,3±3,4 år samt genomsnittligt synfel på -2,05±0,81 D (från -0,75 D till -3,50 D). Deltagarna var 10 stycken optikerstudenter och resterande 10 patienter söktes genom vänner och bekanta i Kalmar, Stockholm och Växjö. Alla patienter var linsbärare sedan innan och testerna med linser utfördes med deras egna linser med undantaget de som hade en överrefraktion på något öga som översteg ±0,25 D och i de fallen då linserna hade beläggningar i den graden att det kunde påverka synskärpan. Dessa patienter blev tillpassade ett nytt par linser. Astigmatism -0,75 DC och uppåt tilläts så länge den var fullkorrigerad med kontaktlinser. Lägre astigmatism (-0,25- -0,50 DC) behövdes inte vara korrigerat med toriska kontaktlinser (-0,25 DC ingen korrektion och -0,50 DC korrigerat med en sfärisk ekvivalent -0,25 DS). Korrigerad visus var minst 1,0 monokulärt på båda ögonen med både glasögon och kontaktlinser. Ålder för att deltaga var år (för att det var viktigt att de kunde se klart på tester som utfördes på 40 cm utan extra läsglas) och de som deltog i studien var mellan 20 och 37 år. Av deltagarna var 15 stycken kvinnor och 5 män. Alla patienter fick läsa och skriva under ett informerat samtycke innan de deltog i studien (Bilaga 1.). Exklusionskriterierna var: anisometropi (2,00 D eller mer), avsaknad av samsyn och patienter med ackommodativ eller binokulär dysfunktion i den grad att patienten inte kunde se klart och enkelt på 40 cm. Även patienter med ögonsjukdom diagnostiserad av ögonläkare exkluderades. 3.2 Material Autorefraktor; Topcon KR 8100P, PD-mätare; Shin-Nippon PD-82, foropter; Topcon IS-600, biomikroskop; Topcon, RAF-stav. 11

18 3.3 Utförande Patienterna kom med glasögonkorrektion och en objektiv refraktion gjordes med autorefraktor som ett startvärde och därefter mättes pupilldistans med PD-mätare. För att konfirmera att patienterna hade samsyn gjordes ett samsynstest på 6 m med polarisationsfilter innan en en binokulär refraktion utfördes enligt dim-metoden för högsta visus med mest plus/minst minus med foropter för att kolla av deras styrkor. Toppunktsavståndet (TPA) 13,75 mm användes vid refraktionen och de övriga mätningarna och detta valdes eftersom det är den närmaste märkta linjen vid kontroll av TPA och det eftersträvades samma TPA till alla patienter. Efter refraktionen gjordes binokulära mätningar på hälften av patienterna och alla tester utfördes en gång om ej annat nämnt. Den andra hälften fick sätta på sig sina kontaktlinser och dessa fick stabilisera i ca 5-10 minuter innan mätningarna fortskred. Under denna tiden frågades patienterna om hur de upplever sin syn med sina kontaktlinser och specifikt om hur de upplever närarbete. Patienterna som inledde mätningarna med kontaktlinser valdes slumpmässigt (varannan med kontaktlinser, varannan med glasögonkorrektion) i både den högmyopa och lågmyopa gruppen för att utesluta att funna skillnader inte var relaterat till trötthet efter redan genomförda mätningar. Patienterna blev även undersökta i biomikroskop för att se så att kontaktlinserna var centrerade och inte hade beläggningar som kunde påverka synen under de fortsatta mätningarna. En sfärisk överrefraktion i foropter utfördes genom att dimma båda ögonen och sedan finna mest plus/minst minus med bästa synskärpa på ett öga i taget. BKC (binokulär korscylinder) mättes med högneutral metod eftersom patienterna inte var presbyoper. Patienten fick titta på en tavla som visade stående och liggande streck på 40 cm avstånd genom +3,00 D utöver sin refraktion sedan avgöra vilka av strecken som var tydligast. Därefter minskades styrkan tills patienten tyckte att de stående och liggande linjerna var lika tydliga eller det sista steget då de vertikala linjerna var tydligast (Goss 2009). Därefter gjordes forimätning enligt von Graefe då den dissocierade forin mäts med foroptern, detta utfördes på avstånd (6 m), nära (40 cm), horisontellt och vertikalt. Patienten ombads fokusera på en vertikal rad med bokstäver (där den minsta bokstaven på raden var en rad större än bästa visus på sämsta ögat) på syntavlan och sedan gjordes bilden dubbel genom att det introducerades ett dissociationsprisma på 6 BU för vänster öga och ett mätprisma på 10 BI för att flytta den andra bilden i sidled. Genom att sedan minska mätprismat skulle 12

19 patienten informera när de två raderna med bokstäver stod precis ovanför varandra. Detta var patientens horisontella fori på avstånd (upprepades tre gånger och ett medelvärde togs på dessa tre mätningarna). Detta utfördes på samma tillvägagångssätt på 40 cm, men då med mer ljus för att få ett ackommodativt stimuli (Goss 2009, s undantaget steg 6). Då den vertikala forin uppmättes användes istället 6 ΔBU som mätprisma och minskades tills patienten uppgav att de båda bilderna sammanföll i höjdled. Detta gjordes endast för att se ifall patienten hade någon vertikal deviation och togs inte med i resultatet. För att mäta AK/A-värdet utfördes forimätning på 40 cm enligt von Graefe, men istället för att mäta genom patientens bästa korrektion, mättes forin genom en extra lins, i detta fall styrkan -1,00 D till alla patienter (Scheiman & Wick 2002). En steglös horisontell fusionsvergensmätning utfördes för att få en jämn ökning av prismat i båda ögonen. Patienten fixerade stadigt på samma rad som vid horisontell forimätning. För att relaxera ackommodationen mättes först negativ fusionsvergens då båda Risleyprismorna var nollställda som startpunkt för att sedan introducera prisma och öka båda prismornas bas in-värde i en jämn takt (2 /s) tills patienten uppgav att bilden blev oskarp (om detta inträffade) och när dubbelseende uppstod. När patienten inte kunde se en enkel bild längre ökades prismorna en aning för att sedan minskas tills patienten fick en enkel bild igen. Positiv fusionsvergens utfördes på samma sätt med undantaget att bas ut-prismor introducerades istället. Detta mättes på 6 m och 40 cm (Scheiman & Wick 2002). NRA (negativ relativ ackommodation) mättes genom att patienten bads fokusera på 1,0- raden på 40 cm medan pluslinser adderades i 0,25 D-steg. Detta gjordes tills patienten uppgav att bokstäverna började bli suddiga (men fortfarande läsbara). PRA (positiv relativ ackommodation) utfördes på samma vis, med undantaget att minuslinser lades till i -0,25 D- steg utöver patientens refraktion till patienten uppgav att bokstäverna började bli suddiga, men fortfarande läsbara (Grosvenor 2007). Ackommodationsamplituden mättes först i foropter med minuslinsmetoden då minuslinser adderades monokulärt i -0,25 D-steg tills patienten uppgav att bokstäverna på 1,0- raden började bli suddiga. Detta utfördes på 40 cm och ackommodationsamplituden räknades ut genom att addera +2,50 D till resultatet (Grosvenor 2007). Ackommodationsamplituden mättes en gång till med hjälp av provbåge och RAF-stav med push-up metoden både på höger och vänster öga samt binokulärt (Elliott 2008). 13

20 Den sista mätningen var konvergensnärpunkt (KNP) i provbåge (tpa mm) med RAF-stav. Patienten fixerade på ett streck med en prick på 50 cm med blicken riktad en aning neråt. Objektet fördes mot patientens näsa sakta, men stadigt (ca 5 cm/s) tills patienten inte kunde uppehålla fusion (antingen genom diplopi eller observation av avvikelse hos det ena ögat) och inte kunde uppnå haplopi vid ansträngning, därefter fördes objektet bakåt tills patienten rapporterade att bilden blivit enkel igen. Detta upprepades en gång och ett medelvärde togs på de två mätningarna (Goss 2009). Då RAF-staven är kalibrerad till att mäta från cornealplanet räknades toppunktsavståndet bort vid mätning i provbåge (Adler 2004). Upplevde patienten ej diplopi antecknades värdet som 4,5 cm eftersom det är det närmaste avstånd tavlan kan föras mot patienten. På de patienter som hade blivit mätta med glasögon först utfördes nu testerna med kontaktlinser och de som inledde mätningarna med kontaktlinser blev nu undersökta med glasögonkorrektion. 3.4 Analysering av data För att analysera och sammanställa resultaten av mätningarna beräknades medelvärde samt standardavvikelse till alla parametrar och därefter jämfördes alla patienters värden med glasögon mot kontaktlinser genom tvåsidigt paired t-test på varje parameter i de två olika grupperna och samtliga patienter tillsammans. Signifikans var gällande vid p 0,05. 14

21 4 Resultat De parametrar som uppvisade statistisk signifikans (p 0,05) var inom den lågmyopa gruppen (<-4,00D) en lägre ackommodationsamplitud fastställd med push-up metoden monokulärt på höger (p<0,05) samt vänster öga (p<0,05) med kontaktlinser (se tabell 1.), fori på avstånd (6 m) och nära (40 cm) visade en signifikant mer positiv fori, det vill säga en minskad exodeviation/ökad esodeviation med kontaktlinser i jämförelse med glasögonkorrektion (p=0,01 båda parametrarna, se tabell 3. samt närfori även diagram 4.). I den högmyopa gruppen ( -4,00 D) uppvisades signifikans gällande följande variabler; ackommodativ respons mätt med binokulär korscylinder minskade vid kontaktlinsbärande (p=0,01, se tabell 2. samt diagram 1.), ackommodationsamplitud mätt med push-up metoden visade en signifikant minskning med kontaktlinser i jämförelse med glasögon på höger öga (p<0,01), vänster öga (p<0,05) samt binokulärt (p=0,01) (se tabell 2. samt binokulär ack. amplitud även diagram 2.). Fori på nära håll (40 cm) visade en signifikant mer positiv närfori (p<0,01), det vill säga en minskning av exofori och på motsvarande sätt en ökning i esofori med kontaktlinser i jämförelse med glasögon (se tabell 4. samt diagram 4.). Angående fusionsvergenserna uppvisades en signifikant minskning i negativ fusionsvergens på 6 m gällande brytpunkt (p<0,05) och återgångspunkt (p<0,01) och på 40 cm fanns en signifikant minskning av brytpunkt (p<0,01) vid kontaktlinsbärande jämfört med vid glasögonbärande (se tabell 6. samt NFV 40 cm även diagram 5.). Det fanns ingen signifikant skillnad i negativ relativ ackommodation i de två skilda grupperna (tabell 1. och 2. samt diagram 3.), men då alla patienter jämfördes tillsammans med glasögonkorrektion mot kontaktlinskorrektion fanns här en signifikant minskning (p=0,05). När det kommer till positiv relativ ackommodation skilde sig resultatet mellan de båda grupperna då den högmyopa gruppen uppvisade en minskning i PRA (se tabell 2.), medan den lågmyopa gruppen uppvisade en liten ökning i PRA (se tabell 1.), detta var ej signifikant i någon utav grupperna. Ingen patient med låg myopi upplevde någon dimpunkt vid mätning av negativ fusionsvergens på avstånd med glasögon, men två stycken gjorde det med kontaktlinser. I den högmyopa gruppen upplevde 6 personer en dimpunkt med glasögon och 4 personer med 15

22 kontaktlinser. Detta gick dock inte att göra någon statistisk jämförelse av och tas inte upp i tabellerna som följer. 4.1 Subjektiv upplevelse Då patienterna frågades muntligt om huruvida de föredrog någon utav de två korrektionsformerna vid närarbete svarade två personer att glasögon var att föredra (1 högmyop/1 lågmyop), 8 personer upplevde ingen skillnad mellan de olika korrektionsformerna (4 högmyoper/4 lågmyoper) och 10 personer uppgav att de föredrog kontaktlinser över glasögon vid närarbete (5 högmyoper/5 lågmyoper). Av de lågmyoper som svarade att de föredrog kontaktlinser uppgav samtliga att de vid närarbete hellre är okorrigerade än använder glasögon. 4.2 Ackommodativa tester Tabell 1. Resultat av ackommodativa tester med standardavvikelse hos lågmyopa vid mätning med glasögon/respektive kontaktlinskorrektion samt signifikans. Parameter Metod Öga Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde) Ack.respons (D) BKC (40 cm) OU +0,73±0,38 +0,93±0,44 0,1 Ack. amplitud (D) Minuslins OD 6,08±1,67 5,93±1,82 0,77 OS 6,65±1,71 6,23±1,71 0,4 Push-up OD 9,48±1,37 8,83±1,03 p<0,05 OS 9,41±1,25 8,88±1,01 p<0,05 OU 10,10±1,75 9,46±1,37 0,08 NRA (D) OU +2,43±0,43 +2,28±0,55 0,17 PRA (D) OU -2,88±1,05-2,98±1,06 0,77 NRA= Negativ relativ ackommodation, PRA= Positiv relativ ackommodation 16

23 Tabell 2. Resultat av ackommodativa tester med standardavvikelse hos högmyopa vid mätning med glasögon/respektive kontaktlinskorrektion samt signifikans. Parameter Metod Öga Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde) Ack.respons (D) BKC (40 cm) OU +0,90±0,71 +1,40±0,57 p=0,01 Ack. amplitud (D) Minuslins OD 5,68±2,11 5,43±1,57 0,56 OS 6,70±2,55 5,73±1,79 0,1 Push-up OD 11,34±2,40 10,25±2,25 p<0,01 OS 11,48±3,13 10,23±2,05 p<0,05 OU 12,16±2,45 10,78±1,86 p=0,01 NRA (D) OU +2,38±0,59 +2,20±0,70 0,19 PRA (D) OU -3,28±1,27-2,85±1,55 0,36 NRA= Negativ relativ ackommodation, PRA= Positiv relativ ackommodation 2 1,8 1,6 1,4 Dioptrier 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Glasögon Kontaktlinser Glasögon Kontaktlinser Högmyop Lågmyop Diagram 1. Visar underackommodationen i dioptrier uppmätt med binokulär korscylinder vid glasögonbärande jämfört med kontaktlinsbärande hos hög- och lågmyoper. 17

24 Dioptrier Glasögon Kontaktlinser Glasögon Kontaktlinser Högmyoper Lågmyoper Diagram 2. Binokulär ackommodationsamplitud i dioptrier med glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper mätt med push-up metoden. 2,85 2,65 Dioptrier 2,45 2,25 2,05 1,85 Glasögon Kontaktlinser Glasögon Kontaktlinser 1,65 1,45 Högmyop Lågmyop Diagram 3. Diagram över den negativa relativa ackommodationen (NRA) i dioptrier med glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper. 18

25 4.3 Fori, AK/A-värde & KNP Tabell 3. Visar fori, AK/A-värde och KNP med standardavvikelse hos lågmyoper med glasögon och kontaktlinser samt signifikans. Negativa värden indikerar exofori. Parameter Metod Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde) Fori 6 m (Δ) Von Graefe -1,5±3,2-0,7±2,8 p=0,01 Fori 40 cm (Δ) Von Graefe -6,1±4,8-4,8±4,2 p=0,01 AK/A-värde (Δ) Gradient 2,2±1,1 1,7±1,3 0,42 KNP (cm) 5,9±1,4 6,0±1,3 0,58 KNP= Konvergensnärpunkt Tabell 4. Visar fori, AK/A-värde och KNP med standardavvikelse hos högmyoper med glasögon och kontaktlinser samt signifikans. Negativa värden indikerar exofori. Parameter Metod Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde) Fori 6 m (Δ) Von Graefe -1,8±2,9-1,2±2,2 0,38 Fori 40 cm (Δ) Von Graefe -4,5±5,1-2,7±4,3 p<0,01 AK/A-värde (Δ) Gradient 3,9±2,1 3,1±1,3 0,33 KNP (cm) 5,9±1,7 5,8±1,9 0,69 KNP= Konvergensnärpunkt 1-1 Prismadioptrier Glasögon Kontaktlinser Glasögon Kontaktlinser Högmyop Lågmyop Diagram 4. Översikt över fori på nära håll (40 cm) i prismadioptrier med glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper. Negativa värden indikerar exofori. 19

26 4.4 Negativa och positiva fusionsvergenser Tabell 5. Lågmyopernas fusionsvergenser mätta med glasögon och kontaktlinser samt standardavvikelse och signifikans. NFV dimpunkt på 6 m undantaget. Parameter Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde) NFV 6 m (Δ) Brytpunkt 11,0±3,9 11,1±5,7 0,94 Återgångspunkt 5,7±3,0 6,6±2,4 0,49 NFV 40 cm (Δ) Dimpunkt 15,1±5,8 14,6±4,7 0,5 Brtypunkt 18,6±5,6 19,0±5,0 0,63 Återgångspunkt 11,8±4,4 13,1±5,3 0,56 PFV 6 m (Δ) Dimpunkt 11,5±3,3 11,7±6,1 0,93 Brytpunkt 20,6±9,2 20,9±8,5 0,84 Återgångspunkt 10,9±9,7 9,7±7,7 0,55 PFV 40 cm (Δ) Dimpunkt 22,4±3,3 23,3±3,4 0,41 Brytpunkt 27,4±6,3 27,2±6,7 0,84 Återgångspunkt 12,5±7,3 12,1±6,1 0,82 NFV=Negativ fusionsvergens, PFV= Positiv fusionvergens Tabell 6. Högmyopernas fusionsvergenser mätta med glasögon och kontaktlinser samt standardavvikelse och signifikans. NFV dimpunkt på 6 m undantaget. Parameter Glasögon Kontaktlinser Signifikans (p-värde) NFV 6 m ( ) Brytpunkt 13,8±4,5 10,6±2,1 p<0,05 Återgångspunkt 8,8±2,2 6,6±2,2 p<0,01 NFV 40 cm ( ) Dimtpunkt 19,2±3,8 15,0±3,5 0,06 Brytpunkt 24,2±2,3 18,7±4,0 p<0,01 Återgångspunkt 11,7±5,3 8,9±3,1 0,23 PFV 6 m ( ) Dimpunkt 14,3±5,9 16,6±6,9 0,38 Brytpunkt 23,2±7,6 21,4±5,6 0,35 20

27 Återgångspunkt 7,3±6,3 11,4±6,9 0,07 PFV 40 cm ( ) Dimpunkt 23,4±8,0 23,2±9,0 0,89 Brytpunkt 26,7±8,8 26,5±6,6 0,85 Återgångspunkt 12,5±7,7 13,0±6,0 0,75 NFV= Negativ fusionsvergens, PFV= Positiv fusionsvergens Prismadioptrier Högmyop Glö Lågmyop Glö Högmyop KL Lågmyop KL Dimpunkt Brytpunkt Återgångspunkt Diagram 5. Negativ fusionsvergens på nära håll (40 cm) i prismadioptrier med glasögon och kontaktlinser hos hög- och lågmyoper. 21

28 5 Diskussion Resultatet i denna studie stödjer de resultat som liknande studier nått fram till (även om de i sin tur lett fram till något olika slutsatser) samt de skillnader vilka teoretiskt skall finnas närvarande gällande förändring av ackommodation-och vergenskrav vid skifte mellan glasögon och kontaktlinser hos myoper. Men resultatet skiljer sig från teoretiska beräkningar i ett hänseende då signifikant skillnad mellan glasögon och kontaktlinser uppvisats även i den lågmyopa gruppen när det gäller såväl ackommodation som vergensfunktioner. De resultat som denna studie nått fram till kan jämföras med studien av Jiménez et al. (2011) då de fann signifikans gällande högre underackommodation, mer esofori/mindre exofori på nära håll, lägre negativ fusionsvergens på nära håll och högre negativ relativ ackommodation med kontaktlinser jämfört med glasögon. I deras studie togs ej hänsyn till att skillnader i ackommodation och konvergens ej skall vara mätbart vid lägre styrkor (under -4,00 D). I Robertson, Ogle & Dyers studie 1967 jämfördes AK/A-värde och fori med glasögon och kontaktlinser vilket gav resultatet att det inte fanns någon adekvat skillnad i fori eller AK/A-värde med kontaktlinser jämfört med glasögon medan det i denna studie fanns en signifikant skillnad i fori, men ingen i AK/A-värdet (se tabell 3. och 4.). De fann däremot en signifikant mer avlägsen konvergensnärpunkt med kontaktlinser medan det i denna studie inte fanns någon signifikant skillnad (se tabell 3. och 4.). Det fanns ingen signifikant skillnad i negativ relativ ackommodation inom de två skilda grupperna (se tabell 1. och 2. samt diagram 3.), men då alla patienter jämfördes tillsammans med glasögonkorrektion mot kontaktlinskorrektion fanns här en signifikant minskning (p=0,05). Detta motsäger tidigare studier (Jiménez et. Al, 2011) då de istället fann en adekvat ökning av NRA vid kontaktlinsbärande, när det i denna studien fanns en minskning hos båda grupperna. Detta är i denna studie signifikant för myoper som en hel grupp och kan inte härledas till huruvida de har högt eller lågt refraktionsfel. Hade det funnits fler deltagare i respektive grupp finns en möjlighet att signifikans även funnits i någon av de enskilda grupperna. Att dimpunkten på avstånd vid mätning av negativ fusionsvergens inte redovisas i tabellerna i resultatet beror på att ingen slutsats kan dras eller någon statistisk jämförelse göras av mätningen i någon av grupperna. Ingen av lågmyoperna fick någon dimpunkt med 22

29 glasögon och två fick det med kontaktlinser medan det i den högmyopa gruppen upplevdes en dimpunkt av 6 personer med glasögon och 4 med kontaktlinser. Till detta bör nämnas att det ej bör finnas någon dimpunkt vid negativ fusionsvergens på avstånd då det tyder på att ackommodationen ej är helt avslappnad. Den signifikant minskade negativa fusionsvergensen följdes av en minskning (dock inte signifikant) i positiv relativ ackommodation. Detta sätter större krav på patienter med myopi i kombination med esofori eftersom en ökning i esofori vid kontaktlinsbärandet kan komma att ge symptom på en annars obemärkt fori och detta tillsammans med en signifikant minskning av negativ fusionsvergens kan sätta ytterligare stress på binokulärseendet. Positiv fusionsvergens var relativt oförändrad mellan de båda korrektionsformerna, men det fanns däremot en signifikant minskning i negativ relativ ackommodation. Dessa två parametrar hör ihop och varför den ena parametern minskade, men inte den andra kunde denna studie inte ge något svar på. De bibehållna positiva fusionsreserverna i kombination med den minskade exoforin gör att den kan hanteras bekvämare då forin har minskat, men lika mycket reserver finns att tillgå. Med hänseende till dessa förändringar kan det tänkas att somliga myopa patienter kan dra nytta av glasögonkorrektion medan andra av kontaktlinser för ett mer bekvämt närseende. Har patienten en stor exofori på nära håll och samtidigt en god ackommodationsamplitud kan då forin minska vid kontaktlinsbärandet som en konsekvens av den ökade ackommodativa konvergensen, vilket kan underlätta symptom relaterat till en exofori som i vanliga fall framkallar symptom. En aspekt i hur mycket forin ändras vid kontaktlinsbärandet är patientens AK/A-värde, men alla patienter som deltog i studien fick en mer positiv fori oavsett AK/A-värde; antingen minskade exoforin eller ökade esoforin. Den största andelen av deltagarna i båda grupperna hade exofori både på avstånd och nära, samt en god ackommodationsamplitud och detta kan relateras till att det var så stor andel av patienterna som uppgav att kontaktlinser var att föredra som korrektion vid närarbete. Myoper har dessutom enligt McBrien och Millidot (1986b) en större ackommodationsamplitud än emmetroper och hyoperoper och har därför en större mängd ackommodation att tillgå. Detta visar även att den ökade ackommodativa konvergensen som finns närvarande vid bärande av kontaktlinser verkar överväga den förlorade bas in-effekten som minusglasen förser myopen med och därför minskas exoforin/ökas esoforin då den annars enligt beräkningar antas vara oförändrad. 23

30 I fallet då patienten har en låg eller otillräcklig ackommodationsamplitud kommer antagligen glasögon att vara ett mer bekvämt alternativ vid närarbete, vilket är fallet för de myoper som står inför presbyopi. Som nämnt i introduktionen är det de som mest troligt kan drabbas av besvär när de skiftar från glasögon till kontaktlinser. Genom att ha detta i åtanke vid tillpassning av kontaktlinser på presbyopa myoper kan detta ge förklaring till de som upplever problem när de använder kontaktlinser. Om fallet istället hade varit att patienterna i denna studie hade haft en högre ålder, mer nära presbyopi, finns det en möjlighet att en större andel av dem hade angett glasögonbärande som det mest bekväma alternativet eller angett mer symptom på nära håll relaterat till kontaktlinsbärande. Detta leder tankarna till att utföra en liknande studie på tidigt presbyopa och presbyopa myoper som använder sfäriska kontaktlinser i kombination med läsglasögon. Det är då av intresse att utforska bland annat hur forin, BKC och ackommodationsamplitud skulle differera vid kontaktlinsbärande eftersom presbyoper har en reducerad eller otillräcklig extra ackommodation att tillgå samtidigt som de får en ökad exofori med åren. I en studie av Sheedy och Saladin 1975 tyder deras resultat på att ackommotativ konvergens fortfarande finns tillgänglig hos presbyoper vid binokulära synförhållanden då de föreslår att även om ackommodationen inte finns att tillgå innerveras närreflexen ändå och på så sätt kan ackommodativ konvergens användas. För att vidareutveckla denna studie hade ett annat sätt varit att utföra en liknande studie på patienter med hyperopi och på samma vis som med myoperna dela in dem i två grupper om hög- och låghyperoper för att befästa utifall skillnaderna som kunde hittas hos myoper även kan återfinnas hos kontaktlinskorrigerade hyperoper med undantaget att resultatet skulle vara i motsatt riktning. I motsats till myoperna skulle unga hyperoper då inte behöva ackommodera lika mycket med kontaktlinser som med glasögon, och bas ut-effekt från glasögonlinsen skulle undvikas. En intressant faktor att inkludera i studien hade varit att mäta CA/C-värde som är ett mått på hur mycket ackommodationen ändras per prismadioptri konvergens. CA/C-värdet kan fastställas genom att mäta BKC genom olika prismor, bas in relaxerar ackommodation och bas ut stimulerar ackommodation, men i praktiken kan det vara svårt att mäta detta (Goss 2009). Även ackommodations- och vergensfacilitet och fixationsdisparitet hade varit av intresse för att få en fullständig bild av hur ackommodationen och konvergensen förändras, men för att göra det krävs en längre undersökningstid och att testerna delas upp på två tillfällen eftersom att uttröttning är något att försöka undvika när så många tester utförs. 24