Repeterbarheten hos von Graefes metod för forimätning

Transkript

1 Institutionen för naturvetenskap Examensarbete Repeterbarheten hos von Graefes metod för forimätning Louise Sandell Huvudområde: Optometri Nivå. Grundnivå Nr: 2010:O24

2

3 Repeterbarheten hos von Graefes metod för forimätning Louise Sandell Examensarbete i optometri, 15hp Filosofie kandidatexamen VT 2010 Linnéuniversitetet, Institutionen för naturvetenskap Handledare: Oskar Johansson, Leg. Optiker, Universitetsadjunkt Examinator: Baskar Theagarayan, BS Optom, Lecturer in Optometry Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180hp Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet KALMAR Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet KALMAR Abstrakt En vanlig undersökning som optiker använder för att mäta forier är von Graefes metod med kontinuerlig presentation. Syfte: Syftet med studien var att mäta repeterbarheten på denna metod för att kunna dra en slutsats angående hur optiker bör utföra mätningarna samt hur många mätningar som rimligtvis bör utföras för att ett pålitligt mätresultat ska fås. Syftet var även att kontrollera storleken på forierna samt refraktionens påverkan på repeterbarheten. Metod: Studien är baserad på 32 personer i åldrarna 19 till 32år. Undersökningen började med en anamnes, kontroll av samsyn samt en synundersökning. Efter det mättes horisontal- samt vertikalfori på sex meters håll respektive 0,4 meters håll. Varje fori mättes tre gånger för att repeterbarheten skulle kunna undersökas. Efter forimätningarna fick deltagarna svara på några frågor angående deras upplevelse av undersökningarna. Resultat: Det 95%-iga konfidensintervallet för horisontalforierna var 1,86 respektive 1,74 för avstånd respektive nära håll, samt 0,12 respektive 0,18 för vertikalforierna. Olika personer visade däremot olika bra repeterbarhet. Korrelationen mellan horisontalfori, refraktion, repeterbarhet och vertikalfori var mycket dålig, då den låg mellan 0,08 och 0,45 för de olika faktorerna. Slutsats: För att få ett så exakt värde som möjligt på forierna bör minst tre mätningar utföras på vardera fori och ett medelvärde beräknas. Skillnaden mellan de olika mätningarna bör inte vara för stor då det påverkar medelvärdet i hög grad. Om detta är fallet bör ytterligare mätningar göras för att avgöra vilket värde som är missvisande.

4 Summary A major measurement optometrists use to measure phorias is von Graefe s continuous method. Purpose: The purpose of this study was to measure the repeatability of this method to draw a conclusion on how optometrists should perform the test and how many measurements that can reasonably be done, to provide a reliable measurementresults. The purpose was also to investigate if the size of the phorias and the refraction affect the repeatability. Method: The study had 32 people between 19 and 32 years. The procedure began with a history, a control of stereopsis and a refraction. Then measurements of the horizontal- and vertical phorias of six and 0.4 meters away were performed. Three measurements on each phoria were performed so that the repeatability could be calculated. After the measurements the participants also answered a few questions about their experience of the investigations. Results: The 95% limit of agreement for the horizontalphorias was 1,86 for distance and 1,74 for near. For the verticalphorias was the limit of agreement 0,12 for distance and 0,18 for near. The repeatability also varies between different people. The correlation between the horizontalphoria, the refraction, the verticalphoria and the repeatability was very poor. It varies from 0,08 to 0,45 between the different factors. Conclusion: To obtain the most accurate phoria value as possible the examiner shall perform at least three measurements on each phoria and calculate an average of these. The difference between the different measurements shall not be too large as it affects the average greatly. If so; further tests shall be done to determine the value which is misleading.

5 Innehållsförteckning 1. Introduktion Faktorer som påverkar binokulärseendet Olika forimätningsmetoder Normalvärden Symtom och behandling vid en okompenserad fori Felkällor vid forimätning med von Graefes metod Syftet med studien Metod Val av försökspersoner till studien Material Anamnes Synundersökning Forimätning Frågor till personerna efter undersökningen Resultat Mätresultat Konfidensintervall Foriers förhållande avstånd och nära Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar Korrelationener Patienternas upplevelse av forimätningarna Diskussion Analys av mätresultat Medelvärden och spridning Konfidensintervall Korrelationen mellan horisontalfori, refraktion, repeterbarhet och vertikalfori Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar Von Graefes metod jämfört med andra forimätningsmetoder Felkällor vid forimätning med von Graefes metod Prismaadaptation Ackommodation, stimuli och rumsbelysning Patientens huvudposition och foropterns påverkan Undersökningsordning Patienternas upplevelse av forimätningarna Vidare studier Förslag till hur man bäst använder von Graefes metod Slutsats Erkännanden Referenser Bilagor

6 1. Introduktion 1.1. Faktorer som påverkar binokulärseendet En fori är en latent avvikelse mellan de båda ögonens synaxlar. När ögonen har ett stimuli till fusion är de parallella, men så fort fusionen bryts så uppstår forin. (Grosvenor 2007, s. 224 och s. 485) Det finns tre faktorer som påverkar binokulärseendet och som måste vara normala för att ett normalt binokulärseende ska fås. Den första faktorn är anatomin. Ögat ska ligga rätt i orbitan och de extra okulära musklerna ska fungera normalt. Den andra faktorn är det motoriska systemet som styr ögonrörelserna, alltså nervsystemet. Får inte musklerna rätt signaler fungerar inte binokulärseendet som det ska. Den tredje faktorn är det sensoriska systemet. Hjärnan ska ta emot signaler från de båda ögonen, koppla ihop dessa och tolka dem rätt. (Evans 2007, ss. 2-3) Hur stora forier en person har beror på mängden konvergens. Konvergensen kan delas upp i fyra olika klasser; tonisk-, ackommodativ-, proximal- och fusionskonvergens. Tonisk konvergens är en sorts fysiologisk konvergens som styrs av de extra okulära musklerna. Den beskriver det läge ögonen står i då inga stimuli till fusion finns. Det är den del av konvergenserna som påverkar avståndsforin. Anatomiskt står ögonen i ett lite divergent läge, men inverkan av den toniska konvergensen gör att ögonen normalt uppnår ortofori. Finns däremot för mycket tonisk konvergens uppkommer en esofori på avstånd, likaså exofori om för lite konvergens finns. Ackommodativ konvergens hör ihop med mängden ackommodation. För ett stimulus på 0,4 meters avstånd ackommoderar ögonen normalt 2,50 dioptrier (D), detta medför normalt en konvergens på 15 prismadioptrier ( ). Detta är inte alltid fallet då olika personer har olika mängd konvergens per dioptri de ackommoderar; olika AKAvärde. Olika personer kan även ackommodera olika mycket för ett stimulus på samma avstånd; så kallad lead (överackommodation) respektive lag (underackommodation). Överflödig eller för liten ackommodativ konvergens leder till esofori respektive exofori. (Goss 1995, s. 11, ss och s. 40, Grosvenor 2007, s. 84 och ss ) Proximal konvergens är den mängd av konvergensen som uppstår då ett stimulus upplevs vara nära. Den proximala konvergensen är en del av närtriaden; ackommodation konvergens pupillmios. Ju närmare ögonen objektet som betraktas 1

7 är, desto mer proximal konvergens uppstår. (Ahreborg & Lindberg 2005, s. 79, Goss 1995, s. 11 och s. 40, Grosvenor 2007, s. 84 och ss ) Fusionskonvergensen uppstår som en reflex för att undvika diplopi. Ögonen justeras då för att bilderna ska hamna i de korresponderande närhinnepunkterna på båda ögonen eller i alla fall inom Panums area. Denna reflex finns för att hjälpa till då forier uppkommer efter att de andra konvergenserna intagit sina positioner. Det går däremot inte att påverka hur stora forier som helst, då det beror på hur stor mängd fusionsreserver personen i fråga har. Forierna kan även komma fram vid trötthet då fusionsvergensen inte klarar av att kompensera forin. (Evans 2007, s. 3 och s. 61, Grosvenor 2007, s. 84 och ss , 1, 2) Forierna på nära håll påverkas av alla fyra konvergenssorterna, men vid forimätning är det den ackommodativa konvergensen som mäts. Detta på grund av att den proximala konvergensen är så liten att den kan räknas bort och fusionskonvergensen är eliminerad genom dissociation av ögonen. Är däremot den toniska konvergensen onormal påverkar den även på nära håll. (Goss 1995, s. 11) 1.2. Olika forimätningsmetoder För att kunna mäta en fori krävs det att fusionen mellan ögonen bryts. Detta sker på olika sätt mellan de olika metoderna. Vid von Graefe och Thorington skiljs ögonens bilder från varandra genom att bilden blir dubbel och förflyttas med hjälp av prisman. Vid Maddox lins och modifierad Thorington förvrängs den ena bilden och vid cover test ockluderas det ena ögat. (Elliott 2003, ss , Goss 1995, s. 70) Det finns även andra metoder som använder sig av samma dissociationssätt och liknar dessa metoder, till exempel Howells forikort och Bernells muskelobalansmätnings kort (MIM-kort). (Wong et al. 2002) Det finns två olika typer av forimätning med von Graefes metod; den med kontinuerlig presentation (eng. von Graefe s method with continuous presentation/ von Graefe s alignment method) och den med snabb presentation (eng. von Graefe s flashmethod). Det är den kontinuerliga presentationen som använts i denna studie och den presenteras närmare i metoddelen. Vid von Graefe med snabb presentation dissocieras ögonen med hjälp av två prisman. Framför ena ögat placeras ett bas upp-prisma och framför det andra ett prisma med basen inåt. Patienten får titta på en rad med bokstäver, vilken blir dubbel då prisman induceras, och får avgöra hur de båda bilderna förhåller 2

8 sig till varandra. Sedan placeras en ocklusionsspade framför ögat med mätprismat. Styrkan på mätprismat reduceras med några prismadioptrier bakom ocklusionsspaden. Sedan förs spaden bort från ögat i några sekunder, så pass länge att patienten hinner avgöra bildernas nya position. Detta upprepas till dess att patienten uppger att bilderna är i linje med varandra. Styrkan på mätprismat speglar då storleken och riktningen på patientens fori. (Grosvenor 2007 ss ) Vid forimätning med Maddox lins placeras en röd Maddox lins framför patientens högra öga. Patienten får sedan fokusera på en liten vit ljusprick på sex respektive 0,4 meters avstånd. Höger öga uppfattar pricken som ett rött streck, medan vänster ögat ser en vit prick. Patienten talar nu om hur pricken och strecket förhåller sig till varandra och mängden prisma förändras i den riktning som patienten angett. Detta till dess att patienten säger att linjen skär rakt igenom pricken. Storleken på forin är den mängd prisma som avläses. (Saladin 2006, ss , Casillas Casillas & Rosenfield 2006) Modifierad Thorington liknar Maddox lins då patienten med sitt högra öga ser ett rött streck på grund av Maddox linsen och en vit prick med det vänstra. Patienten får däremot titta på ett kors med en skala på vardera axel. Skalorna är kalibrerade till prismadioptrier för sex respektive 0,4 meters avstånd. Ljuspricken patienten fokuserar på sitter mitt i korset. Patienten kan nu direkt säga vilken siffra strecket skär och detta är alltså storleken på forin. Testet kan alltså göras utan att prisma behövs induceras. (Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Elliott 2003, s. 117, Rainey et al., 1998) Cover test kan utföras på tre olika sätt; prismaneutraliserat objektivt respektive prismaneutraliserat subjektivt cover test samt objektiv uppskattning genom cover test. Objektiv uppskattning genom cover test går ut på att patienten får fixera på ett litet stimuli på sex respektive 0,4 meters avstånd. Examinatorn gör alternerande cover test genom att flytta en ocklusionsspade från höger till vänster öga och tillbaka igen. Genom att bedöma ögonrörelserna uppskattar examinatorn storlek och riktning på forin. Prismaneutraliserat objektivt cover test har samma utgångsläge, men här mäter examinatorn storleken på forin genom att hålla en prismastav cirka en centimeter framför patientens ena öga. Basriktning på prismat beskriver vilken sorts fori patienten har och storleken på forin är den minsta mängden prisma som krävs för att ingen ögonrörelse ska kunna uppfattas. Vid prismaneutraliserat subjektivt cover test gör examinatorn likadant som vid prismaneutraliserat objektivt cover test, men här är det patientens respons som är avgörande. Rör sig stimulit i samma riktning som ocklusionsspaden har patienten exofori, medan den rör sig i motsatt riktning vid en 3

9 esofori. Den lägsta mängden prisma som behövs för att patienten inte ska uppfatta någon rörelse antecknas samt riktningen på forin. (Grosvenor 2007, s. 119, Rainey et al. 1998) 1.3. Normalvärden De allra flesta personer med normalt binokulärseende har en liten fori både på avstånd och nära håll. Normalt för avstånd är ungefär 1-2 esofori eller 1-4 exofori och för nära håll gäller 3-6 exofori. Normalt i vertikalled är ungefär 0,5 hyper- eller hypofori. En fori skapar lättare problem i vertikalled än i horisontalled, vilket gör att även en mycket liten vertikalfori kan skapa problem. (Elliott 2003, s. 118) Forierna är i princip konstanta hela livet och påverkas alltså av åldern i en mycket liten grad. I en studie av Palomo Álvarez et al. (2006) gjordes horisontalforimätningar på personer i olika åldrar och resultaten jämfördes med varandra. Medelvärdet för grupperna år varierade mellan 0,3 till 0,6 exofori, medan gruppen med personer äldre än 71 år visade ett medelvärde på 0,2 esofori. Skillnaden är alltså mindre än 1 och uppkommer först i hög ålder. Enligt Chamberlain (1971) kan forierna påverkas med åldern, men då på grund av till exempel sjukliga tillstånd såsom exoftalmus eller en förändring i orbitan som tar plats och förflyttar ögongloben. (Rosenfield 1997) Foriernas storlek förändras inte med tid på dygnet eller allmäntillståndet, däremot förändras fusionsreserverna. Dessa minskar vid exempelvis alkoholintag, trötthet och sjukdom, vilket gör att de inte klarar av att kompensera för forierna och symtom uppstår. ( Evans 2007, s. 61, 1, 2) Något som däremot kan påverka den uppmätta storleken på forierna är prismaadaptation. När prisma induceras framför ögonen då fusion finns börjar ögonen att adaptera till prismat direkt, men hur mycket de adapterar är individuellt. Den uppmätta forin växer då i den riktning som prismats apex pekar. (Daum 1991a, s. 77, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Larson & Faubert 1994) 1.4. Symtom och behandling vid en okompenserad fori Personer med stora forier kan klara av dem utan att få några symtom alls, medan personer med i förhållandevis små forier kan få stora problem. Om problem uppstår eller inte beror på hur stora fusionsvergenser personen har i förhållande till storleken på 4

10 forierna. Det är de negativa fusionsvergenserna som hjälper till vid en esofori och de positiva fusionsvergenserna som krävs för att klara av en exofori. Har en person till exempel 5 exofori behöver den en positiv fusionsvergens på 5 för att kompensera detta och kan då undvika diplopi. Den kvarvarande fusionsvergensen som inte används för att klara av forin är fusionsreserverna. Enligt Sheard (1930) ska fusionsreserverna vara minst dubbelt så stora som forin de avhjälper för att ge ett komfortabelt seende. (Daum 1991b, s. 91, Evans 2007, s. 72, Goss 1995, ss ,Grosvenor 2007, ss , Rabbetts 2007, s. 190) Då forierna är stora i förhållande till fusionsvergenserna får ögonen arbeta hårt för att bibehålla en enkel och tydlig bild. Detta kan enligt Griffin (1982) och Rabbetts (2007) leda till symtom så som huvudvärk, trötta ögon, tryckkänsla bakom ögonen, hoppande bokstäver och astenopi. Det är inte heller alltid en fori kan kompenseras, vilket kan leda till intermittent dimsyn på grund av konvergensinducerad ackommodation. De personer vars fori bryts ner till en intermittent tropi kan uppleva diplopi. (Rabbetts 2007, s. 190, Rainey et al. 1998) Evans (2007) delade upp symtomen som kan fås vid en okompenserad fori i tre grupper. Den första gruppen innehåller suddigt seende, diplopi och förvrängd syn som är symtom som uppkommer vid distorsion av den visuella perceptionen. Den andra gruppen innehåller binokulära faktorer; problem med stereoseendet, monokulär komfort och svårt att växla fokus. Grupp tre innehåller de faktorer som beskriver astenopi; huvudvärk, irritation till värk i ögonen samt generell irritation. (Evans 2007, s. 62) Vid behandling av forier testas olika metoder för att se om de avhjälper patientens problem. Steg ett är att ta bort eller förändra faktorer som stressar ögonen, till exempel dålig belysning, reflexer, dålig kontrast samt mycket närarbete på överdrivet nära håll. Nästa steg är att ge patienten en bra korrektion. Ofta kan en fori kompenseras endast genom att rätt korrektion ges på grund av sambandet mellan ackommodationen och konvergensen. Det är dock inte alltid en korrekt korrektion ger en bra binokulär balans och då kan styrkorna i glasögonen ändras. Denna förändring går dock enbart att göra inom rimliga gränser. Ibland kan även en multifokal lösning fungera. Nästa steg är ackommodations- och vergensträning. Träningen kan ske med olika hjälpmedel, såsom flipper, prisma, stereogram, fysiologisk diplopi samt push upövningar. Då en person av någon anledning inte kan träna eller om träningen inte ger något resultat blir personen ordinerad prisma. Mängden prisma ska avhjälpa forin, men vara så liten som möjligt på grund av att patienten kan adaptera till prismat. Då 5

11 adaptation sker kan patienten återfå problem med sin forin. För att avhjälpa forin igen måste mängden prisma ökas. (Evans 2007, ss , ss , ss ) 1.5. Felkällor vid forimätning med von Graefes metod För att en forimätningsmetod ska vara användbar är det enligt Friedman (1987) viktigt att resultatet blir så exakt som möjligt och att repeterbarheten är hög. Testet ska alltså ge ett korrekt värde på forin och ge ett så lika värde som möjligt vid upprepade mätningar. För att uppnå detta skall testet enligt Hirsch och Bring (1948) vara lätt att utföra och kräva så lite tid som möjligt. (Schroeder et al. 1996) Ett vanligt problem som lätt uppstår vid mätning av forier med von Graefes metod är att patienten får titta genom de båda prismorna för länge, vilket leder till prismaadaptation och ett felaktigt mätresultat. Problemet med prismaadaptation undviks vid forimätning med Maddox lins och modifierad Thorington genom att dessa mätmetoder inte börjar med något prisma framför ögonen. Den forimätningsmetod som enligt Casillas Casillas & Rosenfield (2006), Morris (1960) samt Rainey et al. (1998) anses vara den bästa är modifierad Thorington. Detta på grund av att den är lätt att utföra, testet går snabb och inga prisman behövs. Von Graefe är dock den metod som visar sig ha sämst repeterbarhet i dessa studier. Hirsch (1948) samt Hirsch och Bring (1948) jämför i sina studier olika metoder och visar att von Graefe ger högre exofori än övriga mätmetoder. (Daum 1991a, s. 77, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Elliott 2003, ss , Rainey et al. 1998, Schroeder et al. 1996) De faktorer som troligtvis påverkar att skillnaden mellan metoderna finns är dissociationsmetoden, om mätvärdet läses av på en skala eller om det mäts upp med hjälp av prisman, testavstånd samt hur stimulit ser ut. (Wong et al. 2002) En annan felkälla är att patienten inte får information om att hålla en av bilderna tydlig hela tiden. När patienten koncentrerar sig på att hålla den tydlig kontrolleras ackommodationen, som i sin tur påverkar mätresultatet. (Elliott 2003, ss ) När patienten ackommoderar uppstår reflexmässigt en konvergens av synaxlarna och forins storlek förändras. Slappar patienten däremot ackommodationen kommer synaxlarna att inta ett mer divergent läge. (Grosvenor 2007, s. 224) Det är som sagt även viktigt att ett lämpligt föremål används som stimuli. Är bokstäverna på tavlan för stora blir resultatet inte så exakt som det önskas och är de för små blir det svårt för patienten att avgöra slutpunkten. (Elliott 2003, ss ) 6

12 Om patienten vrider sitt huvud under mätningen förändras resultatet. Det beror på att det då inte är den exakta horisontal- eller vertikalforin som mäts utan någonstans mittemellan dessa, beroende på hur många grader patienten vrider huvudet. Samma fenomen uppstår då foroptern inte är helt rak utan lite vinklad. (Elliott 2003, ss ) Det är viktigt att rumsbelysningen inte är för hög när mätningarna utförs, särskilt på nära håll. En för hög belysning leder till pupillmios som i sin tur påverkar resultatet genom ökat skärpedjup. (Grosvenor 2007, s. 226) 1.6. Syftet med studien Syftet med studien var att ta reda på hur bra repeterbarhet forimätningar med von Graefes metod har. Det var även att kontrollera korrelationen mellan refraktion, horisontalfori, vertikalfori och repeterbarhet. 7

13 2. Metod 2.1. Val av försökspersoner till studien 36 personer mellan 19 och 40år deltog i studien, men endast resultat från 32 personer har analyserats. En person uteslöts ur studien på grund av att en åldersgräns på år satts upp. Denna gräns drogs vid 18 år för att undvika felkällor som uppkommer då en för ung person kan ha svårigheter att förstå instruktioner samt vid 35 år för att undvika de problem som uppstår då personen blir presbyop. Inga patienter fick därför göra undersökningen med en näraddition, utan enbart full avståndskorrektion användes vid forimätningar på både sex och 0,4 meters håll. Utav deltagarna var 13 män och 23 kvinnor och de godkända personerna var i åldrarna 19 till 32 år. De inbjöds till undersökningen genom personlig kontakt eller intresse efter att de fått information om studien via en patientannons. Patientannonsen samt ett informerat samtycke som patienterna fick skriva på finns i bilaga 1 och 2. Eftersom syftet med studien var att kontrollera repeterbarheten vid forimätningar var det viktigt att använda sig av försökspersoner som vare sig vet eller förstår hur en forimätning går till. Därför fick enbart de personer delta som aldrig gjort en forimätning enligt von Graefes metod tidigare eller som inte kom ihåg att de gjort det. På detta sätt minimerades risken att få ett felaktigt resultat på grund av inverkan av patientens förståelse. Ett krav för att forierna skulle kunna mätas var att personen i fråga hade samsyn. Därför kontrollerades samsynen med ett binokulärt polarisationstest på alla patienter för att se om de var lämpliga för studien eller inte. De två personerna som visade sig sakna samsyn uteslöts från studien. Även personer med anisometropi uteslöts ur studien på grund av att de har en ökad förekomst av amblyopi och en reducerad binokulär funktion jämfört med personer som inte är anisometropa. Gränserna för anisometropi drogs vid över 2,00D sfärisk anisometropi hos myoper, över 1,00D vid sfärisk anisometropi hos hyperoper och över 1,50D cylindrisk anisometropi hos både mypoer och hyperoper. De personer som hade korrigerad visus lägre än 0,8 eller historia av okulär sjukdom eller okulär kirurgi uteslöts även de ur studien. Ingen person uteslöts på grund av anisometropi, men en person hade visus under 0,8 på ena ögat och uteslöts därför ur studien. (London & Wick 2006, s. 1461, Evans 2007, s. 163, Palomo Álvarez et al. 2006, Rainey et al. 1998, Weakley 2001) Däremot gjordes ingen urgallring på grund av refraktion eller storleken på forierna, då dessa faktorer inte borde ha någon påverkan på 8

14 repeterbarheten. Detta antagande analyserades genom att korrelationen mellan parametrarna räknades ut Material Det instrument som användes för refraktionering och forimätning var en foropter av typen CV-3000 PC. Denna valdes på grund av dess finkänslighet då det gick att ställa in prismat i 0,1-steg för en mer exakt mätning av forierna. En pupilldistans (PD)-mätare användes för att mäta patienternas avstånd mellan pupillerna, för att inte inducera mer eller mindre prisma än det som skulle mätas. En vertometer användes för att mäta styrkan på glasögonen som de försökspersoner som var glasögonbärare hade på näsan. Detta för att effektivisera synundersöningsdelen i studien så patienterna inte blev för trötta innan forimätningarna. Journalkortet som användes under alla undersökningarna finns i bilaga Anamnes Varje undersökningstillfälle började med en kort anamnes för att få reda på hur patienten mådde samt om de upplevt några problem med binokulärseendet. Detta för att ta reda på om resultatet kunde bli avvikande på grund av någon tidigare känd anledning. Även frågor om ögonsjukdomar och tidigare ögonläkarbesök samt allmänsjukdomar, mediciner och allergier togs upp. De personer som haft någon ögonsjukdom eller tagit några mediciner som kunde påverka refraktionen eller binokulärseendet uteslöts ur studien för att minimera felkällorna. Utav alla undersökta personer tog åtta stycken någon form av medicin, men enligt skall dessa inte ha någon påverkan på synen eller binokulärseendet. ( 4-8) Frågorna som ställdes i anamnesen finns i bilaga Synundersökning För att kontrollera att patienten hade samsyn gjordes ett binokulärt polarisationstest med hjälp av en vektograf. Polariserande filter lades då i foroptern framför båda ögonen. Det ena hade polarisationen i 45º och den andra i 135º. Patienten fick titta på en tavla med tre rader som reflekterade polariserande ljus. Det öga som har 9

15 polarisationsfilter i 45º ser endast den del av tavlan som även den är polariserande i 45º. På detta sätt skiljs alltså ögonens bilder ifrån varandra och fusionen bryts. Den mellersta raden fungerade som ett fusionslås då den kunde ses av båda ögonen. Den övre raden sågs dock enbart av höger öga och den nedre raden av vänster. Patienten fick säga hur många rader den såg. Såg patienten tre rader tydde det på god samsyn, men såg den enbart två rader så suprimerades intrycken från det ena ögat. De patienter som enbart såg två rader uteslöts ur studien då det inte gick att utföra forimätningar på dessa. (Amos 1991 ss , 3) För att säkerhetsställa att patienternas forier mättes fullkorrigerat gjordes en binokulär refraktion med cyklodami bakom foropter. Detta även för att små okorrigerade synfel på 0,50D eller större ger reducerat stereoseende. I och med att storleken på forinerna hänger ihop med ackommodationen är det viktigt att patienterna är fullkorrigerade. (Saladin 2006, s. 954) Utgångsläget var styrkor uppmätta från gamla glasögon eller från grunden, då patienten inte bar någon korrektion eller bar kontaktlinser vid besöket. Båda ögonen dimmades till visus 0,3, alltså med cirka +1,50 sfäriska dioptrier (DS). Sfär samt cylinder kontrollerades på höger öga med målet maximalt visus med högsta mängden plus eller minsta möjliga minus. Sedan kontrollerades vänster öga på samma sätt, även då var höger öga dimmat med +1,50DS. (Grosvenor 2007, ss ) En binokulär balansering gjordes genom att båda ögonen dimmades med +1,00DS. Dimmningen reducerades stegvis tills visus inte förbättrades mer. (Borish & Benjamin 2006, s. 842) 2.5. Forimätning Patientens horisontal- och vertikalforier mättes på både sex och 0,4 meters avstånd. Detta gjordes med von Graefes metod med kontinuerlig presentation i foropter. Varje fori mättes tre gånger, alltså gjordes sammanlagt tolv forimätningar på varje person. Forierna mättes i följande ordning; horisontalfori på avstånd, vertikalfori på avstånd, horisontalfori på nära håll och sist vertikalfori på nära håll. Ingen slumpning av mätordning gjordes då det antogs att ackommodationen hade påverkat avståndsforierna i högre grad om mätningar på nära håll hade utförts först. Den första forin som mättes var horisontalforin på sex meters avstånd. Utgångsläget vid denna mätning var avståndskorrektion och avstånds-pd i foroptern samt dimmad rumsbelysning. Testobjektet var en vertikal rad, en rad större än korrigerat visus för 10

16 patientens sämsta öga. Försökspersonen ombads att blunda medan prisman lades i foroptern. 6 BU lades framför vänster öga som skiljeprisma och 10 BI framför höger öga som mätprisma. Det är skiljeprismat som gör att patientens fusion bryts. Patienten såg nu två bilder; en uppe till höger och ett nere till vänster. (Daum 1991a, ss , Elliott 2003, s. 121, Evans 2007, s. 68) Mätningen började med att patienten fick noggrann information om hur mätningarna skulle gå till för att undvika missförstånd som kan påverka repeterbarheten. Patienten tittade på den nedre bilden och försökte hela tiden hålla den tydlig. Den övre bilden förflyttades så den kom närmare den undre. Detta genom att mängden bas in-prisma reducerades framför högerögat. När bilderna var precis rakt ovanför varandra sade försökspersonen Stopp! och mätvärdet avlästes. Se figur 1. (Saladin 2006, s. 903, Daum 1991, sid a, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Grosvenor 2007, s. 225, Rainey et al. 1998) Denna mätning gjordes ytterligare två gånger för att mäta repeterbarheten. Mellan mätningarna fick patienten blunda i några sekunder för att minska prismaadaptationens påverkan. (Daum 1991a, s. 77, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Larson & Faubert 1994) Figur 1: Horisontell forimätning Nästa mätning var vertikalfori på sex meters håll. Samma korrektion och rumsbelysning som vid mätningen av horisontalforin användes. Testobjektet var en horisontell rad, där den minsta bokstaven var en rad större än bästa korrigerade visus på det sämsta ögat. Försökspersonen ombads att blunda medan prisman lades i foroptern - 6 BU framför vänster öga som mätprisma och 15 BI framför höger öga som skiljeprisma. Patienten såg nu två bilder; en uppe till höger och ett nere till vänster. (Daum 1991a, s. 82, Elliott 2003, s. 122) Patienten fick sedan titta på den övre bilden och hela tiden hålla den tydlig. Den nedre bilden förflyttades genom att styrkan på 11

17 mätprismat minskades. Patienten sade Stopp! när bilderna var på precis samma höjd. Se figur 2. (Saladin 2006, ss , Daum 1991a, s. 82, Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Grosvenor 2007, s. 226) Mätresultatet lästes av och samma test gjordes ytterligare två gånger. Figur 2:Vertikal forimätning Horisontalforin på 0,4 meters avstånd mättes på samma sätt som horisontalforin på sex meters håll. Likaså mättes vertikalforierna likadant på de olika avstånden. Skillnaden var att mätningarna på nära håll gjordes med när-pd i foroptern samt med god belysning. Testobjektet var en vertikal respektive en horisontell bokstavsrad med storleken 5 punkter. (Daum 1991a, s. 82, Elliott 2003, s. 122, Grosvenor 2007, s. 226) Några patienter fusionerade bilden på nära håll innan de stod precis i samma höjd vid mätning av vertikalforin. För att undvika detta ökades mängden dissociationsprisma. I bilaga 5 finns det som sades vid forimätingarna ordagrant Frågor till personerna efter undersökningen Efter undersökningen ställdes två frågor till patienten angående forimätningarna. Den första frågan handlade om hur patienten upplevde instruktionerna till forimätningarna; om de var svåra att förstå eller om det kändes självklart. Den andra frågan gällde utförandet av forimätningarna; om de tyckte att det var svårt att säga Stopp! vid rätt tidpunkt. För att patienten lättare skulle kunna avgöra vad som var lätt och svårt fick de jämföra mätningarna på avstånd med på de nära håll samt de horisontella mätningarna med de vertikala. 12

18 3. Resultat I denna studie anges repeterbarheten både som 95%-igt konfidensintervall och som skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person. Detta på grund av att konfidensintervallet beskriver repeterbarheten på ett statistiskt korrekt sätt, men den visar däremot inte individuella skillnader. För att få ett mer kliniskt perspektiv på repeterbarheten analyserades även skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person Mätresultat Spridningen på forierna var stor; mellan 12,5 exofori och 20,0 esofori, samt 5,1 vänster hyperfori till 3,8 höger hyperfori. Medelvärdet för alla horisontalforier på avstånd var 0,93 esofori och på nära håll var det 3,17 exofori. I vertikalled var medelvärdet 0,17 vänster hyperfori på avstånd och 0,24 höger hyperfori på nära håll. Den största standard deviationen respektive standard error (5,01 respektive 0,89) fanns vid den tredje horisontalmätningen på avstånd och den minsta (0,65 respektive 0,12) var vid den andra vertikala forimätningen på avstånd. Dessa samt ytterligare värden finns i tabell Konfidensintervall Det 95%-iga konfidensintervallet var för horisontalforin på avstånd 1,86 och för nära håll 1,74. Det betyder att 95% av mätningarna kommer att hamna inom ungefär 2,0 från medelvärdet. För vertikal forimätning på avstånd var konfidensintervallet 0,12 och på nära håll 0,18. 95% av mätningarna av vertikalforin borde alltså hamna inom cirka 0,2. ICC betyder intraklass korrelationskoefficient och räknas ur med hjälp av ANOVA. Värdena från ANOVA sattes sedan in i följande formel: ICC=((M*SS mellan personerna)-totala SS)/((m-1)*totala SS). I denna studie ligger ICC mellan 0,89 och 0,96 för de olika forierna. Se tabell 1. 13

19 3.3. Foriers förhållande avstånd och nära 30 av de 32 försökspersonerna fick en större exofori eller mindre esofori på avstånd än nära håll. Ganska många av dessa hade en liten esofori på avstånd och en liten exofori på nära håll. Tre av dessa 30 personer hade dock en nästan oförändrad fori på nära håll jämfört med avstånd. Endast två försökspersoner fick mer esofori eller mindre exofori på nära håll än avstånd. Dessa två hade även en dålig repeterbarhet då deras värden varierade med upp till 2,8. Skillnaden mellan horisontalforierna på avstånd jämfört med nära håll varierade däremot mellan 0,2 och 9,0 för olika personer. Tabell 1: Medelvärde (MV), standard deviation (SD), standard error (SE), 95%-igt konfidensintervall (K), intraklass korrelationskoefficient (ICC) samt spridning (S) för de olika mätningarna; horisontalfori på avstånd (HA), horisontalfori på nära håll (HN), vertikalfori på avstånd (VA) samt vertikalfori på nära håll (VN). Exofori och vänster hyperfori betecknas av minusvärden, medan esofori samt höger hyperfori betecknas av plusvärden. Vid spridningen av vertikala forier anges höger hyperfori (h) och vänster hyperfori (v). Alla värden utan ICC mäts i prismadioptrier. MV SD SE K ICC S HA1 0,75 4,68 0, ,0 exo- 19,2 eso HA2 0,87 4,87 0, ,9 exo- 18,7 eso HA3 1,17 5,01 0, ,6 exo- 20,0 eso Alla HA 0,93 4,81 0,83 1,86 0,96 HN1-3,17 4,54 0, HN2-3,14 4,67 0, HN3-3,20 4,93 0, Alla HN -3,17 4,66 0,83 1,74 0,95 VA1-0,09 0,74 0, VA2-0,21 0,65 0, VA3-0,21 0,85 0, Alla VA -0,17 0,74 0,15 0,12 0,89 VN1 0,30 1,29 0, VN2 0,21 1,40 0, VN3 0,21 1,41 0, Alla VN 0,24 1,35 0,24 0,18 0, ,9 exo- 20,0 eso 9,9 exo- 12,6 eso 10,3 exo- 14,3 eso 12,5 exo- 15,9 eso 12,5 exo- 15,9 eso 2,4 v- 1,4 h 2,6 v- 0,9 h 3,0 v- 1,4 h 3,0 v- 1,4 h 3,9 v- 3,8 h 5,1 v- 3,4 h 4,6 v- 3,7 h 5,1 v- 3,8 h

20 3.4. Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar Skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta värdet på horisontalforier var hos en person 4,2 på avstånd, men bara 0,1 på nära håll. Den person som hade bäst repeterbarhet vid horisontalforimätningar hade 0,4 skillnad mellan det störst och det minsta uppmätta värdet på avstånd och 0,6 på nära håll. Den person som hade sämst repeterbarhet hade 4 respektive 4,2 skillnad mellan de uppmätta värdena. När det gäller vertikalforier var den största skillnaden mellan de tre mätningarna 1,5 på avstånd och 1,2 på nära håll. Fem personer fick precis samma värde vid alla tre mätningarna på avstånd och en person lyckades med det på nära håll. De två personerna som hade bäst repeterbarhet hade ingen skillnad på avstånd och 0,1 på nära håll respektive 0,1 på avstånd och ingen skillnad på nära håll. De personer som hade sämst repeterbarhet hade en sammanlagd differens (skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta värdet på avstånd adderat med på nära håll) på 1,8. Se figur 3 och 4. Vid jämförelse av de horisontella forimätningarna på avstånd visar resultatet att 21 personer fick en större esofori/mindre exofori vid tredje mätningen jämfört med den första. Nio personer fick en större exofori/mindre esofori och två personer fick exakt samma värde vid de båda mätningarna. Elva personer hade värden som låg inom 0,5 skillnad mellan första och tredje mätningen. På nära håll hade däremot 19 personer en ökad exofori/minskad esofori och 14 stycken hade en ökad esofori/minskad exofori. Utav dessa var det åtta personer som hade en skillnad på 0,5 eller mindre. Vid vertikal forimätning på avstånd fick åtta personer en större höger hyperfori eller mindre vänster hyperfori vid tredje mätningen jämfört med den första, 15 personer fick en större vänster hyperfori eller en mindre höger hyperfori. Nio personer fick exakt samma värde vid den första och den tredje mätningen på avstånd. Utav dessa hamnade 29 stycken inom 0,5 skillnad mellan den första och den tredje mätningen. På nära håll fick nio personer en större höger hyperfori eller mindre vänster hyperfori, 18 personer fick tvärt om. Fem stycken prickade in exakt samma värde på den första och den tredje mätningen. För vertikal fori på nära håll hade 24 stycken en skillnad på 0,5 eller mindre mellan den första och den tredje mätningen. 15

21 Skillnaden mellan stösta och minsta uppmätta vertikalforin hos varje person, i prismadioptrier Skillnaden mellan stösta och minsta uppmätta horisontalforin hos varje person, i prismadioptrier Skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta värdet vid horisontell forimätning 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 En stapel av vardera färg representerar en försöksperson Avstånd Nära Figur 3: Repeterbarheten vid horisontell forimätning genom att visa skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person som en stapel. Skillnaden mellan det största och det minsta uppmätta värdet vid vertikal forimätning 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 Avstånd Nära 0,4 0,2 0 En stapel av vardera färg representerar en försöksperson Figur 4: Repeterbarheten vid vertikal forimätning genom att visa skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin hos varje person som en stapel. På de ställen där en stapel fattas var skillnaden Korrelationener Korrelationen mellan medelvärdet av horisontalforinerna hos varje person och medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalent låg på 0,45 vid mätningar på avstånd och 0,38 vid mätningar på nära håll. Korrelationen mellan skillnaden mellan 16

22 den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje person och deras sfäriska ekvivalent var -0,14 på avstånd och -0,11 på nära håll. Förhållandet mellan medelvärdet av horisontalforierna och skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin hos varje person var 0,20 på avstånd och 0,13 på nära håll. Vid jämförelse av skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta horisontalforin med medelvärdet av vertikalforierna hos de olika personerna fås en korrelation på 0,08 på avstånd och -0,25 på nära håll. Graferna som beskriver dessa förhållanden finns i bilaga Patienternas upplevelse av forimätningarna Efter avslutade mätningar fick alla personer frågan om hur de upplevde instruktionerna till forimätningarna. Alla tyckte att det var lätt att förstå vilken bild de skulle fokusera på samt när de skulle säga Stopp!. De personer som tyckte att något var oklart frågade innan mätningarna påbörjades. Några uppfattade däremot instruktionerna till horisontal mätningarna som att bilderna skulle hamna över varandra, alltså bli till en bild. När den högra bilden började flytta på sig, förstod de hur instruktionerna var menade och kunde därför ge ett korrekt svar. De fick även jämföra upplevelsen av forimätningarna. 16 personer upplevde inte att det var någon skillnad mellan mätningarna på avstånd jämfört med de på nära håll, utan tyckte att det var lika lätt att säga Stopp! i båda fallen. Åtta personer tyckte att det var lättare att avgöra när bilderna var i linje med varandra på avstånd än nära, medan resterande åtta personer tyckte tvärt om; att det var lättare att se slutpunkten på nära håll. När det gäller upplevelsen av horisontell forimätning jämfört med vertikal upplevde elva personer ingen skillnad. Åtta personer tyckte att den horisontella mätningen kändes lättare än den vertikala och 13 personer föredrog den vertikala forimätningen. 17

23 4. Diskussion 4.1. Analys av mätresultat Medelvärden och spridning Försöksgruppen i denna studie hade överlag mer esofori än de som medverkade i de tidigare studierna. Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studie visade ett medelvärde på 0,53 exofori på avstånd och 5,94 exofori på nära håll, medan Goss et al. (2008) fick ett medelvärde på 0,2 exofori på avstånd och 3,7 exofori på nära håll. Rainey et al. (1998) fick ett medelvärde på 4,3 exofori respektive 5,0 exofori på nära håll då två olika undersökare mätte forierna. Spannet mellan försökspersonerna var större i denna studie jämfört med Casillas Casillas och Rosenfield (2006) som hade ett spann på 12,0 esofori till 5,0 exofori på avstånd respektive 6,0 esofori till 13,0 exofori på nära håll. Rainey et al. (1998) spann låg mellan 15,0 exofori och 10,0 esofori respektive 17,0 exofori och 12,0 esofori. Detta borde däremot inte påverka repeterbarheten då korrelationen mellan fori och skillnaden mellan den största och den minsta uppmätta forin är mycket låg. En jämförelse mellan de olika studierna tyder på att värdena skiljer mindre vid vertikal mätning jämfört med vid horisontell forimätning. Detta beror troligtvis på att ögonen är känsligare för förändringar i vertikalled och att dessa forier överlag är mindre än horisontalforierna. Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studie hade ett medelvärde på 0,03 höger hyperfori på avstånd och ortofori på nära håll. Spridningen på Casillas Casillas och Rosenfields (2006) värden låg mellan ortofori och 2,0 höger hyperfori på avstånd och mellan 2,0 höger hyperfori och 1,0 vänster hyperfori på nära håll Konfidensintervall Inom konfidensintervallet ligger 95% av mätningarna, vilket gör att ett så litet konfidensintervall som möjligt eftersträvas. I denna studie återfanns det lägsta konfidensintervallet vid vertikal forimätning på avstånd och låg på 0,12. Det största intervallet var 1,86 och återfanns vid horisontell forimätning på avstånd. Detta tyder alltså på att repeterbarheten vid mätning av vertikalforier är bra, medan det vid mätning av horisontalforier kan skilja några prismadiopterier mellan mätningarna. 18

24 ICC beskriver hur stor del av mätfelen som beror på att mätningarna baseras på olika personer respektive de olika mätningarna för varje person. Ett ICC på över 0,9 brukar anses som signifikant. Resultaten i studien kan anses signifikanta då mellan 89% och 96% (beroende på vilken fori som studeras) av mätfelen beror på att värden mellan olika personer jämförts. Det är endast 4% till 11% av mätfelen som beror på skillnader mellan de tre olika mätningarna inom varje person. I och med att så stor del av mätfelen beror på individuella skillnader och inte på repeterbarheten kan även mätningarna av horisontalforierna ses som repeterbara. Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studie visar att det minsta intervallet på 0,51 återfanns vid vertikal forimätning på nära håll och det största intervallet på 5,28 återfanns vid horisontell forimätning på nära håll. Alla deras intervall hamnade lite högre än de gjorde i denna studie, vilket tyder på att denna studie har en bättre repeterbarhet än deras studie. Det som kan vara orsaken till skillnaderna är att Casillas Casillas och Rosenfield (2006) undersökte 60 personer, medan denna studie grundas på 32 godkända deltagare. En annan skillnad är att Casillas Casillas och Rosenfield (2006) endast gjorde två mätningar på vardera fori och det skiljde minst 24 timmar mellan undersökningarna, medan denna studie grundar sitt resultat på tre mätningar gjorda direkt efter varandra Korrelationen mellan horisontalfori, refraktion, repeterbarhet och vertikalfori Innan studien startade gjordes ett antagande att patienternas refraktion och storleken på forierna inte skulle ha någon påverkan på repeterbarheten. För att stödja eller motbevisa antagandet om att repeterbarheten inte påverkas av refraktionen eller storleken på forierna gjordes grafer som beskriver sambandet mellan dessa parametrar. En korrelation på minst 0,8 tyder på ett starkt samband mellan koefficienterna, medan ett värde på under 0,5 visar att korrelationen är dålig. I och med att den största korrelationen som uppmätts fanns mellan medelvärdet av horisontalforierna på avstånd hos varje person och medelvärdet av de båda ögonens sfäriska ekvivalenter och låg på 0,45 kan slutsatsen dras att ett litet samband mellan dessa parametrar finns. Korrelationen som finns beskriver att när ju högre myopi en person har desto mer exofori har personen, samt ju högre hyperopi en person har desto högre esofori har den. Sambandet blir svagt i och med att ungefär lika många av de 19

25 hyperopa försökspersonerna hade exofori som esofori och likadant för de myopa personerna. I och med att försöksgruppen är så pass liten och att korrelationen mellan horisontalfori och repeterbarhet, vertikalfori och repeterbarhet samt refraktion och repeterbarhet är så låg går det inte att dra någon slutsats om att storleken på forierna samt refraktionen påverkar repeterbarheten Repeterbarheten på von Graefes metod för forimätningar I graferna syns det att repeterbarheten skiljer sig väsentligt mellan olika personer samt olika forier. Det går alltså inte att dra slutsatsen att en person som har god repeterbarhet på en fori på ett visst avstånd kommer att ha lika bra repeterbarhet på ett annat avstånd. Repeterbarheten vid vertikal forimätning var överlag betydligt bättre än horisontell, men även detta är en regel med undantag. Trots att det finns variationer mellan olika personer är repeterbarheten god i och med ett lågt konfidensintervall och ett högt ICCvärde. En faktor som kan påverka repeterbarheten hos olika personer är hur alerta och intresserade de är av forimätningarna. Vissa personer koncentrerar sig verkligen för att säga Stopp! vid precis rätt tillfälle medan andra säger till när bilderna är ungefär i linje. Denna faktor kan förklara varför vissa personer får en hög repeterbarhet och andra en låg. En annan faktor som påverkar horisontalforierna kan vara hur bra personerna bibehåller sin ackommodation. Detta på grund av att ackommodationen och konvergensen har ett starkt samband. En faktor som stödjer de som hade sämst repeterbarhet vid horisontell forimätning på avstånd, är att de till de övriga mätningar har lärt sig hur mätningarna går till och en bättre repeterbarhet uppkommer. Därför ger avståndsmätningen en större spridning på resultaten i och med att den mätningen utfördes först. (Rainey et al. 1998) Skulle en annan person göra samma mätningar på samma personer skulle den troligtvis få ett annorlunda resultat. Om den skulle mäta upp en större eller mindre esofori respektive exofori går däremot inte att säga. I en studie av Wong et al. (2002) visas att det 95%-iga konfidensintervallet mellan två undersökare var 5,23 för von Graefes metod. För att kunna bevisa att skillnaden i uppmätt fori beror på att forin ändrat sig och inte på att det är olika undersökare måste det alltså skilja mer än 5,23 20

26 mellan mätningarna. Detta visar att undersökarens påverkan på resultatet är ganska stor. (Wong et al. 2002) När fusionen bryts med hjälp av prismor upplever många att bilderna vandrar fram och tillbaka då ögonen försöker att fusionera dem till en bild. Olika personer får olika stort spann som bilderna vandrar mellan samt upplever detta fenomen olika starkt, vilket skulle kunna vara en faktor till skillnaden i repeterbarheten Von Graefes metod jämfört med andra forimätningsmetoder Även tidigare studier visar att von Graefe har en dålig repeterbarhet. Både den dåliga repeterbarheten samt resultat som inte stämmer överens med andra mätmetoder gör att det borde övervägas att mäta forier med en annan metod, exempelvis modifierad Thorington. Modifierad Thorington är den mätmetod som har bäst repeterbarhet enligt Casillas Casillas och Rosenfields (2006) studier, då den har ett 95%-igt konfidensintervall på 2,70 på avsånd och 3,28 på nära håll. Von Graefe har enligt deras studie ett intervall på 4,16 respektive 5,28, men i denna studie har den ett intervall på 1,86 respektive 1,74. Rainey et al. (1998) anger även de att modifierad Thorington är den mest repeterbara metoden, då den har ett konfidensintervall på 2,30 på avstånd. Detta jämfört med von Graefe, vars intervall låg på 8,20 i deras studie och 1,86 i denna studie. Denna studie visar alltså bättre repeterbarhet än modifierad Thorington gör i tidigare studier. För att få reda på om det beror på metodskillnader mellan studierna eller resultatskillnader bör en vidare studie göras. I en sådan studie bör repeterbarheten på modifierad Thorington mätas på liknande sätt som i denna studie. (Casillas Casillas & Rosenfield 2006, Rainey et al. 1998, Schroeder et al. 1996) Von Graefe är en användbar metod i och med att ett exakt värde på forin ofta inte behövs, utan det räcker att veta inom vilket område den ligger. Detta för att få reda på om den skapar problem eller inte. När ett exakt värde behövs rekommenderas att forimätningarna utförs tre gånger och sedan räknar ut ett medelvärde av dessa. Medelvärdet speglar då forin så pass bra att det kan anses som pålitligt. Skiljer det däremot mycket mellan mätningarna bör ytterligare någon mätning göras för att visa vilket värde som är missvisande. 21

27 4.2. Felkällor vid forimätning med von Graefes metod Prismaadaptation Vid horisontell forimätning användes bas in prisma som mätprisma och vid adaptation skulle alltså patienterna få en större exofori eller en mindre esofori. Teorin stämde på nio personer på avstånd respektive 19 på nära håll. Vid vertikal forimätning användes bas upp prisma framför vänster ögat. Om teorin med prismaadaptation stämmer borde vänster öga få en större hypofori/mindre hyperfori och höger öga en större hyperfori/mindre hypofori efter adaptation än innan. (Daum 1991a, s. 77) Teorin stämde på åtta personer på avstånd och nio på nära håll. Detta tyder alltså på att prismaadaptationen inte hade någon signifikant påverkan då det inte går att avgöra om dessa personers forier ändrades på grund av adaptation eller enbart dålig repeterbarhet. Resultatet kan bero på att vetskapen om prismaadaptationen påverkade utförandet av mätningarna. Prismaadaptationen som felkälla anses därför vara eliminerad Ackommodation, stimuli och rumsbelysning Alla undersökningarna gjordes i samma undersökningsrum och med samma utrustning för att undvika eventuella felkällor på grund av skillnader mellan till exempel instrument, armatur och syntavlor. För att kontrollera ackommodationen och därmed minimera en felkälla påmindes patienten att hålla bilden den koncentrerade sig på tydligt. Hur mycket forin ändrar sig från avstånd till nära beror på patientens AKAvärde. I och med att detta inte mättes är det svårt att veta hur mycket patienten faktiskt ackommoderade. Det gjordes inte heller något dynamisk retinoskopi för att kontrollera om patienten hade över- eller underackommodation. Det är viktigt att ett lämpligt föremål används som stimuli. Därför användes så små bokstäver som möjligt för att kontrollera ackommodationen. I och med detta anses denna felkälla vara så minimerad som möjligt. Ett felaktigt stimuli borde inte heller påverka repeterbarheten då varje mätning sker under samma förhållanden. Det är även viktigt att rumsbelysningen är rätt inställd när mätningarna utförs. Belysningen ändrades endast en gång under vardera undersökning; mellan mätning på avstånd och nära. För att belysningen skulle vara den samma för alla försökspersonerna gjordes markeringar på ljusdimmern i synundersökningsrummet. Denna åtgärd garanterar däremot inte att belysningen var exakt samma vid mätning på de olika 22

28 personerna, men den låg inom ett rimligt område. För att bekräfta att belysningen hade varit exakt skulle den ha mätts med en luxmätare. Belysningen bör däremot inte påverka repeterbarheten för varje person då samma belysning användes vid alla tre mätningarna av varje fori Patientens huvudposition och foropterns påverkan Om patienten vrider sitt huvud under mätningen förändras resultatet. För att undvika detta kontrollerades foropterns position med hjälp av ett inbyggt vattenpass samt genom att patienten fick säga när tavlan var mitt i synfältet. Däremot kontrollerades inte patienternas huvudposition mer än att de sa att de satt bekvämt. Detta kan vara en felkälla som leder till att fel storlek på forierna uppmätts. Ändrade de kroppsställning mellan forimätningarna kan även detta vara en felkälla i repeterbarheten. För att säkerhetsställa patientens huvudposition skulle ett test med ett stenopeiskt hål ha gjorts. Ser patienten båda bilderna genom hålet kan det konstateras att de sitter korrekt bakom foroptern. (Elliott 2003, s. 118) Foroptern kan även påverka horisontalforierna på grund av att den inducerar proximal konvergens. Detta leder till en större esofori/mindre exofori. I en studie gjord av Casillas Casillas och Rosenfield (2006) visar däremot medelvärdet på en större exofori med foropter än provbåge i fyra av sex olika försök. Den proximala vergensen som foroptern skulle uppge verkar alltså inte ha någon större betydelse Undersökningsordning En faktor som kan påverka repeterbarheten är i vilken ordning undersökningarna utfördes. I denna studie gjordes alla mätningar i samma ordning. Detta kan vara en nackdel för repeterbarheten av horisontalforin på avstånd då denna mätning utfördes först. Eventuella oklarheten från patientens sida kan då försämra resultatet. Det var bara elva personer som hade sin sämsta repeterbarhet på denna fori, vilket tyder på att det inte har så stor påverkan i denna studie. Resultatet speglas även i patienternas upplevelse, då alla personerna tyckte att instruktionerna var lätta att förstå. 23

29 4.3. Patienternas upplevelse av forimätningarna Många personer kan känna om de svarat korrekt eller om bilden gick för långt eller för kort. Detta är något som optiker bör använda sig av för att utvärdera resultatet och repeterbarheten. Ser patienten att deras svar inte var korrekt kan denna mätning göras om. Det är dock viktigt att lita mer på resultatet än patientens upplevelse. De fick även jämföra upplevelsen av forimätningarna på avstånd och nära håll samt de horisontella och vertikala mätningarna. Vissa upplevde en stor skillnad mellan vilka mätningar de tyckte var lättare eller svårare att ge ett precist svar på, medan andra inte upplevde någon skillnad alls. Dessa svar tyder på att upplevelsen av hur lätt en forimätning upplevs är högst individuell. Lite över hälften av personerna hade bäst repeterbarhet på det avstånd och den fori de upplevde att var lättast att avgöra när bilderna var i linje med varandra. Ganska många hade däremot en upplevelse som inte speglade den repeterbarhet som deras värden visade på. De som tyckte att det var lättare att avgöra slutpunkten vid vertikal forimätning hade en repeterbarhet som tydde på detta. Det beror troligtvis på att ögonen är känsligare i vertikalled än horisontalled. Det känns även viktigare att forimätningen är mer exakt vid mätning av vertikalfori då en liten fori lättare skapar problem där än i horisontalled. Detta på grund av att ögonen har ett ökat stimuli till fusion i horisontell riktning då fusionsvergenserna är större i den riktningen. (Rabbetts 1998, s. 177) 4.4. Vidare studier För att vidare studera repeterbarheten vid forimätning med von Graefes metod borde en noggrannare undersökning om vilka faktorer det är som påverkar repeterbarheten i stor utsträckning göras. För att ta reda på detta skulle försökspersonerna delas in i olika grupper beroende på exempelvis refraktion och storleken på forierna. Om studien skulle göras om rekommenderas att även andra binokulära tester utförs för att få en bättre helhetsbild av patientens binokulära situation. Dynamisk retinoskopi och AKA-värde beskriver till exempel hur mycket patienten ackommoderar. AKAvärdet behövs även för att en grafisk analys ska kunna genomföras. För att kunna genomföra grafisk analys samt analysera patientens eventuella symtom krävs det även att fusionsreserverna mäts. 24

30 Under denna studie förändrades mängden prisma i en konstant hastighet. För att ta reda på om de uppmätta forierna ändras med prismareduktionens hastighet bör försök med olika hastigheter utföras. Det skulle också vara intressant att göra en enkät för att se i vilken hastighet patienterna tycker att det var lättast att säga Stopp!. En faktor som kan påverka forierna är prismaadaptationen. För att se hur stor denna påverkan är kan forimätningarna utföras med mätprisma bas ut som startpunkt. Dessa resultat får sedan jämföras med de resultat som mättes upp vid användning av bas inprisma. Lika så kan prisma bas ner på vänster öga jämföras med prisma bas upp på samma öga. (Casillas Casillas & Rosenfield 2006) Innan denna studie gjordes hade det varit intressant att göra en statistisk enkätundersökning för att få reda på viken forimätningsmetod majoriteten av Sveriges optiker använder, samt hur många mätningar de gör på vardera fori och hur de analyserar resultaten Förslag till hur man bäst använder von Graefes metod De olika metoderna som använts för att undersöka repeterbarheten ger olika värden på hur bra den är. I och med att von Graefes forimätningsmetod kräver patientens uppmärksamhet samt att de ska förstå hur mätningen går till räcker det aldrig med enbart en mätning då denna kan vara helt missvisande. Det finns inte heller något som säger att en person skulle ha bättre eller sämre repeterbarhet än någon annan. Behövs inget exakt värde räcker det att två mätningar utförs. Är dessa värden ganska lika är resultatet trovärdigt, annars bör ytterligare mätningar göras. För att få ett så exakt värde som möjligt på forierna rekommenderas däremot att minst tre mätningar på vardera fori utförs. Resultaten av dessa mätningar används sedan för att räkna ut ett medelvärde. Skillnaden mellan de olika mätningarna bör inte vara för stor då det påverkar medelvärdet i hög grad. Om detta är fallet bör ytterligare mätningar göras för att avgöra vilket värde som är missvisande. Hänsyn till att patienten blir trött måste däremot viktas med antalet mätningar; eventuellt kan det vara bättre att mäta forin fler gånger vid ett senare tillfälle. 25

31 4.6 Slutsats Resultatet visar att von Graefe har god repeterbarhet för denna grupp, även om det finns variationer mellan de olika försökspersonerna. Inget statistiskt signifikant samband mellan storleken på forierna och repeterbarheten har funnits. Det har inte heller funnits något statistiskt signifikant samband mellan refraktionen och repeterbarheten. 26

32 Erkännanden Ett stort tack till alla de som ställde upp på mina mätningar, utan er hjälp hade det inte gått att genomföra denna studie. Jag vill även tacka min handledare Oskar Johansson för konstruktiv kritik samt för en bra diskussion under arbetets gång. Karthikeyan Baskaran ska ha ett stort tack för hjälpen med uträkning av konfidensintervall och ICC. Jag vill även rikta ett stort tack till mina vänner som svarat på mina frågor samt för alla stöttande ord under arbetets gång.

33 Referenser Ahreborg P och Lindberg A (2005), Ögon ordbok, Distributör: Alcon Sverige AB Amos JF (1991), Binocular subjective refraction, I: J Boyd Eskridge, J Amos och J Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry, 1 sta upplagan, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Borish IM och Benjamin JB (2006), Monocular and binocular subjective refraction, I: WJ Benjamin (red.), Borish s clinical refraction, 2 dra upplagan, Butterworth Heinemann/Elsevier, St.Louis Casillas Casillas E och Rosenfield M, Comparison of subjecive heterophoria testing with a phoropter and trial frame, Optometry & Vision Science 2006;83: Daum KM (1991a), Heterophoria and heterotropia, I: J Boyd Eskridge, J Amos och J Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry, 1 sta upplagan, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Daum KM (1991b), Vergence amplitude, I: J Boyd Eskridge, J Amos och J Bartlett (red:er), Clinical procedures in optometry, 1 sta upplagan, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Elliott DB (2003), Clinical procedures in primary eye care, 2 dra upplagan, Butterworth- Heinemann, Oxford Evans BJW (2007), Pickwell s binocular vision anomalies, 5 te upplagan, Elsevier Butterworth Heinemann, Edinburgh/New York Goss DA (1995), Ocular accommodation, convergence and fixation disparity A manual of clinical analysis, 2 dra upplagan, Butterworth-Heinemann, Boston Goss DA, Moyer BJ och Teske MC, A comparison of dissociated phoria test findings with von Graefe phorometry & modified Thorington testing, Journal of behavioural optometry 2008;19; Grosvenor T (2007), Primary care opthometry, 5 te upplagan, Butterworth- Heinemann/Elsevier, St.Louis Larson WL och Faubert J, An investigation of prism adaptation latency, Optometry & Vision Science 1994;71;38-42 London R och Wick B (2006), Patients with amblyopia and strabismus, I: WJ Benjamin (red.), Borish s clinical refraction, 2 dra upplagan, Butterworth Heinemann/Elsevier, St.Louis

34 Palomo Álvarez C, Puell M, Sánchez-Ramos C och Villena C, Normal values of distance heterophoria and fusional vergence ranges and effects of age, Graefe s archive of clinical and experimental ophthalmology 2006;244; Rabbetts RB (1998), Bennett & Rabbetts clinical visual optics, 3 dje upplagan, Butterworth-Heinemann, Edinburgh Rabbetts RB (2007), Bennett & Rabbetts clinical visual optics, 4 de upplagan, Butterworth-Heinemann/Elsevier, Edinburgh/New York Rainey B, Schroeder T, Goss D och Grosvenor T, Inter-examiner repeatability of heterophoria test, Optometry & Vision Science 1998;75; Rosenfield M, Tonic vergence and vergence adaptation, Optometry & Vision Science 1997;74; Saladin JJ (2006), Phorometry and stereopsis, I: WJ Benjamin (red.), Borish s clinical refraction, 2 dra upplagan, Butterworth Heinemann/Elsevier, St.Louis Schroeder TL, Rainey BB, Goss DA och Grosvenor TP, Reliability of and comparisons among methods of measuring dissociated phoria, Optometry & Vision Science 1996;73; Weakley DR, The association between nonstrabismic anisometropia, amblyopia and subnormal binocularity, Ophthalmology 2001;108; Wong EPF, Fricke TR och Dinardo C, Interexaminer repeatability of a new, modified prentice card compared with established phoria tests, Optometry & Vision Science 2002;79; : Gerald E Lowther och Luke Lindsell, Senast uppdaterad , Hämtad :30 2: Lisa Labbé, Senast uppdaterad , Hämtad :00 3: Gottlob H och Falk H (1983), Optical test chart for testing binocular reading ability, Tillgänglig på Internet: Hämtad :00

35 4: 00&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från , Hämtad :00 5: 26&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från , Hämtad :00 6: 84&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från , Hämtad :00 7: 66&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från , Hämtad :00 8: 17&DocTypeID=3&UserTypeID=0, baserad på produktresumé från november 2009, Hämtad :00

36 Louise 073-XXXXXXX Louise 073-XXXXXXX Louise 073-XXXXXXX Louise 073-XXXXXXX Louise 073-XXXXXXX Louise 073-XXXXXXX Louise 073-XXXXXXX Bilaga 1 Hur bra samarbetar dina ögon? Nästan alla personer har en dold skelning som inte märks när båda ögonen fungerar normalt tillsammans. Genom att med prisman skilja de båda ögonens bilder ifrån varandra kan man mäta hur stor avvikelsen mellan ögonen är. Jag heter Louise Sandell och läser sista året på optikerutbildningen vid Linnéunniversitetet. Mitt examensarbete går ut på att ta reda på om resultatet förändras då patienten vet hur undersökningen går till jämfört med första gången de gör testet. Därför söker jag dig som är mellan 18 och 35 år och som inte minns att du gjort detta test tidigare. Mätningarna beräknas ta ca 45 minuter och görs när det passar dig. Tider finns tillgängliga måndag till söndag, ca kl. 8:00-20:00. Besöksadress: Småladsgatan 26B, Kalmar. Som tack för hjälpen kommer du att belönas med en god överraskning! Är du intresserad? Ja, det är klart! Ring 073-XXXXXXX eller maila till XX22XX@student.lnu.se Jag vill gärna ha mer information innan jag bestämmer mig. Maila dina frågor till XX22XX@student.lnu.se. Nja, egentligt inte men jag ställer gärna upp! Ring 073-XXXXXXX eller maila till XX22XX@student.lnu.se, så bokar vi in en tid. Nej, usch då! Ring 073-XXXXXXX, så övertalar jag dig. Handledare: Oskar Johansson, Leg. Optiker och universitetsadjunkt XXXXXXXXXXXX@lnu.se