KOL GAMMAL SJUKDOM INTERNATIONELLT PROBLEM NY KLASSIFIKATION NYA RIKTLINJER NYA INHALATORER

Transkript

1 KOL GAMMAL SJUKDOM INTERNATIONELLT PROBLEM NY KLASSIFIKATION NYA RIKTLINJER NYA INHALATORER Dr Stefan Rustscheff, överläkare Sektionschef lungsektionen, medicinkliniken Värnamo Specialist, lungmedicin, invärtesmedicin Flygläkare

2

3 KOL är en gammal sjukdom Sjukdomar karakteriserade av pip vid ansträngning, hosta och slem beskrevs redan av kinesiska läkare för år sedan då Ma huang (efedrin) förskrevs som behandling. I västvärlden anses Hippokrates ha gjort den första beskrivningen. Laennec, Napoleons livläkare, som uppfann stetoskopet, beskrev kronisk bronkit och emfysem. Han dog i TBC vid 45 års ålder. Sambandet mellan KOL och rökning beskrevs i Tyskland 1934 i Tyskland på 30-talet av Dr Fritz Lickint och Dr Eberhard Schairer.

4 Prof dr med Dietrich Eberhard Schairer Bevisade sambandet mellan rökning och lungcancer Sänd till Östfronten 1944 trots att hustrun var gravid med deras åttonde barn. Obesjungna hjältar Prof dr med Fritz Balduin Lickint, Gjorde 1929 den första case control-studien som påvisade en länk mellan rökning och cancer.- Tabak und Tabakrauch als ätiologischer Faktor des Carcinoms. Skapade termen passiv rökning. Publicerade 1939 Tabak und Organismus-8000 vetenskapliga artiklar och 1200 sidor. Överlevde kriget trots difteri x 3! och blev åter internmedicinare Bostad och praktik förintades i eldstormen i Dresden februari Dog i astrocytom.

5 Varför så litet intresse för KOL under så många år?

6 The disease that killed Spock

7 Kills 6% of the global population

8

9 Procentantal rökande män 2000

10 Procentantal rökande kvinnor 2000

11 Men det här tänker man inte alltid på

12 50% av alla hushåll i världen har biomassa som huvudsaklig energikälla! 3 miljarder människor utsätts för biomasserök 1 miljard röker tobak (också biomassa men räknas separat) 50% av all KOL-mortalitet i utvecklingsländer beror på biomasserök FÖRUTOM tobak 75% av dessa dödsfall drabbar kvinnor 80% av alla hushåll i indien, Kina och Afrika söder om Sahara lagar mat med biomassa Inomhusrök Kvalitet spelar roll även här! 2 miljoner ton biomassa bränns VARJE DAG i utvecklingsländer Kameldynga, gräs, kvistar Skörderester, ved, träkol Partikelkoncentrationer på mikrogram/m3 luft/24 h uppnås Peak concentration mcg! US Health emergency declaration:>500 mcg/m3/24h

13

14

15 Orsaker till KOL i Sverige 80% av all KOL i Sverige orsakas av rökning. RESTEN: Dåligt behandlad asthma TBC Upprepade pneumonier som barn inomhusrök från biobränslen- OBS!!! individer födda i länder där majoriteten av hushållen använder kokeldar bodde i Sverige december 2015 (SCB) 17% av de i Sverige boende är utrikes födda dec 2015 Finpartikulärt damm utomhus (smog) Isocyanater, kemikalier i gummiindustri, lädertillverkning Organiskt damm från jordbruket Oorganiska partiklar från gruvindustrin, betongtillverkning, gjuterier Svinuppfödning (ammoniak) svetsrök Alfa-1-antitrypsinbrist (elastasöverskott) Marfans sjukdom

16

17

18 Jönköpings län vuxna år 1985 var 36% av länets vuxna invånare dagligrökare % men 34% f d rökare KOL-prevalensen i Sverige är 4-12%... Statistiskt sett borde individer ha KOL i Jönköpings län! Dock i alla svårighetsgrader Vi hittar oupptäckta patienter med svår KOL varje månad och med lindrig KOL varje vecka. På min mottagning på medicinkliniken i Värnamo följer jag 100 patienter med svår KOL

19 Hur hittar vi dem? Hosta som inte går över Viktnedgång Sämre kondition Jag rekommenderar att spirometri eller PEF utförs på alla patienter som söker vården och är eller har varit rökare. Socialstyrelsen rekommenderar åtminstone mikrospirometri.

20 Hutchinson och spirometern

21 Spirometerns skapare, John Hutchinson ( ), uppfann 1846 sin apparat för att mäta vitalkapaciteten, dvs förmågan till liv! På denna tid var ju tuberkulosen den stora folksjukdomen och en fibrotisk lunga med sänkt vitalkapacitet avspeglade ju ofta synnerligen väl om man finge uppleva ett långt och lyckligt liv eller ej!

22 Trots initialt god kritik från kollegor började inte spirometern användas och Hutchinson valde 1852 att emigrera till Australien, efterlämnande 3 barn och hustru i London. Under resten av sitt yrkesverksamma liv använde han aldrig spirometern. Han blev känd som duktig violinist, oljemålare, skulptör. Han bodde först i Melbourne men emigrerade 1861 till Fiji där han dog i misär efter endast 18 månaders vistelse.

23 Testamente Dr Hutchinson efterlämnade hustru och 3 barn i England. I hans testamente omnämns som sole beneficiary ms Agnes Warden, 16 år då Hutchinson lämnade sin Australiska hemstad Bendigo. Ms Warden gifte sig 6 månader efter Hutchinsons hastiga resa till Fiji med den 20 år äldre herr Sigismund Wekey, (Szigmond Vekey) f d sekreterare i the Philosophical society.

24

25 När kom modern spirometri? Robert Tiffeneau, Son till Professor Marc T Definierade 1947 Le volume maximum expiré au cours de la premiere seconde, dvs FEV1 och myntade begreppet Tiffeneau/Pinellis koefficient, dvs FEV1/FVC som ju är FEV%

26 MIKROSPIROMETER

27 Mätvärden mikrospirometer En mikrospirometer är en apparat som patienten skall blåsa med maximal kraft i under minst 6 sekunder. Då kan man mäta FEV1 och FEV6 FEV6 är en acceptabel ekvivalent till FVC FEV 1/FEV6 visas, ofta som större eller mindre än 0.7. FEV1 som procent av förväntat värde visas Är FEV1/FEV6 mindre än 0.7 skall spirometri utföras!

28 RIKTIG SPIROMETER

29 Spirometrivärden De viktigaste värdena är FVC, VC, FEV1, FEV% när det gäller KOL. Resten kan man strunta i! Man mäter alltid kvoten mellan FEV1 och det högsta värdet av antingen VC eller FVC Patienten SKALL hålla ut minst 6 sekunder MINST 3 väl utförda mätningar (compliance) Variationen skall vara mindre än 200 ml mellan undersökningarna

30 SPIROMETER FÖR DEN TEKNOLOGISKT BEGRÄNSADE DOKTORN

31 Varför spirometri? Spirometri(lat: spirare-andas gr: metron-mäta) Det är LÄTT att utföra efter utbildning Det är MINST lika komplicerat att ta ett EKG! Diagnosen obstruktivitet syns enkelt! Har funnits i 170 år-det borde vara dags för dess popularitet nu!

32 LUNGVOLYMER-repetition

33 Spirometrikurvor vid KOL

34

35 Kontraindikationer för spirometri Pågående haemoptys eller nausea (kladdigt ) Pneumothorax Färsk hjärtinfarkt (senaste veckan) Ögonkirurgi senaste månaden Buk-eller thoraxkirurgi senaste veckan Öppen TBC

36 Varför skall vi mäta FEV1 då? FEV1 korrelerar till svårighetsgrade n av obstruktionen En förbättring av FEV1 innebär minskad obstruktivitet Man får möjlighet att följa patienten över tid Fysisk prestationsförmåga: Förutsättning: Att den begränsas av ventilationsförmågan. FEV1 0,5 l Risk för ventilationsinsufficiens i vila. FEV1 1,0 l Klarar ej normal gång på slät mark. FEV1 1,4 l Tillåter gång i normal promenadtakt (ca 50 W). FEV1 2,3 l Tillåter de flesta medeltunga arbeten (ca 100 W). FEV1 3,4 l Tillåter tungt arbete, t ex murning och motionsidrott (ca 150 W)

37 FEV1 under 1 l medför alltid en allvarlig prognos. Historiska studier har visat en 50% 5-årsmortalitet! Denna lungfunktion är tillräcklig för att bedömas vara operabel. Har man FEV1 på 1 l och kan gå 100m utan att desaturera under 90% är man både operabel och transportabel-i flyg utan extra syrgas

38

39 VAD är nytt i GOLD 2017?

40 Definition av KOL enligt GOLD 2017 Obstruktivitet som varat en längre tid där man har en FEV% på 70 eller lägre. (FEV1/FVC<70%) Initialt skall en reversibilitet på mer än 12% efter beta-2- stimulerare ge diagnosen asthma. 65/65-regeln är BORTA (förenkling-saknar klinisk relevans) FEV1 korrelerar endast delvis till aktivitetsstatus varför patienten skall utvärderas m a p symptom och antal exacerbationer via mmrc och CAT! mmrc 2+ eller en enda sjukhusinläggning förskjuter skalan åt höger CAT 10+ förskjuter skalan åt höger

41 mmrc-medical research council dyspnea scale Ringa in det alternativ som stämmer med just din situation: 0 = Jag blir andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke. 1 = Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i en uppförsbacke. 2 = Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som någon i min ålder. 3 = Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten. 4 = Jag blir andfådd när jag tvättar eller klär mig.

42

43 GOLD COPD fram till 2017

44 Men man upptäckte snart ett fel i GOLDS nya klassifikation- SPIROMETRIN minskade drastiskt i betydelse genom vattendelaren 50% av predicted value- OCH en sjukhuskrävande exacerbation är alltid allvarligare än en ambulant-så: GÖR OM-GÖR RÄTT

45 EXEMPEL Nisse, 68 år har rökt 40 paketår. Han mäter modiga 170 cm och är rökfri. Han har ett FVC på 2.3 l och ett FEV1 på 0.8 l mot förväntat 4.3 l/3.0 l. Han har varit inlagd en gång för KOL under året. Han blir andfådd när han går på plan mark och måste stanna. Hans CAT är 22 poäng. Hans FEV% är därmed 26.6% och han har en KOL klassad som GOLD grad 4 grupp D, alltså den allvarligaste graden av KOL. Jeanette, 46 år har rökt 20 paketår. Hon är också 170 cm och är rökfri. Hon har ett FVC på 4.3 l och ett FEV1 på 1,3 l mot förväntat 4.3/3.0 l. Hon har också varit inlagd en gång för KOL under året i samband med en pneumoni. Hon blir andfådd om hon rör sig i samma takt som sina jämnåriga kompisar på golfen men tycker ändå hon inte behöver stanna. Hennes CAT är 10 poäng. BÅDA DESSA PATIENTER HAR GOLD GRAD 4 GRUPP D! HAR DE SAMMA RISK ATT DÖ INOM 5 ÅR, DVS 50%????????

46

47 VARFÖR har vi ändrat focus? Det är exacerbationerna som: orsakar akutbesök medför sjukskrivningar orsakar sjukhusinläggningar predikterar prognosen över tid förvärrar mänskligt lidande och driver DÖD

48

49 MEN! Är mortalitet och antalet exacerbationer ett cirkelbevis???? Är man så sjuk att man får många exacerbationer är man oftast i slutstadiet i sin sjukdom! Är det samma sak att få tre stycken antibiotikakrävande ÖLI för att man har snoriga barnbarn med FEV1 0.5 L eller 2.2l??? Det är nivån på FEV1 och dess närhet till det absoluta talet 0,5 l som vanligtvis talar om ifall patienten blivit respirationsinsufficient och behöver extra syrgas. Om man inte har emfysem En exacerbation i en lunga UTAN reserver dräper! En exacerbation i en lunga MED reserver överlever man! I snitt lever man 5 år efter att ha fått LTOT (Long Term Oxygen Therapy). Det är INTE lönt att ge KOL-patienter med SaO2 över 90% syrgas, vare sig vid träning eller kontinuerligt.

50 Hemskt-men dör verkligen 10-40% inom 3 år????

51 Överlevnadskurvor

52 Således bör 120 individer av avlida i KOL i Jönköpings län per år. Detta motsvarar en var nionde dag.

53

54 På vad baserar sig de nya GOLDrekommendationerna? I största möjliga mån på Cochranemetodik. Vilket medför att aktuell storskalig forskning väger tungt Denna drivs av industrins intressen Detta är EN orsak till varför LAMA/LABA lyfts fram och ICS/LABA tonas bort Vänta bara på GOLD 2018 och TRIPPLARNA

55 Tydliga GOLD-synpunkter ):Man räknar med att 10% av alla KOL-fall är relaterade till inhalation av partiklar från exempelvis vedeldning, fomiter från lantbruksdjur och skäroljor samt kväveinnehåll i luften. 2):Spirometri bör utföras på rökare med 20 paketår eller återkommande bröstinfektioner. 3):CT thorax bör göras om symptom skiljer sig från graden av sänkning i FEV1. Särskilt vid patienter med låg FEV1 och få symptom rekommenderas 6MWT. 4):Alla patienter med KOL SKALL enligt WHO och GOLD screenas en gång med avseende på alfa-1-antitrypsinbrist. 5): 6MWT ELLER korridorvandring till respirationsinsufficiens kan användas för att utvärdera patientens funktionsförmåga. 6):Arbetsprov kan skilja ut kardiella orsaker, liksom DLCO och HRCT kan utesluta andra hjärt-lungsjukdomar. 7):SaO2 bör mätas vid symptomgivande KOL där risk finns för respirationsinsufficiens. 8):Patienter med KOL-bild på röntgen utan symptom eller obstruktivitet på spirometrin bedöms såsom unclear at present and will require further study.

56 Ytterligare key points GOLD 2017 Rökstopp är nyckeln till allt! Antirökmediciner är viktiga. E-cigarretter vet man inte om de är skadliga Mediciner hjälper KOL men skall individualiseras. INHALATIONSTEKNIK SKALL REGELBUNDET KONTROLLERAS! Influensa-och pneumokockvaccinering rekommenderas. Pulmonary rehab minskar symptom och ökar livskvaliteten Hypoxiska patienter lever längre med LTOT minst 16 tim/dag Har patienten 89% eller lägre i SaO2 skall den ha LTOT MEN INTE ANNARS Kirurgi och ventilterapi för utvalda emfysempatienter KAN vara lämpliga Palliativ medicinering såsom morfinpreparat kan lindra dyspné vid svår KOL

57 Behandling enligt GOLD All behandling skall individualiseras. LABA kan användas-indacatherol, olodaterol och vilanterol förbättrar symptom och lungfunktion. Indacatherol även exacerbationer. En del får hosta av indacatherol LAMA kan användas och är bättre än LABA enbart. Ingen sätts före någon annan av ipratroprium, umeclidinium, glycopyrrhonium Teofyllin kan användas men har dosrelaterad toxicitet LABA/LAMA är mest studerat på patienter med få exacerbationer. I en studie med exacerbationer var LABA/LAMA bättre än ICS/LABA ICS+LABA i en inhalator är bättre än medicinerna var för sig ICS kan potentieras av teofyllin och makrolider samt beta-agonister men den kliniska relevansen av detta är ännu inte fullt etablerad Enbart ICS har ingen effekt på KOL. Utsättande av ICS visar försämringar i FEV1 och exacerbationer i de flesta, men inte alla studier. Tillsättande av LAMA till ICS/LABA förbättrar symptom och FEV1 Tillägg av roflumilast hos svårt sjuka patienter med p o steroider, kända exacerbationer och okontrollerad sjukdom, behandlade med ICS/LABA minskar måttliga/svåra exacerbationer. Azithromax 500 mg 3 ggr/v reducerar exacerbationer men ökar mikrobiell resistens och behov av hörapparat!

58 Vår gamla behandlingstrappa enligt SoS

59 D-vitamin då?

60

61 Gäller det alla KOL-patienter?

62 Men. ViDiCO-studien omfattande 240 pat under 1 år dubbelblint placebokontrollerat visade en skyddseffekt mot exacerbationer vid patienter som hade D-vitaminnivåer under 50 nmol/l som baseline-men inte hos övriga patienter. RR=0.57 (CI ) (Lancet 2015)

63 Orsaker till D-vitaminbrist Brist på solexposition (i Sverige enbart mellan 14 juni-14 augusti ) Mörk hy Diet(D-vitamin finns i äggula (500 IU/100g), fet fisk ( IU/100 g, den banala sillen är bäst!!, animala fetter, njure, rött kött (4-60 IU/100 g) malabsorption Rökning?

64 NYA RIKTLINJER KOL I Socialstyrelsens nya riktlinjer, där jag deltagit i arbetet att framtaga dessa framkommer följande inom KOL:

65 Mätning av fysisk kapacitet vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med stabil KOL i stadium 2 4 med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet en mätning av fysisk kapacitet med 6 minuters gångtest (prioritet 1). Detta predikterar överlevnad (genom att helt enkelt visa vilka patienter som är allvarligt begränsade av sin sjukdom!)

66 SYMPTOMBEDÖMNING VID KOL Symtombedömning med frågeformuläret CAT vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL symtombedömning med frågeformuläret CAT (prioritet 2). Detta är ett krav för att nya GOLDklassifikationen skall kunna användas

67 DIFFERENTIALDIAGNOSER Hjärtsviktsutredning vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda hjärtsviktsutredning till patienter med KOL och andnöd som inte förklaras av KOL (prioritet 2). Den intelligente åhöraren förstår därmed att patienten också bör utredas med avseende på ANDRA LUNGSJUKDOMAR OCH EMFYSEM om den har en dyspne som inte förklaras av vare sig KOL eller hjärtsvikt.

68 UPPFÖLJNING VID KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med KOL återbesök med bedömning av symtom och fysisk aktivitet 1): inom 6 veckor vid akut exacerbation (prioritet 2) -här bör man lämpligen också kolla att en pneumoni som varit orsaken till exacerbationen gått i regress 2): minst 2 gånger per år vid exacerbationer (prioritet 2) -här kan man lämpligen försöka ta reda på orsaken, kontrollera immunförsvar, vaccinationer, inhalationsteknik. 3): 1 gång per år vid underhållsbehandling (prioritet 3) -vid varje rutinbesök bör inhalationsteknik kontrolleras och medicineringen ses över 4): vid behov vid ingen underhållsbehandling (prioritet 3) (??????) erbjuda personer med KOL som röker uppföljande spirometriundersökning 1 gång per år (prioritet 2). min egen åsikt : varför bara de som röker????

69 ÖVERGRIPANDE INDIKATORER FÖR VÅRD VID ASTHMA OCH KOL Nummer Indikator 1.1 Indikator 1.2 Indikator 1.3 Indikator 1.4 Indikator 1.5 Indikator 1.6 Indikator 1.7 Indikator 1.8 Namn Dödlighet i astma Dödlighet i KOL 30-dagars dödlighet efter inskrivning i sluten vård med diagnosen KOL Inskrivning i sluten vård vid astma Inskrivning i sluten vård vid KOL Återinskrivning i sluten vård vid KOL Rapportering av astma till Luftvägsregistret Rapportering av KOL till Luftvägsregistret

70 Indikatorer för vård vid KOL Nummer Namn Indikator 4.1 Mätning av FEV1/FVC efter bronkdilatation bland rökare och före detta rökare med KOL Indikator 4.2 Symtombedömning med CAT vid KOL Indikator 4.3 Symtombedömning med mmrc vid KOL Indikator 4.4 Rökavvänjning vid KOL Indikator 4.5 Personer med KOL som inte längre röker Indikator 4.6 Non-invasiv ventilation för respiratorisk acidos vid exacerbation av KOL Indikator 4.7 Uppföljning med spirometri bland personer med KOL som röker Indikator 4.8 Återbesök minst två gånger per år vid exacerbation av KOL Indikator 4.9 Återbesök en gång per år vid KOL med underhållsbehandling Indikator 4.10 Patientutbildning vid KOL Indikator 4.11 Skriftlig behandlingsplan vid KOL Indikator 4.12 Patientrapporterat resultat vid KOL Indikator 4.13* Mätning av fysisk kapacitet vid stabil KOL Indikator 4.14* Konditions- och styrketräning vid stabil KOL Indikator 4.15* Nutritionsbehandling med näringsdryck till personer med KOL som har BMI < 22 Indikator 4.16* Energibesparande tekniker samt hjälpmedel till personer med KOL som har ADL-problematik Indikator 4.17* Återbesök inom 6 veckor vid akut exacerbation av KOL Indikator 4.18* Interprofessionell samverkan vid KOL

71 VAD GER VI FÖR KOLBEHANDLING IDAG DÅ?

72 FÖRR VAR DET SÅ LÄTT

73 MITT NAMN ÄR LEGION, TY VI ÄR MÅNGA

74 LAMA-LABA kombinationer: Anoro, Ultibro, Duaklir, Spiolto

75 Kombinationspreparat ICS+LABA: Seretide, Airflusal, Aerivio, Duoresp, Symbicort turbu+spray, Bufomix Relanio, Salmeterol/flutikason, Flutiform Innovair

76 Ultralångverkande ICS+LABA: Relvar (Flutikasonfuroat+vilanterol)

77 MEN VI VÄNTAR ALLA PÅ TRIPPELN Tre läkemedelsföretag har detta under utveckling-först ut blir beclomethason+formoterol+glycopyrrhonium från Chiesi. Studier finns som visar att detta är bättre än Innovair enbart( Lancet: Singh sept 2016)TRILOGY-studien MEN ingen förbättring sågs gentemot ICS/LABA plus Spiriva. GSK har 18 månader i förtid sänt in godkännandeansökan till FDA november 2016 för SIN trippel. (Flutikason+umeclidinium+vilanterol) Studier finns som visar superiority över Symbicort 400/12 mikrogram.fulfil-studien Astra har sin egen trippel med budesonid, formoterol och glycopyrrhonium som f n är i fas III-prövningar

78 Har GOLD 2017 ändrat TERAPIN DÅ? Viktigast är att man kan sin inhalator!!!! Det finns många sätt att göra fel! All behandling skall individualiseras! Om man har en LAMA (Spiriva) och symptom trots detta kan man få en LAMA+LABA (Spiolto/Ultibro/Anoro/ Duaklir) Om man har en måttlig till svår KOL med exacerbationer kan man få ICS+LABA men enbart LAMA+LABA kan också prövas. Roflumilast kan prövas vid patienter som exacerberar trots ICS+LABA Teofyllin i lågdos kan prövas men risk för biverkningar

79 Enbart LAMA-fortfarande grundbehandling?

80 Handihaler: måste andas in x 2 för att tömma kapseln. Pilligt att ladda apparaten. Kostnad per dygnsdos: Prissänkt till 9.77 Respimat: Krångligt att ladda sprayen? Dygnsdos kr Studier finns på överlevnad-bäst dokumentation SPIRIVA-ORIGINALET

81 Braltus-the new kid on the block Samma flöde krävs som handihalern Man måste suga 2 ggr Kapslarna behöver inte förvaras i blisterförpackning Billigaste alternativet i LAMA 8.32 kr/dag

82 EKLIRA-TVÅ GÅNGER OM DAGEN Håll inhalatorn vågrätt vid dosmatning. Självmarkerande med symbol grönt till rött vid korrekt handhavande. Man MÅSTE testa på patienten först! Räkneverk med 10-steg! Möjligen mindre antikolinerga biverkningar Enda som minskar dead space! FVC sjunker ofta då pat blir bättre! FRÅGA PATIENTEN! Kostar 10,48/dag

83 SEEBRI BREEZHALER Glykopyrrhonium En gång om dagen 15% av patienterna upplever mycket god effekt jämfört med Spiriva Enkel lågflödesinhalator där pat måste andas in TVÅ gånger för att tömma kapseln! Kostar i dygnsdos

84 INCRUSE-EN GÅNG OM DAGEN Inhalator med tydligt räkneverk Fuktkänslig-SKALL användas i högst 30 dagar per förpackning, som innehåller 30 doser. Kräver låg inandningskraft Ett enda handgrepp 10.46/dygn

85 LAMA+LABA-den nya kombinationen Till patienter med högst måttlig KOL med otillräcklig effekt av Spiriva och utan behov av kortison.

86 Anoro, Ultibro, Duaklir, Spiolto

87 Skillnader och likheter LAMA+ LABA-alla till samma pris 14 kr Anoro är i Elliptan. Enkel, prisvärd, lågt flödesmotstånd, ett enda handgrepp.endos. Bra räkneverk. Spiolto är i Respimaten-igenkännandefaktor! Spray. Långsam inandning krävs. Lägst inandningskraft behövs. Måste laddas före första användning. Duaklir är i Genuairen. Kräver ngt mer inandningskraft. Sämre räkneverk. Tvådos. SJÄLVMARKERANDE! Ultibro är i breezhalern. Kapsel som måste pillas ned och punkteras. Endos men KRÄVER TVÅ INANDNINGAR

88 Skillnader och likheter ICS+LABA ORIGINALINHALATORERNA: Seretide och Symbicort

89 Seretide diskus Lågt PIF krävs-30 l per minut God dosnoggrannhet % Får ej förvaras över 30 grader C Enkel hantering Räkneverk Tre styrkor Dyr: 4.39/5.13/6.67 kr per dos

90 SYMBICORT Marknadsledande i Sverige Relativt liten och smidig Enda med indikationen on demand på asthma Högflödesinhalator-avger 100% av dosen vid 90 l i PIF och 25% vid 30 l. Får ej lutas mer än 45 grader vid frammatning Dosvariation % Otydligt räkneverk Stötkänslig Symbicort mite/regular/forte: 4.39/3.46/5.93 kr/dos Finns nu även i spray-dock inte jättebilligt- 3.78/dos

91 COPYCAT KOMBINATIONSPREPARAT

92 Aerivio Duoresp med Seretide Enbart i högre styrkan, 50/500 mikrogram Kostnad 5.61 per dos Spiromaxinhalatorn med dess fördelar

93 Lågflödesinhalator Räkneverk (för folk med god syn) Flera framdragningsmoment Minnesfunktion där använd dos kommer ut på sidan God dosnoggrannhet % Har luftintag som ej får blockeras Prisvärd: 4.34 kr/dos för 50/250 mikrogram. Dos som minskar iatrogena pneumonier? 5.61 vid högre dosen. AIRFLUSAL

94 RELANIO ELPENHALER Trestegs- Inhalatorn Som alla kan Misslyckas Med. Grekisk.

95 HUR GÖR MAN? Det står inte hur i FASS Öppna inhalatorn Tag fram en dubbel blisterförpackning. Öppna ett separat lock på inhalatorn Sätt fast blisterpacket i ett litet hål så de två doserna passar in i två andra hål med den glansiga ytan uppåt och en tåt som hänger utanför Stäng locket Dra bort den utstickande delen Inhalera Öppna, släng blisterpacket Rengör ytan på inhalatorn

96 Seretidekopia som spray Måste primas x 4 före första användning samt om den är obrukad 1 v. Måste skakas kraftigt före användning. Måste hållas upprätt 2 styrkor-mellan och hög Måste värmas vid kyla Pris 2.26/3.01 kr / dos Originalet-Seretide evohaler finns i tre styrkor. Har räkneverk som enda övriga skillnad (bra!) kostar 2.75/3.78/4.94 kr/dos

97 BUFOMIX EASYHALER Budesonid och formoterol. Lågflödesinhalator. Måste skakas 3-4 ggr kraftfullt Man kan mata fram flera doser på engång. Detta indikeras inte. Då måste man manuellt skaka ut dosen. Räkneverk reagerar efter 5 doser. Fuktkänslig-byt då ut inhalatorn. Förvara i fodral! Tål ej värme över 25 grader /9.88/9.88 per dygn

98 DUORESP SPIROMAX

99 ENKELT SOM RITA-GISSA-SPRING 1) HÅLL INHALATORN HUR DU VILL-BARA INTE UPP OCH NED 2) ÖPPNA DET RÖDA MUNSTYCKET SÅ DET KLICKAR TILL 3) BIT PÅ KANTEN AV MUNSTYCKET-INHALERA 4) STÄNG

100 INHALATOREGENSKAPER God dosnoggrannhet Lågflödesinhalator-30 l i PIF tömmer den Får EJ skakas Tydligt räkneverk SOM RÄKNAR NED VARJE GÅNG man öppnar inhalatorn ÄVEN OM INANDNING EJ GÖRS. Dosen matas då INTE fram. Temperaturoberoende Har inandningskanaler som ej får blockeras. Kostar 5.21/dos för mellan/fortestyrka

101 FLUTIFORM-FLUTIDE OCH OXIS Spray. Måste primas före användning, om ej använt på 3 dagar SAMT om det utsatts för frost. Skall då skakas kraftfullt och 4 doser avges. Skall tinas 30 min om den utsatts för frost! Tål +25 grader C 2 doser x 2 Innehåller GSK s Flutide samt Formoterol. Alla 3 styrkorna finns. Räkneverk finns. Kostar 11/15/19 kronor per dygn vid 2+0+2

102 ULTRALÅNGVERKANDE ORIGINALPREPARAT ICS+LABA

103 Relvar Ett handgrepp, en gång om dagen. Bara en styrka för KOL-den SVAGA! Tydligt räkneverk som räknar ned varje gång hättan flyttas. Dosen går förlorad om den inte inhaleras. Dubbel dos kan inte matas fram. MÅSTE användas inom 6 v. Kan förvaras vid 25 grader. MÅSTE tinas 1 timme om den varit förvarad i kylen. Exacerbationsrisk? Pris kr/dos (ekvipotens= 5.13 kr/dos

104 Vad skulle Ni själva välja?

105 Kravlista på inhalatorer En inhalator för KOL skall ha lågt flödesmotstånd och kunna inhaleras med lågt PIF Den skall inte vara krånglig att ladda Den skall vara dosnoggrann Den skall ha ett tydligt räkneverk Den skall vara lätt att sköta och hantera Den skall vara rimligt prissatt Den skall ha få felkällor-vara patientsäker

106 TAKE HOME MESSAGES :devices Airflusal till de som stått på Seretide 50/250 mikrogram. DENNA DOS RÄCKER OFTA PÅ KOL. Större styrkan finns. Airomir autohaler som kortverkande beta-2-stimulerare om man inte kan koordinera, annars Airomir spray. Spiriva respimat till de flesta-braltus om de vill ha en handihaler. Seebri till de som blir bättre av det Eklira till de med air trapping. Incruse till de med Relvar Duoresp till de som står på Symbicort/ Symbicort forte Innovair till de som klarar av en spray. Studier visar möjligen bättre effekt. Dock dyrt. 15 kr/dygn om 2 puffar x 2 behövs. Anoro eller Spiolto till de som vill ha en LAMA/LABA i endos. Ultibro till de som vill. Duaklir är tvådos. Salmeterol/flutikason till de som vill ha en spray-billigast!

107