ADHD hos ungdomar. Björn Kadesjö BNK, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

Transkript

1 ADHD hos ungdomar Björn Kadesjö BNK, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

2 ADHD växer bort ADHD är ett kronisk tillstånd Vad är sant?

3 Hur stor andel har kvar ADHD i unga vuxenår? Meta analys: 32 uppföljningsstudier (Faraone et al 2006) Sammanfattning: Resultat beroende av vad man menar med har kvar ADHD I 25 års åldern 15% fulla syndromet 60 % i partiell remission

4 Hur ska vi förstå? ADHD mognar bort de typiska ADHDsymtomen avtar med åren? Avspeglar att den manual utredarna följer (DSM-IV) inte tar hänsyn till hur problemen vid ADHD under uppväxten? Konsekvens Risk: De som möter ungdomar med problem är inte tillräckligt observanta på hur ADHD-symtom kommer till uttryck? Problem hos äldre ungdomar blir inte igenkända?

5 Vilka har kvar sina ADHD-problem? (Biederman et al 2011) Vid uppföljning av 110 pojkar med (kliniska fall) och 105 utan ADHD i medeltal 11 år efter diagnos 35 % hade full diagnos 22 % subsyndromal 15% impaired functioning 78% någon grad av kvarstående problem 22 % inga problem De med kvarstående problem: Familjehistoria av ADHD Psykosociala riskfaktorer Psykiatrisk komorbiditet

6 Hur kommer ADHD till uttryck i ungdomsåren?

7 Uppmärksamhetssvårigheter Organisera, prioritera, aktivera sig Bli motiverad, komma igång - utan att vara pressad Vardagslivet är fyllt av organisera, prioritera hur bråttom? vad behövs? har jag råd? Följd: ostrukturerad tillvaro; t.ex. hushållsbestyr, mathållning, ekonomi mm

8 Fokusera, hålla kvar, skifta fokus Välja de stimuli som är mest betydelsefulla för situationen/uppgiften samtal, läsning ( passiv läsare ) Lätt distraherad, kan inte ignorera stimuli Svårt skifta fokus, hyperfokuserad Ex från dataspelande till annan aktivitet, jfr yngre barn Under samtal, problemlösning

9 Kontrollera alerthet/vakenhet, upprätthålla ansträngning Mobilisera och upprätthålla energi för uppgiften Känsla av trötthet kommer fort (ex vid läsning) trots utvilad startar piggt men tröttnar fort (om inte direkt belönande ) Allt som kräver mental ansträngning går långsamt, ex läsa/skriva, får inget flyt (som en långsam dator )

10 Impulsivitet - Självreglering Vara medveten om sitt eget handlande i relation till vad som pågår omkring vänta in det rätta ögonblicket handla på rätt sätt när det är dags i en social situation, vad är passande att säga/göra/kommentera? uttalar sig obetänksamt, avbryter, lägger sig i allt ska gå undan - mycket sker förhastat

11 Svårt hantera frustrationer och modulera känslor otålighet låg tröskel för frustrationer svårt att reglera sina känslor blir invaderad av känslor; ilska, oro, ängslan, glädje irritabilitet kort stubin; lynnighet; humör- och energisvängningar stresskänslighet otillräcklighetskänsla Barkley RA, Fischer M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May;49(5): Wehmeier PM, Schacht A, Barkley RA. J Adolesc Health Mar;46(3):209-17

12 Överaktivitet - regleringssvårigheter Rör sig mycket (plockar, pillar, rör sig på stolen) Pratar överdrivet mycket, nynnar eller håller låda Har en känsla av rastlöshet, otålighet Ser till att något händer, Otålig, svårt vänta (suckar, kollar, gör annat) Svårt för att bara slappa Undviker tråkiga uppgifter Olustkänsla inför att följa instruktioner, läsa instruktionsböcker, göra kontroller eller tänka ut hur saker fungerar

13 ADHD hos pojkar - flickor 2-3 gånger vanligare hos pojkar av de som kommer till utredning 3-5 ggr vanligare»varför? Kriterier utformade efter pojkar i tidig skolålder Flickor har senare debut av (synliga) problem Mindre av störande problem i skolan Men problemen hos en flicka med typiska ADHD precis de samma som hos en pojke med ADHD Lika många unga kvinnor som män utreds

14 Unga flickor med ADHD Flickor mindre av överaktivitet oftare uppmärksamhetsproblem Mindre problem i skolan, men ökande i tonåren Flickor mindre av utagerande, aggressiva symtom Kamratrelationer svåra med åren tendens till utstötning Ofta svåra psykiatriska tilläggsproblem Kommer till utredning i ungdomsåren

15 Tonårsfrigörelse och ADHD Mognad: kroppsligt som 16 åring förmågan till självkontroll som 11-åring Behov av övervakning vill klara sig själv Våld inom familjen? Spänningssökande, pröva alkohol

16 Development of Self-Control Hypothetical Growth Curve 30% Delay % adult level (Barkley) Normal ADHD Age (in years)

17 Utvecklingsuppgifter i ungdomsåren Ökad autonomi och ansvar, planering för framtid Skolarbete, yrkesutbildning Ekonomi Planering tid Identitetsutveckling Relationer (vänner kärleksrelationer)

18 Konsekvenser av ADHD i tonåren Svårt att hantera pengar Skolproblem, motivationsproblem ingen planering för vuxenlivet Svårt hålla reda på tid, skjuter upp, här och nu-tänkande Dataspel-/internetberoende Sköter inte hygien Riskbeteende Relationsproblem Omogen identitet överkompenserar Överdrivet sexuellt upptagen, promiskuitet Glömska, slarvighet Kort stubin, dålig affektkontroll Psykiska problem som pålagring eller kompensation

19 Quality of life funktionsnedsättning - symtom Quality of life Känsla av välbefinnande i det dagliga livets olika områden Individens egen uppfattning om sin livssituation Funktionsnedsättning Objektiv helhetsskattning av individens funktion inom olika livsområden, skola, familj, självständighet, vänner Symtom Funktionsnedsättningens yttringar

20 Quality of life - funktionsnedsättning samhälle vänner Symtom omgivningsfaktorer kultur familj sjukvård Funktionsnedsättning HRQol Quality of life Samtidiga problem Inidivkarakteristika

21 QoL Funktionsnedsättning Skolprestationer Det är OK Jag klarar mig bra Presterar inte i nivå med sina förutsättningar Fritidsaktiviteter Jag spelar fotboll Kamrat och vuxenrelationer Jag har många kompisar Var med ett par gånger och sedan tröttnade Träffar sällan någon utanför skolan, eller enbart via nätet

22 Domäner i QoL Fysisk Uppfattning om utseende, kropp, aktivitetsförmåga Psykologisk Självförtroende Sinnesstämning Social Vänner Familjesamvaro

23 QoL: föräldra- resp. självskattning Föräldraskattningar ADHD grupp: 1,5 2 SD över normgrupp alla domäner utom fysisk Självskattning Inga skillnader mot normgrupp förutom inom domänen fysisk (Danckarts 2010, Escobar et al 2009)

24 QoL föräldra- resp. självskattning hur förklara? Ålder? Tar avstånd från vuxna (störst skillnader för dom med ODD/CD) Omedveten om sin problem, ignorerar Har anpassat sig normskifte Psykoeducation? ADHD påverkar individens uppfattning om sig själv eller vad man rapporterar Positive illusionary bias vid ADHD överoptimistiska Har för bråttom orkar inte reflektera över frågorna Tidsuppfattning Annat stämningsläge Föräldrar har negativa bias?

25 Internet beroende Problematiskt internetanvändning (första artiklarna mitten av 90-talet) ADHD 33%, icke ADHD 1,5-8 % (Yoo et al 2004, Ko et al 2008) Sms, msn, skype, facebook (flickor vanligare) Skvaller, retas, mobbar/mobbas (flickor vanligare) Spel på nätet (pojkar) (Aboujaoude 2010, Bakken et al 2009, Han et al 2009) A Johansson 2010 metaanalys bakgrundsfaktorer: återkommande ADHD/asocialitet men i övrigt inget enhetligt

26 YOUNG S DIAGNOSTIC QUESTIONS KS Young, Psychol Report 1996;79: , Johansson, Götestam Scand J Psycholog : Hender det ofte at du er sterkt opptatt av Internett, f.eks at du tenker på tidligere Internett-besøk eller planlegger kommende Internett-besøk? 2. Føler du at du bruker stadig mer tid på Internett for å blir tilfreds? 3. Har du flere ganger forsøkt å kontrollere, redusere eller kutte ut Internett-bruk uten å lykkes? 4. Blir du noen gang urolig, i dårlig humør, deprimert eller irritabel når du prøver å redusere eller kutte ut Internett-bruk? 5. Holder du vanligvis på med Internett lenger enn du opprinnelig planla? 6. Har du noen gang risikert å miste en venn, skoleplass eller arbeid pga Internett? 7. Har du noen gang løyet for familiemedlemmer eller andre for å skjule omfanget av din bruk av Internett? 8. Har du noen gang brukt Internett for å flykte fra andre problemer eller for å komme i bedre humør?

27 Kamratrelationer Mer uttalat svårt med kamratrelationer i tonåren men osäkra data (Normand et al 2007) Färre vänner (Hoza et al 2005), mest tillfälliga vänner (Hinshaw 2002) Få ömsesidiga vänner (Gresham 1998) Ofta avståndstagande från andra Olika förhållanden: Inattentive: Ointressant för andra, har inte de färdigheter andra värderar Overactive: Bråkig, påträngande, stöts bort, bristande ömsesidighet Betydelsen av organiserade aktiviteter!

28 Exkludering - inkludering Inkluderande förhållningssätt - barnet hör till gemenskapen Barns utanförskap måste på alla sätt motverkas och mekanismer för exkludering uppmärksammas Vuxna kan med sina handlingar legitimera marginaliseringen Alla barn måste få uppskattning, få uppleva att de behärskar något Exkluderade barn söker sig till varandra utanförskapet ger dem samhörighet

29 Asocial identitetsutveckling Uteslutna barn söker sig till varandra Barn med beteendeproblem hittar andra i motsvarande situation. Ett gemensamt utanförskap medför ömsesidig negativ inverkan ger en tillhörighet snarare än en ömsesidig vänskap. Växande problem med åren. Dishion, T. J. and D. W. Andrews (1995)

30 Ungdomar med ADHD och intellektuella svårigheter en riskgrupp Svårare överbrygga, kompensera, använda svårigheter som tillgång Svårare förstå sig själv Svårare få en plats/position där man betyder något Svårare utveckla en egen identitet Risk för asocial utveckling

31 Problemkarriär hos barn med ADHD Missbruk (ca 20%) Uppförandestörning (ca 30%) Trots (ca. 50%) ADHD 3-5 år 7-9 år år år

32 ODD, trotssyndrom Mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende mot auktoritetspersoner i omgivningen (reaktiva beteenden dominerar?) Tappar ofta besinningen Grälar ofta med vuxna Trotsar ofta aktivt eller vägrar underordna sig vuxnas krav och regler Förargar ofta andra med avsikt Skyller ofta på andra för egna misstag eller dåligt uppförande Är ofta lättretlig och arg Är ofta hämndlysten eller elak Finns hos ca 50% av barn med ADHD (Kadesjö, Gillberg 2000)

33 Uppförandestörning Aggressivt beteende mot människor och djur Hotar, trakasserar, påbörjar ofta slagsmål, använder tillhyggen, är grym mot andra, stöld/rån i direkt konfrontation, tvingar någon till sexuellt umgänge Skadegörelse Förstör, tänder eld Bedrägligt beteende Stjäl, ljuger, luras, snattar Allvarliga norm- och regelbrott Skolkar, är ute på nätterna, försvinner hemifrån

34 Riskfaktorer i miljö Skola Inlärningssvårigheter, skolmisslyckanden negativt bemötande, lite uppmuntran för positivt beteende negativ skolmiljö, stress, otrygghet, mobbing Kamrater saknar fasta kamratkontakter, blir utstött, mobbad, avvisad anknytning till en antisocial kamratgrupp - lär antisociala beteenden inga fritidsintressen Närmiljö Miljö som uppmuntrar asociala handlingar

35 Ineffektiva föräldrastrategier hög stressnivå i föräldrarollen med bristande uppmuntran/engagemang i barnets vardag inkonsekvens i bemötande, otydlig gränssättning stränga och inkonsekventa uppfostringsstrategier fientligt präglat samspel, negativa kommentarer förstärkning av barnets negativa beteende bristande tillsyn lite positiv involvering

36 ADHD - stöd/behandling Många problemområden - behov av "multimodal" intervention ADHD-symtom Barn " Funktionsnedsättningar Tillkommande problem Föräldrastress, "Lack of control" "Inadekvat" uppfostran Familj Skola Kamrater Familjebelastning, Familjerelationsproblem Skolmisslyckanden Negativ lärar - elevrelation Inlärningssvårigheter Brist på kamrater/fritidssysselsättning

37 ADHD HOS UNGDOMAR hjälpinsatser Lära sig leva med ADHD egna strategier stärka självförtroende vägledning i vardagen Vissa behöver omfattande vardagsstöd Rådgivning/information till hela familjen Intervention i familjekonflikter, kroppslig mognad som en 16 åring förmågan till självkontroll som en 11-åring (Barkley) Behov av övervakning vill klara sig själv Skolintervention Medicinering, jämförbara behandlingseffekter barn/ ungdomar Ungdomar mindre motiverade för medicinering Mer uppmärksamma på biverkningar Missbruksrisk? Utprövning och värdering av behandlingseffekt svårare

38 ADHD HOS UNGDOMAR, sammanfattning Ökad komplexitet: Svårare att känna igen ADHD samtidiga symptom döljer särskilt då uppmärksamhetsproblem dominerar Aktualiserar etiska frågeställningar Konflikter mellan föräldrar och den unge Skolsituation mer svårvärderad Depressiva symptom, antisocialt beteende, missbruk kräver behandling