Samtal om livet - Enkät vid start

Transkript

1 Samtal om livet - Enkät vid start Datum.. Ort för gruppsamtal Namn... Adress/ mailadress... Telefonnummer.

2 Bakgrundsfrågor. Jag är Man Kvinna Annat. Ålder:. Var är du född? I Sverige I ett land inom EU I ett land utanför EU. Vilken är den högsta utbildningsnivå som du har avslutat? Grundskola eller folkskola -årigt gymnasium, fack-, yrkes-, flick-, real- eller folkhögskola --årigt gymnasium Högskola/universitet. Ditt civilstånd Ensamstående Gift/sambo Särbo Har du barn? Nej Ja Hur många.. Hur många år har du, ungefär, varit yrkesverksam?. Senaste yrkesområdet?.... Om du har ett arbete, vilka är de huvudsakliga kraven i ditt arbete? Mentala/psykiska Fysiska Både mentala/psykiska och fysiska Sociala

3 Vilken försörjning har du? Flera alternativ kan anges Sjukpenning Sjukersättning Aktivitetsersättning Anställning A-kassa Aktivitetsstöd/ åtgärd via Arbetsförmedlingen Försörjningsstöd Studiemedel Annan Om du är sjukskriven, hur länge har du varit sjukskriven (antal månader)?

4 Hur mår du i din kropp just nu? Ringa in en siffra i det alternativ som stämmer bäst för dig: Jag har en bra balans mellan fysisk aktivitet, kosthållning och återhämtning/vila. Jag upplever att kroppen är stark och mår bra Jag har förändrat mina hälsovanor och lär mig att bibehålla min nya livsstil Jag har bestämt mig för att ta större ansvar för mitt fysiska välbefinnande och tror mig ha karaktär att genomföra förändringen. Jag har blivit medveten om att min hälsa är dålig. Jag har börjat leta efter strategier för att förbättra mitt fysiska välbefinnande Jag tar dåligt hand om min hälsa och orkar just nu inte ta tag i några förbättrande åtgärder. 0 Hur mår du psykiskt just nu? Ringa in en siffra i det alternativ som stämmer bäst för dig: Jag känner mig psykiskt stabil. Jag har en god självkänsla, ett gott självförtroende och kan hantera mina tankar och känslor på ett konstruktivt sätt. Jag känner mig överlag stabil. Min självkännedom är god och jag lär mig nya konstruktiva sätt att hantera tankar och känslor. Jag mår inte alltid så bra men kämpar och känner hopp om att förändring är möjlig. Jag är inne i en behandling för att hantera min psykiska ohälsa. Jag söker hjälp då jag känner att jag inte själv kan hantera mitt mående. Jag mår ofta psykiskt dåligt och har tydliga symptom på psykisk ohälsa. I dagsläget har jag inte förmåga att göra något åt det. 0

5 Hur har du det med vänner och familj? Ringa in en siffra i det alternativ som stämmer bäst för dig: Jag har flera nära vänner och ett brett socialt nätverk i mitt närsamhälle. Jag känner mig trygg i de flesta sociala sammanhang, kan sätta gränser och hantera konflikter. Jag utvecklar och prioriterar vänskaper, intressen och nätverk som bygger upp mig. Jag lär mig sakta men säkert att sätta gränser och hantera konflikter. Jag har en bekantskapskrets och regelbundna aktiviteter men hoppas på mer fördjupade relationer. Jag upptäcker nya relationer med människor i min omgivning. Jag blir medveten om att jag behöver hjälp att bryta isolering och/eller destruktiva relationer. Jag känner mig isolerad såväl hemma som på jobbet och/ eller har relationer som jag inte mår bra av. 0 Hur känner du inför livet i stort? Ringa in en siffra i det alternativ som stämmer bäst för dig: Jag känner en stark tilltro till livet och tillförsikt inför framtiden. Livet upplevs meningsfullt och jag vet vilka värderingar som är viktiga för mig samt försöker leva efter dem.. Livet upplevs meningsfullt för det mesta. Jag upplever att det finns värden att kämpa för men är osäker på hur de ska omsättas i min vardag. Jag känner en gryende framtidstro och accepterar i viss mån både livets med och motgångar. Jag upplever fortfarande stora svackor men det känns som om livet är på väg åt rätt håll. Jag försöker finna en mening i min livssituation. Jag läser ibland självhjälpslitteratur och/eller söker upp nya vänner/yrkespersoner/platser som jag tror mig kunna få vägledning av. Livet känns meningslöst, men stundtals känner jag hopp och tilltro till att det kan vända. 0

6 Hur orkar/klarar du att arbeta? Ringa in en siffra i det alternativ som stämmer bäst för dig: Jag arbetar/arbetstränar heltid och känner mig trygg i att kunna klara av att hantera mina arbetsuppgifter även med utökat ansvar och press. Jag är medveten om mina resurser och begränsningar. Jag arbetar (eller arbetstränar) deltid och upplever att jag hittat en rimlig balans mellan arbete och fritid/hemmasysslor. Jag känner att jag kan gå upp i arbetstid och/eller ta på mig mer utmanande uppgifter. Jag arbetar/arbetstränar deltid men behöver hitta en stabilitet på denna nivå. Jag har hittat en rimlig balans mellan arbete och hemmasysslor/fritid. Osäker på hur jag skulle klara högre ansvar eller press. Jag upplever att arbetet/arbetsträningen tar väldigt mycket kraft. Jag behöver all övrig tid till att återhämta mig och samla kraft till nästa arbetsdag. Jag upplever att all min ork går åt till att göra vardagssysslorna i hemmet och hålla mig uppe någorlunda. Jag behöver lång återhämtning och orkar inte alls tänka på att jobba. 0 För in dina poäng i blomman nedan. Rita blomblad som slutar vid respektive poäng.

7 Koncentrationsförmåga Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig. Hur fungerar du vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t.ex. läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande. 0 Jag har inte svårt att koncentrera mig utan läser, tittar på TV och för samtal som vanligt. Jag har ibland svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksamhet. Jag har ofta svårt att koncentrera mig. Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting. Minne Här ber vi dig beskriva din förmåga att komma ihåg saker. Tänk efter om du har svårt att komma ihåg namn, datum eller vardagliga ärenden. 0 Jag kommer ihåg namn, datum och ärenden jag ska göra. Det händer att jag glömmer bort sådant som inte är så viktigt men om jag skärper mig minns jag för det mesta. Jag glömmer ofta bort möten eller namn på personer som jag känner mycket väl. Jag glömmer dagligen bort betydelsefulla saker eller saker som jag skulle gjort.

8 Kroppslig uttröttbarhet Frågan gäller hur du har det med din fysiska ork. Känner du dig t.ex. mer fysiskt trött än vanligt efter vardagliga sysslor eller någon form av kroppsansträngning? 0 Jag känner mig som vanligt och utför fysiska aktiviteter som ingår i vardagen eller tränar som jag brukar. Jag känner att fysiska ansträngningar är mer tröttande än normalt men rör mig ändå som vanligt i det avseendet. Jag har svårt att orka med kroppsansträngning. Det fungerar så länge jag rör mig i normal takt men jag klarar inte att öka takten utan att bli darrig och andfådd. Jag känner mig mycket svag och orkar inte ens röra mig kortare sträckor. Uthållighet Här vill vi att du tänker efter hur din uthållighet är och om du blir lättare psykiskt trött än vanligt i olika vardagliga situationer. 0 Jag har lika mycket energi som vanligt. Jag har inga särskilda svårigheter att genomföra mina vardagliga sysslor. Jag klarar av att genomföra vardagliga sysslor men det går åt mer energi och jag blir fortare trött än vanligt. Jag behöver ta pauser oftare än vanligt. Jag blir onormalt trött av att försöka utföra mina vardagssysslor och umgänge med andra människor tröttar ut mig. Jag orkar inte göra någonting.

9 Återhämtning Här ber vi dig beskriva hur väl och hur snabbt du återhämtar dig psykiskt och fysiskt när du har blivit uttröttad? 0 Jag behöver inte vila under dagen. Jag blir trött under dagen men det räcker med en liten paus för att jag ska återhämta mig. Jag blir trött under dagen och behöver långa pauser för att bli piggare. Det spelar ingen roll hur mycket jag vilar, det är som om jag inte kan ladda om mina batterier. Sömn Här ber vi dig beskriva hur du sover. Tänk efter hur god sömnen varit och/eller om du känt dig utsövd under de senaste två veckorna. Bedömningen ska avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. 0 Jag sover gott och tillräckligt länge för mina behov och känner mig för det mesta utvilad när jag vaknar. Ibland sover jag oroligare eller vaknar under natten och har svårt att somna om. Det händer att jag inte känner mig utsövd efter en natts sömn. Jag sover ofta oroligt eller vaknar under natten och har svårt att somna om. Det händer ofta att jag inte känner mig utsövd efter en natts sömn. Jag sover oroligt eller vaknar varje natt och har svårigheter att somna om. Jag känner mig aldrig utvilad eller utsövd när jag vaknar.

10 Överkänslighet för sinnesintryck Frågan gäller om du tycker att något eller några av dina sinnen blivit mer känsliga för intryck. T.ex. ljud, ljus, dofter eller beröring. 0 Jag tycker inte att mina sinnen är känsligare än vanligt. Det händer att ljud, ljus eller andra sinnesintryck känns obehagliga. Jag upplever ofta ljud, ljus eller andra sinnesintryck som störande eller obehagliga. Ljud, ljus eller andra sinnesintryck stör mig så mycket att jag drar mig undan för att mina sinnen ska få vila. Upplevelsen av krav Här ber vi dig ta ställning till hur du reagerar på krav som du upplever ställs på dig i vardagen. Kraven kan komma från omgivningen eller dig själv. 0 Jag gör det jag ska eller vill göra utan att uppleva det som särskilt krävande eller besvärligt. Vardagliga situationer som jag tidigare hanterat utan särskilda problem kan ibland kännas krävande och orsaka obehag eller få mig att bli lättare stressad än vanligt. Situationer som jag tidigare hanterat utan problem känns nu ofta krävande och orsakar ett starkt obehag eller en stark stress. Det mesta känns krävande och jag klarar inte av att hantera det överhuvudtaget. 0

11 Irritation och ilska Frågan gäller hur lättirriterad eller arg du känner dig inombords oavsett om du visat något utåt eller ej. Tänk särskilt efter hur lättväckt din irritation varit ( kort stubin ), i förhållande till vad som utlöst den, och på hur ofta och hur intensivt du känt dig arg eller irriterad. Om du överhuvudtaget inte kan känna några sådana känslor, ska du sätta din markering vid 0. 0 Jag känner mig inte särskilt lättirriterad. Jag känner mig mer otålig eller lättirriterad än vanligt men det går också snabbt över. Jag blir lättare arg eller provocerad än vanligt. Ibland förlorar jag fattningen på ett sätt som inte är normalt för mig. Jag känner mig ofta alldeles rasande invärtes och måste anstränga mig till det yttersta för att behärska mig. Fyll i dina poäng på glasspinnarna/staketet. Så kan du jämföra om några veckor. 0 Irritation och ilska Upplevelse av krav Överkänslig sinnesintryck Sömn 0 Återhämtning Uthållighet Kroppslig uttröttbarhet Minne Koncentrationsförmåga 0