KLOKA LISTAN Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Prevention vid medicinsk njursjukdom Råd om hälsosamma levnadsvanor vid njursjukdom rökstopp regelbunden fysisk aktivitet, både styrke- och uthållighetsträning är värdefullt väl sammansatt kost med minskat saltinnehåll (men undvik kaliumrika örtsalter). Specialkost vid avancerad njursvikt är en specialistangelägenhet (njurmedicin/njurdietist) uppnå normalvikt undvik överkonsumtion av alkohol

3 Vad ska behandlas vid kronisk njursjukdom? Hypertoni Dyslipidemi Höga blodsockervärden vid diabetes Högt P-fosfat (hyperfosfatemi) Blodbrist (anemi) Hyper/hypokalcemi D-vitaminbrist/ sekundär hyperparatyreoidism Sänkt ph (acidos) Uremisymtom

4 Njurskyddande blodtrycksbehandling Det generella blodtrycksmålet är <140/90 mmhg Vid manifest albuminuri (urin-albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) är målblodtryck <130/80 mmhg motiverat Beakta övriga sjukdomar när målblodtryck sätts. För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan)

5 Journal of Hypertension 2013, 31: In patients with diabetic or nondiabetic renal disease, SBP should be lowered to <140mmHg and when overt proteinuria is present values <130mmHg may be pursued, provided that changes in egfr are monitored.

6 Njurprotektion, fortsättning Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär prevention. Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ egfr och P-kalium. Dubbel RAAS-blockad är en specialistangelägenhet då det medför ökad risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan. För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras.

7 Njurfunktion och albuminuri som riskmarkörer ökad risk för hjärt-kärlsjukdom Metaanalys av 21 stora studier n = Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium et al. Lancet 2010

8 Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Enalapril, Renitec Ramipril, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) losartan Losartan, Losarstad kandesartan Candesartan, Amias, Candesarstad, Candexetil, Kairasec, Kandrozid

9 Vätske- och saltretention furosemid furosemid Furosemid, Furix, Impugan Lasix Retard depotkapsel

10 Prevention vid medicinsk njursjukdom Basen för kardiovaskulär prevention hos patient med njursjukdom är livstilsförändringar (rökstopp, ökad fysisk aktivitet och balanserad kost) Kardiovaskulär prevention med statiner kan vara motiverad till patienter >50 år och samtidig GFR <60 ml/min För dialyspatienter saknas data till stöd för primärprevention med statiner. Sekundärprevention med statiner bör sättas in på samma indikation som för njurfriska

11 Metabol acidos natriumvätekarbonat Natriumbikarbonat Recip

12 D-vitaminbrist D-vitaminbrist D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/l) är mycket vanligt vid kronisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom. D-VITAMIN kolekalciferol Divisun

13 Specialiserad vård Hyperkalemi Hyperkalemi polystyrensulfonat Resonium

14 Specialiserad vård Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen Profylax och behandling mot sekundär hyperparatyreoidism VITAMIN D-ANALOG alfakalcidol Alfacalcidol..., Etalpha Nytt Nytt FOSFATBINDARE I första hand sevelamer I andra hand kalciumkarbonat kalciumkarbonat Sevelamer, Renvela Calcitugg, Kalcidon tuggtablett Kalcipos tablett

15 Network estimated odds ratios of phosphate binders on all-cause mortality American Journal of Kidney Diseases DOI: ( /j.ajkd )

16 Specialiserad vård Renal anemi ERYTROPOESSTIMULERARE Nytt Mål för behandling med erytropoesstimulerare är stabilt B-Hb g/l I första hand epoetin theta I andra hand epoetin zeta I tredje hand darbepoetin alfa Eporatio kortverkande Retacrit kortverkande Aranesp medellångverkande

17 Eporatio, epoetin theta Eporatio, epoetin theta (kortverkande ESL), är ett originalpreparat som godkänts av EMA och Läkemedelsverket i oktober 2009 för behandling av renal anemi. Epoetin theta har även godkänts för indikationen behandling av symtomatisk anemi hos vuxna cancerpatienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Effekt och säkerhet bedöms likvärdig med övriga kortverkande ESL.

18 Miljoner kronor Kostnad för kortverkande ESL i miljoner kronor, utfall SLL 2015 och teoretiskt utfall för vissa preparatalternativ utifrån förbrukning 2015 i Stockholms län och prisbild okt Förskrivning Rekvisition efter upphandling* 25 31,1 31,0 30,9 26, Utfall SLL 2015 Eprex Retacrit Eporatio (+ Retacrit som ersättare vid saknade *Uppgift för styrkor)

19 Specialiserad vård Renal anemi JÄRN Patienter med kronisk njursvikt har ofta funktionell eller absolut järnbrist Peroral behandling kan prövas initialt i CKD-stadium 3 4 järnsulfat Duroferon Nytt Vid otillräcklig eller utebliven effekt av peroralt järn eller vid samtidig behandling med erytropoesstimulerare bör intravenös järnbehandling ges Vid kortare behandlingsintervall och låg dos (<200 mg) järnsackaros Venofer inj Vid längre behandlingsintervall och hög dos ( mg) järnisomaltosid järnkarboxymaltos Monofer inj Ferinject inj * Begränsad subvention;

20 2011-H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H1 DDD Försäljningsutveckling parenterala järnpreparat (B03AC) DDD per halvår Sthlms län 2010:H1 2016:H1, förskrivning och rekvisition B03ACÖÖ - Venofer B03ACÖÖ - Monofer B03ACÖÖ - Ferinject B03ACÖÖ - Diafer B03ACÖÖ - Cosmofer Förskrivning Rekvisition/slutenvård

21 2011-H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H1 Miljoner kronor Försäljningsutveckling parenterala järnpreparat (B03AC) miljoner kronor per halvår Sthlms län 2010:H1-2016:H1, förskrivning och rekvisition 7 B03ACÖÖ - Venofer B03ACÖÖ - Monofer B03ACÖÖ - Ferinject B03ACÖÖ - Diafer B03ACÖÖ - Cosmofer Förskrivning Rekvisition/slutenvård

22 Specialiserad vård Immunosuppression vid njurtransplantation Beakta risken för läkemedelsinteraktioner vid behandling med immunosuppressiva läkemedel mykofenolatmofetil takrolimus Mycophenolate mofetil Sandoz* Adoport, Adport * Observera att läkemedlet inte är utbytbart.

23 Njursjukdomar Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel

24 Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Att endast utgå från P-kreatinin är inte tillräckligt för att bedöma njurfunktionen (GFR) Beräkning av GFR (egfr) kan enkelt göras med uppgifter som kön, ålder (ev. vikt) och plasmakoncentration av kreatinin eller cystatin Länkar till egfr-kalkylatorer och nedladdningsbar Excel-modul för beräkning av egfr finns på Janusinfo och på /Expertrådsutlåtanden / Medicinska njursjukdomar / Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel och beräkning av egfr) Om mer exakt värde på njurfunktion behövs kan iohexolclearance (alt. Cr-EDTA-clearance) användas

25 Janusinfo.se

26 Beakta njurfunktionen vid läkemedelsbehandling Läkemedel som har betydande renal elimination bör som regel dosanpassas utgående från patientens absoluta njurfunktion GFR (ml/min) Särskilt allvarliga biverkningar/toxiska effekter kan inträffa vid överdosering med följande läkemedel: aciklovir aminoglykosider atenolol dabigatran digoxin flukonazol litium metformin metotrexat sotalol valaciklovir antiviralt antibiotika betablockerare antikoagulantia hjärtglykosid antimykotikum antipsykotiskt antidiabetikum cytostatikum betablockerare antiviralt

27 NjuRen på webben inom SLL

28 NjuRen presenteras även i journalsystemet TakeCare via Janusfönster, som är en knapprad integrerad i journalsystemet:

29 NjuRen visar automatisk beräkning av estimerat GFR värde: p-kreatinin Datum för lab.provet Ålder Kön

30 Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar Risken för allvarliga läkemedelsbiverkningar ökar vid samtidig akut njurfunktionspåverkan. Läkemedel som kan ge njurfunktionspåverkan NSAID och läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteronsystemet (ACE-hämmare, angiotensin-ii-receptorblockerare, aldosteronantagonister), aminoglykosider, röntgenkontrast Läkemedel med ökad toxicitet vid akut njurfunktionspåverkan metformin, litium och digoxin (ta konc) dosreduktion eller utsättning kan även behövas av flera antihypertensiva (främst vattenlösliga) och antidiabetika, kaliumsparande diuretika morfinmetaboliter ansamlas vid uttalad njursvikt vilket kan ge förvirring och medvetandepåverkan

31 Sammanfattning från expertrådet för medicinska njursjukdomar Cirka 5 procent av befolkningen har egfr < 60 ml/min Mät kreatinin och/eller cystatin C och beräkna njurfunktionen (GFR) Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. NjuRen som finns i Take Care och på Janusinfo.se ger förskrivarstöd för dosanpassning Mät albuminuri (U-albumin/kreatinin-kvot) - albuminuri och /eller nedsatt njurfunktion indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och bör ingå i riskbedömningen vid ställningstagande till kardiovaskulär prevention RAAS-blockad är den viktigaste renoprotektiva behandlingen. Vid avancerad njursvikt ska dock risken för överbehandling beaktas