Klaraverksamheten. Skola och socialtjänst i samverkan för helhetslösningar och gemensamma mål för barn i risk i skola och hem.

Transkript

1 Klaraverksamheten Skola och socialtjänst i samverkan för helhetslösningar och gemensamma mål för barn i risk i skola och hem Ulf Axberg 2016

2 Innehåll Uppdraget... 3 Hur tog vi oss an uppgiften?... 3 Vad vet vi - vad säger forskningen?... 4 Vad kan vi göra?... 5 Vad gör Klaraverksamheten?... 7 Hur har det gått för Klaraverksamheten?... 7 Möter Klaraverksamheten rätt barn?... 7 Hur har det gått för barnen?... 8 Hur tycker föräldrarna att det har gått?... 8 Hur tycker lärarna att det har gått?... 9 Vad tänker föräldrarna och lärarna om Klaraverksamhetens insatser? Avslutande reflektioner och kommentarer Referenser

3 Uppdraget Under våren 2013 inkom en förfrågan till FoU i Väst/GR från Lilla Edet med önskemål om stöd i utvecklingsarbetet och utvärdering av Klara II. Klara II var ett gemensamt projekt för Bildningsförvaltningen och Socialförvaltningen i Lilla Edets kommun. Målgruppen för projektet var barn i åldern sex till tio år, där personal i förskola/skola gjorde en bedömning att det fanns en stor risk att de inte skulle klara läroplanens mål i årskurs 3. Det skulle också finnas en bedömning om att det fanns så stora risker i hemmiljön att det förelåg en stor risk för att barnen skulle kunna komma att placeras utanför hemmet inom några år. Klara II byggde på de positiva erfarenheter som fanns i Lilla Edet kring ett tidigare projekt som kallades Klara I och var riktat till barn mellan elva och sexton år vars behov skolan hade stora svårigheter att möta och där eleverna riskerade att inte nå gymnasiebehörighet då de låg efter klasskamraterna i kunskapsnivå, skolkade etc. Vidare skulle det även finnas brister och risker i hemmiljön. Inför starten av Klara II tog man från Lilla Edets sida kontakt med FoU i väst/gr med en förfrågan om möjligheterna till en extern utvärdering av Klara. Då det beräknade antalet barn som skulle komma att inkluderas i Klara II under den aktuella perioden var begränsat till 10-15, och det inte fanns någon jämförelsegrupp, gjordes bedömningen att det i en utvärdering inte skulle gå att uttala sig om några egentliga effekter eller generalisera resultaten. Resultatredovisningen skulle begränsas till att handla om hur det gått för just de aktuella barnen, samt sätta dessa resultat i relation till annan forskning och därmed förväntad utveckling på gruppnivå. I diskussionerna framkom också att man önskade ta del av det aktuella kunskapsläget kring Klara II:s målgrupp. Utifrån det formulerades ett syfte för arbetet som handlade om att: att utvärdera hur det har gått för de barn som blir aktuella för Klara II avseende (1) skillnader mellan situationen när de går in i projektet respektive när de avslutat, (2) i vilken utsträckning barnen uppfyllt de mål som formuleras i samband med att de får insatser i Klara II. att i en lärande process följa och ge stöd till Klara-teamet avseende (1) beskrivning av vilka antaganden man har om bakomliggande faktorer som påverkar de svårigheter och problem som barnen uppvisar (problemteori) samt (2) hur man tänker att man med den aktuella interventionen kan påverka dessa faktorer direkt genom att förebygga, hindra eller undanröja sårbarhets- och riskfaktorer, eller indirekt genom att identifiera, främja och stödja motstånds- och skyddsfaktorer (programteori). Arbetet skulle vidare (3) leda fram till visa på konsekvenser av dessa antaganden får för processer, rutiner och dokumentation av verksamheten, samt att ett system för systematisk uppföljning skulle finnas framtaget. Hur tog vi oss an uppgiften? I augusti 2013 träffades all personal från Klaraverksamheten, närmaste berörda chefer samt medarbetaren från FoU i Väst/GR en heldag, för att arbeta kring och diskutera förutsättningarna för det arbete som skulle göras. Detta innefattade att ta upp och reflektera kring de tankar som personalen hade om vilka faktorer som bidrar till att skapa de problem och svårigheter som barnen inom deras målgrupp uppvisar (problemteori), samt på vilket sätt de tänker att de metoder som man arbetar med skall påverka dessa faktorer och skapa ett utrymme för förändring och främja en positiv utveckling (programteori). Dessa tankar låg sedan till grund för ett fortsatt samtal kring olika 3

4 frågeställningar som: för vem görs utvärderingen, vad vill vi veta, hur kan vi ta reda på det, vad är det vi gör, varför gör vi det som vi gör och hur gör vi det? Nästa tillfälle som denna grupp träffades var en halvdag i september. Mellan träffarna arbetade Klaraverksamheten med att ta fram flödesscheman för ärendegången från första kontakt till uppföljning, mallar för arbetsplaner för insats i skola respektive hem, beskrivning av verksamhetens målgrupp, vilken bedömning som behöver göras innan insats samt vilka mått för förändring som kunde vara aktuella. Vid träffen presenterade FoU-medarbetaren olika formulär som skulle kunna användas av Klaraverksamheten, såväl för bedömning och planering av insatsen som för att bygga upp ett system för uppföljning av verksamheten. Beslut fattades kring vilka formulär som skulle användas, samt proceduren för hur de skulle administreras. I februari 2014 träffades gruppen igen för att följa upp hur det fungerat att använda mallarna för arbetsplanerna och administrera de olika formulären. Däremellan hade formulärbuntar tillsammans med inmatningsmatriser som möjliggjorde ackumulering av data skickats till Klaraverksamheten från FoU i Väst/GR. Vid detta tillfälle påbörjades också arbetet kring att skriftligt dokumentera verksamheten, som ledde fram till skriften Klaraverksamheten vad vi gör och varför. Det som skrivits skickades till FoU-medarbetaren som läste och kommenterade. Det fortsatta arbetet löpte vidare med att FoU-medarbetaren och Klarapersonal och chefer träffades två halvdagar per termin, för att följa upp arbetet och diskutera behov av eventuella förändringar i rutiner samt prata om dokumentationen och uppföljningen. Vid ytterligare några tillfällen träffades några ur personalen för att gå igenom hur inmatning av formulär fungerat och diskutera hur olika resultat kan tolkas och förstås. Detta arbete löpte på fram till början av hösten Vad vet vi - vad säger forskningen? f En grund för arbetet i Klaraverksamheten har varit att man vill arbeta kunskapsbaserat, dvs. utgår från det aktuella forskningsläget kring målgruppen. Vidare är det centralt för en utvärdering av verksamheteten att spegla verksamheten i aktuell forskning, varför något om kring vad vi vet utifrån forskning presenteras i kommande stycke. Barn som tidigt uppvisar svåra beteendeproblem löper större risk för att utveckla asocialt beteende senare i livet som t.ex. kriminalitet och missbruk [1]. Studier har visat att ju tidigare barn uppvisar allvarliga beteendeproblem desto större är risken att barnen utvecklar svårigheter under ungdomsåren och senare i livet [2]. Närmare hälften av de barn som tidigt (3-4 års ålder) uppvisar allvarliga beteendeproblem utvecklar livslånga svårigheter [3]. Det finns också ett starkt samband mellan tidigt uppvisande av allvarliga beteendeproblem och andra psykiska svårigheter liksom svårigheter i skolan [4]. Under senare år har en speciell undergrupp av barn med beteendeproblem uppmärksammats i forskning. Det handlar om barn som tidigt uppvisar bristande intresse för andra barn och som inte visar förmåga att dela olika känslor såväl positiva som negativa, inte verkar känna skuld, beter sig hämndlystet och som ger uttryck för höga nivåer av s.k. proaktiv aggressivitet [5, 6]. Denna grupp har också visat sig vara svår, men inte omöjlig att nå med olika insatser [7]. En longitudinell studie visade på att endast 15 % av de barn som tidigt uppvisade allvarliga beteendeproblem hade varit utan psykisk problematik i vuxen ålder [1]. Förutom det lidande som beteendeproblemen orsakar för barnet och dess omgivning blir även kostnaderna för samhället omfattande [8]. Riksdagens revisorer uppskattade 2001 att enbart socialtjänstens kostnader för barn i familjehemsvård under 2000 uppgick till ca 8 miljarder kronor [9]. Även om det är familjerna där barnen växer upp som drabbas värst ekonomiskt så visade man i en brittisk studie att samhällets 4

5 kostnader var 10 gånger högre vid 28 års ålder för barn som tidigt uppvisat allvarliga uppförandeproblem, än för dem som ej haft några registrerade problem under barndomen [10]. Ju tidigare barn med dessa svårigheter kan upptäckas och erbjudas hjälp, desto bättre är chansen att lyckas och desto lägre blir samhällets kostnader [11-13]. Här erbjuder skolan en bra möjlighet då förskole- och grundskolelärare många gånger visat sig vara bra på att förutsäga vilka barn som kommer att kunna få fortsatta problem [14, 15]. Vidare så utgör förskolan och skolan i sig en miljö där barn med sociala svårigheter och bristande samspelsförmåga snabbt kan få sitt störande beteende uppmärksammat, men också förstärkt i samspel med andra [16]. Samtidigt så visar s.k metaanalyser, dvs. analyser som baseras på sammanvägning av flera olika studier, att om inte insatser görs i skolan som riktas direkt mot barnens beteendeproblem, så uppvisar barnen på gruppnivå ingen förändring eller en försämring av problematiken [17]. Ur ett flergenerationsperspektiv utgör barn som tidigt uppvisar svåra beteendeproblem även en risk för kommande generationer om de utvecklar svårare problematik, som t.ex. asocialt beteende och missbruk som vuxna föräldrar. Vad kan vi göra? Utvecklingen av svårare beteendeproblem utgör en komplex problematik och idag finns en stor enighet inom forskningen att problematiken bäst förstås i en s.k. transaktionell modell, där man ser hur interaktionen över tid mellan genetiska, psykologiska och sociala faktorer bidrar till en utveckling som ibland kan komma på avvägar [18, 19]. Det gör att det ofta kan behövas komplexa lösningar för att ge det stöd och den hjälp som behövs, vilket blir tydligare ju äldre barnen blir [20]. Den transaktionella modellen ger också vägledning till vad vi kan göra för att stötta barnen och deras närstående. Det handlar om att förebygga, hindra eller undanröja sårbarhets- och riskfaktorer, och/eller identifiera, främja och stödja motstånds- och skyddsfaktorer. Med sårbarhets- och motståndsfaktorer avses här medfödda eller tidigt förvärvade egenskaper, medan risk- och skyddsfaktorer handlar om vad som finns runt barnet. Här är det också viktigt att ta fasta på det som i forskning har visat sig att vi kan påverka. Så vad kan vi göra? Till att börja med så ökar chansen för en positiv utveckling om insatser kan göras så tidigt i barnet liv som möjlig [13, 21, 22]. I flera välgjorda studier har man funnit att strukturerat föräldrastöd har positiva effekter [23]. Komponenter som har visat sig vara viktiga är att främja en god förälder-barn relation, positiva uppfostringsstrategier och undvikande av hårda och/eller inkonsekventa uppfostringsmetoder, att barnet får uppmärksamhet för positiva beteenden och god föräldratillsyn [24, 25]. När man tänker kring strukturerat föräldrastöd så är det viktigt att ha med sig att påverkan går i båda riktningarna, dvs. att föräldrars beteende påverkar barnen, men att även barnens beteende påverkar föräldrarnas (föräldra-)beteende. Forskning har t.ex. kunnat visa på hur den undergrupp av barn med svåra beteendeproblem med känslokalla drag och bristande intresse för andra barn, bidrar till att föräldrar uppvisar mer av inkonsekventa och hårda uppfostringsmetoder vilket i sin tur ökar risken för att barnens problematik fördjupas [26]. Detta gör att barn och föräldrar riskerar att hamna i ett destruktivt samspel som är viktigt men svårt att bryta. Här blir det extra viktigt att arbeta för att undvika hårda och inkonsekventa uppfostringsstilar. Insatserna behöver även vara fokuserade på att såväl föräldrar som barn utvecklar sina förmågor att till känslomässig reglering för att minska konflikter och öka möjligheterna till konstruktiv problemlösning. En annan viktigt aspekt när det gäller barn och ungdomar med svårare beteendeproblem är att generaliseringseffekterna är begränsade, dvs. att de inte per automatik sprider sig till olika områden av barnet liv. Barn visar upp olika beteenden i olika sammanhang och om en insats t.ex. görs i hemmet så är det inte säkert att effekterna av den sprider sig till skolan [27]. För att främja en positiv utveckling hos barn är det 5

6 viktigt att insatser gör inom flera av barns livsområden, inte minst i skolan, något som blir allt mer avgörande ju äldre barnen blir [22, 28, 29]. En fullgjord skolgång med godkända betyg har visat sig vara en av de viktigaste skyddande faktorerna för barn i risk [30]. Här är det viktigt att interventioner syftar till att främja att barnet får en trygg och god koppling till förskola/skola, att föräldrar har positiva förväntningar om barns skolgång samt inte minst att länken mellan hem om skola stärks [22, 31-33]. Interventioner som syftar till att minska barns beteendeproblem och öka deras förmåga att fungera väl i skolan bör inrymma metoder som främjar barnets sociala och emotionell mognad, lärarnas förmåga att hantera svåra situationer som kan uppstå i klassrummet samt att föräldrarna på ett positivt sätt blir involverade i barnens skolgång [34]. När det gäller skolan visar en metametasyntes av över 800 metaanalyser kring olika faktorer som påverkar elevers studieprestationer att läraren och undervisningen är två av de viktigaste faktorerna [32]. Det är av största vikt att läraren har höga förväntningar och förmår att skapa goda relationer till eleverna, entusiasmera och engagera dem och hjälpa dem att använda varierade strategier lärprocessen. När det handlar om undervisningen så är det bl.a. viktigt att läraren har förmåga och möjlighet att erbjuda mångsidiga insatser för elever i behov av särskilt stöd. Det är inte ovanlig att familjer till barn med svårare beteendeproblem har många kontakter, t.ex. med socialtjänst, skola, BUP, vårdcentral etc. Det är dock viktigt att insatserna samordnas så de inte blir motstridiga och snarare stjälper än hjälper varandra [35]. Ytterligare en aspekt handlar om att många barn som tidigt uppvisar svåra beteendeproblem kommer att i perioder behöva olika former av insatser i samband med utvecklingsmässiga övergångar där de behöver lösa nya utvecklingsuppgifter. Att använda den medicinska modellen som bygger på att man sätter in insatser (t.ex. mediciner, operation etc.) som botar olika sjukdomar och tillstånd kan vara olyckligt för denna grupp barn då det för många barn inte handlar om att bota, utan att de har svårigheter som innebär att de kan behöva olika utvecklingsstödjande insatser över tid [36, 37]. Att en intervention som visat sig ha goda effekter under de tidiga skolåren behöver följas upp med nya insatser senare under barnets skolgång behöver alltså inte vara ett uttryck för ett misslyckande, utan att det handlar om att olika former av stöd behövs under olika perioder i livet [29, 37]. Detta perspektiv, medför en större beredskap och möjlighet att på ett tidigt stadium, innan barnet utvecklat för stora svårigheter, identifiera barnets nya behov av utvecklingsstödjande insatser och att adekvat hjälp och stöd kan ges innan en svårare problematik hunnit utvecklats, som i förlängningen kan kräva ännu större insatser. En viktig aspekt av vad vi kan och bör göra är att eftersträva att så långt det är möjligt integrera forskningskunskap i vår praktiska vardag. Att arbeta utifrån evidensbaserad praktik innebär att man utifrån det nationella och lokala sammanhang man är verksam i, väger ihop bästa tillgängliga kunskap om ett område, den professionelles expertis samt den berörda personens situation, erfarenhet och önskemål. När det gäller den allra mest utsatta gruppen barn med svåra beteendeproblem, känslokalla drag och bristande intresse för andra barn så pekar forskningen på att det krävs individuellt skräddarsydd behandling, som tar fasta på hur motivationen ser ut samt den emotionella och kognitiva förmågan. Insatserna behöver vidare vara multimodal, dvs. att flera olika typer av insatser erbjuds på olika nivåer samt att den är multisystemisk vilket innebär att den ges inom flera områden av barnets livssfär, som i hemmet, i skolan med kamrater etc. Det kan t.ex. handla om strukturerat föräldrastöd i kombination med individuell träning för barnen att känna igen och identifiera känslor hos andra samt lära sig olika problemlösningsstrategier, skolkonsultationer, arbete med kamratrelationer och krishantering [6, 38]. 6

7 Vad gör Klaraverksamheten? En del i uppdraget var att tillsammans med Klaraverksamheten beskriva vilka antaganden man har kring uppkomst och vidmakthållande av den problematik som man arbetade med, samt hur man arbetar med dem och i vilket syfte. Detta har mynnat ut i skriften Klaraverksamheten vad vi gör och varför. Syftet med detta var att artikulera tyst kunskap, dvs. lyfta fram och synliggöra den outtalade kunskap som finns hos medarbetarna i Klaraverksamheten. Avsikten med detta var dels att peka på och värna om den kompetens som redan finns, men också att identifiera potentiella utvecklingsområden. En bakomliggande idé med Klaraverksamheten är att det skall finnas personer med kompetens från olika kunskapsområden som matchar de skiftande behov som finns hos målgruppen och dess omgivning. Samtidig som detta är centralt för verksamheten, blir det extra viktigt att det finns en gemensam plattform så att man drar åt samma håll. Vidare så kräver en systematisk uppföljning av en verksamhet att det finns en beskrivning av vad man vill uppnå och hur man tänker sig uppnå dessa mål. Detta behövs för att man skall kunna välja rimliga mått för vad som är framgångsrikt respektive inte fungerar. Ytterligare ett syfte med beskrivningen var att ge information om verksamheten såväl externt som internt. Klaraverksamheten vad vi gör och varför är ett levande dokument, dvs. den skall ständigt uppdateras och förändras utifrån de behov av utveckling som verksamheten behöver göra för att följa förändringar i kunskapsläget. Hur har det gått för Klaraverksamheten? Under den period som Klaraverksamheten har följts har nio barn kommit in i verksamheten. Detta är en för liten grupp för att göra mer avancerade beräkningar och för att kunna generalisera resultaten, men det går att beskriva hur det har gått för just dessa nio barn. Möter Klaraverksamheten K rätt barn? När Klara II startades var den uttalade målsättningen att nå barn med stor risk att inte nå målen i skolan och som också uppvisade risk att få stora svårigheter senare i sin utveckling. Den första frågan som bör ställas är om Klaraverksamheten för de yngre barnen har mött rätt barn. Ett sätt att få en idé om detta är att använda skattningsskalor som har prövats och visat sig fungera såväl i forskning som i verksamheter likande den som är aktuell. Det är också viktigt att det finns uppgifter om hur barn normalt kan förväntas skattas och när deras värden ligger på mer problematiska nivåer. Samtidigt är det viktigt att ha i minnet att formulären ger ett underlag för en bedömning, det är inte formulären i sig som är en bedömning. En annan aspekt handlar om att det ofta är bra att kombinera mer specifika skalor som fångar upp ett speciellt område som t.ex. beteendeproblem, med s.k. generiska skalor dvs. skalor som ger bredare information om flera olika områden. Med de mer specifika skalorna får man veta mycket om lite, vilket gör att man får en mer fördjupad och nyanserade bild av det fenomen som man vill få kunskap om. De är oftast också mer känsliga för förändringar, dvs. att det är lättare att fånga upp eventuella förändringar som skett över en period om man använder dem vid upprepade tillfällen. Det finns dock en risk att de kan vara för smala och att man missar andra viktiga aspekter som kan vara av betydelse för den insats som man planerar. Det kan t.ex. vara att ett barn som uppvisar beteendeproblem också har mer emotionella problem som man också behöver arbeta med. Med en generisk skala får men veta lite om mycket och kan då bli uppmärksammad på ytterligare områden där insatser kan behövas. För att göra en bedömning inför planering av en insats från Klaraverksamheten och också för att på ett 7

8 systematiskt sätt kunna följa upp hur det gått för barnen valdes två formulär: Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI) och Strengths and difficulties questionnaire (SDQ). ECBI är ett formulär där föräldrar på en sjugradig skala får skatta hur ofta deras barn uppvisar olika former av trots- och uppförandeproblem. Formuläret har skapats av Sheila Eyberg med kollegor i USA och använts flitigt såväl inom forskning som inom olika behandlande och utredande verksamheter [39]. Formuläret har översatts till svenska och har prövats med gott resultat i en normalgrupp av föräldrar i Sverige [40]. Syftet med den studien var även att undersöka om formuläret fungerar i Sverige, och också att ta fram vad som är normala nivåer av trotsigt och störande beteende och vad som utgör kritiska nivåer, dvs. att de är så frekventa att det finns en ökad risk för framtida svårigheter [40]. Det finns en nivå som medför mycket höga nivåer av trotsig och störande beteende (över 95:e percentilen) samt en med höga nivåer (över 90:e percentilen) utöver vad som ses vara inom normalgruppen. Av de nio barnen som gick in i Klaraverksamheten för de yngre barnen uppvisade sju mycket höga nivåer av problembeteenden, ett barn hög nivå och ett barn skattades att ligga inom normalgruppen. SDQ eller som det kallas på svenska Styrkor och svårigheter är ett formulär som mäter generell psykisk ohälsa hos barn [41]. Även SDQ har översatts och prövats i Sverige [42, 43]. Formuläret är ett sk. generiskt formulär dvs. det försöker fånga flera olika former av psykiska problem (emotionella-, uppförande-, kamrat-, hyperaktivitets- och uppförandeproblem) samt prosocial förmågor. SDQ finns i flera olika versioner och i Klaraverksamheten är det föräldrar och lärare som har skattat barnens psykiska ohälsa. Av åtta föräldraskattningar är det sju barn som ligger över kritiska nivåer och ett barn som ligger inom normalgruppen. Det finns nio lärarskattningar som pekar på att sju barn ligger över det kritiska gränsvärdet, ett barn på gränsen samt ett barn inom normalgruppen. När det gäller lärarskattningarna har de också skattat hur barnens fungerande i skolan påverkas av deras svårigheter. Här ligger samtliga skattningar över det kritiska gränsvärdet. Detta blir en indikator på att Klaraverksamheten har lyckats fånga upp rätt barn. Även för de barn som kanske uppvisar mindre svårigheter i vardagen, så påverkas dessa barns fungerande i skola och med kamrater. Klaraverksamheten har alltså lyckats fångat upp en grupp barn med stora svårigheter som löper stor risk att utveckla en svårare problematik senare i livet. Det är samtidigt viktigt att ha rimliga förväntningar på vad man kan åstadkomma. Inom forskning pekar man på att detta är en grupp barn som ofta är svår att nå och där det behövs samordnade insatser på flera olika områden, samt att det för flera av barnen kommer att behövas olika insatser under perioder av deras liv. Hur har det gått för barnen? Hur tycker föräldrarna att det har gått? När det gäller barnens trots- och uppförandeproblem (ECBI) så finns det skattningar gjorda antingen vid avslut eller ett år efter påbörjad insats, för sex barn. Två barn har varit i kontakt med Klaraverksamheten i för kort tid för att det skulle vara aktuellt med en uppföljningsmätning. Ett barn avlutade kontakten med verksamheten utan att skattningarna gjordes. Utifrån föräldrarnas skattningar så har ett barn rört sig från mycket höga nivåer till normala nivåer, två barn har gått från mycket höga nivåer till hög nivå, två barn är kvar på mycket höga nivåer och ett barn är oförändrat kvar på normalnivå. På gruppnivå är effektstorleken för minskningen måttlig, vilket för en skolintervention kan betraktas som ett förhållandevis bra resultat och det innebär en substantiell minskning av beteendeproblem [16]. Det ser lovande ut, men resultatet skall dock tolkas försiktigt, då gruppen är så liten att osäkerheten i beräkningarna är stor. 8

9 När det gäller föräldrarnas skattning av barnens psykiska hälsa mer generellt, så fanns skattningar för fem barn. Av dessa har ett barn gått från över det kritiska gränsvärdet till under, och resterande fyra ligger kvar över denna gräns. Tittar man på effektstorleken för förändring för denna grupp så finns en minskning av skattade problem som är stor, vilket kan peka på en takeffekt, dvs. att barnens värden ligger så högt initialt, att även om de minskar så är problematiken fortsatt så stor att den ligger över det kritiska värdet. Samma reservation som gjordes ovan gäller även här, dvs. att resultaten skall tolkas med stor försiktighet, eftersom gruppen är så liten. När en insats från Klaraverksamheten påbörjas upprättas en arbetsplan tillsammans med föräldrar respektive lärare. I denna formuleras mål för vad som skall uppnås i arbetet. Utöver de standardiserade formulären fick föräldrarna göra en mer global skattning av hur nära respektive långt ifrån man är det mål som satts upp för arbetet i arbetsplanen. Detta har gjorts på en sk. visuellanalog skala (VAS-skala) som sträcker sig från 1 till 10, där 10 innebär att målet är uppnått. Utifrån detta mått rapporterar föräldrar till sex barn att utvecklingen gått i positiv riktning och till ett barn i negativ riktning. Föräldrarna rapporterar även att såväl de själva som barnen påverkas mindre i vardagen av de problembeteenden som barnen uppvisar (stora effekter). När det gäller föräldrarna själva så har de också fått skatta upplevd aktuell livskvalitet på ett formulär som kallas stegen [44], då föräldrarnas eget mående har betydelse för barnens utveckling. I stegen anger föräldrarna hur de upplever sin nu-situation, hur de tänker att de hade det för ett år sedan och hur det kommer att vara om ett år på en skala som sträcker sig från 1 (sämsta tänkbara liv) till 10 (bästa tänkbara liv). Fyra föräldrar upplever sin nu-situation som förbättrad och två som oförändrad. När det gäller framtiden så låg föräldrarna förhållandevis högt redan vid den initiala skattningen, detta till trots så angav fyra högre värden vid eftermätningen och två låg kvar på samma nivå. Detta kan vara ett uttryck för en ökad tilltro inför framtiden, optimism man så vill, vilket visat sig vara betydelsefullt, då högre grad av optimism generellt visat sig vara en skyddande faktor [45]. Hur tycker lärarna att det har gått? Även barnens lärare har fått skatta sin upplevelse av barnens generella psykiska hälsa med lärarversionen av SDQ. Det finns skattningar för nio barn innan insatsen. Av dessa låg sju barn över det kritiska gränsvärdet, ett barn på gränsen och ett barn under. Vid skattningarna gjorda efter insats eller ett år efter påbörjad insats, var skattningarna oförändrade för sex barn (fyra över det kritiska gränsvärdet, ett barn på gränsen och ett barn kvar på normalnivåer). Ett barn hade rört sig från över den kritiska gränsen till normalnivå. Två barn hade haft insats för kort tid för att en eftermätning skulle kunna genomföras. Lärarna har också skattat hur de tycker att barnens svårigheter påverkar deras vardag i skolan och med kamrater. Initialt skattar lärarna att samtliga barn (9) ligger högt, dvs. över det kritiska gränsvärdet. Vid den uppföljande mätningen så ligger fyra barn kvar över det kritiska gränsvärdet medan tre barn inom normalnivån. Det tycks alltså enligt lärarnas skattningar, som några barn, även om de fortfarande uppvisar stora svårigheter i vardagen, påverkas mindre av dessa i sitt fungerande i skolan och med kamrater. När det gäller i vilken riktning lärarna upplever att utvecklingen gått för barnen utifrån de mål som satts upp i arbetsplanen så har fem av barnen en positiv utveckling, ett barn oförändrat och ett barn en negativ utveckling. 9

10 Vad tänker föräldrarna rarna och lärarna om Klaraverksamhetens insatser? Samtliga av de sju föräldrar som har gjort uppföljande skattningar uppger att kontakten med Klaraverksamheten, utöver att minska den problematik som barnen uppvisat, varit till hjälp på andra sätt t. ex. genom att ge information eller göra det lättare att hantera problemen (två väldigt mycket och fem ganska mycket). Det finns bara skattningar från föräldrar till två barn där arbetet helt har avlutats, dessa är dock mycket nöjda med kontakten med Klaraverksamheten och skattar på högsta möjliga nivå när det gäller hur Klaraverksamheten fungerat som helhet för dem, om Klaraverksamheten varit till hjälp och om de skulle rekommendera den till andra. När det gäller lärarna så är de mer ljumma till insatsen från Klaraverksamheten. Fem uppger att insatsen inte alls eller bara i liten utsträckning, på andra sätt än att minska den problematik som barnen uppvisat. varit till hjälp, t. ex. genom att ge information eller gjort det lättare att hantera problemen. Två lärare uppger att de fått ganska mycket hjälp. Det finns lärarskattningar där arbetet avslutats kring tre barn. Av dessa tycker två att insatsen fungerat bra som helhet för såväl deras som elevens del, medan en lärare menar att den varit både bra och dålig. Två menar att verksamheten har varit till bra hjälp för dem, medan en lärare tycker att den vare sig varit till hjälp eller försvårat deras arbete. Samtliga skulle rekommendera Klaraverksamheten till andra lärare som var i samma situation som de själva. Avslutande reflektioner och kommentarer I uppdraget kring Klaraverksamheten har det ingått att såväl följa verksamheten som sådan och att ge forskarstöd i det utvecklingsarbete som pågått, som att utveckla ett system för uppföljning och utvärdering av hur det har gått för barnen. De avslutande kommentarerna och reflektionerna bygger på erfarenheter gjorda i följandet av utvecklingen av verksamheten, forskning kring barn med sådana svårigheter som Klaraverksamhetens målgrupp uppvisar samt föräldrar och lärares skattningar. Långsiktighet och uthållighet forskning pekar på att det tar lång tid att implementera nya metoder [46]. När den nya verksamheten som riktades till yngre barn skulle implementeras hade man en fördel av att det redan fanns ett Klara I för äldre barn i kommunen som hade visat upp lovande resultat. Det fanns redan en modell för samverkan mellan bildnings- och socialförvaltningen i Lilla Edet. Samtidigt riktade sig den nya verksamheten till nya åldersgrupper och därmed involverades andra skolor och lärargrupper. Detta krävde ett omfattande arbete för att sprida kunskap om verksamheten och vilka barn som ingick i målgruppen, vilket medförde att det tog tid innan de första barnen, deras familjer och lärare blev aktuella för och fick insatser av Klara II. Utifrån ett implementeringsperspektiv är det viktigt att ha ett långsiktigt och uthålligt perspektiv, så att verksamheten får en möjlighet att finna sina former, men också för att den skall bli känd i andra omgivningar, som i skolan och socialtjänsten, så att barn med de behov som matchar verksamhetens inriktning erbjuds hjälp och stöd. Vattna inte ut insatserna Klaraverksamheten riktar sig till de barn där en bedömning gjorts att de löper en stor risk för att utvecklas negativt ur ett långsiktigt perspektiv. Här är det viktigt att upprätthålla Klaraverksamhetens möjlighet att jobba med den intensitet och omfattning som krävs för att ha möjlighet att ge barnen, föräldrarna och lärarna det stöd de behöver. Använd, så långt det är möjligt, metoder som har stöd i forskning forskning har visat att många av de insatser som tidigare riktats till den grupp som utgör Klaraverksamhetens målgrupp haft ringa effekt, eller varit verkningslösa [47]. Under senare år har dock allt fler metoder utvecklats och beforskats och visat lovande resultat. När det gäller barn som uppvisar trots- och 10

11 uppförandeproblem har strukturerat föräldrastöd visat på goda resultat [23]. För att öka sannolikheten till att effekterna skall hålla i över tid behövs insatser på andra områden av barnets liv och där utgör skolan en viktig del [29]. Vidare bör man ha en beredskap till återkommande insatser kring några av barnen, utifrån den komplexitet som finns runt utvecklingen av och interventioner riktade mot svårare beteendeproblem. I övergångar mellan olika utvecklingsfaser ställs barnet inför nya utvecklingsuppgifter. I samband med dessa ställs barn och dess omgivning inför nya utmaningar, men också möjligheter, vilket medför att ytterligare interventioner kan behövas [29]. Det skall alltså inte per automatik ses som ett misslyckande om ett barn och familj återkommer, utan det kan vara en positiv signal om att man har förtroende för verksamheten och är beredd att i ett tidigt skede söka stöd och hjälp när man står inför nya utmaningar, innan en fördjupad problematik uppstått. Ur ett utvecklingsperspektiv bör inte behovet av förebyggande interventioner betraktas som över förrän efter det att barnet passerat tonåren [29]. Utöver interventioner i hem och skola kan i någon mån insatser riktade direkt till barnet, som då bör vara fokuserade på barnets beteendeproblem behövas [3, 22]. Utöver det anpassade pedagogiska stöd som barnet kan behöva, så bör dock huvudsakligt fokus ligga på de personer som finns runt barnet (föräldrar, lärare), då de utgör det sammanhang i vilket barnet utvecklas. Värna om metoderna Klaraverksamheten har tillägnat sig några metoder med forskningsstöd som ICDP [48], KOMET [49], Motiverande intervju (MI) [50]. När man i den praktiska vardagen tillämpar metoder med forskningsstöd kan det ofta uppstå ett behov av att anpassa dem utifrån den aktuella situationen. Det finns dock risker att man då förlorar för utfallet viktiga komponenter och att metoderna t.o.m. kan göra mer skada än nytta [51]. Utifrån det är hög modelltrogenhet, dvs. att man verkligen följer den metod som man valt och gör det man säger att man gör, viktigt och att man så långt det är möjligt undviker att ändra något i metoderna [52]. Detta kräver också att den personal som skall använda metoderna får den utbildning och handledning som krävs för att upprätthålla dem. Följ upp systematiskt när det gäller den komplexa problematik som finns runt barnet kommer det inte i alla lägen att gå att hitta metoder med forskningsstöd och det kommer inte heller att gå att undvika att anpassa metoderna utifrån den aktuella situationen, trots de risker det innebär. En evidensbaserad praktik innebär ju att hänsyn tas till såväl forskning, individens (familjens) förutsättningar, önskemål och förväntningar, samt den professionella kompetensen utifrån det sammanhang i vilket verksamheten bedrivs. Detta gör att det blir extra viktigt att på ett systematiskt sätt följa upp hur det går för barnen såväl på individ- som på gruppnivå så att man får en återkoppling om utvecklingen går i förväntad riktning. Forskning har även pekat på hur en återkoppling av den kunskap man får via uppföljningen kan ge viktig information såväl för hur arbetet bör utvecklas i det direkta arbetet kring det enskilda barnet, dess familj och lärare som för verksamheten som helhet [53, 54]. Kontinuerlig inventering av behov av metodutveckling evidens är en färskvara, forskningen ger ständigt nya kunskaper kring olika metoder och deras tillämpning för olika grupper. Det är viktigt att Klaraverksamheten fortsätter att arbeta med metoder med forskningsstöd, men också att man kontinuerligt inventerar vad som kan behöva fyllas på. När det gäller familjen, så har Klara metoder för att arbeta med strukturerat föräldrastöd. När det gäller skolan så finns specialpedagogisk kompetens inom Klaraverksamheten. Det som kan behövs fyllas på är metoder kring hur man som lärare kan hantera de komplicerade situationer som kan uppstå i klassrummet kring barn med svåra beteendeproblem. Här finns olika metoder att tillgå. Stärk upp stödet i skolan när det gäller barnens utveckling i skolsituationen så skattar lärarna att det för de flesta barn gått i rätt riktning. De upplever dock inte att Klaraverksamhetens insatser har 11

12 haft så stor betydelse för detta om man jämför med föräldrarnas skattningar. Detta är rimligt utifrån att det skall finnas andra professionella stödsystem runt lärarna i skolan, men det pekar även på det faktum att det stöd lärarna kunnat få har varit begränsat. En orsak till detta har bl.a. varit att pga. sjukdom har specialpedagogresursen under några perioder saknats helt, och under en längre period upp till hälften av vad som var planerat. Detta pekar på sårbarheten hos en liten verksamhet. För att hantera detta har Klara yngre slagits ihop med Klara äldre till en gemensam verksamhet: Klaraverksamheten. På så sätt lyckades man till viss del tillgodose behovet av specialpedagog. Det är viktigt att Klaraverksamheten i fortsättningen kan erbjuda ett stöd till lärarna, då en central aspekt för att främja barns utveckling i skolan är lärarnas förmåga att skapa goda relationer även till svåra barn samt att anpassa undervisningen utifrån det enskilda barnets specifika behov [32]. Vidare så pekar forskning på att effekterna av interventioner ökar om insatser görs på flera olika arenor [29]. Främja en positiv relation mellan hem och skola utöver att se till insatser i skolan och hemmet är det viktigt att fokusera arbete på länken mellan hem och skola. En positiv relation mellan hem och skola är en av de mer betydelsefulla faktorerna för hur barnet utvecklas i skolan [33]. Om föräldrar och lärare kan samarbeta och stötta varandra kring interventioner som görs i skolan ökar sannolikheten att de blir framgångsrika [55]. Det kan vara en grannlaga och krävande uppgift att arbeta med samarbetet mellan hem och skola, då det kring barn med svåra beteendeproblem inte sällan uppstår konflikter [56]. I relationerna mellan hem och skola finns en inbyggd risk att pedagoger intar en expert-roll och att föräldrar blir de som skall ta emot råd och instruktioner [56]. Här kan och bör Klaraverksamheten fylla en viktig funktion då man inom verksamheten har såväl pedagogisk som systemisk kompetens vilket skapar förutsättningar för att man skall kunna arbeta med att främja ett gott samarbete mellan hem och skola där det sker ett ömsesidigt utbyte och såväl föräldrars som lärares perspektiv, råd och kunskaper tas till vara. Avslutningsvis även om underlaget är litet så ser resultaten från Klaraverksamhetens första år lovande ut. Föräldrarna tycks vara mycket nöjda med verksamheten och lärare är också nöjda, men de behöver få mer. Att såväl föräldrar som lärare är nöjda är viktigt, då det skapar goda förutsättningar för ett fortsatt arbete. Samtidigt skall det inte förväxlas med att insatserna är effektiva, här blir det viktigt att fortsätta att följa upp hur det går för barnen. Vidare så bygger denna sammanställning på information från föräldrar och lärare, vilket är rimligt utifrån att de har huvudansvar för att främja barnets utveckling i hem respektive skola, men i fortsättningen blir det också viktigt att lyssna på barnen själva. Vad tycker de om verksamheten? 12

13 Referenser 1. Moffitt, T.E., Life-course persistent and adolescence-limited antisocial behavior: A 10-year research review and a research agenda, in Causes of conduct disorder and juvenile delinquency, B.B. Lahey, T.E. Moffitt, and A. Caspi, Editors. 2003, Guilford Press: New York. p Patterson, G.R., D.S. DeGarmo, and N. Knutson, Hyperactive and antisocial behaviors: Comorbid or two points in the same process? Development & Psychopathology, : p Andershed, H. and A.-K. Andershed, Normbrytande beteende i barndomen. Vad säger forskningen? 2005, Stockholm: Gothia. 4. Hill, L.G., et al., Effectiveness of early screening for externalizing problems: issues of screening accuracy and utility. Journal of Consulting and Clinical Psychology, (5): p Wakschlag, L.S., et al., Defining the developmental parameters of temper loss in early childhood: implications for developmental psychopathology. J Child Psychol Psychiatry, (11): p Hawes, D.J., M.J. Price, and M.R. Dadds, Callous-unemotional traits and the treatment of conduct problems in childhood and adolescence: a comprehensive review. Clin Child Fam Psychol Rev, (3): p Frick, P.J. and S.F. White, Research Review: The importance of callous-unemotional traits for developmental models of aggressive and antisocial behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (4): p Scott, S., et al., Randomised controlled trial of parent groups for child antisocial behaviour targeting multiple risk factors: the SPOKES project. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (1): p Riksdagens Revisorer, Familjehemsvården, 2001, Riksdagens Revisorer: Stockholm. 10. Romeo, R., M. Knapp, and S. Scott, Economic cost of severe antisocial behaviour in children - and who pays it. British Journal of Psychiatry, : p Scott, S., National dissemination of effective parenting programmes to improve child outcomes. The British Journal of Psychiatry, (1): p Webster-Stratton, C.H. and T. Taylor, Nipping early risk factors in the bud: preventing substance abuse, delinquency, and violence in adolescence through interventions targeted at young children (0-8 Years). Prevention Science, (3): p Dodge, K.A., et al., Impact of early intervention on psychopathology, crime, and well-being at age 25. Am J Psychiatry, (1): p Farrington, D.P., Early precursors of frequent offending: Families, schools, and delinquency prevention, in From children to citizens, J.Q. Wilson and G.G. Loury, Editors. 1987, Springer: New York. p Tremblay, R.E., et al., Predicting Early Onset of Male Antisocial Behavior From Preschool Behavior. Arch Gen Psychiatry, (9): p Wilson, S.J. and M.W. Lipsey, School-based interventions for aggressive and disruptive behavior: Update of a meta-analysis. American journal of preventive medicine, (Supplement 2): p Wilson, S.J., The effects of school-based intervention programs on aggressive behavior: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, (1): p Sameroff, A.J., General system theories and developmental psychopathology, in Developmental Psychopathology, vol 1, D. Cicchetti and D. Cohen, Editors. 2006, Wiley: New York. p

14 19. Tremblay, R.E., Developmental origins of disruptive behaviour problems: the 'original sin' hypothesis, epigenetics and their consequences for prevention. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (4): p Hansson, K., Familjebehandling på goda grunder. En forskningsbaserad översikt. 2001, Växjö: Förlagshuset Gothia. 21. Patterson, G.R., T. Dishion, and P. Chamberlain, Outcomes and methodological issues relating to treatment of antisocial children, in Handbook of effective Psychotherapy, T.R. Giles, Editor. 1993, Plenum Press: New York. p Webster-Stratton, C. and T. Taylor, Nipping early risk factors in the Bud: preventing substance abuse, delinquency, and violence in adolescence through interventions targeted at young children (0-8 years). Prev Sci, : p Furlong, M., et al. Behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: / CD pub Kaminsky, J.W., et al., A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness Journal of Abnormal Child Psychology, : p Axberg, U. and A.G. Broberg, Evaluation of "The Incredible Years" in Sweden: The transferability of an American parent-training programme to Sweden. Scandinavian Journal of Psychology, (3): p Hawes, D.J., et al., Do Childhood Callous-Unemotional Traits Drive Change in Parenting Practices? Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, (4): p Scott, S., Parent training programmes, in Child and adolescent psychiatry, M. Rutter and E. Taylor, Editors. 2002, Blackwell Science: Oxford. p Leffert, N., et al., Developmental assets: Measurement and prediction of risk behaviors among adolescents. Applied Developmental Science, (4): p Dodge, K.A., M.T. Greenberg, and P.S. Malone, Testing an idealized dynamic cascade model of the development of serious violence in adolescence. Child Development, (6): p Vinnerljung, B., M. Berlin, and A. Hjern, Skolbetyg, utbildning och risker för ogynnsam utveckling hos barn, in Social rapport 2010, Socialstyrelsen, Editor. 2010, Socialstyrelsen: Stockholm. 31. Christensen, S.L. and S.M. Sheridan, Schools and Families, Creating Essential Connections to Learning. 2001, New York: Guilford Press. 32. Hattie, J.A.C., Visible Learning: a synthesis of over 800 meta-analyses relating to achievement 2009, London: Routledge. 33. Sheridan, S. and M.E. Kim, eds. Foundational aspects of family-school parnership reserach. 2015, Springer: New York. 34. Webster-Stratton, C., M.J. Reid, and M. Stoolmiller, Preventing conduct problems and improving school readiness: evaluation of the Incredible Years Teacher and Child Training Programs in high-risk schools. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (5): p Axberg, U., et al., The development of a systemic school-based intervention: Marte Meo and coordination meetings. Family process, : p Kazdin, A.E., Treatment of antisocial behavior in children: Current status and future directions. Psychological Bulletin, (2): p Dodge, K.A., Framing public policy and prevention of chronic violence in American youths. American Psychologist, (7): p Frick, P.J., et al., Can callous-unemotional traits enhance the understanding, diagnosis, and treatment of serious conduct problems in children and adolescents? A comprehensive review. Psychol Bull, (1): p

15 39. Eyberg, S.M. and D. Pincus, ECBI Eyberg Child Behavior Inventory and SESBI-R Sutter - Eyberg Student Behavior Inventory - Revised, Professional manual. 1999, Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Inc. 40. Axberg, U., J. Johansson Hanse, and A.G. Broberg, Parents description of conduct problems in their children A test of the Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI) in a Swedish sample aged Scandinavian Journal of Psychology, : p Goodman, R., The extended version of the Strengths and Difficulties Questionnaire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (5): p Smedje, H., et al., Psychometric properties of a Swedish version of the "Strengths and Difficulties Questionnaire". European Child & Adolescent Psychiatry, (2): p Malmberg, M., A.-M. Rydell, and H. Smedje, Validity of the Swedish version of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ-Swe). Nordic journal of psychiatry, ( ). 44. Cantril, H., The Pattern of Human Concerns. 1965, New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. 45. Ey, S., et al., A new measure of children's optimism and pessimism: the youth life orientation test. Journal of Child Psychology and Psychiatry, (5): p Fixsen, D.L., et al., Implementation research: A synthesis of the literature, 2005, University of South Florida, Louise de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network.: Tampa, Florida. 47. Rutter, M., H. Giller, and A. Hagell, Antisocial behavior by young people. 1998: Cambridge University Press. 48. Sherr, L., et al., Evaluation of the International Child Development Programme (ICDP) as a community-wide parenting programme. European Journal of Developmental Psychology, 2013: p Fixsen, D.L., et al., Core Implementation Components. Research on Social Work Practice, (5): p Miller, W.R. and S. Rollnick, Motiverande samtal - Att hjälpa människor till förändring. 2013, Stockholm: Natur och Kultur Washington State, Outcome Evaluation of Washington State's Research-Bsed Programs for Juvenile Offenders, 2004, Washington State Institute for Public Policy. p Kling, Å., et al., A Randomized Controlled Effectiveness Trial of Parent Management Training With Varying Degrees of Therapist Support. Behavior Therapy, (4): p Brekke, J.S., et al., Implementation Practice and Implementation Research. Research on Social Work Practice, (5): p Lambert, M.J., N.B. Hansen, and A.E. Finch, Patient-focused research: Using patient outcome data to enhance treatment effect.. Journal of Counseling and Clinical Psychology and psychotherapy, : p Cox, D.D., Evidence-based interventions using home-school collaboration. School Psychology Quarterly, (4): p Cheatham, G.A. and M.M. Ostrosky, Whose expertise?: An analysis of advice giving in early childhood parent-teacher conferences. Journal of Research in Childhood Education, (1): p