Vad är problemet? Sjukdomsrelaterad undernäring: Disposition. Vad är problemet? Undernäring vid sjukdom ger Nutrition vid sjukdom

Transkript

1 Nutrition vid sjukdom Ingvar Bosaeus Enheten för klinisk nutrition Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Disposition Vad är problemet? Vad är undernäring? Energibalans Hur utvecklas undernäring? De två vägarna Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen Sjukdomsrelaterad undernäring: Vad är problemet? Vad är problemet? Undernäring kan medföra svåra konsekvenser och lidande för de som drabbas Undernäring är vanligt, men det syns inte Hälso- och sjukvården har svårt att hantera undernäring på ett effektivt sätt Undernäring vid sjukdom ger Förlängd vårdtid Ökad risk för komplikationer Ökad vårdtyngd Ökad dödlighet Minskad funktion och livskvalitet... Undernäring påverkar mer eller mindre så gott som alla kroppens funktioner Undernäring - medicinpatienter Cederholm

2 Malnutrition is common, underrecognised and under-treated Elia et al The number of undernourished d hospital patients in Europe is unacceptable. - Undernutrition among hospital patients leads to extended hospital stays, prolonged rehabilitation, diminished quality of life and unnecessary costs. Council of Europe, Resolution ResAP(2003)3 Undernäring - förekomst Malnutrition + sjukdom = vanligt Malnutrition utan sjukdom = ovanligt I Sverige (>25 svenska studier, ca 5500 individer), medelvärde 28% SoS-rapport 2000:11 Förekomst av undernäring i svenska riskpopulationer Antal totalt Prevalens undernäring +risk för undernäring (%) antal (%) antal Akutsjukhus % ~ % ~ Äldreboende % ~ % ~ Hemtjänst % ~ % ~ Eget boende >70 år % ~ % ~ ~ ~ T Cederholm Undernäring och åldrande Undernäring hos äldre (UK) 2

3 Undernäring hos äldre (UK) Sjukdomsrelaterad undernäring: Vad är malnutrition? Sjukdom (och behandling) kan påverka: Förmågan och viljan att äta Förmågan att röra sig som vanligt Förmågan att utnyttja energi och näringsämnen De samlade effekterna av detta brukar (något luddigt) kallas malnutrition Aptitreglering och energibalans Aptitreglering: Metabola och kognitiva processer Berthoud & Morrison Annu. Rev. Psychol :55 92 Berthoud & Morrison Annu. Rev. Psychol :

4 Undernäring oklar terminologi Vad är malnutrition? Malnutrition Undernutrition Depletion et Wasting, cachexia Protein-energy malnutrition PEM Kwashiorkor, marasmus Disease-related malnutrition DRM Sjukdomsrelaterad undernäring Malnutrition är ett nutritionstillstånd när en brist eller överskott (eller obalans) på energi, protein, och andra näringsämnen orsakar mätbara negativa effekter på kroppens struktur (form, storlek och sammansättning), funktion, och sjukdomsförlopp. Elia, M. (2000). Guidelines for Detection and Management of Malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BAPEN, Maidenhead. Undernäring Energibalans den basala mekanismen vid många tillstånd Vad är problemet? Vad är undernäring? Energibalans Hur utvecklas undernäring? De två vägarna Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen Intag Protein Fat CHO Förbrukning AEE TEF REE Vad då energibalans? Kostnader för undernäring och fetma i Storbritannien Positiv = viktökning Övervikt, fetma och allt vad det för med sig Negativ = viktförlust Sjukdomsrelaterad undernäring och allt vad det för med sig Visst, men det är ju övervikten som är vår tids stora problem, eller Diseaserelated malnutrition Obesity Obesity + overweight billion/y House of Commons Health Committe 2004, cited by Elia (2007) 4

5 Negativ energibalans vid sjukdom Energiutgifter vid hälsa & sjukdom? Intag Förbrukning Protein AEE Fat? CHO TEF REE? Frisk Stress Stress? AEE REE Energi - hur mycket? Tumregler: Undernäring Vad är problemet? Vad är undernäring? Energibalans Hur utvecklas undernäring? De två vägarna Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen Utveckling av undernäring Kroppens förråd Medicinska faktorer Sociala faktorer Viloomsättning 20 kcal/kg/d Sängliggande 25 kcal/kg/d Uppegående 30 kcal/kg/d Återhämtning Miljöfaktorer Intag mindre än behov Minskande förråd Biokemiska förändringar Anatomiska och funktionella förändringar 5

6 Effekter av proteinförlust Hälsa: 100% kroppsprotein Minskad muskelmassa Minskade viscerala proteiner Ändrat immunförsvar Försämrad sårläkning, ändrat svar på trauma Försämrad organfunktion Organsvikt Kvävedöd : 60-70% kroppsprotein Effekter av undernäring Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar: Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar: Aptitlöshet Aptitlöshet Sjukdom Sjukdom Inflammation Vävnadsnedbrytning Vävnadsnedbrytning Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar: De två vägarna till viktförlust Aptitlöshet Sjukdom Inflammation Vävnadsnedbrytning Sjukdom Viktförlust 6

7 De två vägarnas metabolism Sjukdomsrelaterad undernäring: Metabola förändringar Energiomsättning i vila Proteinförluster Effekt av nutritionsbehandling De två vägarna: Effekt på kroppens vävnader Undernäring marasm = Negativ energibalans Fettförråd används mer än muskel + inflammation t ex cancer Nedbrytning av både muskel och fett Inflammation mediatorer: Hormoner: Insulineffekt minskar Motreglerande hormon ökar (katekolaminer, glukagon, kortisol) Nervsignaler: Ökad sympatikusaktivitet Cytokiner: TNF, IL-1, IL-6. Undernäring kwashiorkor Malnutrition med metabol stress & inflammation Ofta adekvata fettdepåer Lågt S-albumin med ödem 7

8 Inflammation: Nedbrytning av både muskler och fett Energisubstrat: Lipolys Substrat för levern, som gör protein och glukos Nutritionsbehandling vid inflammation Fettförråd ökar men Muskelnedbrytning fortsätter, drivs av systeminflammation Proteinsyntes Proteinnedbrytning Inre organ bevaras Skelettmuskelatrofi Inre organ bevaras Undernäring Klinisk nutrition Vad är problemet? Vad är undernäring? Energibalans Hur utvecklas undernäring? De två vägarna Hur ska vi behandla? Nutritionsvårdprocessen Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation. SoS-rapport 2000:11 Nutritionsvårdsprocessen Nutrition care process Nutritionsvårdsprocessen Preventiv vårdprocess Bedöm risk Analysera orsaker Vidta åtgärder Följ upp resultat Informationsöverföring Nutrition - vårdprocess Screening Utredning Vårdplan/behandling Uppföljning/utvärdering Informationsöverföring 8

9 Undernäring Socialstyrelsen SFKN Nutritionsnätet DRF SKL:s åtta områden: Vårdrelaterade urinvägsinfektioner Infektioner vid centrala venösa infarter Postoperativa sårinfektioner Läkemedelsfel i vårdens övergångar Läkemedelsrelaterade problem Fall och fallskador Trycksår Undernäring SKL åtgärdspaket undernäring Riskidentifiering och riskbedömning Utredning Förebyggande och behandlande åtgärder Information och informationsöverföring ESPEN riktlinjer: översikt Screening för alla patienter Nutritionsvårdplan för riskpatienter Uppföljning Kommunikation till andra vårdgivare Dokumentation & kvalitetssäkring ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Clin Nutr 2003;22(4): Screening En snabb och enkel procedur som kan utföras vid inskrivningssamtal Alla patienter bör genomgå g screening vid intagning på sjukhus eller andra institutioner Screening kan inte användas isolerat resultatet måste kopplas till nästa steg i en definierad vårdkedja t ex upprättande av vårdplan ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Clin Nutr 2003;22(4):

10 Screening enkel version Nutritionsbedömning Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt? Ja/Nej/Vet inte Ja + Vet inte = Risk KanDuätasomvanligt? Ja/Nej/Vet inte Nej + Vet inte = Risk Längd och vikt BMI BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år) =Risk Längd-vikt/BMI = hur långt har det gått? Viktförlust = hur fort går det? Mat och dryck = Har födointaget minskat? Utredning -vad är problemet? Finns funktionella hinder att äta? Kan läkemedelsbiverkan föreligga? Hur mycket får patienten i sig? Mat-vätskeregistrering för bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval Hur mycket behöver patienten? Bedömning av energibehov Behöver patienten specialkost? Behandling - vad ska göras? Vad är målsättningen? Nutritionell rehabilitering Understödjande behandling När och hur ska behandlingen följas upp och omprövas? Vilken behandling är bäst? Typ av kost och konsistens, kosttillägg? Artificiell nutrition (enteral, parenteral) Samordning med övrig behandling Terapival Oral nutrition Nutritionsterapi Artificiell nutrition Kostbehandling Näringsdryck Berikningspreparat Energimoduler Vitamin- & mineralsupplementering Sondnäring Parenteral nutrition Livsmedelsval Måltidsordning Matlagningsmetoder Ätstödjande åtgärder Specialkost Kostanpassning Kost som är berikad Konsistensanpassning osv Enteral nutrition DRF Term.grupp

11 Undernäring, viktförlust och återhämtning Allison Uppföljning & dokumentation Perspektiv på nutrition Följ upp: Kroppsvikt Aptit Effekt och biverkningar av behandling Dokumentera: Målsättning Behandlingsordination Resultat vid uppföljning Läkare Sjuksköters ka Dietist Nutritionsproblem: Vem gör vad? Ett tänkt år i en äldre sjuk människas liv Akutsjukvård (5 dagar, ev. x flera) Identifiera problemet, initiera utredning, föreslå/påbörja behandling. Rapportera! Geriatrik/rehab. (2-3 veckor) Identifiera det som inte hanns med förra veckan, fullfölj utredning, påbörja behandling Äldreomsorg, hemsjukvård (ca 11 mån) Behandla och följ upp, begär den hjälp som behövs 11

12 ONS kan reducera mortalitet (Stratton et al 2003) ONS kan minska komplikationer (Stratton et al 2003) Odds ratio 0.62 (95% CI 0.49 to 0.76), P<0.001; n 2096; 17 RCT Odds ratio 0.29 (0.18 to 0.47), p<0.0005; n = 494; 10 RCT Unsupplemented patients Unsupplemented patients Supplemented patients Supplemented patients Mortality (%) Proportion of patients with complications Potentiella mekanismer De två vägarna till viktförlust Increased intake Energy Protein Vitamins weight / muscle mass Improved outcome Sjukdom Viktförlust Minerals Trace elements Correction of deficiency Improved outcome Critical level, mix or time Stratton 2003 Inflammation gränssnittet mellan medicin och nutrition Nutritionsmarkörer som albumin är mer inflammationsmarkörer Det prognostiska värdet är troligen kopplat att de indikerar inflammation Inflammation minskar nutritionsbehandlingens förmåga att bevara eller återuppbygga aktiv cellmassa Behandlingsstrategier - katabolism Adekvat nutrition anpassad till tillståndet Metabol kontroll Framtiden förbättrade möjligheter att att behandla inflammation och normalisera omsättningen av näring? Jensen

13 Sammanfattning Rutiner Ansvarsfördelning Yrkesfunktion, utbildning Utbildning Yrkesspecifik Utveckling och forskning Nutritionsterapier Diagnosspecifika behandlingsplaner 13