SPECIALNUMMER. LäkemedelsNytt. Nr Kloka Listan 2007

Transkript

1 SPECIALNUMMER LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr Kloka Listan 2007 Årets Kloka Lista, för året i en ärtigt grön kostym, är sig i stort sett lik men en del förändringar är värda att notera. Namnet Läkarversion har slopats. Istället benämns den f.d. läkarversionen Kloka Listan rätt och slätt, en originalversion helt enkelt. Till denna kommer (som tidigare år) en patientversion, en sjukhusversion samt en för läkemedelsförråd. De nya rekommendationerna presenterades på Kloka Listan Forum den 25 januari. Detta arrangemang sändes i webb-tv och sändningen ligger på nätet ( om man vill ta del av konferensen i efterhand. Dagen inleddes av sjukvårdslandstingsrådet Birgitta Rydberg som bland annat framhöll Läksaks och läkemedelskommittéernas roll som oberoende kunskapsspridare i arbetet med ändamålsenlig och rationell läkemedelsanvändning. Björn Wettermark, statistikansvarig apotekare, Apoteket AB och Läkemedelscentrum, presenterade kort hur det har gått med kostnadsutveckling och följsamhet under Kostnadsökningen för läkemedel under 2006 låg på 6 procent, d v s något mer än tidigare år. Det är framförallt specialläkemedel som står för ökningen, medan kostnaden för basläkemedel är i princip oförändrad. Totalt var följsamheten till Kloka Listan bland alla förskrivare 77 procent under En positiv trend är att följsamheten har ökat bland privatpraktiker. Äldre och Alzheimers sjukdom Äldre är generellt sett känsligare för läkemedel. Deras behandling bör regelbundet ses över. Njurfunktionen försämras med åldern och läkemedel som utsöndras via njurarna måste ofta ges i reducerad dos. I årets Kloka Lista påpekas det att SSRI ökar blödningsrisken vid samtidig behandling med lågdos ASA. En nyhet är att kolinesterashämmarna donepezil (Aricept) och galantamin (Reminyl) nu tas upp i Kloka Listan, dock med reservation för deras blygsamma effekt på kognition och funktion. Kostnadseffektiviteten är svårvärderad. Innan behandling startas bör en läkemedelssanering genomföras och antikolinerga läkemedel sättas ut. I behandlingen ska alltid aktivering och kontroll av social trygghet ingå. Vid utebliven effekt eller biverkningar av läkemedlen rekommenderas byte mellan preparaten eller utsättning. På Kloka Listan Forum uppkom viss debatt om huruvida kolinesterashämmarna är att betrakta som specialläkemedel eller inte. 1

2 Hjärt-kärlläkemedel Nu ger Kloka Listan råd om sekundärprofylax efter stroke. Där poängteras vikten av god hypertonikontroll där målblodtrycket bör vara högst 140/90. I den stora PROGRESS-studien hade även strokepatienter med normalt blodtryck nytta av blodtryckssänkning med kombinationen ACE-hämmare och tiazid. Strokepatienterna bör även få trombocythämning med acetylsalicylsyra och lipidsänkning med simvastatin. Vid hypertoni är målblodtrycket <140/90 och vid diabetes eller njursjukdom <130/80. Förstahandsmedel är tiazider och/eller ACE-hämmare eller fasta kombinationer av dessa som Enalapril Comp Sandoz. Som tidigare rekommenderas ARB endast vid intolerans mot ACEhämmare, som enskilt preparat alternativt i fast kombination med tiazid (Atacand Plus eller Cozaar Comp). ARB är mer än 10 gånger så dyrt som enalapril och ramipril. Docent Hans Johnsson, ordförande för expertgruppen plasmaprodukter, presenterade på Kloka Listan Forum faktorer att beakta vid handläggning av förmaksflimmer och antitrombotisk behandling. Dessa råd finns också tryckta i en lathund som expertgrupperna för plasmaprodukter respektive hjärt-kärlsjukdomar tagit fram. viktnedgång. Den viktreducerande effekten av rimonabant är blygsam i randomiserade studier: 4,9 kg efter ett år och för diabetiker 3,9 kg. Hos de patienter, som efter ett års rimonabantbehandling re-randomiserades till placebo ökade kroppsvikten igen och efter ytterligare ett år hade dessa patienter till och med högre vikt än de som getts placebo under hela studietiden. Diabetes typ 2 Metformin rekommenderas nu som förstahandsmedel före glibenklamid och glimepirid, bl.a. beroende på resultaten från den stora UKPDS-studien från 90-talet. Blodtrycksbehandling och lipidbehandling med simvastatin är minst lika viktigt som glukoskontroll. För patienter som sviktar på tablettbehandling rekommenderas i första hand insulinbehandling med NPH-insulin (Insulatard) till natten. Insulin glargin (Lantus) är nytt på listan och kan i enstaka fall vara ett andrahandsalternativ till de fåtaliga patienter som får nattliga hypoglykemier. Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset och ordförande för Läksaks expertgrupp hjärt-kärlsjukdomar, tog på Kloka Listan Forum upp rimonabant (Acomplia). Detta nya preparat har på sex veckor förskrivits till stockholmare till en kostnad av 2,4 miljoner kronor. Hjemdahl konstaterade, att livsstilsförändringar är och förblir den primära åtgärden vid 2

3 Infektioner Vid okomplicerad nedre UVI hos kvinnor rekommenderas 3-5 dagars behandling med pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim. Kinoloner bör sparas till pyelonefriter och UVI hos män. Vid behandling av bakteriuri och cystit hos gravida rekommenderar Kloka Listan 2007 kortare behandlingskurer än tidigare, fem dygns antibiotikabehandling istället för sju dygn. Vid bensår påpekas att man ska behandla endast vid klinisk försämring med infektion och inte enbart vid bakteriell kolonisation. PcV och flukloxacillin rekommenderas då i tre doser per dag. Den rekommenderade dosen amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) vid infekterade hund- eller kattbett hos barn har sänkts från 25 mg/kg till 12,5 mg/kg x 3 i tio dygn. Andningsvägar På Kloka Listan Forum presenterades ett nytt regionalt vårdprogram för allergi och astma hos barn och ungdomar. Syftet är bl.a. att förbättra omhändertagandet av barn med astma och allergi i Stockholm och underlätta samarbetet mellan olika vårdinstanser. I den tryckta Kloka Listan finns i år utökade råd och rekommendationer vid astma och KOL. Här påpekas bl.a. att kombinationsläkemedel aldrig är förstahandsalternativ i steg tre på behandlingstrappan av astma eller däröver. En noggrann dostitrering och utvärdering av vardera substansen ska ha genomförts innan kombinationsläkemedel övervägs av complianceskäl. Övriga läkemedel Nervsystemet Nytt vad gäller rekommendationer vid depressionsbehandling är att kognitiv beteendeterapi i Kloka Listan nämns som effektiv tilläggsbehandling, samt att sertralin anges som förstahandsmedel vid sidan av citalopram. I och med patentutgång är Zoloft numera utbytbart mot generiskt sertralin och kostnaden därmed avsevärt lägre. I övrigt har stycket om nervsystemet möblerats om en del, ett lite längre resonemang kring bipolär sjukdom förs och när det gäller nytillkomna preparat har bupropion (Zyban) tagits med på listan, rekommenderat vid nikotinberoende där nikotinersättningsmedel inte fungerat. Hudavsnittet har kompletterats med en rubrik, Antiseptika inkluderande sår- och brännskador samt med att kombinationspreparatet Daivobet (betametason + kalcipotriol) tas upp som andrahandsalternativ vid psoriasis. Solifenacin (Vesicare) har visat god klinisk effekt, samt uppvisat något mindre biverkningar än tolterodin (Detrusitol) varför solifenacin nu rekommenderas i första hand vid trängningar/ trängningsinkontinens. Vid erektil dysfunktion har Bondil (alprostadil i form av uretralstift) tillkommit som alternativ till Caverject (injektion), motiverat av dess enklare administrering. Inom området matsmältningsorgan har glycerylnitrat (som andrahandsalternativ vid hemorrojder) och nystatin (vid candidiasis) lagts till. 3

4 I portföljen med OH-material som alla Kloka Listan Forum-besökare fick återfanns några smarta hjälpmedel: En antibiotikasticka med resistensläge för olika patogener vid UVI respektive luftvägsinfektioner; en VAS-skala; ett måttband för enkel mätning av bukfetma; samt en Klok checklista vid bedömning av läkemedelsindustrins information och kliniska data, en lathund med sex enkla tips om vad man ska tänka på vid möten med läkemedelskonsulenter. Se janusinfo.se (eller i slutet av Kloka Listan, pappersversionen) för vidare information om vilka preparat som utgått, bytts eller tillkommit. Motiveringar till rekommendationerna återfinns på janusinfo.se. Christer Norman och Emma Svensson Publicerat i Farmaka i Fokus Vem kvalar in på Kloka Listan? Den 25 januari publicerades den nya Kloka Listan över rekommenderade läkemedel i Stockholm läns landsting. I årets lista har flera nya läkemedel kommit med samtidigt som en del gamla bekantingar har försvunnit. LäkemedelsNytt talade med två experter om vad som krävs för att ett läkemedel ska kvala in på Kloka Listan. I årets Kloka Listan finns 185 läkemedel rekommenderade för ett hundratal medicinska tillstånd. Läkemedlen har kommit med i listan efter granskning av de 23 expertgrupper som är knutna till Läksak (Läkemedelssakkunniga) i Stockholms läns landsting. Rekommendationerna bygger på ett kontinuerligt arbete från år till år, berättar Mats Palmér, docent och överläkare vid endokrinologkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, som är medlem i expertgruppen för endokrinologi. Vi håller ständigt utkik efter nya godkännanden och nya studieresultat som kan komma att påverka innehållet i nästa års lista. Efter sommaren börjar vi en mer noggrann genomgång av den information vi samlat på oss under året och vår slutgiltiga rekommendation skickar vi till Läksak i slutet på oktober, säger Mats Palmér. Farmaceutisk tillämpbarhet. Det ska finnas ett brett sortiment av förpackningar och styrkor av läkemedlet. Dessutom bör läkemedlet finnas i endosförpackning för att möjliggöra delning på sjukhusavdelningar. Kostnadseffektivitet. Kostnaden av läkemedlet måste vara rimlig i förhållande till effekten och biverkningar. Expertgruppernas rekommendationer grundar sig på en balanserad sammanvägning av de tre kriterierna. I grund och botten är det dock den kliniska nyttan som väger tyngst. Det framhåller Carl-Olav Stiller, som är docent i klinisk farmakologi och ordförande i Kloka Listanutskottet inom Läksak. Läkemedel som inte fungerar vill vi inte ha med i listan, hur billiga de än är. Att ett läkemedel fungerar innebär att kliniskt betydelsefulla effekter har visats i studier. För ett hjärt-kärl- Det finns tre generella bedömningskriterier som expertgrupperna använder i sin granskning: Medicinsk tillämpbarhet. Ett läkemedel på Kloka Listan ska vara väldokumenterat både vad gäller effekter och biverkningar. 4

5 läkemedel vill man oftast se effekter på sjuklighet och död. Dessutom bör det finnas långsiktiga säkerhetsdata, vilket gör att nya läkemedel kan ha svårt att komma med på listan, säger Carl-Olav Stiller, som också är medlem i expertgruppen för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Ett exempel på hur synen på medicinsk tillämpbarhet kan förändras är de nya rekommendationerna för substitution med kalcium och vitamin D hos patienter med benskörhet. Tidigare ansågs detta vara grunden i behandling av osteoporos. Men nyligen publicerades studier där man ifrågasatte effekten på benbrott hos andra än de allra äldsta. Dessutom har det kommit en studie som pekar på en möjlig ökad risk för njursten. Därför rekommenderar vi i 2007 års lista inte sådan behandling till yngre patienter, förutom när det ges i kombination med bisfosfonater eller till patienter med uttalad brist på kalcium och vitamin D, säger Mats Palmér. Patentutgångar och prissänkningar på läkemedel kan leda till tvära förändringar från år till år. Ett känt exempel är rekommendationen av protonpumpshämmare, som skiftat från Losec till Lanzo och tillbaka till generiskt omeprazol. Och i årets lista har tillgängligheten av generiskt, och därmed billigare, alendronat gjort att både originalläkemedlet Fosamax samt även Optinate (risedronat) fått utgå vid benskörhet. Att vi väljer att ta bort bägge originalläkemedlen kan vara kontroversiellt. Vi bedömer att de bägge är likvärdiga. Listan är en rekommendation och ingenting säger att man slaviskt ska följa den, säger Mats Palmér. Han påpekar samtidigt att ett lägre pris på ett likvärdigt läkemedel inte per automatik leder till förändring av rekommendationen och exemplifierar med behandling av brist på sköldkörtelhormon. Här har Levaxin länge varit en grundbult i behandlingen. För några år sedan kom dock ett likvärdigt preparat som såldes något billigare än Levaxin. Vi valde dock att fortsätta rekommendera Levaxin. Anledningen var att sorti- mentbredden var större för Levaxin och att det kan finnas små skillnader mellan olika fabrikat av sköldkörtelhormon vilket gör att man måste ta nya prover på patienterna vid preparatbyte, säger Mats Palmér. Ibland kan läkemedel anses ha ett kliniskt värde som inte alltid återspeglas i den vetenskapliga dokumentationen. Så är till exempel fallet med kolinesterashämmarna vid Alzheimers sjukdom. Nyttan med dessa läkemedel förordas framförallt av geriatriker medan man från allmänläkarhåll har haft en mer avvaktande hållning. Efter diskussioner inom Läksak har man tagit fasta på att det kan var värde för vissa patienter. I årets Kloka Listan finns två av de aktuella kolinesterashämmarna jämte information hur de ska användas. En liknande situation gäller för det långverkande insulinet Lantus som har en relativt stor plats i behandlingen av typ 1-diabetes. Insuliner är ganska knepiga så till vida att det kan vara svårt att visa avgörande skillnader mellan olika preparat, eftersom behandlingen skräddarsys till varje patient. Men den kliniska känslan bland förskrivare är ändå att Lantus har fördelar hos vissa patienter. I 2007 års lista har vi tagit med läkemedlet där vi anger att det är ett andrahandsläkemedel vid typ 1-diabetes. Vid typ 2-diabetes har Lantus en mycket begränsad plats i terapin, men Lantus kan vara av värde även hos enstaka patienter med typ 2- diabetes och sviktande insulinsekretion, säger Mats Palmér. Kolinesterashämmarna och Lantus är exempel på att allt fler specialistläkemedel kommer med i Kloka Listan. I sin tur är detta ett exempel på att listan har expanderat och blivit mer 5

6 detaljerad, i takt med att det har kommit fler läkemedel och fler indikationer för gamla läkemedel. Det är en balansgång hur breda och detaljerade rekommendationerna ska vara. Indikationsglidning är vanligt förekommande och för att undvika detta anges de evidensbaserade indikationerna i Kloka Listan. Ett läkemedel kan vara rätt vid en indikation men fel vid en annan. Tyvärr verkar det som om de flesta förskrivarmodulerna i journalprogrammen bara skiljer på rekommenderade och icke rekommenderade läkemedel, säger Carl-Olav Stiller. Sedan flera år tillbaka är de aktuella motiven bakom rekommendationerna i Kloka Listan tillgängliga på Det tror jag dels ökar kvaliteten på rekommendationerna samtidigt som insynen i arbetet ökar, säger Carl-Olav Stiller. Text: Carl-Magnus Hake Publicerat i Farmaka i Fokus LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NÖLK Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Chefredaktör INGVAR KRAKAU, allmänläkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare NVLK Klinisk Farmakologi, Stockholm tel: maria.samuelsson-almen@sll.se Övriga i redaktionskommittén ANNETTE ARNKIL, sjuksköterska, MAS MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog LENA FLYCKT, psykiater KERSTIN LINDKVIST, allmänläkare ROLF TRYSELIUS, allmänläkare, ordf NVLK EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog, sekr NÖLK CATHÉRINE VIOTTI, geriatriker Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: margareta.lindborg@comhem.se Distribution RANKO SURADIC, Kontorsservice, Sabbatsberg tel ranko.suradic@sll.se LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Foto: Maria Samuelsson-Almén Mer information Stockholms läns landsting 6