7 enkla råd för. Tema: Kloka Listan att förbättra din förskrivningsprofil. Rekommenderade läkemedel - Visst går det att byta!

Transkript

1 Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Nummer 1 februari 2007 FiF Information från Sydvästra Läkemedelskommittén Farmaka i Fokus Tema: Kloka Listan enkla råd för att förbättra din förskrivningsprofil Rekommenderade läkemedel - Visst går det att byta!

2 FiF Kloka Listan lite nytt och en del gammalt Årets Kloka Lista, för året i en ärtigt grön kostym, är sig i stort sett lik men en del förändringar är värda att notera. Namnet Läkarversion har slopats. Istället benämns den före detta Läkarversionen Kloka Listan rätt och slätt, en originalversion helt enkelt. Till denna kommer (som tidigare år) en Patientversion, en Sjukhusversion samt en Läkemedelsförrådversion. Kostnadseffektiviteten är svårvärderad. Innan behandling startas bör en läkemedelssanering genomföras och antikolinerga läkemedel sättas ut. I behandlingen ska alltid aktivering och kontroll av social trygghet ingå. Vid utebliven effekt eller biverkningar av läkemedlen rekommenderas byte mellan preparaten eller utsättning. På Kloka Listan Forum uppkom viss debatt om huruvida kolinesterashämmarna är att betrakta som specialläkemedel eller inte. De nya rekommendationerna presenterades på Kloka Listan Forum den 25 januari Detta arrangemang sändes i webb-tv och sändningen ligger på nätet ( om man vill ta del av konferensen i efterhand. Dagen inleddes av sjukvårdslandstingsrådet Birgitta Rydberg som bland annat framhöll Läksaks och läkemedelskommittéernas roll som oberoende kunskapsspridare i arbetet med ändamålsenlig och rationell läkemedelsanvändning. Björn Wettermark, statistikansvarig apotekare, Apoteket AB och Läkemedelscentrum, presenterade kort hur det har gått med kostnadsutveckling och följsamhet under Kostnadsökningen för läkemedel under 2006 låg på 6 procent, det vill säga något mer än tidigare år. Det är framförallt specialläkemedel som står för ökningen, medan kostnaden för basläkemedel är i princip oförändrad. Totalt var följsamheten till Kloka Listan bland alla förskrivare 77 procent under En positiv trend är att följsamheten har ökat bland privatpraktiker. Nu ger Kloka Listan råd om sekundärprofylax efter stroke. Hjärt-kärlläkemedel Nu ger Kloka Listan råd om sekundärprofylax efter stroke. Där poängteras vikten av god hypertonikontroll där målblodtrycket bör vara högst 140/90. I den stora PROGRESS-studien hade även strokepatienter med normalt blodtryck nytta av blodtryckssänkning med kombinationen ACE-hämmare och tiazid. Strokepatienterna bör även få trombocythämning med acetylsalicylsyra och lipidsänkning med simvastatin. Vid hypertoni är målblodtrycket <140/90 och vid diabetes eller njursjukdom <130/80. Förstahandsmedel är tiazider och/eller ACE-hämmare eller fasta kombinationer av dessa som Enalapril Comp Sandoz. Som tidigare rekommenderas ARB endast vid intolerans mot ACE-hämmare. I den situationen föreslås nu ARB i kombination med tiazid (Atacand Plus eller Cozaar Comp). ARB är mer än 10 gånger så dyrt som enalapril och ramipril. Äldre och Alzheimers sjukdom Äldre är generellt sett känsligare för läkemedel. Deras behandling bör regelbundet ses över. Njurfunktionen försämras med åldern och läkemedel som utsöndras via njurarna måste ofta ges i reducerad dos. I årets Kloka Lista påpekas det att SSRI ökar blödningsrisken vid samtidig behandling med lågdos ASA. En nyhet är att kolinesterashämmarna donepezil (Aricept) och galantamin (Reminyl) nu tas upp i Kloka Listan, dock med reservation för deras blygsamma effekt på kognition och funktion. Docent Hans Johnsson, ordförande för Läksaks expertgrupp Plasmaprodukter, presenterade på Kloka Listan Forum faktorer att beakta vid handläggning av förmaksflimmer och antitrombotisk behandling. Dessa råd finns också tryckta i en lathund som Läksaks expertgrupper Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel och Hjärt-kärlsjukdomar tagit fram. Hans Johnsson 2

3 forts. från sid 2 Paul Hjemdahl, professor i klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset och ordförande för Läksaks expertgrupp Hjärt-kärlsjukdomar tog på Kloka Listan Forum upp rimonabant (Acomplia). Detta nya preparat har på sex veckor förskrivits till 1500 stockholmare till en kostnad av 2,4 miljoner kr. Hjemdahl konstaterade att livsstilsförändringar är och förblir den primära åtgärden vid viktnedgång. Den viktreducerande effekten av rimonabant är blygsam i randomiserade studier: 4,9 kg efter ett år och för diabetiker 3,9 kg. Hos de patienter, som efter ett års rimonabantbehandling re-randomiserades till placebo ökade kroppsvikten igen, och efter ytterligare ett år hade dessa patienter till och med högre vikt än de som getts placebo under hela studietiden. Diabetes typ 2 Metformin rekommenderas nu som förstahandsmedel före glibenklamid och glimepirid, bland annat beroende på resultaten från den stora UKPDSstudien från 90-talet. Blodtrycksbehandling och lipidbehandling med simvastatin är minst lika viktigt som glukoskontroll. För patienter som sviktar på tablettbehandling rekommenderas i första hand insulinbehandling med NPH-insulin (Insulatard) till natten. Insulin glargin (Lantus) är nytt på Kloka Listan och kan i enstaka fall vara ett andrahandsalternativ till de fåtaliga patienter som ofta får nattliga hypoglykemier. Infektioner Vid okomplicerad nedre UVI hos kvinnor rekommenderas 3-5 dagars behandling med pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim. Kinoloner bör sparas till pyelonefriter och UVI hos män. Vid behandling av bakteriuri och cystit hos gravida rekommenderar Kloka Listan 2007 kortare behandlingskurer än tidigare, 5 dygns antibiotikabehandling istället för 7 dygn. Vid bensår påpekas att man ska behandla endast vid klinisk försämring med infektion och inte enbart vid bakteriell kolonisation. PcV och flukloxacillin rekommenderas då i 3 doser per dag. Den rekommenderade dosen amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) vid infekterade hund- eller kattbett hos barn, har sänkts från 25 mg/kg till 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn. Detta nya preparat har på sex veckor förskrivits till 1500 stockholmare till en kostnad av 2,4 miljoner kr. Nervsystemet Nytt vad gäller rekommendationer vid depressionsbehandling är att kognitiv beteendeterapi i Kloka Listan nämns som effektiv tilläggsbehandling, samt att sertralin anges som förstahandsmedel vid sidan av citalopram. I och med patentutgång är Zoloft numera utbytbart mot generiskt sertralin och kostnaden därmed avsevärt lägre. I övrigt har stycket om nervsystemet möblerats om en del, ett lite längre resonemang kring bipolär sjukdom förs och när det gäller nytillkomna preparat har bupropion (Zyban) tagits med på Kloka Listan, rekommenderat vid nikotinberoende där nikotinersättningsmedel inte fungerat. Andningsvägar På Kloka Listan Forum presenterades ett nytt regionalt vårdprogram för allergi och astma hos barn och ungdomar. Syftet är bland annat att förbättra omhändertagandet av barn med astma och allergi i Stockholm och underlätta samarbetet mellan olika vårdinstanser. I den tryckta Kloka Listan finns i år utökade råd och rekommendationer vid astma och KOL. Här påpekas bland annat att kombinationsläkemedel aldrig är förstahandsalternativ i steg tre på behandlingstrappan av astma eller däröver. En noggrann dostitrering I den tryckta Kloka Listan finns i år utökade råd och rekommendationer vid astma och KOL. och utvärdering av vardera substansen ska ha genomförts innan kombinationsläkemedel övervägs av complianceskäl. Mer information Se janusinfo.se (eller i slutet av Kloka Listan, pappersversionen) för vidare information om vilka preparat som utgått, bytts eller tillkommit. Motiveringar till rekommendationerna återfinns på janusinfo.se. TEXT: CHRISTER NORMAN OCH EMMA SVENSSON 3

4 FiF Vem kvalar in på Kloka Listan? Den 25 januari publicerades den nya Kloka Listan över rekommenderade läkemedel i Stockholm läns landsting. I årets lista har flera nya läkemedel kommit med samtidigt som en del gamla bekantingar har försvunnit. Farmaka i fokus talade med två experter om vad som krävs för att ett läkemedel ska kvala in på Kloka Listan. I årets Kloka Listan finns 185 läkemedel rekommenderade för ett hundratal medicinska tillstånd. Läkemedlen har kommit med i listan efter granskning av de 23 expertgrupper som är knutna till Läksak (Läkemedelssakkunniga) i Stockholms läns landsting. Rekommendationerna bygger på ett kontinuerligt arbete från år till år, berättar Mats Palmér, docent och överläkare vid endokrinologkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge, som är medlem i expertgruppen för endokrinologi. Vi håller ständigt utkik efter nya godkännanden och nya studieresultat som kan komma påverka innehållet i nästa års lista. Efter sommaren börjar vi en mer noggrann genomgång av den information vi samlat på oss under året, och vår slutgiltiga rekommendation skickar vi till Läksak i slutet på oktober, säger Mats Palmér. Generella bedömningskriterier som expertgrupperna använder i sin granskning Medicinsk tillämpbarhet. Ett läkemedel på Kloka Listan ska vara väldokumenterat både vad gäller effekter och biverkningar. Farmaceutisk tillämpbarhet. Det ska finnas ett brett sortiment av förpackningar och styrkor av läkemedlet. Dessutom bör läkemedlet finnas i endosförpackning för att möjliggöra delning på sjukhusavdelningar. Kostnadseffektivitet. Kostnaden av läkemedlet måste vara rimlig i förhållande till effekten och biverkningar. Expertgruppernas rekommendationer grundar sig på en balanserad sammanvägning av de tre kriterierna. I grund och botten är det dock den kliniska nyttan som väger tyngst. Det framhåller Carl-Olav Stiller, som är docent i klinisk farmakologi Mats Palmér och ordförande i Kloka Listan-utskottet inom Läksak. Läkemedel som inte fungerar vill vi inte ha med i listan, hur billiga de än är. Att ett läkemedel fungerar innebär att kliniskt betydelsefulla effekter har visats i studier. För ett hjärt-kärlläkemedel vill man oftast se effekter på sjuklighet och död. Dessutom bör det finnas långsiktiga säkerhetsdata, vilket gör att nya läkemedel kan ha svårt att komma med på listan, säger Carl-Olav Stiller, som också är medlem i expertgruppen för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Ett exempel på hur synen på medicinsk tillämpbarhet kan förändras är de nya rekommendationerna för substitution med kalcium och vitamin D hos patienter med benskörhet. Tidigare ansågs detta vara grunden i behandling av osteoporos. Men nyligen publicerades studier där man ifrågasatte effekten på benbrott hos andra än de allra äldsta. Dessutom har det kommit en studie som pekar på en möjlig ökad risk för njursten. Därför rekommenderar vi i 2007 års lista inte sådan behandling till yngre patienter, förutom när det ges i kombination med bisfosfonater eller till patienter med uttalad brist på kalcium och vitamin D, säger Mats Palmér. Patentutgångar och prissänkningar på läkemedel kan leda till tvära förändringar från år till år. Ett känt exempel är rekommendationen av protonpumpshämmare, som skiftat från Losec, till Lanzo och tillbaka till generiskt omeprazol. Och i årets lista har tillgängligheten av generiskt, och därmed billigare, alendronat gjort att både Carl-Olav Stiller 4

5 forts. från sid 4 originalläkemedlet Fosamax samt även Optinate (risedronat) fått utgå vid benskörhet. Att vi väljer att ta bort bägge originalläkemedlen kan vara kontroversiellt. Vi bedömer att de bägge är likvärdiga. Listan är en rekommendation och ingenting säger att man slaviskt ska följa den, säger Mats Palmér. Han påpekar samtidigt att ett lägre pris på ett likvärdigt läkemedel inte per automatik leder till förändring av rekommendationen och exemplifierar med behandling av brist på sköldkörtelhormon. I grund och botten är det dock den kliniska nyttan som väger tyngst. I årets Kloka Listan finns två av de aktuella kolinesterashämmarna jämte information hur de ska användas. En liknande situation gäller för det långverkande insulinet Lantus som har en relativt stor plats i behandlingen av typ 1-diabetes. Insuliner är ganska knepiga så till vida att det kan vara svårt att visa avgörande skillnader mellan olika preparat, eftersom behandlingen skräddarsys till varje patient. Men den kliniska känslan bland förskrivare är ändå att Lantus har fördelar hos vissa patienter. Här har Levaxin länge varit en grundbult i behandlingen. För några år sedan kom dock ett likvärdigt preparat som såldes något billigare än Levaxin. Vi valde dock att fortsätta rekommendera Levaxin. Anledningen var att sortimentbredden var större för Levaxin och att det kan finnas små skillnader mellan olika fabrikat av sköldkörtelhormon vilket gör att man måste ta nya prover på patienterna vid preparatbyte, säger Mats Palmér. Ibland kan läkemedel anses ha ett kliniskt värde som inte alltid återspeglas i den vetenskapliga dokumentationen. Så är till exempel fallet med kolinesterashämmarna vid Alzheimers sjukdom. Nyttan med dessa läkemedel förordas framförallt av geriatriker medan man från allmänläkarhåll har haft en mer avvaktande hållning. Efter diskussioner inom Läksak har man tagit fasta på att det kan vara av värde för vissa patienter. Beställning Kloka Listan 2007 E-posta: klokalistan@sll.se eller faxa till Du kan också beställa på telefon I 2007 års lista har vi tagit med läkemedlet där vi anger vi att det är ett andrahandsläkemedel vid typ 1-diabetes. Vid typ 2-diabetes har Lantus en mycket begränsad plats i terapin men Lantus kan vara av värde även hos enstaka patienter med typ 2-diabetes och sviktande insulinsekretion, säger Mats Palmér. Kolinesterashämmarna och Lantus är exempel på att allt fler specialistläkemedel kommer med i Kloka Listan. I sin tur är detta ett exempel på att listan har expanderat och blivit mer detaljerad, i takt med att det har kommit fler läkemedel och fler indikationer för gamla läkemedel. Det är en balansgång hur breda och detaljerade rekommendationerna ska vara. Indikationsglidning är vanligt förekommande och för att undvika detta anges de evidensbaserade indikationerna i Kloka Listan. Ett läkemedel kan vara rätt vid en indikation men fel vid en annan. Tyvärr verkar det som om de flesta förskrivarmodulerna i journalprogrammen bara skiljer på rekommenderade och icke rekommenderade läkemedel, säger Carl-Olav Stiller. Sedan flera år tillbaka är de aktuella motiven bakom rekommendationerna i Kloka Listan tillgängliga på Det tror jag dels ökar kvaliteten på rekommendationerna samtidigt som insynen i arbetet ökar, säger Carl-Olav Stiller. TEXT: CARL-MAGNUS HAKE 5

6 FiF Visst går det att byta! En av principerna i Kloka Listan är att eftersträva så få byten som möjligt av rekommenderade läkemedel. I praktiken byts dock rekommenderat läkemedel då och då och något annat är sannolikt omöjligt eftersom både dokumentation och pris kan ändras ordentligt. I regel kan man byta rakt av eftersom substanserna är i stort sett ekvipotenta. Hösten 2004 publicerades en metaanalys som ifrågasatte atenolols skyddseffekter. Detta i kombination med metoprolols bättre dokumentation för ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt gjorde att Kloka Listan från och med 2005 rekommenderade metoprolol vid hypertoni, trots att atenolol atenolol minskar. var billigare. Även här kan man se att vårdcentralerna bytt sin förskrivning (fig 2). Metoprolol ökar och Hur gör man när man byter? I regel kan man byta rakt av 50 mg atenolol mot 50 mg metoprolol. Byte av substans inom samma läkemedelsgrupp är oftast inte särskilt svårt. Biverkningsprofilerna skiljer sig inte nämnvärt åt i praktiken även om kinetiken kan skilja sig åt. Fig 1 Utköp från apotek av protonpumpshämmare förskrivet från 33 VC i sydvästra Stockholm. Antal recept per månad. Ett exempel är protonpumpshämmare. Effekt och biverkningar av protonpumpshämmare har bedömts som likvärdiga för de olika substanserna. Därför har prisbilden fått avgöra rekommendationen, varför lanzoprazol rekommenderades fram till och med år Därefter gick patentet på omeprazol ut och priset sjönk väsentligt. I figur 1 visas hur dessa rekommendationer snabbt fick genomslag bland de 33 vårdcentraler som tillhör läkemedelskommitténs område från Liljeholmen i norr till Södertälje i söder. Ny dokumentation gör att gamla sanningar ifrågasätts. Östrogen vid klimakteriebesvär och coxiber vid smärttillstånd är andra exempel på detta. Nya patentutgångar kommer att påverka prisbilden kraftigt. Sumatriptans (Imigrans) patent gick till exempel nyligen ut. Byten av rekommenderade substanser kommer att ske fortsättningsvis och det är ofta lätt att följa dessa rekommendationer. Hur gör man när man byter? I regel kan man byta rakt av eftersom substanserna är i stort sett ekvipotenta. Ett annat exempel är rekommenderad betablockerare vid hypertoni. Fram till och med 2004 rekommenderades atenolol eftersom detta var betydligt billigare och dokumentationen ansågs som likvärdig för atenolol och metoprolol. 6

7 forts. från sid 6 Fig 2 Utköp från apotek av betablockerare förskrivet från 33 VC i sydvästra Stockholm. Antal recept per månad. TEXT CHRISTER NORMAN Sju enkla råd för att förbättra din förskrivningsprofil Rekommenderat i Kloka Listan Amplodipin Hexal/Sandoz Metoprolol Hexal/Sandoz Simvastatin Merck NM Överanvändning och åtgärd Felodipin (Plendil) bör bytas till amlodipin p.g.a. bättre dokumentation av skyddseffekter vid hypertoni. Bytet kan i de flesta fall göras mg för mg rakt av. Långköraren atenolol (t.ex. Tenormin) har inte visats ha lika bra skyddseffekter vid hypertoni som metoprolol. Bytet till Metoprolol Hexal/Sandoz kan för det mesta ske rakt av mg mot mg. Granska även behovet av betablockerare överhuvudtaget, se notis Ny Cochraneöversikt på sidan 8 i detta nummer. Atorvastatin (Lipitor) kostar mer än 10 ggr så mycket som det rekommenderade preparatet simvastatin utan mervärde. Byt 10 mg atorvastatin mot 20 mg simvastatin Simvastatin Merck NM) eller följ hjärtkärlgruppens råd om måldos 40 mg simvastatin. Alvedon är sannolikt Minimera förskrivningen av glukosamin (Artrox m.fl.) en ny stor amerikansk bättre studie visar att medlet inte har effekt annat än hos små undergrupper av patienter med artros för det stora flertalet är behandlingen verkningslös! Enalapril Comp Sandoz Omeprazol Merck NM Livsstilsförändring Använd bara losartan med diuretika (Cozaar Comp) när du försökt med enalapril med diuretika (Enalapril Comp Sandoz). Esomeprazol (Nexium) eller lansoprazol (Lanzo) är inte generellt bättre utan omeprazol (Omeprazol Merck NM) fungerar i de allra flesta fall lika bra vid behov av PPI. Sibutramin (Reductil) har liksom övriga obesitasmedel begränsad effekt, satsa på livsstilsförändringar och långsiktiga mål och begränsa användningen av läkemedel till dem som har nytta av det. Orlistat (Xenical) har något bättre dokumentation för sekundärprofylaktiska effekter. TEXT: JAN HASSELSTRÖM 7

8 FiF Ny Cochraneöversikt: Betablockare bör inte vara förstahandsalternativ vid okomplicerad hypertoni En ny översikt från Cochrane bekräftar tidigare metaanalyser om att betablockare inte har samma skyddande effekter vid hypertoni som tiazider, kalciumblockerare (CCB) och hämmare av reninangiotensinsystemet (ACE/ARB). I den nya översikten analyserades 13 randomiserade studier med sammanlagt patienter. Betablockerare jämfördes mot placebo i fyra studier, mot tiazider i fem studier, mot CCB i fyra studier och mot ACE/ARB i tre studier. Betablockerare har en svag skyddseffekt mot stroke men ingen säkerställd skyddseffekt mot kranskärlssjukdom när de jämförs med placebo. Jämfört med de andra tre grupperna av antihypertensiva har betablockerare en trend till sämre skyddseffekt. De flesta patienterna i dessa studier (75%) har fått atenolol, men det finns inte tillräcklig evidens för att avgöra om det finns skillnader mellan olika betablockerare. Patienter som fått betablockerare var också mer benägna att avsluta behandlingen på grund av biverkningar än de som fått tiazider eller ACE/ARB. Jämfört med CCB sågs inga sådana skillnader i biverkningar. Den nya Cochraneöversikten ger alltså ytterligare stöd åt Läksaks rekommendationer om att använda betablockerare som ett andrahandsalternativ efter tiazider och ACE-hämmare. Om betablockerare behöver användas som tilläggsmedel bör metoprolol användas, framförallt beroende på dess bättre dokumentation vid hjärtsjukdomar som kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM et.al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. TEXT: CHRISTER NORMAN Redaktionen Ansvarig utgivare: Jan Hasselström (JH), ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén. Redaktionskommitté: Ordf. Jan Hasselström, distriktsläkare Christer Norman (CN), distriktsläkare Birgitta Danielsson (BD), vetenskaplig sekreterare Anders Helldén (AH), klinisk farmakologi Karolinska, Huddinge, apotekare Birgitta Elfsson (BE), informatör Emma Svensson. Artiklarna utarbetas i samråd med kliniker och experter inom relevanta terapiområden. Redigering/Layout: Åsa Overgaard, Kommittéservice och Information, Läkemedelscentrum Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra Läkemedelskommittén Alfred Nobels Allé 8, plan Huddinge Telefon: E-post: sydvastra.lk@sll.se Bild på förstasida: PixGallery Du kan även läsa Farmaka i Fokus som pdf, på: Sök efter: Farmaka i Fokus Sydvästra läkemedelskommittén 8

9 Kurser och aktiviteter i Sydvästra Läkemedelskommitténs regi: Update om läkemedel på Karolinska Huddinge Varje tisdag kl Restaurang 61:an 13/2 Sömn och äldre 20/2 Naturläkemedel/växtbaserade läkemedel om lagstiftning, biverkningar och interaktioner 27/2 Sportlovsuppehåll 6/3 Paroxysmalt förmaksflimmer lika farligt som kroniskt? 13/3 Vad gör vi med all fetma? 20/3 Farmakologisk behandling av akut venös trombos och reversering av AVK-behandling 27/3 Illamående hur skall det behandlas? 3/4 Program meddelas senare 10/4 Påskuppehåll Osteoporos i praktiken* Praktiskt seminarium för distriktsläkare, osteoporosmottagningen Karolinska Huddinge. Välj mellan följande datum: 8/3 20/3 26/3 17/4 Fredagsutbildningar* En fredag i månaden kl Huddinge Folkets Hus 26/1 Osteoporos 23/2 Lilla kirurgin 23/3 Neuropsykiatri 20/4 Hematologi 25/5 Sjukskrivning Läkemedelsinformation utan reklam En onsdag i månaden kl restaurang Kringelgumman, Södertälje sjukhus 7/3 Nytta och onytta med trombocytaktiva och antitrombotiska läkemedel 18/4 Miljöklassificering av läkemedel 9/5 Restless legs syndrome Allergirond Onsdag eller torsdag ungefär en gång i månaden kl Inbjudan till ronderna skickas ut till vårdcentralerna via e-post. Se även allergicentrum Syds hemsida på intranätet Inuti, karolinska.se. Sök på Allergicentrum Syd Med reservation för ändringar i programmet! se även *Föranmälan till Sydvästra Läkemedelskommittén via sydvastra.lk@sll.se