Rätt insats direkt kan förebygga långvarig smärta

Transkript

1 Stockholm Rapport Rätt insats direkt kan förebygga långvarig smärta Inledning Var femte individ drabbas varje år av smärta från leder och muskler, oftast uttryckt som ont i rygg, nacke och axlar. Trots att enbart tio procent av alla fall utvecklas till långvarig smärta är det ett av vår tids stora hälsoproblem. 1 Utifrån smärtans varaktighet (duration) talar man om akuta, subakuta och långvariga besvär. Befolkningsundersökningar under senare år visar att både rygg- och nackbesvär kännetecknas av frekventa återfall. 5 Den samstämda bilden världen över är att man ska agera tidigt innan besvären ökat i komplexitet. 2-4 Det kritiska vägskälet är subakut skede inom en till tre månader. Därför behöver den vårdsökande få sin besvärsbild analyserad och åtgärdad inom, eller helst före, denna tidsperiod. När man väl passerat det kritiska skedet, eller har ett mer komplicerat tillstånd med samtidig psykisk ohälsa, krävs mer betydande insatser. I denna rapport har vi lyft fram forskning, inom ramen för sjukgymnastik och beteendemedicin, som visar hur ett smärttillstånd ska bedömas och vilka åtgärder som bör vidtas tidigt, för att därmed motverka utvecklingen av långdragna funktionsnedsättande smärtsyndrom. Syftet med rapporten är att inspirera till kostnadseffektiva vårdmodeller som kan garantera den vårdsökande att utan dröjsmål få möta rätt kompetens som erbjuder rätt bedömning och rätt åtgärder. Hälso- och sjukvården har sin del i ansvaret för att motverka en fortsatt utveckling av de kostnadsdrivande sjukskrivningar för rörelseorganens ohälsa som vi sett prov på under årtionden. Att behöva erbjuda betydligt dyrare multimodal rehabilitering i ett sent skede kan ses som ett misslyckande. Rapporten innehåller fyra avsnitt: Först belyser vi helt kort förekommande samsjuklighet. Därefter presenteras betydelsen av en flerdimensionell undersökning för att kunna dels identifiera smärtans ursprung och risk/ friskfaktorer (prognos), dels föreslå individualiserade åtgärder för var och en. Rapporten avslutas med exempel på direkt access till sjukgymnast i primärvården.

2 1. Samsjuklighet smärta och psykisk ohälsa Smärttillstånd i rörelseorganen och psykisk ohälsa överlappar i hög grad varandra. Det råder dokumenterad samsjuklighet mellan depression och ångest och tio olika manifesta kroppstillstånd, däribland olika smärtdiagnoser. 6 Flera studier visar att smärttillstånd i rörelseorganen ofta föregår depression men att depression i sin tur har en smärtökande effekt, vilket lätt leder till onda cirklar. 7-9 En slutsats av ömsesidigheten mellan de två tillstånden är betydelsen av att tidigt diagnostisera smärta och identifiera risken för psykiska problem. En annan slutsats är att man måste vara medveten om att en förutsättning för lyckad behandling vid smärta är minskad psykisk ohälsa och vice versa. 2. Flerdimensionell bedömning 2.1. Diagnostik och rörelseanalys Under senare år har det skett en betydande kunskapsutveckling för bedömning av olika smärttillstånd i rygg, nacke och skuldror. Det som beskrivs som centralt är att hälso- och sjukvården ska erbjuda tidig undersökning, utifrån principen diagnostisk triage i kombination med råd om att vara fortsatt fysiskt aktiv i vardagen och därtill träna strukturerat. 3,10, Får man lugnande och trovärdiga förklaringar till sina besvär har det visat sig vara lättare att våga vara aktiv sin rörelseförmåga. 4,11 Diagnostisk triage innebär att man försöker identifiera smärtans ursprung. Man undersöker om det rör sig om: 1. biomedicinska problem i betydelsen allvarlig sjukdom, eller 2. specifik smärta från en klart definierad skadad vävnad (muskel, led, nerv), eller 3. icke specifik smärta För de få personer där orsaken till smärtan bedöms som allvarlig sjukdom ska patienten undersökas ytterligare av läkare. I ett andra steg, klassificerar sjukgymnaster de två övriga grupperna i specifika behandlingsbara undergrupper, baserat på ett kliniskt resonerande runt symtom och undersökningsfynd Utifrån en sådan beslutsmodell arbetar idag sjukgymnaster som specialiserat sig inom rörelseorganen. Fysisk aktivitet definieras som all form av kroppsrörelse som ökar individens energiomsättning. Träning är en planerad, strukturerad och repetitivt utförd fysisk aktivitet med målsättningen att förbättra eller behålla fysisk funktionsförmåga. 2 (15)

3 Den absolut dominerande gruppen vårdsökande ryms under rubriken icke specifik smärta. Så mycket som procent av akuta ryggbesvär bedöms som ospecifika. 5 Det betyder att det oftast inte finns någon medicinskt objektiv mätmetod som kan verifiera smärtans ursprung. Däremot kan sjukgymnasten göra smärtan begriplig genom att i sin rörelseanalys testa olika vävnader för smärtsvar, eller nedsatt funktion i betydelsen hållfasthet, smidighet och uthållighet. En sådan funktionsdiagnos ger både patienten och terapeuten ett sammanhang där smärtan blir logisk och möjlig att åtgärda. Många gånger är det fråga om följderna av en negativ spiral där vanemässiga och omedvetet inlärda rörelsemönster stört individens kroppsuppfattning och begränsat funktionen. 15 Det kan även handla om att individen överansträngt kroppen i förhållande till sin kapacitet (hållfasthet, smidighet, balans ) Identifiering av risk- och friskfaktorer Det finns sedan många år ett väl utprövat formulär för att skilja ut personer med psykosociala riskfaktorer för återkommande problem. 2 Betydelsen av att tidigt sovra styrks av forskning som visar att vissa personer som tidigt söker för ont i ryggen uppvisar motsvarande typ av prognostiska riskfaktorer som de personer som utvecklat långvariga smärttillstånd. 16 I beteendemedicinsk forskning framhålls att positiv förväntan om tillfrisknande i betydelsen tillförsikt och tilltro till den egna förmågan gynnar prognosen vid pisksmärtskada (whiplash) som annars ofta leder till nedsatt aktivitetsförmåga och långtidssjukskrivning. 20 Att individens egna förväntningar har en positiv inverkan på läkeprocessen visades i både ett- och femårsuppföljningar. 21,22 Om individen däremot är rädd för smärta och uppfattar att rörelse (belastning) kan ge nya fysiska skador, har det visat sig leda till onda cirklar av ökande rädsla, inaktivitet och försämrat hälsotillstånd. 23 Tilltron till den egna förmågan har tydliga samband med den faktiska förmågan att vara aktiv i vardagen. 24 Den samlade beteendemedicinska bilden är att tilltro delvis förklarar varför individer med till synes liknande fysiska smärttillstånd fungerar olika i vardagen. En del blir inaktiva och sjukskrivna medan andra utmanar smärtan och fortsätter vara aktiva i vardagen. 24 Man räknar med att minst 1/3 i den svenska befolkningen är otillräckligt fysiskt aktiva. 25 I en översiktsartikel framkommer att låg fysisk aktivitetsnivå är en klar prognostisk riskfaktor för nack- och ryggsmärta, medan hög aktivitetsnivå verkar kunna fungera skyddande. 22,26 Fysisk aktivitet har med andra ord en tydlig förebyggande funktion. Tidigare har man ansett att forskningsläget varit osäkert med tanke på att olika studier pekat i olika riktningar. 5 Något formulär för att skilja ut personer med fysisk inaktivitet som riskfaktor finns ännu inte att 3 (15)

4 tillgå. Men forskningen är tydlig med att mängden stillasittande i relation till vardaglig fysisk aktivitet och träning är oberoende faktorer som påverkar respektive frisk- och riskbild Slutsats Med stöd i både forskning och klinik vill vi framhålla betydelsen av en tidig flerdimensionell bedömning av individens smärttillstånd. 27 För att kunna främja friskfaktorer och undanröja riskfaktorer ska en sedvanlig diagnostisk triage kombineras med analys av individens hela bio- psyko- sociala funktion. 27 Vi vill särskilt betona att för de individer där smärtan i biomedicinsk mening bedömts som icke specifik, kan den likväl ha en specifik grund i betydelsen i begränsat rörelsemönster (ledmuskel/funktionen) och otydlig kroppsuppfattning. 15 Den samlade flerdimensionella bedömningen ska ligga till grund för analys av vilka interventioner varje enskild individ behöver. 3. Individualiserade interventioner 3.1. Fysisk aktivitet och träning Fysisk aktivitet involverar hela människan. Kroppens olika organ och vävnader anpassar sig positivt till regelbundna doser av aktivitet. Detsamma gäller för individens välbefinnande, självkänsla och kapacitet (ork) i stort. 25 Den pågående forskning som är särskilt spännande är betydelsen av fysisk aktivitet för hjärnans olika smärthämmande och stämningshöjande mekanismer. 28 De allmänna hälsofrämjande rekommendationerna innebär att man ska kombinera dagliga basaktiviteter med ett bestämt antal konditions-, styrke- och balansträning i veckan. 29 Oavsett om ett smärttillstånd är akut eller långvarig blir därför huvudbudskapet att vara fortsatt aktiv i vardagen. Besvärens svårighetsgrad i förhållande till den psykiska profilen avgöra takten för normalisering av basaktiviteter. 5,27 Därtill behövs individanpassat stöd till att kunna genomföra en mer målmedveten etappvis träning: i både smärtlindrande och funktionshöjande syfte. Den smärtlindrande effekten av fysisk aktivitet antas bero på en kombination av fysiologiskt och psykologiskt verksamma mekanismer. Redan vid låg fysisk aktivitet ökar genomblödningen i kroppens vävnader och vid minst måttlig aktivitet frisätts kroppsegna smärtlindrande hormoner som ex endorfiner. 5 På sikt kan fysisk aktivitet även få en rad positiva effekter som minskad rörelserädsla, ökad smärttolerans, förbättrad kroppsuppfattningen och stärkt fysisk självkänsla. 4 (15)

5 Fysisk aktivitet på recept (FaR ) är idag en etablerad behandling som uppfyller kraven på en effektiv metod som kan förändra levnadsvanor. 30 Följsamheten för FaR har visat sig vara lika god som för farmakologisk behandling vid kroniska sjukdomar, där ungefär hälften följer ordinationen. 31 Forskning inom sjukgymnastik visar att funktionshöjande fysisk träning för personer med upprepade ryggbesvär blir effektivare om den formas och doseras efter varje individs unika kroppsfunktion och rörelseförutsättningar. 32 Det framkommer att sådan sjukgymnast handledd träning ger större effekt än råd om fysisk aktivitet i allmänhet. 33 Nyligen framtagna nationella riktlinjer från England om tidig hantering av icke specifik ryggsmärta (6 veckor-12 månader) pekar i samma riktning. 10 Senare års forskning visar att fysisk träning kombinerat med specifik beteendeträning, riktad mot tilltron till den egna förmågan, och terapeutiskt stöd för att överkomma hindrande rörelserädsla, har större effekt än om man enbart erbjuder fysisk träning. 34,35 Den positiva effekten av en sådan integrerad beteendemedicinsk behandling visade sig gälla för personer med såväl subakut som långvarig smärta. 34,35 Studier inom beteendemedicinsk sjukgymnastik tyder även på att man med fördel kan kombinera fysiska och psykologiska åtgärder för personer med lätt psykosocial belastning, men då i mindre omfattning. 36 Människor som bedömts kunna hantera sina besvär väl (adaptive copers) skulle däremot kunna klara sig mer på egen hand Behov av en kostnadseffektiv trappstegsmodell Det finns ännu inget vetenskapligt stöd för vilken typ av fysisk aktivitet och träning som bäst passar ett visst smärttillstånd i relation till bedömd kroppsfunktion och personprofil. I framtiden vore det därför angeläget att få fram en kostnadseffektiv trappstegsmodell med enstaka eller kombinerade stegvisa insatser. Följande steg bör prövas utifrån MEON - principen (mest effektiva omhändertagandenivån): 1. enkla råd om att förbli fysiskt aktiv i vardagen (stay active konceptet) 2. kvalificerad rådgivning (motiverande samtal) som stöd till ökad fysisk aktivitet (FaR) 3. specifikt funktionshöjande handledd fysisk träning 4. terapeutiskt stöd till integrerad beteendeträning 5. multiprofessionell rehabilitering 5 (15)

6 I litteraturen och klinik framhålls att aktiva interventioner, enligt ovan, med fördel kan kombineras med olika smärtlindrande metoder, som manuell behandling och akupunktur, tillsammans med kurser i stress- och smärthantering. Genom sådana kurser kan individen få ökad insikt om hur de uppkomna besvären hör ihop den egna livs/arbetssituationen. Deltagarna ges möjlighet att erövra mer hälsosamma strategier för att t ex förbättra sin kroppsuppfattning och sömnkvalitet i relation till rådande krav från privat- och arbetslivet. De program som hittills är utvärderat har gällt personer med mer långvariga besvär. Man har då lyft fram behovet av ett kliniskt resonerande kring varje enskild person istället för färdiga paketlösningar Manuell behandling Med manuella metoder avses både mobilisering, manipulation och mjukdelsbehandling av olika nerv-, muskel- och ledvävnader. 3 I en svensk studie, där man jämförde manuell medicin i form av kiropraktik med mer varierad behandling av sjukgymnast i primärvård, drogs slutsatsen att manuell medicin kan ge effekt för patienter med kortvariga smärtproblem från rygg och nacke. 38,39 I en annan och senare studie drogs slutsatsen att manuell medicin, under benämningen naprapati, gav påtagligt smärtlindrande effekt jämfört med enbart läkarbesök, med allmän rådgivning om att vara fortsatt aktiv. De positiva effekterna höll sig även efter 12 månaders uppföljning. 40,41 Patientgruppen i den aktuella studien hade haft besvär två veckor, eller längre. I en avhandling från primärvården visas att ett behandlingskoncept med nära samarbete mellan allmänläkare och OMT- specialiserad sjukgymnast kan korta sjukskrivningsprocessen för patienter med ryggsmärta. 42 Konceptet bestod av manuell behandling i kombination med råd om fysisk aktivitet, och vid behov steroidinjektioner. Även om de Europeiska riktlinjerna för behandling av ryggsmärta rekommenderar manuella behandlingsmetoder för akut ryggont poängteras att det fortfarande saknas kunskap om vilken subgrupp som detta behandlingsalternativ hjälper allra bäst. 4 I SBU:s olika genomgångar av manuella metoder har det inte heller gått att dra entydiga slutsatser om dess effekter. 1,43 Kunskapsläget bedöms som spretigt. I de engelska riktlinjer, som rör tidiga insatser vid ospecifik ländryggssmärta, rekommenderas att man kan pröva en serie behandlingar under en begränsad period och utifrån den vårdsökandes preferenser. 10 Inom sjukgymnastiken benämns manuella behandlingsmetoder för Ortopedisk Manuell Terapi (OMT). Bland naprapater för naprapati, och bland kiropraktorer för kiropraktik 6 (15)

7 3.3. Sensorisk stimulering I samband med analys av smärtans ursprung kan man pröva olika former av sensorisk stimulering i form av akupunktur eller transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). Den smärtlindrande effekten av sensorisk stimulering har förklarats fysiologiskt med att olika nivåer i det centrala nervsystemet aktiveras, och att de därigenom kan hämma smärtsignalen. 44,45 Det finns också forskning som stödjer att akupunktur kan ha positiv effekt på de områden i hjärnan som hör ihop med känslor av obehag och ohälsa till följd av smärta, stress och sjukdom. 46,47 Smärta inverkar ofta negativt på individens förmåga att vara aktiv vilket motverkar förutsättningarna för återuppbyggande träning. En tidig smärtlindrande och därmed rörelsefrämjande behandling, om än med kortvarig effekt, kan således underlätta önskvärd aktivitet. 48 I de engelska behandlingsriktlinjerna rekommenderas akupunktur under en avgränsad period 10, och utifrån den vårdsökandes preferenser. I den nyligen uppdaterade SBU-rapporten om metoder för att behandla långvarig smärta rapporterades emellertid att akupunkturbehandling inte har några effekter utöver de som ses när akupunktur simuleras med ytliga nålar. 1 För att utveckla nervstimulerande metoder för tidiga besvär behövs ytterligare forskning med väldefinierade patientgrupper. Upprepning? 3.4. Slutsatser Forskning inom sjukgymnastik ger alltmer stöd för att smärtlindrande behandling ska kombineras med aktiva och skräddarsydda interventioner där individen själv lär sig att undvika återfall genom att både känna igen och aktivt hantera sina symtom. Det är sällan fråga om quick fix utan snarare ett målinriktat arbete med terapeutiskt stöd av sjukgymnast. Dock kan inledande manuella behandlingar i ett tidigt skede, liksom akupunktur, vara en förutsättning för att lyckas med mer långsiktig funktionshöjande fysisk träning. Det är viktigt att gjorda insatser omprövas och justeras kontinuerligt. Om individen har ett spänt rörelsemönster och otydlig kroppsuppfattning krävs på sikt nyinlärning av mer avspända och funktionella rörelser. I ljuset av det kan smärta ses som kroppens sunda protest och en signal till att något behöver förändras. Sammantaget ger litteraturen stöd för ett aktivt förhållningssätt utifrån en helhetssyn på individens besvär. I detta sammanhang vill vi också fram fysisk aktivitet som en potent och kostnadseffektiv multitablett. Att motivera till förändrade levnadsvanor med eget ansvar för hälsan är en av hälso- och sjukvårdens stora pedagogiska utmaningar. 7 (15)

8 4. Direkt access till sjukgymnast i primärvården Genom att direkt matcha patientgrupper till rätt kompetens kan man öka förutsättningarna till god tillgänglighet med väntefria mottagningar. Målet är att den vårdsökande får direkt kontakt i princip samma dag. Direkt access i kombination med integrerat triage/team utgör ramen för olika tillgänglighetsmodeller Studier visar att en vårdmodell med direkt access, i betydelsen remiss- och väntefri sjukgymnastmottagning i primärvården, kan skapa bättre förutsättningar för patienter som söker för tidiga besvär i leder och muskler. I forskningen framkommer att man får kostnadseffektivare verksamheter med färre återbesök, minskat antal läkarebesök, samt mindre förskrivning av röntgenremisser och smärtstillande mediciner. Därutöver får man både nöjdare patienter, läkare och sjukgymnaster Remissfrihet till sjukgymnast är sedan drygt tio år etablerat i Sverige. Det gäller också för andra motsvarande anglosaxiska länder (t ex Australien, England, Nya Zeeland, Canada och flera av USA:s delstater ). Dessvärre råder det fortfarande bristande kunskap i respektive länders befolkning om möjligheten att direkt söka sjukgymnast. 55,56 I Sverige finns idag ett flertal väntefria sjukgymnastmottagningar. Ett sådant exempel är Ängabo Vårdcentral i Alingsås som sedan år 2000 erbjuder direktaccess. Mottagningsmodellen har förbättrat samarbetet inom hela teamet och ökat tillgängligheten till alla vårdprofessioner. Genomströmning av nya patienter har fördubblats sedan starten. En forskningsstudie på denna vårdcentral visar att tidig undersökning, bedömning och individualiserad behandling av sjukgymnast för patienter med subakut ländryggssmärta leder till minskad risk för återfall. 49 Ytterligare internationella studier visar positiva effekter av direkt-acess på psykosociala funktioner och ökad självskattad hälsa för patienter med akut ländryggssmärta. 57 Andra studier visar att direkt intervention (samma dag eller dagen efter) av sjukgymnast vid akut ländryggssmärta indikerar minskad vårdkonsumtion och sjukfrånvaro för både män och kvinnor, oavsett ålder. 58 I vårdval Östergötland har man, som enda landsting, skrivit in en kravspecifikation om att varje vårdenhet ska erbjuda invånarna direkt-access till sjukgymnast för en första bedömning av besvär i leder och muskler. Det bygger på en försöksverksamhet som startades på en vårdcentral i Motala år En ännu opublicerad utvärdering av verksamheten visar att majoriteten (85 procent) av patienterna, som bedömts av sjukgymnast, inte var i behov av att 8 (15)

9 träffa läkare. Genom ett nära samarbete har patienter som varit i behov av recept, sjukskrivning eller röntgenundersökning kunnat få detta utan att behöva få en besökstid hos läkare Slutsats Forskning och verksamhetsutvecklande projekt visar att genomtänkta tillgänglighetsmodeller med direkt och rätt insats kan ge en kostnadseffektivare primärvård. Med direkt access till sjukgymnast vid smärta i rörelseorganen kombinerat med nära tillgång till integrerade team, har man kunnat förebygga ett ogynnsamt smärtförlopp. Internationella studier indikerar även positiva resultat på sjukskrivningsmönster. Redaktör Anna Hertting, leg sjukgymnast, förbundsordförande, med dr i folkhälsovetenskap Referensgrupp Birgitta Öberg, professor i sjukgymnastik, Linköpings Universitet Anne Söderlund, professor i sjukgymnastik, Mälardalens högskola, Västerås Pernilla Åsenlöf, docent i sjukgymnastik, Uppsala Universitet Kajsa Johansson, med dr i sjukgymnastik, Linköpings Universitet Christina Scön-Ohlsson, med dr i sjukgymnastik, Göteborgs Universitet Lena Nordeman, med dr i sjukgymnastik, Göteborgs Universitet Graciela Rovner leg sjukgymnast, fil kand. psykologi, Göteborgs universitet Björn Aasa, leg. sjukgymnast, specialist i ortopedisk manuell terapi, Umeå Ulla Hansson, leg sjukgymnast, specialist i ortopedisk manuell terapi, Stockholm Lars Degerfeldt, leg sjukgymnast, internationellt diploma i mekanisk diagnostik och terapi, Stockholm Eva Ekesbo, leg sjukgymnast, examen i mekanisk diagnostik och terapi, Lund Lena Hedlund, leg sjukgymnast, specialist i psykiatri och psykosomatik, doktorand Lunds Universitet Lena Thorselius, leg sjukgymnast, regionalt ansvarig för FaR i VG regionen, förbundsstyrelseledamot 9 (15)

10 Referenser 1. SBU. Rehabilitering vid långvarig smärta. Stockholm: The Swedish council on Technology Assessment in Health Care, Linton SJ, Hallden K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14: SBU. Ont i ryggen, Ont i nacken. Stockholm: The Swedish council on Technology Assessment in Health Care, van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S Statens Folkhälsoinstitut, Hansson T. FYSS-fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Kapitel 40, Ryggbesvär [cited 13 June 2010]. Stockholm: Available at [ ], Scott KM, Bruffaerts R, Tsang A, et al. Depression-anxiety relationships with chronic physical conditions: results from the World Mental Health Surveys. J Affect Disord 2007;103: Adams H, Thibault P, Davidson N, et al. Depression augments activity-related pain in women but not in men with chronic musculoskeletal conditions. Pain Res Manag 2008;13: Sullivan MJ, Adams H, Tripp D, et al. Stage of chronicity and treatment response in patients with musculoskeletal injuries and concurrent symptoms of depression. Pain 2008;135: Öberg B. Sequential analyses before and after a debute consultation for back pain or depression in a Swedish country. prevalence, co-morbidity, health care consumptions and costs. Boston: International Forum of Low Back Pain in Primary Health Care, NICE. Low back pain-early management of persistent non-specific low back pain. [cited 11 June 2010] [Available at: ], Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain guidelines improved. Spine 2009;34: Clare HA, Adams R, Maher CG. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical or lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther 10 (15)

11 2005;28: Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2005;86: Petersen T, Thorsen H, Manniche C, et al. Classification of non-specific low back pain. A review of the litterature on classification system relevant to physiotherapy. Physical therapy reviews 1999;4: Schön-Ohlsson C. Back to oneself - Sensory Motor Learning - applied in patients with nonspecific chronic low back pain. Gothenburg: University of Gothenburg, Demmelmaier I, Asenlof P, Lindberg P, et al. Biopsychosocial predictors of pain, disability, health care consumption, and sick leave in first-episode and long-term back pain: a longitudinal study in the general population. Int J Behav Med 2010;17: Söderlund A, Olerud C, Lindberg P. Acute whiplash-associated disorders (WAD): the effects of early mobilization and prognostic factors in long-term symptomatology. Clin Rehabil 2000;14: Söderlund A, Lindberg P. Cognitive behavioural components in physiotherapy management of Whiplash associated Disorders (WAD)- a randomised group study. Physiotherapy Theory and Practise 2001;17: Söderlund A, Lindberg P. Coping as a mediating factor between self-efficacy and disbility in Whiplash Associated disorders (WAD). J Whiplash & Related Disorders 2002;1: Holm L, al e. Do persons expectations for recovery matter for the prognosis? A prospective cohort study of whiplash-associated disorders. submitted Skargren EI, Oberg BE. Predictive factors for 1-year outcome of low-back and neck pain in patients treated in primary care: comparison between the treatment strategies chiropractic and physiotherapy. Pain 1998;77: Enthoven P, Skargren E, Carstensen J, et al. Predictive factors for 1-year and 5-year outcome for disability in a working population of patients with low back pain treated in primary care. Pain 2006;122: Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85: Denison E, Asenlof P, Lindberg P. Self-efficacy, fear avoidance, and pain intensity as predictors of disability in subacute and chronic musculoskeletal 11 (15)

12 pain patients in primary health care. Pain 2004;111: Statens Folkhälsoinstitut, Jan Henriksson, Carl Johan Sundberg, et al. FYSSfysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Kapitel 1, Allmänna effekter av fysisk aktivitet [cited 29 june 2010]. Stockholm: Available at [ Jensen I, Harms-Ringdahl K. Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21: Turk DC, Okifuji A. Assessment of patients' reporting of pain: an integrated perspective. Lancet 1999;353: Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM. The antidepressive effects of exercise: a meta-analysis of randomized trials. Sports Med 2009;39: Statens Folkhälsoinstitut, Eva Jansson, Sigmund A Anderssen. FYSS-fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Kapitel 2, Allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet [cited 29 june 2010]: Available at [ SBU nr 181, Kallings LV, Leijon M, Hellenius ML, et al. Physical activity on prescription in primary health care: a follow-up of physical activity level and quality of life. Scand J Med Sci Sports 2008;18: Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004;29: Rasmussen-Barr E, Ang B, Arvidsson I, et al. Graded exercise for recurrent low-back pain: a randomized, controlled trial with 6-, 12-, and 36-month follow-ups. Spine 2009;34: Åsenlof P, Denison E, Lindberg P. Individually tailored treatment targeting activity, motor behavior, and cognition reduces pain-related disability: a randomized controlled trial in patients with musculoskeletal pain. J Pain 2005;6: Åsenlöf P, Denison E, Lindberg P. Long-term follow-up of tailored behavioural treatment and exercise based physical therapy in persistent musculoskeletal pain: A randomized controlled trial in primary care. Eur J Pain 2009;13: (15)

13 36. Sandborgh M, Lindberg P, Åsenlöf P, et al. Implementing behavioural medicine in physiotherapy treatment. Part I: Clinical trial. Advances in Physiotherapy 2010;12: Johansson E, Lindberg P. Low back pain patients in primary care: Subgroups based on the multidimensional pain inventory. International Journal of Behavioral Medicine 2000;7: Skargren EI, Oberg BE, Carlsson PG, et al. Cost and effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapy treatment for low back and neck pain. Sixmonth follow-up. Spine1997;22: Skargren EI, Carlsson PG, Oberg BE. One-year follow-up comparison of the cost and effectiveness of chiropractic and physiotherapy as primary management for back pain. Subgroup analysis, recurrence, and additional health care utilization. Spine 1998;23: ; discussion Skillgate E. Back and neck pain : Epidemiological studies on some risk factors and treatments, including naprapathic manual therapy Stockholm: Karolinska institutet, Skillgate E, Bohman T, Holm LW, et al. The long-term effects of naprapathic manual therapy on back and neck pain - results from a pragmatic randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2009;11: Bogefeldt J. Low Back Pain : With Special Reference to Prevalence, Diagnosis, Treatment and Prognosis. Uppsala: Uppsala universitet, SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. Stockholm: The Swedish council on Technology Assessment in Health Care, Zhao ZQ. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol 2008;85: Tong KC, Lo SK, Cheing GL. Alternating frequencies of transcutaneous electric nerve stimulation: does it produce greater analgesic effects on mechanical and thermal pain thresholds? Arch Phys Med Rehabil 2007;88: Dhond RP, Kettner N, Napadow V. Neuroimaging acupuncture effects in the human brain. J Altern Complement Med 2007;13: Hui KK, Liu J, Marina O, et al. The integrated response of the human cerebrocerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by MRI. Neuroimage 2005;27: Farina D, Arendt-Nielsen L, Merletti R, et al. Effect of experimental muscle pain on motor unit firing rate and conduction velocity. J Neurophysiol 13 (15)

14 2004;91: Nordeman L, Nilsson B, Moller M, et al. Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care: a prospective randomized clinical trial. Clin J Pain 2006;22: Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm. Fam Pract Manag 2000;7: Tantau C. Accessing patient-centered care using the advanced access model. J Ambul Care Manage 2009;32: Mitchell JM, de Lissovoy G. A comparison of resource use and cost in direct access versus physician referral episodes of physical therapy. Phys Ther 1997;77: Holdsworth LK, Webster VS, AK M. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy 2007;93: Leemrijse CJ, Swinkels IC, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: results from the first year in community-based physical therapy. Phys Ther 2008;88: Snow BL, Shamus E, Hill C. Physical therapy as primary health care: public a. perceptions. J Allied Health 2001;30: Webster VS, Holdsworth LK, McFadyen AK, et al. Self-referral, access and physiotherapy: patients knowledge and attitudes-results of a national trial. Physiotherapy 2008;94: Wand BM, Bird C, McAuley JH, et al. Early intervention for the management of acute low back pain: a single-blind randomized controlled trial of biopsychosocial education, manual therapy, and exercise. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29: Zigenfus GC, Yin J, Giang GM, et al. Effectiveness of early physical therapy in the treatment of acute low back musculoskeletal disorders. J Occup Environ Med 2000;42: Ekblom-Bak E, Ekblom B, He,,énius, MJ, Minskat stillasittande lika viktigt som ökad a. fysisk aktivitet. Läkartidningen nr volym (15)

15 15 (15)