Vad jag tänker prata om

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Vad jag tänker prata om"

Hans Henriksson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Smärta i ryggen Annelie Gutke Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi Sektionen för Neurovetenskap och Rehabilitering/ Fysioterapi Göteborgs universitet

2 Vad jag tänker prata om Hur vanligt är ryggsmärta? Epidemiologi Klassificering av ryggsmärta Behövs det? Intervention använd av sjukgymnast Evidens och beprövad erfarenhet

3 Jag brukar fråga Vad tror du ryggsmärta beror på? Vad gör du när du har ryggsmärta? Rör mig för lite Svaga muskler Hållning Dålig säng Något hamnat fel

4 Min fråga till er Hur många av er har någonsin haft ont i ryggen? Livstidsprevalens 60-80% Hur många av er har ont i ryggen idag? Punktprevalens ca 13-18% Ihlebaek 2006, Tulder M 2006 Ryggproblem vanligaste orsak till långvarig sjukdom hos kvinnor och män upp till 64 år först efter 65 år vanligare med sjukdomar i cirkulationsorganen

Punktprevalens ca 13-18% Ihlebaek 2006, Tulder M 2006 Ryggproblem vanligaste orsak

5 Naturalförlopp Naturalförloppet.efter två månader 92% bra Dixon 1976 A kut LBP 76-90% blev bra inom 1 månad oavsett behandlingstyp Andersson 1999 MEN 20 % bra efter tre månader Totalt 25-35% bra efter ett år Croft BMJ 1998, Henschke 2008, Itz 2013

bra inom 1 månad oavsett behandlingstyp Andersson 1999 MEN 20

6 Riskfaktorer för (kvarstående) ryggsmärta Demografiska Ålder Generell hälsa Utbildning BMI Psykologiska faktorer Uppfattad orsak Bemästring Tilltro Rörelserädsla Komorbiditet Depression Psykiatriskt tillstånd Tillståndets karaktär Intensitet Radierande Duration Arbetsrelaterade faktorer Trivsel Sjukskrivning Arbetspåverkan Försäkring

Rörelserädsla Komorbiditet Depression Psykiatriskt tillstånd Tillståndets karaktär

7 Konsekvens av ryggsmärta kostnadsaspekter Orsakar individen mycket lidande, 40% oroar sig för handikapp och allvarlig sjukdom 2-3% av öppenvårdskonsultationer (Swe, USA ) 11% av totalkostnad för korttidssjukskrivning vanligaste orsak sjukpension 84% var indirekt kostnad för arbetsfrånvaro Euro per patient och år (direkta + indirekta kostnader) för kroniska ländryggsproblem Ekman 2005

för korttidssjukskrivning vanligaste orsak sjukpension 84% var indirekt kostnad för

8 Konsekvens av ryggsmärta kostnadsaspekter Tidig sjukgymnastisk intervention: bidrog inte signifikant till total hälsovårdskostnad under 1a året associerad med minskat behov avancerad rtg, färre läkarbesök, op, opioider SEK lägre kostnad/ patient/ år SG innehåll svaga samband med fortsatt vård Determinanter för kostnad: högre ålder, tidigare ryggkirurgi, specifik ryggsmärta, rygg + nacksmärta, mental hälsa och diabetes Billigare om följde riktlinjer Fritz 2007, 2013

lägre kostnad/ patient/ år SG innehåll svaga samband med fortsatt vård Determinanter för kostnad: högre ålder,

9 Konsekvens av ryggsmärta kostnadsaspekter Egenremiss var billigare och medförde färre besök än läkarremiss till SG Pendergast 2012

10 Klassifikation-behövs det? A llmänna råd att göra så mycket som möjligt? Indahl 1995 Jämför klassificerad matchning mot allmänna råd? Fritz 2003 Vad händer om vi gör tvärtom? Long 2004

11 Klassifikationssystem ryggsmärta Kliniska riktlinjer triage: 1 allvarlig patologi röda flaggor ska utredas Henschke allvarlig nervrotspåverkan 3 icke specifik symtomdiagnos 85% van Tulder 2006

flaggor ska utredas Henschke 2013 2 allvarlig

12 Klassifikationssystem specifik ryggsmärta Specifika ryggdiagnoser: ex. diskbråck, spinal stenos, spondylolisthes, spondylit, tumör, systemsjukdom Specifik ryggdiagnos finns hos: -1% akuta besvär -15%-30% långvariga besvär

13 Klassifikationssystem ryggsmärta Patienter med ländryggsbesvär har begränsad nytta av röntgen och laboratorieundersökningar grundlig anamnes och klinisk undersökning nödvändig rörelse och funktionsanalys

laboratorieundersökningar grundlig anamnes och

14 Klassifikation av ryggsmärta Mekanisk undersökning Ortopedisk Manuell Terapi Mekanisk Diagnostik och Terapi McKenzie Psykosocialt O Sullivan 2007 Olika prognos Dunn 2006 Klassifikationssystem icke specifik ryggsmärta Petersen 2004 Klinisk karakteristika matchas med behandling Faktorerna kan vara sinsemellan exkluderande kompletterande Delitto 1995, Fritz 2003

Klassifikationssystem icke specifik ryggsmärta Petersen 2004 Klinisk karakteristika matchas

15 Klassifikationssystem Ospecifik ryggsmärta Tillförlitligheten av undersökning ökar om: patienterna tillfrågas om smärta vid testprovokation förekomst/ avsaknad av Centraliseringsfenomen May 2006 Centralisering Periferisering

tillfrågas om smärta vid testprovokation förekomst/

16 Gula flaggor Ä ven kallade psykosociala faktorer A ttityd och tro om ryggont Smärtbeteende ex rörelserädsla Låg arbetstillfredsställelse Personliga problem Gula flaggor kan påverka långtidsprognos van Tulder 2006, Goubert 2004

Låg arbetstillfredsställelse Personliga problem Gula

17 Mål med undersökning Behandlingsstrategi Vidare utredning? Råd Fysisk aktivitet Smärtbehandling? Å terställa funktion A ktivitetsdosering Träningsprogram Hållningsregim Mekanisk behandling Psykosociala variabler att hantera?

Å terställa funktion A ktivitetsdosering

18 Vad jag tänker prata om Hur vanligt är ryggsmärta? Epidemiologi Klassificering av ryggsmärta Behövs det? Intervention använd av sjukgymnast Evidens och beprövad erfarenhet

19 Varför söker patienten vård? Få förklaring på sina symtom Varför söker patient vård? Smärtlindring Få råd hur hantera konsekvenser av ryggsmärta

20 RECIDIVERANDE LÅNGVARIGT PROBLEM ATT HANTERA Sjukgymnastisk strategi inkl aktiva behandlingsmetoder ökad kunskap om en ny situation (ryggsmärta) mer medvetna val stärka patientens tilltro att själv hantera empowerment

ökad kunskap om en ny situation (ryggsmärta) mer

21 Evidensbaserad sjukgymnastik A kuta ryggbesvär (0-3 veckor) undersökning, förhållningssätt, fysisk aktivitet Subakuta ryggbesvär (3-12 veckor) undersökning, förhållningssätt, fysisk aktivitet + doserad självträning inkl. stora muskelgrupper Långvariga ryggbesvär (mer än 12 veckor) undersökning, förhållningssätt, fysisk aktivitet + funktionsinriktad träning + beteendemodifierade åtgärder + multidisciplinära behandlingsåtgärder

22 Evidensbaserad sjukgymnastik Evidens+Beprövad erfarenhet I samråd med patienten

23 Evidensbaserad sjukgymnastik Aktiv jfr Vila A kut LBP: Moderat evidens att effekt vara aktiv Patienter med ischiassmärtaliten/ ingen effekt (10 RCT) Dahm Akupunktur A kut LBP: Otillräcklig evidens Långvarig LBP: effektiv jfr sham ej mer effektiv än konventionell eller andra alternativa metoder bra tillägg till konventionella metoder (35 RCT) Furlan 2011

24 Evidensbaserad sjukgymnastik Beteendeterapi A kut LBP: bättre än konventionell behandling (ex SG; ryggskola; medicinsk vård) ingen skillnad mellan olika typer av beteendeterapi Långvarig LBP: lika effektiv som gruppträning tillägg av beteendeterapi gav ingen ökad effekt (30 RCT) Henschke 2011 Inlägg skor Prevention: ingen effekt Inga studier av behandling för ryggsmärta (6RCT) Sahar 2010

25 Evidensbaserad sjukgymnastik Massage Subakut LBP samt Långvarig LBP kan lindras särskilt i kombination med träning och utbildning (13 RCT) Furlan 2010 Mobilisering/ Manipulation Akut LBP (20 RCT): Ej effektiv jfr sham eller som tillägg till medicinsk vård eller andra rekommenderade terapier Långvarig LBP (26 studier): Lika effektiv som andra vanliga terapier (ex träning, SG ) Osäkert jfr sham Rubinstein 2012, 2013

26 Evidensbaserad sjukgymnastik Multidisciplinärt biopsykosocialt rehabiliteringsprogram Ryggskola Subakut LBP: moderat evidens att det är effektivt (2 studier) Karjalainen 2008 A kut LBP+ Subakut LBP: Moderat evidens att effektiv på arbetsplats jfr träning, manipulation, råd, placebo Långvarig LBP: moderat evidens att mer effektiv än annan konservativ behandling (19 RCT) Heymans 2011

27 Evidensbaserad sjukgymnastik Ryggortos Traktion Prevention LBP/ minska sskr: Ingen skillnad jfr 0 behandling alt lyftteknik A dderad till ryggskola gav minskad sjukskrivning A kut, subakut, långvarig LBP: Ingen/ liten effekt på smärta jfr 0 behandling Effekt funktion jfr 0 behandling Ingen/ liten effekt jfr manipulation, SG, TENS (prevention 7 studier, behandling 8 studier) van Duijvenbode 2011 A kut, subakut, långvarig LBP med/ utan ischiassmärta: Enbart eller som tillägg till annan SG-ingen skillnad jfr sham, SG, träning Ingen skillnad manuell eller mekanisk traktion (32 studier) Wegner 2013

28 Evidensbaserad sjukgymnastik Ytlig värme/ kyla A kut, Subakut LBP: Värme: Effektiv jfr placebo Effektivt addera till träning Kyla: ingen evidens Värme jfr Kyla: ingen evidens (9 studier) French 2011 Patient utbildning A kut,subakut LBP: effektivt med minst 2.5 tim individuell jfr 0 beh Lika effektiv som annan ickeutbildningsintervention Långvarig LBP: ej effektivare än annan intensivare intervention (24 studier) Engers 2011

29 Evidensbaserad träningsterapi Akut LBP Träningsterapi lika effektiv som andra konservativa metoder Subakut LBP Måttlig evidens för dos-anpassad aktivitet i arbetsmiljö Långvarig LBP Stark evidens att träningsterapi minst lika effektiv som konservativa metoder Viss evidens för individuella styrke-eller stabiliserande program (61 RCT) Hayden J 2011

30 Evidensbaserad träningsterapi Långvarig LBP A ktiv, specifik och professionellt ledd träning ger 20-30% bättre smärtlindrande effekt än behandling utan fysisk aktivering Professionellt ledd träning minskar ryggsmärta mer än att bara få allmänna råd SBU rapport Metoder för behandling av långvarig smärta 2006 Träning minskar återfall av ryggsmärta Moderat evidens Choi 2011

31 Vilken väg ska vi välja med patienten? Att ta med vid evidensvärdering Antal studier Studiekvaliteten

Relevanta dokument

Patienten som söker hjälp förväntar sig svar på följande:

Patienten som söker hjälp förväntar sig svar på följande: Varför har jag ont i ryggen och är det något farligt? Hur länge kommer jag att ha ont Finns det något att göra för att bota detta? DEN BIOPSYKOSOCIAL