Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000

Transkript

1 Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000 Uppsala januari 2002 Telefonrådgivningsprocess för akut ländryggssmärta Identifiering Behov av Röd flagga? Nej Nej bedömning? Rådgivning Akuten Läkarbesök Läkarbesök Sjukgymnastbesök Projektgrupp AnnCharlotte Johansson, projektledare Elisabeth Andersson, sjuksköterska Christina Lind-Johansson, sjukgymnast Eva Johansson, Dr.med.vet, sjukgymnast Johan Bogefeldt, ST-läkare Margaretha Nyfjord, sjuksköterska Kontaktperson AnnCharlotte Johansson Eva Johansson Primärvården, Landstinget Uppsala län

2 Röda och gula flaggor I SBU-rapporterna finns ett system med så kallade röda och gula flaggor beskrivet. Det är avsett att vara en hjälp i bedömningen av patienter som söker för ryggsmärta. De röda flaggorna utgör tecken på allvarlig bakomliggande sjukdom som kräver sjukhusvård eller utredning. De gula flaggorna utgör tecken på psykosocial problematik som kan förlänga förloppet eller försvåra återgång till normal aktivitetsnivå. Vi har valt att utelämna de gula flaggorna i riktlinjerna eftersom dessa oftast inte blir aktuella i det akuta skedet. När det gäller de röda flaggorna är det viktigt att veta vilka symptom som kräver omedelbar sjukhusvård och vilka som kräver utredning av läkare inom rimlig tid vi har därför gjort en sådan uppdelning av de röda flaggorna. Röda flaggor Akuten Cauda equina syndromet När flera eller alla nervrötter i ländryggens ryggmärgskanal komprimeras uppstår ett komplext kliniskt syndrom som kallas cauda equinasyndromet. De individuella variationerna kan vara stora, men ett fullt utvecklat cauda equina-syndrom kännetecknas av ländryggsmärta, utstrålande smärtor i båda benen, nedsatt känsel eller totalt känselbortfall runt genitalia, perineum och anus, svaghet i benen, samt nedsatt blås- och analsfinkterfunktion. Kompressionen orsakas vanligen av diskbråck eller tumörer, men kan också uppstå på grund av spinal stenos. Cauda equina-syndrom kan också uppstå utan kompression det är då ischemiska, inflammatoriska eller infektiösa processer som ger upphov till symptomen. Cauda equina-syndrom innebär risk för svåra och bestående nervskador som kan medföra urininkontinens, tarmbesvär och störd sexualfunktion. Om ett diskbråck eller en tumör trycker mot ryggmärgen och ger upphov till ett cauda equina-syndrom krävs operation snarast möjligt för att undvika kvarstående nervskador. Patienter med misstänkt cauda equina-syndrom måste alltså till akutmottagning utan fördröjning, även under jourtid, för utredning och behandling. Frakturmisstanke För att en kotfraktur ska uppstå hos en ung och frisk person krävs ett kraftigt våld som kan uppstå i en trafikolycka, vid fall från hög höjd eller vid en dykolycka. I de allra flesta fall omhändertas dessa personer på plats av utlarmad ambulanspersonal och blir inte aktuella för telefonrådgivning. För personer med osteoporos eller primärtumörer eller metastaser i kotpelaren är benstrukturen i kotorna försvagad, och en kotfraktur kan orsakas av ett litet våld såsom ett vanligt fall på golvet eller en hastig rörelse som när man halkar till. Det kan också vara ett tungt lyft eller ett lättare lyft i framåtböjd position, exempelvis ta ut plåt ur ugn. 2

3 Läkarbesök Av alla patienter som söker för ryggsmärta kan man identifiera skada eller sjukdom hos ca 15 %, och smärtan orsakas av en allvarlig sjukdom hos endast 0,5 % av patienterna. Det är dock viktigt att komma ihåg, att så stor andel som 40 % av patienter med ryggsmärta tror att de har en allvarlig sjukdom. I de allra flesta fall är en noggrann anamnes tillräcklig för att fastställa om en patient behöver träffa läkare för ytterligare bedömning. Viktiga frågor gäller ålder, oförklarlig viktförlust, hur länge man har haft ont och hur man har reagerat på tidigare behandling. Det är också viktigt att få fram smärtans karaktär smärta som inte lindras av vila eller inte varierar med olika typer av fysisk aktivitet kan vara ett tecken på systemsjukdom eller tumörsjukdom. Smärta som förvärras av minsta rörelse kan vara ett tecken på ett inflammatoriskt tillstånd, men också ett tecken på nervrotsaffektion om smärtan går ner i benet, speciellt nedom knät. Okomplicerad ryggsmärta vanligt ryggont Termen okomplicerad ryggsmärta används om ryggsmärta som inte orsakas av sjukdomsprocesser det innebär inte att det är okomplicerat att ha ont i ryggen, bara att ryggsmärtan inte är ett tecken på en allvarlig sjukdom. Vanligt ryggont finns beskrivet så tidigt som 1500 f. Kr och förekommer i alla kulturer det är alltså en universell åkomma, som förkylning. Man kan för närvarande inte peka ut vilken vävnad i ryggraden som orsakar ryggsmärta, men alla vävnader kring ryggraden innehåller nervfibrer som kan leda smärtimpulser. Diskens yttre skikt innehåller också sådana fibrer, men inte diskens kärna. Det karakteristiska för okomplicerad ryggsmärta är dock att den är mekanisk till sin natur, det vill säga att den varierar på ett sätt som ofta kan kopplas till vad personen gör. I många fall förvärras smärtan av vissa kroppspositioner som framåtlutande ställningar, eller sittande, men lindras om man byter ställning eller lägger sig ner. För många är det bättre att vara i rörelse än att vara stilla. Även om man i telefonsamtalet är säker på att den patient man talar har okomplicerad ryggsmärta, och därför i första hand bör få besked om den goda prognosen och vikten av att vara aktiv, kan patienten i vissa fall behöva en bedömning av läkare eller sjukgymnast. Bedömning? Läkarbedömning behövs för sjukskrivning eller utfärdande av receptbelagda läkemedel se också under Läkemedel. Sjukgymnastbedömning kan bli aktuell när patienten behöver hjälp för att klara sina vardagliga aktiviteter, likaväl som tips om egenvård. Oftast är det en eller några specifika aktiviteter som försvårar hela vardagslivet och som inte patienten vet hur han eller hon ska klara av där kan sjukgymnasten bistå med praktiska och konkreta tips. En relativt stor andel patienter är faktiskt rädda för att röra sig, eller 3

4 Rådgivning rädda för smärtan i sig, och kommer att undvika aktivitet så mycket som möjligt. Detta är en stor riskfaktor för att besvären ska bli långdragna och för att patienten inte ska återgå till normal aktivitetsnivå. En sådan här patient tror ofta att något har gått sönder, klämts eller flyttat på sig eller uttrycker obehag inför smärtan som sådan. Patienten talar också ofta i undvikande termer, g vågar knappt röra mig, g rör mig bara det nödvändigaste och liknande uttryck. Patienten verkar ofta inte mottaglig för lugnande besked och vanliga råd. Dessa patienter behöver hjälp av en sjukgymnast för att gradvis komma igång med sina vardagliga aktiviteter. Budskapet ska vara att besöken hos sjukgymnasten ska hjälpa patienten hitta bra sätt att röra sig så att vardagslivet går lättare. Inga förespeglingar om behandling ska ges! Vi har en stor andel länsinnevånare som kommer från andra kulturer det kan innebära att de på grund av språksvårigheter inte har möjlighet att tillgodogöra sig telefonrådgivning. Det kan också innebära att de har en annan syn på smärta och sjukdom och ett annat sätt att förhålla sig till exempelvis aktivitet. I sådana fall kan det vara en god idé att föreslå ett sjukgymnastbesök i samma syfte som ovan. Prognos Det positiva budskapet är det viktigaste här! Smärtan är inte tecken på någon farlig sjukdom, och även om den gör vardagslivet besvärligare så är det vanligt ryggont, och det värsta kommer att vara borta på några veckor. Det finns ingen specifik behandlingsmetod som är bättre än det naturliga förloppet vid akut okomplicerad ryggsmärta! Om smärta och funktionsnedsättning kvarstår efter 4 veckor, bör patienten få tid hos läkare eller sjukgymnast. Om inget har tillstött, kan patienten få hjälp av sjukgymnast att gradvis komma igång med sina vanliga aktiviteter. Om patienten beskriver en försämring, eller psykosocial problematik misstänks, är ett läkarbesök lämpligast. För de patienter som har smärtutstrålning i benet, speciellt nedom knät, är prognosen mera osäker. För de allra flesta går symptomen tillbaka, och endast några få procent av dessa patienter opereras för diskbråck. Eftersom det ändå finns en risk att symptomen progredierar, bör patienterna informeras om att vara uppmärksamma på tecken på blåseller tarmpares, se också Cauda equina-syndrom, och att uppsöka akutmottagningen på Akademiska sjukhuset ifall sådana symptom skulle uppkomma. 4

5 Läkemedel Såväl analgetika som NSAID och muskelavslappnande medicin är effektiva för att lindra akut ryggsmärta. Muskelavslappnande har påtagliga biverkningar, t ex dåsighet, vilket kan vara ogynnsamt för aktivitetsnivån. I första hand rekommenderas receptfria läkemedel, vilket oftast är tillräckligt. Läkemedel ska vara en hjälp för patienten att vara så aktiv som möjligt, det vill säga lindra smärta som hindrar aktivitet. Detta fungerar bäst om läkemedlet tas enligt schema och i föreskriven dos. Endast om patienten har prövat terapitrappan i riktlinjerna utan effekt, eller om kontraindikationer mot paracetamol/nsaid föreligger finns det anledning att utfärda receptbelagda läkemedel. Aktivering Ett stort antal vetenskapliga studier har visat att sängläge är en ineffektiv behandlingsmetod för patienter med akut ryggont. Dessutom har sängläge en rad skadliga effekter som ledstelhet, muskelförtvining, skeletturkalkning, trycksår och tromboembolism. Den traditionella behandlingen med vila, smärtstillande vid behov och att låta smärtan avgöra vilka aktiviteter som ska undvikas ger inte snabbare symptomlindring, utan medför snarare en risk för bestående funktionsnedsättning. Patienter anser ofta att ryggsmärtan orsakats av överansträngning och kan ha svårt att acceptera råd att vara så aktiv som möjligt. Betona återigen att inga tecken på farlig sjukdom har kommit fram, och att det är större risk för komplikationer av sängläge än av aktivitet. Det är inte farligt att röra sig man kan inte skada något med vanliga rörelser. Patienter som inte låter sig övertygas bör få komma till sjukgymnast för bedömning och hjälp att komma igång, se också Sjukgymnastbedömning. Telefonrådgivningsprocess för akut ländryggssmärta Identifiering Behov av Röd flagga? Nej Nej bedömning? Rådgivning Akuten Läkarbesök Läkarbesök Sjukgymnastbesök 5