Ortopedi: 20 poäng (MEQ 7 sid) Sid 1(7)

Transkript

1 Ortopedi: 20 poäng (MEQ 7 sid) Sid 1(7) En 40-årig man inkommer med intensiv ländryggsmärta som tilltagit det senaste dygnet. Han skottade snö igår och har dessutom fått en kraftig snuva och känner sig varm. 1:1 Vad skulle du vilja komplettera i anamnesen (2p)? 1:2 Vad blir dina första undersökningar/åtgärder (2p)?

2 Sid 2(7) En 40-årig man inkommer med intensiv ländryggsmärta som tilltagit det senaste dygnet. Han skottade snö igår och har dessutom fått en kraftig snuva och känner sig varm. Kompletterande anamnes bör inom det aktuella förloppet innefatta noggrann smärtanamnes, utesluta trauma samt även penetrera infektionsförloppet. Eventuella tidigare ryggbesvär eller annan sjukdom; spec i buk och urinvägar efterhörs. Ortopedisk/neurologisk rutinundersökning, snar smärtlindring samt infektionsprover enligt nedan bör utföras. Anamnes: han inte fallit, endast känt tilltagande feber med muskelvärk i ländryggen. Han känner ingen utstrålande smärta och ej känt känselpåverkan, haft normal vattenkastning och avföring. Är tidigare frisk; även i urinvägar och buk. Enstaka ryggskott tidigare år. Undersökningar/åtgärder: Han har 38 graders feber, CRP 30, normal urin-sticka. Känner god smärtlindring av analgetika (ex.v. Voltaren/Morfin/ev Stesolid). I status finner du spänd öm paravertebral muskulatur, skolios. Normal sensibilitet, motorik & reflexer. Neg Lasegues test. Oöm buk och njurar. 2:1 Vilken är den troligaste diagnosen? (1p) 2:2 Ange minst tre differentialdiagnoser? (1p)

3 Sid 3(7) En 40-årig man inkommer med intensiv ländryggsmärta som tilltagit det senaste dygnet. Han skottade snö igår och har dessutom fått en kraftig snuva och känner sig varm. Han har inte fallit, endast känt tilltagande feber med muskelvärk i ländryggen. Ingen utstrålande smärta och ej känt känselpåverkan, normala toalettbesök. Tidigare frisk; även i urinvägar och buk. Enstaka ryggskott tidigare år. Han har 38 graders feber, CRP 30, normal urin-sticka. Känner god smärtlindring av analgetika. I status finner vi spänd öm paravertebral muskulatur, skolios. Normal neurologi benen. Oöm buk. Om patienten uppvisar ovan ryggstatus, typiska ÖLI-symptom och ingen AT-påverkan, ingen påtaglig dunkömhet över ländryggen är den troligaste diagnosen akut lumbago med samtidig viros. Tänkbara differentialdiagnoser (speciellt om ytterligare fynd framkommer) är: debuterande diskbråck, spondylit/diskit, pyelonefrit/uvi, njursten eller aortaanaerysm. Patienten undrar vad som ska hända med honom nu. 3:1 Hur handlägger du patienten nu? Motivera! (2p)

4 Sid 4(7) En 40-årig man inkommer med intensiv ländryggsmärta senaste dygnet, och dessutom en kraftig snuva och känner sig varm. Han har inte fallit, endast känt tilltagande feber med muskelvärk i ländryggen. Ingen utstrålande smärta och ej känt känselpåverkan, normala toalettbesök. Tidigare frisk i urinvägar, buk. Enstaka ryggskott tidigare år. Han har 38.5 graders feber, CRP 30, normal urin-sticka. Känner god smärtlindring av analgetika. I status fann vi spänd öm paravertebral muskulatur, skolios. Normal sensibilitet och motorik. Typiska ÖLI-spt och ingen AT-påverkan, ingen påtaglig dunkömhet över ländryggen. Eftersom patienten visat sig vara tidigare helt frisk, företett typiska symptom på akut lumbago och fått god smärtlindring av analgetika är detta också den absolut mest sannolika diagnosen. Ryggskott/lumbago har en hygglig prognos och är ett ofarligt tillstånd som dock ibland oroar en annars frisk person. Efter förklaring av detta är troligen patienten positiv till att återvända hem. Skriv recept på lämpliga tablettanalgetika. Råd patienten att vid utebliven förbättring under veckan söka husläkare, men att ringa eller komma åter till akutmottagningen vid svår utstrålande smärta, perineal påverkan eller ökande sjukdomskänsla med ryggvärk. I normalfallet ingen planerad ytterligare utredning. -Det är ju dock alltid viktigt att utesluta cauda-equinasyndrom. Om patienten inte kan kissa görs bladderscan (med fråga residualurin?). Om oklarhet avseende perineal sensibilitet/vattenkastning/avföring görs PR-undersökn. -Om patienten uppvisat hög feber/crp/sjukdomskänsla/sepsisbild bör man tänka på spondylit, som är ovanligt men viktigt att fånga upp. Inläggning med MRT och antibiotikadropp i sådana fall. -Röntgenundersökning endast om trauma uppdagas; eller om lång anamnes (2 mån). Tumor osannolikt hos frisk man i denna ålder. Patienten kommer åter till akuten efter någon vecka (förkylningen gick över) med tillkomst av utstrålande bensmärta längs lårets baksida ned till utsidan av knäet. Han uppger att han absolut inte kan jobba som lastbilschaufför. Du funderar på eventuell rotpåverkan och kan inte utesluta diskbråck. 4:1 Hur handlägger du patienten denna gång? Motivera! (2p)

5 Sid 5(7) En 40-årig man inkom med intensiv ländryggsmärta, feber med muskelvärk, men ingen utstrålande smärta. Tidigare frisk. Enstaka ryggskott tidigare år. God smärtlindring. I status fann vi spänd paravertebral muskulatur, normal neurologi. Patienten kom åter till akuten efter någon vecka (förkylningen gick över) med tillkomst av utstrålande bensmärta, lårets baksida ned till utsidan av knäet. Kan absolut inte jobba som lastbilschaufför och är sjukskriven. Anamnesen talar för rotpåverkan/ischias. Smärtutstrålningen kan dels vara referred pain glutealt och ned i låret, men också rotpåverkan med hittills lite svårtolkad utbredning, som förhoppningsvis blir tydligare efter förnyat status. Du utför förnyad ortopedisk/neurologisk undersökning (möjligen inkl PR och bladderscan om oroande symptom). Lämpligt att med förnyade infektions-prover utesluta aktuell CRP-höjning; och därmed att hans infektion var övergående och ej relaterad till ryggsmärtan. Expektans och uppföljning vid behov genom husläkaren är rimligt, eftersom rotsmärta pga diskbråck ofta avtar spontant. Om besvären består bör återbesöket ske inom högst 6 veckor efter symtomdebuten för att hinna utreda/handlägga eventuellt diskbråck. Värktabletter efter behov (lättare opiater + paracetamol, antiflogistikum om patienten tål detta). Tablett mot neurogen/rotsmärta (exv Tryptizol) kan tänkas. Förläng sjukskrivning efter behov. Patienten kommer åter till vårdcentralen totalt 4 veckor efter smärtdebuten. Citodontabletterna hjälper endast delvis. Ryggvärken har upphört. Han kan inte arbeta alls som lastbilschaufför. Du misstänker efter en förnyad undersökning diskbråck mellan L4 och L5. 5:1 Vilka sensoriska, motoriska & reflexmässiga bortfall är typiska för diskbråck på denna nivå? (2p)

6 Sid 6(7) En 40-årig man inkom med intensiv ländryggsmärta, feber med muskelvärk, men ingen utstrålande smärta. Tidigare frisk. Enstaka ryggskott tidigare år. God smärtlindring. I status fann vi spänd paravertebral muskulatur, normal neurologi. Patienten kom åter till akuten efter någon vecka (förkylningen gick över) med tillkomst av utstrålande bensmärta, lårets baksida ned till utsidan av knäet. Kan absolut inte jobba som lastbilschaufför. Din undersökning talar för ischias. Bladderscan var normal. Patienten kom åter till din husläkarmottagning totalt 4 veckor efter smärtdebuten, med utstrålande smärta i främst utsidan av högra vaden, där huden känns domnad. Han snubblar ibland när han får bråttom. Hans Citodontabletter hjälper endast delvis. Ryggvärken har upphört. Han kan inte arbeta alls. Status visade typiskt L5-syndrom höger ben inkl pos Lasegue, känselnedsättning på fotryggen och svaghet i dorsalextension av stortån och pronationssvaghet/droppfot vid hälgång. Normala reflexer. (Troligen droppfot som orsak till snubbling.) Du beställer en MRT; svaret anger: Stort diskbråck på disknivå L4/L5 med uttalad kompression av höger L5-rot. 6:1 Vilka är behandlingalternativen? (1p) 6:2 Vad avgör valet här? (1p)

7 Sid 7(7) En 40-årig man inkom med intensiv ländryggsmärta, initialt tolkad som akut lumbago. Patienten kom åter till akuten efter någon vecka med tillkomst av utstrålande bensmärta, lårets baksida ned till utsidan av knäet. Kan absolut inte jobba som lastbilschaufför. Din undersökning talar för ischias. Patienten kom åter till sin husläkarmottagning totalt 4 veckor efter smärtdebuten med utstrålande smärta i främst utsidan av högra vaden, där huden känns domnad. Han snubblar ibland när han får bråttom. Citodontabletter hjälper endast delvis. Ryggvärken har upphört. Status visade typiskt L5-syndrom höger ben inkl pos Lasegue, känselnedsättning på fotryggen och svaghet i dorsalextension av stortån och pronationssvaghet/droppfot vid hälgång. Normala reflexer. (Troligen droppfot som orsak till snubbling.) En MRT angav stort diskbråck på disknivå L4/L5 med uttalad kompression av höger L5-rot. Behandlingsalternativ: Operation genom diskutrymning alt. konservativ behandling. Fortsatt konservativ behandling är lämpligt speciellt om patienten är i förbättringsfas. Diskbråck/svullnad minskar i många fall. Patienten rådes till fria rörelser, med eventuellt tillägg av sjukgymnastik. Kan även pröva akupunktur och möjligen autotraktion, även om det vetenskapliga stödet för behandlingseffekten är svagt. Patienten kanske heller inte alls vill opereras! Pat måste dock följas upp så att man vid en eventuell kvarstående eller förvärrad symptombild kan besluta om operation inom högst tre månader efter debut. Denna patient har ju ett tungt arbete, som kanske inte alls kan bibehållas om smärtan blir bestående. Detta och en stark motivation kan tala för operation, men patienten informeras om att noggrann rehabilitering måste föregå en återgång i fysiskt krävande arbete. Du träffar 35 år senare samma patient på din ortopedmottagning, på remiss från husläkaren. Han har en svår ländryggsvärk sedan flera år som strålar ner i benen. Diskbråcket i 40-årsåldern läkte ut konservativt och gav inga bestående bortfall men några perioder av högersidig bensmärta minns patienten vagt. Vid mottagningsbesöket berättade mannen att han ofta fick tilltagande ryggvärk med bilateral trötthet strålande ned i lårens baksidor och krampkänsla främst höger vad vid promenad ca 500 meter. Han stödjer sig gärna framåtlutad på kundvagnen när han handlar i affären. Din undersökning visade lätt domning högra vadens utsida, men för övrigt normal kraft, reflexer och negativt Lasegues test. Goda perifera pulsar. 7:1 Vad har patienten för trolig diagnos? (1p) 7:2 Förklara fynden ovan! (2p) 7:3 Hur skall vi utreda? (1p) 7:4 Hur kan vi behandla? (2p)

8 Typisk spinal stenos; bilateral smärta/trötthet i stående/gående och lättnad vid kyfosering/flexion, såsom eventuellt cykling. Ringa fynd i status (känselnedsättningen kan vara rest från ischias i 40-årssåldern). MRT visar om stenosen är signifikant/uttalad (<0.7 cm2). Man kan operera genom dekompression av berörda lumbalkotors dorsala laminae och eventuellt recessera hypertrofiska facettleder och ta bort eventuellt bidragande diskbråck. Man kan också avvakta om symtomen är stationära och patienten är eller blir alltmer stillsam fysiskt, eller har måttlig inskränkning, eller kanske inte vill opereras, eller har många andra sjukdomar som utgör operationsrisk (inklusive hög ålder).