Ryggsmärta - screening av röda flaggor vid sjukgymnastisk bedömning

Transkript

1 Vårdrutin 1(7) Utgåva: 1 Godkänd av: Christina Norlén Verksamhetschef Utarbetad av: Erik Segall Leg sjukgymnast Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Reviderad: Ryggsmärta - screening av röda flaggor

2 Vårdrutin 2 (7) Bakgrund Ländryggsbesvär är ett stort problem i samhället. Besvären kan vara i form av smärta och medföra olika funktionshinder vilka kan leda till problem i varierande grad. Beroende på vilka krav och miljöfaktorer som påverkar personen i fråga får besvären olika konsekvenser. Besvär i ländryggen i form av smärta är mycket vanligt förekommande och drabbar upp till 80 % av alla människor någon gång under livet och 30 % har besvär just nu (1). Samhällets kostnader för ryggbesvär är också stora uppgick samhällets totala kostnader för konsekvenserna av ryggbesvär till 29.4 miljarder kronor. 27 miljarder kronor utgjordes av kostnader för sjukskrivning och förtidspension på grund av ont i ryggen, 2.4 miljarder kronor var direkta kostnader för sjukvård (1). Sammanställning av totalkostnader av senare datum än 1995 har inte hittats. Beroende på hur länge ryggsmärtan har pågått kan den delas in i akut smärta 0-3 veckor, subakut 4-12, och kronisk eller långvarig smärta om den varat mer än 12 veckor (1). Andra definitioner förkommer där akut smärta klassificeras som smärta som pågått 0-5 veckor, subakut 6 veckor till tre månader och kronisk om den pågått mer än tre månader (2,3). Flera internationella och nationella riktlinjer för behandling av ryggsmärta finns publicerade (2,3,4,6,7,8). Enligt de flesta artiklar och riktlinjer är ett av de viktigaste momenten i första mötet med patienten att utesluta tillstånd som kan vara allvarliga eller tillstånd som kräver specifika medicinska insatser. Vissa fynd i anamnesen eller i undersökningen som kan tyda på det kallas röda flaggor (4). Det har visats att sjukgymnaster inte alltid känner till rekommendationerna i nationella riktlinjer. Overmeer et al har undersökt om sjukgymnaster och läkare i Örebro kände till begreppet röda flaggor (5). Det visade sig då att 40 % av läkarna och 25 % av sjukgymnasterna inte kände till begreppet och 42 % av läkarna och 37 % av sjukgymnasterna kände inte till innehållet i de riktlinjer som beskriver röda flaggor. Syfte med detta arbete är att ge ett evidensbaserat förslag till några av de moment som ska ingå i sjukgymnastens första möte med en patient med ländryggsbesvär oavsett patientens ålder eller kön eller om ryggsmärtan är akut, subakut eller kronisk. Sjukgymnaster i primärvården i Värmland fungerar som primärinstans. Patienter kan söka direkt till sjukgymnast utan att ha besökt läkare för ryggbesvären. Innehållet i det första mötet kan därför vara extra viktigt då ryggsmärtan är akut och patienten söker vård för första gången. Metod Sökning i Medline med sökorden red flag eller red flags och back pain gjordes och med språkligt urval engelska eller svenska. Det gav 36 träffar. Sammanfattningarna lästes och de artiklar som uppfattades innehålla rekommendationer angående red flags i samband med bedömning av patient med ryggbesvär valdes ut

3 Vårdrutin 3 (7) Resultat De flesta riktlinjer avseende ryggsmärta innehåller någon form av diagnostisk triad (1,2,3,6,7). Med diagnostisk triad (6) menas att vårdgivaren, genom anamnes och undersökning, fastställer om patienten har besvär som kan klassificeras i någon av nedanstående tre kategorier: 1. Allvarliga tillstånd eller tillstånd som kräver specifika medicinska insatser 2. Radikulära syndrom 3. Ickespecifika besvär De symptom som beskriver besvär på ett sådant sätt att besvären klassificeras i någon av de två första kategorierna ingår i beskrivningen av röda flaggor. I den första kategorin ingår allvarliga tillstånd som kan vara cancer, kotfraktur eller påverkan på cauda equina. Med påverkan på cauda equina menas i detta sammanhang ett tillstånd som uppstår när exempelvis ett diskbråck trycker på nerverna i spinalkanalen så att funktionen i blåsa/tarm störs och/eller ridbyxeanestesi som innebär att känseln blir nedsatt på insidan av låren eller i skrevet. Vid påverkan på cauda equina finns risk för bestående men och operation behöver göras inom 48 timmar för bra resultat (9). Nattlig värk har beskrivits som ett symptom på möjlig förekomst av cancer. Men när man i en studie undersökte detta närmare fann man inte ett enda fall (10). Å andra sidan har de patienter som har metastaser i skelettet ofta nattlig värk (10). För kotfraktur har fem kliniska omständigheter identifierats som visats ha samband med ökad sannolikhet för kotfraktur (11). De är patienten äldre än 50 år, kvinnligt kön, större trauma, smärta och ömhet och distraherande smärtsamma besvär. Tillstånd som kräver medicinska insatser kan vara reumatiska sjukdomar som Bechterews sjukdom. Radikulära syndrom är tillstånd där smärtan strålar ut i extremitet som vid diskbråck beroende på att disken buktar ut och trycker på en nervrot vilket ger symptom i nervens utbredningsområde. Icke specifika besvär är när det inte går att fastställa exakt vilken struktur som är symptomgivande. Men även andra beskrivningar av kategorier finns där besvären klassificeras i dels specifika och då syftar man på exempelvis diskbråck, spinal stenos och spondylolistes, och dels ospecifika och med det menas att det kan vara disk, led, ledkapsel, ligament eller muskler som är orsak till besvären men att det inte går att fastställa vilken av de olika strukturerna som är symptomgivande (1)

4 Vårdrutin 4 (7) De röda flaggor som beskrivs i SBU-rapporten Ont i ryggen Ont i nacken stämmer väl överens med de internationella riktlinjerna, men det finns vissa skillnader (1). En sammanställning av de i SBU-rapporten angivna röda flaggorna följer nedan. Ryggsmärta hos barn under 18 år Avsevärda smärtor eller smärtdebut efter 55 år Våldsamt trauma bakom smärtan Tidigare cancersjukdom Konstant eller progredierande smärta under natten System steroid behandling Drogmissbruk, HIV Viktförlust Allmänt nedkommen Bestående svår rörelseinskränkning Intensifierad smärta vid minsta rörelse Strukturell deformitet Svårighet att urinera Förlust av tonus i analsfinkter Utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar Misstänkt inflammatorisk sjukdom (Bechterews sjukdom) Gradvis insättande sjukdom före 40 års ålder Markant morgonstelhet Ihållande rörelseinskränkning Irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret Ärftlighet Diskussion Det är troligen ganska ovanligt att man stöter på personer med symptom av karaktären red flags. Dock kan konsekvenserna vara så allvarliga att det gör det mycket angeläget att skapa rutiner som täcker in den eventualiteten och då på ett formellt sätt. Ett fall här i Karlstad, som också blivit ett lex Maria ärende, hade kanske kunnat undvikas om man följt sådana rutiner. I just det fallet fanns det en malignitet som inte upptäcktes, men som eventuellt hade kunnat upptäckas i samband med de första kontakterna med vården. Nu tog det flera månader och ett antal vårdkontakter. Det här arbetet kan också vara något att ta hänsyn till när det ska utformas vad som bör ingå i remiss från läkare till sjukgymnast. Rutiner för att ta hand om patienter som uppvisar röda flaggor måste också utarbetas så patienterna omhändertas på ett adekvat sätt. I artiklarna framhålls också vikten av att fastställa gula flaggor. Med gula flaggor menas psykosociala faktorer som hindrar återhämtningen i samband med en episod av muskuloskeletal smärta (12). Gula flaggor ingår inte i detta arbete, men det är viktigt att de kommer med i en framtida utveckling (13,14)

5 Vårdrutin 5 (7) Några funderingar/kommentarer kring de röda flaggorna som anges i de svenska riktlinjerna (1): Allvarliga sjukdomstillstånd kan vara olika vid olika åldrar. Ryggsmärta hos barn under 18 år (ibland anges 20 år) kan vara tecken på inflammatoriskt tillstånd i tillväxtzonerna, ändplattorna, på kotorna och ska alltid utredas via hänvisning till läkare. Frakturer kan yttra sig som avsevärda smärtor eller smärtdebut och förekommer oftast hos personer äldre än 55 år eller enligt vissa källor 50 år (10). Ofta finns då ett våldsamt trauma bakom smärtan. Frakturer kan även hänga samman med system steroid behandling som innebär att man medicinerat med cortison i tablettform (11). Bestående svår rörelseinskränkning och intensifierad smärta vid minsta rörelse kan också vara tecken på fraktur. Cancer och metastaser kan misstänkas om patienten tidigare haft en cancersjukdom. Konstant eller progredierande smärta under natten och svår rörelseinskränkning kan också vara tecken på malignitet liksom viktförlust och nedsatt allmäntillstånd eller att personen ter sig allmänt nedgången. I riktlinjerna anges allmänt nedkommen om det att personen ter sig allmänt nedgången. Nedkommen saknas i Svenska Akademins Ordlista 12:e utgåvan men finns i den tidigare 11: utgåvan där man hittar förklaringen allmänt nedgången. Andra tecken kan vara viktförlust. Inflammatoriska tillstånd såsom reumatiska sjukdomar och Bechterews sjukdom kan misstänkas vid gradvis insättande symtom före 40 års ålder såsom markant morgonstelhet. Andra tecken kan vara irit, kolit och urinvägsinfektion. Tecken på radikulära symptom och så kallad cauda equina syndrom är till exempel svårighet att urinera, förlust av tonus i analsfinkter och utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångsvårigheter. Vid ihållande rörelseinskränkning kan även diskbråck misstänkas. Andra problem som bör uppmärksammas är drogmissbruk, misstanke om HIV och infektioner. Rekommendation Utifrån ett evidensbaserat förhållningssätt rekommenderas att varje sjukgymnast vid bedömning av patienter med ryggsmärta, särskilt vid patientens första kontakt, i anamnesen efterfrågar de parametrar som kan härledas till röda flaggor samt gör de undersökningar/tester som krävs för att undanröja misstanke om röd flagga. Ovanstående innebär att man ska ta hänsyn till patientens ålder vid bedömningen av besvären. Man ska göra en noggrann smärtanamnes gärna med smärtteckning och visuell analog skala. I smärtanamnesen ska förekomst av nattlig smärta efterfrågas och hur smärtan uppstod. Kom den hastigt eller smygande? Andra sjukdomar såsom tidigare cancersjukdom ska efterfrågas, tidigare eller pågående cortisonmedicinering ska dokumenteras liksom eventuella missbruk av alkohol eller andra droger. Man ska fråga efter patientens vikt och i samband med det även viktförändringar sista månaderna. I undersökningen kontrolleras rörlighet i columna och smärtprovokation vid olika

6 Vårdrutin 6 (7) rörelser fastställs. Avvikelser vad gäller normal konfiguration såsom strukturell deformitet noteras. Tarm och blåsas funktion ska efterfrågas och nytillkomna avvikelser från normal funktion ska utrönas. Det är viktigt att få fram eventuella störningar med tanke på cauda equina och att informera patienten om att ta kontakt med läkare om störningar skulle uppstå. Man ska också fråga patienten efter eventuella gångsvårigheter eller upplevd svaghet i benen. Morgonstelhet ska efterfrågas liksom om patienten har en annan inflammatorisk process såsom inflammation i öga, tarm eller urinvägsinflammation. Sjukdomar hos nära släktingar kan också vara av värde att känna till då viss ärftlighet inte kan uteslutas vid olika sjukdomstillstånd såsom diskbråck eller cancer. Om anamnes eller undersökning ger anledning till misstanke om röd flagga hänvisas patienten omgående till läkare. Ett särskilt sökord bör skapas i journalen så att genomgång av röda flaggor blir tydligt dokumenterad. Kanske kan man ha sökordet Röda flaggor som obligatoriskt och under det dokumenterar man om de har beaktats och i de fall de har det hänvisas till skriven vårdrutin

7 Vårdrutin 7 (7) Referenser 1. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i ryggen, ont i nacken. En systematisk litteraturöversikt. SBU, 2000; Rapportnr: 145/ Koes B.W, van Tulder M.W, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back. BMJ 2006;7555: van Tulder M et al, European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care, European Spine J. 2006;15 Suppl 2: Bigos S, Bowyer O, Braen GR, Brown K, Deyo R, Haldeman S, Hart JL, et al. Acute low-back problems in adults. Clinical practice guideline no. 14. AHCPR Publication no Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, December 1994, Tillgänglig via [Hämtad ] 5. Overmeer T, Linton SJ, Holmquist L, Eriksson M, Engfeldt P. Do evidence-based guidelines have an impact in primary care? A cross-sectional study of swedish physicians and physiotherapists. Spine 2004;30: Koes B, van Tulder M, Ostelo R, Burton K, Waddel G, Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care. Spine 2001;22: Arthritis and Musculoskeletal Alliance. Standards of care for people with back pain. Tillgänglig via [Hämtad ] 8. Evidence-based Management of Acute Musculoskeletal Pain. A Guide for Clinicians. Tillgänglig via [hämtad ] 9. Haswell K, Gilmour J, Moore B, Thomas S. Clinical decision rules for identification of low back pain patients with neurologic involvement in primary care. Spine 2008;33: Harding IJ, Davies E, Buchanan E, Fairbank JT, The symptom of night pain in a back pain triage clinic. Spine 2005;30: Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, A systematic review identifies five red flags to screen for vertebral fracture in patients with low back pain. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61: Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long-term disability and work loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee. Wellington, New Zealand, Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14: Frågeformulär om smärtproblem Tillgängligt via [hämtad ]