Akut och långvarig smärta Hösten 2010

Transkript

1 Akut och långvarig smärta Hösten 2010 Gwen Sjölin Eva Hällås Björn Nilsson Aris Seferiadis Lena Nordeman Frida Kahlo

2 Är du? 1. Kvinna 2. Man 100% 0% Kvinna Man

3 Hur länge har du arbetat i primärvården? 1. < 1 år 42% 2. > 1 år 3. > 3 år 26% 4. > 5 år 16% 16% < 1 år > 1 år > 3 år > 5 år

4 Hur ofta möter du patienter som har smärta oavsett orsak? 1. 1 gånger per månad gånger i veckan 3. 1 gång per dag 4. Flera gånger per dag 22% 6% 0% 72% 1 gånger per månad 1-3 gånger i veckan 1 gång per dag Flera gånger per dag

5 Definition en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse, associerad med upplevd eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada IASP 1979

6 Sjukdomsvinst Störning i nervsystemet Psyko-sociala orsaker Psykiska orsaker Vad orsakar långvarig ospecifik smärta? 1. Psykiska orsaker 2. Psyko-sociala orsaker 3. Störning i nervsystemet 4. Sjukdomsvinst 7% 71% 21% 0%

7 Smärtans Fysiologi Hur vi känner smärta Hur smärtsignaler skickas Hur smärta regleras

8 Hur vi känner smärta Nociceptorer Hög-tröskel Mekaniska (Tryck) Termiska (<5 el. >45 º C) Polymodala (tryck, temp, kemisk) Tysta (tryck, temp vid inflammation)

9 Hur smärtsignaler skickas Typ Diameter Myelin Hastighet Sensoriska receptorer Aα µm Ja m/s Primär receptor för muskelspol, Golgi organ Aβ 6-12 µm Ja m/s Sekundär receptor för muskelspol Alla mekanoreceptorer i huden Aδ 1-5 µm Tunn 3 30 m/s Fria nervändar för beröring och tryck Mekaniska och Termiska Nociceptorer C µm Nej m/s Polymodala och Tysta Nociceptorer

10 Två olika typer av smärta First Pain: Skarp, stickande smärta från specifik kroppsdel Leds genom Aδ fibrer Second Pain: Dov, molande smärta svår att lokalisera Leds genom C fibrer

11 First Pain Signal att skada uppkommit Var skadan ligger Hur svår skadan är Motorisk impuls för att komma undan smärtan

12 First Pain Somatosensoriska cortex Neospinothalamisk bana Nociception-specifik neuron Högtröskel Mekanoreceptor Dorsalhornet

13 Second Pain Påminnelse att vi har blivit skadade Smärta är otäckt Stelhet för att skydda det skadade området

14 Second Pain Sekundär Sensorisk Cortex Insula Gyrus Cinguli Spino-reticulo-diencefalisk bana Wide Dynamic Range neuron Polymodal Nociceptor Dorsalhornet

15

16 Gate-control

17 Nedstigande kontroll Hjärnan inhiberar nociception genom: Endorfinutsöndring Serotoninerga banor Noradrenalinerga banor

18 Wind-up fenomen Exponentiell ökning av Wide Dynamic Range neuronens aktivitet efter repetitiv stimulering: Neuronen har lättare att signalera Neuronen signalerar kraftigare Fler stimuli aktiverar neuronen

19 Skiljer sig människor åt? Smärttröskel Reaktion på smärta Tolerans för smärta

20 Rädsla undvikande modellen Människors reaktion på smärta kommer att präglas av undvikande eller konfrontation Reaktionen på smärtupplevelsen kommer att påverka utveckling av långvariga besvär

21 Flykt beteende Undvikande beteende Förtvining Disability Nedstämdhet Skada Rädsla för smärta Ångest för smärta Smärtupplevelse Katastroftänkande Negative Affectivity Hotfull sjukdomsinformation

22 En känd patient med långvarig smärta ringer och önskar en akut läkartid. Hur tänker du? 1. Ger en läkartid 2. Analyserar om annan profession är aktuell 3. Ger lugnande råd och ger ingen tid Ger en läkartid 18% Analyserar om annan... 82% Ger lugnande råd oc... 0%

23 Bemötande Värdegrund Attityd Bekräftelse Kommunikation

24 Rehabiliterande förhållningssätt Brukaren är subjekt i sin egen rehabilitering Processen utgår från en helhetssyn (holism) Processen har fokus på det friska (salutogenes) och konkreta problem samt är framtidsinriktad Samverkan i re/habilitering en vägledning Socialstyrelsen, 2008

25 Vilken rehabiliteringsmodell skulle du rekommendera en patient med ospecifik långvarig smärta? 1. Beteendemedicinsk behandling 2. Kirurgi 3. Fysisk aktivitet 4. Psykologiska behandlingsmetoder 5. Läkemedel 6. Sjukskrivning Beteendemedicinsk... 44% Kirurgi 0% 0% 0% Fysisk aktivitet 25% Psykologiska behand... 31% Läkemedel Sjukskrivning

26 Långvarig smärta Multimodal bedömning/rehabilitering Team efter patientens behov Bio-psyko-socialt synsätt Förhållningssätt, fysisk träning, undervisning/hemuppgifter, planering framtid/arbetsåtergång Regelbunden avstämning av utredning, rehabiliteringsprocess och resultat mot patientens mål SBU 2006,2010

27 Multimodal rehabilitering påverkar främst 1. Smärtintensitet 2. Psykisk hälsa 3. Arbetsåtergång 60% 27% 13% Smärtintensitet Psykisk hälsa Arbetsåtergång

28 Inklusionskriterier MMR Arbetsför ålder (16 67 år) Långvarig smärta (> 3 mån) ICD10-diagnos icke specifik rygg, nacke, axel samt generaliserad smärta Arbetsåtergång ska vara det primära målet för rehabiliteringsinsatsen. Rehabiliteringsgarantin 2008

29 Bedömning av sjukskrivningstid utgår ifrån 69% 1. Arbetsuppgifter 2. Sjukdom 3. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd 8% 23% Arbetsuppgifter Sjukdom Försäkringsmedicin...

30 Sjukfallskartläggning 2009 Södra Älvsborg Diagnosgrupp Kvinna Man Antal totalt Rörelseorganen 58% 42% 512 Psykisk ohälsa 64% 36% 700 Missbruk och beroende 46% 54% 13 Övriga sjukdomar 51% 49% 499 Hjärt-/kärl sjukdomar 37% 63% 110 Maligniteter 63% 37% 141 Magtarmsjukdomar 46% 54% 26 Totalt antal Procentuell fördelning 57% 43% 100% Lokalt försäkringscenter Borås

31

32 AKTIVITETSBALANS Kontroll över aktivitetsval ger ökad hälsa. Hanterbar fördelning av tid mellan lönearbete, hem/familj, lustfyllda aktiviteter, återhämtning och sömn ger högre livskvalitet. HANTERBARHET Mobilisering av egna och andras resurser. Delegera arbetsuppgifter och ansvar. MENINGSFULLHET Prioritera tid och energi för meningsfulla och för individen viktiga aktiviteter. Plikter, krav och måsten i kombination med tidsbrist skapar ohälsa. STRUKTUR Skapa struktur och utrymme för pauser, för att kunna fullfölja och slutföra aktiviteter. C. Håkansson 2006, 2009

33 Vilken mätmetod använder Du för att mäta smärta? 1. Smärtritning 2. VAS 3. Frågeformulär 4. Ställer egna frågor och skriver ner svaren 0% 38% 0% 62% Smärtritning VAS Frågeformulär Ställer egna frågor oc...

34 Mätmetoder för smärta VAS Självskattningsformulär Smärtritning Patient-specifika mått

35 Dokumentation Medicinsk dokumentation Omvårdnads dokumentation Mätmetoder

36

37 Patient ringer till VC och söker för akut ländryggssmärta pga att ha grävt i trädgårdslandet igår? 60% 1. Avvakta förloppet hemma 2. Ge en läkartid samma dag 3. Hänvisa till sjukgymnast 40% 0% Avvakta förloppet h... Ge en läkartid samm... Hänvisa till sjukgymnast

38 Direct access Minskade väntetider Nöjda patienter Nybesök Återbesök Tantau 2009 Murray 2000 Webster 2008 Robert 1997 Mitchell 1997 Färre läkarbesök Kliniska förbättringar Färre röntgenremisser Färre recept analgetika Holdsworth 2007 Kornerup 2007 Nordeman 2006 Wand 2004 Zigenfus 2000

39 Vad är diagnostisk triage för dig? 1. Prioritera patienter efter deras önskemål 2. Sortera patienten i olika övergripande kategorier utifrån symtom och tecken 3. Prioritera patienter på mottagningen utifrån hur allvarlig symtomen bedöms 67% 33% 0% 0% Prioritera patienter ef... Sortera patienten i ol... Prioritera patienter p...

40 Triage Allvarlig patologi Nervrotspåverkan Ospecifik/okomplicerad smärta Symtom duration Röda flaggor Gula flaggor

41 Röda flaggor - ryggsmärta <18 år - smärtdebut < 55 år - trauma - konstant/progredierande smärta under natten - tidigare cancer - steroidbehandling - drogmissbruk, HIV - viktförlust - bestående svår rörelseinskränkning - strukturell deformitet - svårigheter att urinera - avföringsinkontinens, sadelanestesi - progredierande motorisk svaghet eller gångstörningar - misstänkt inflammatorisk ledsjukdom - perifera leder angripna - irit, hudutslag, kolit, utsöndring från urinröret - ärftlighet SBU 2000

42 Gula flaggor Emotionella faktorer Kognitiva faktorer Beteende faktorer Kendall 1997

43 Vid vilken typ av smärta har analgetika, som tex paracetamol eller morfin god effekt? 1. Akut nociceptiv (vävnadsorsakad) smärta 2. Kronisk smärta 3. Neurogen smärta 4. Samtliga 58% 0% 8% 33% Akut nociceptiv (vä... Kronisk smärta Neurogen smärta Samtliga

44 Kan lindring av akut smärta (tex efter operation) påverka risken för kroniska smärtor? 1. Ja 2. Nej 85% 15% Ja Nej

45 Till vilken typ av smärttillstånd förskrivs sannolikt de största mängderna analgetika? 1. Smärtor vid akuta skador eller sjukdomar 2. Kroniska smärtor 3. Psykogena smärtor 100% 0% 0% Smärtor vid akuta sk... Kroniska smärtor Psykogena smärtor

46

47 Läkemedel Egenvårdsinstruktioner Fysisk aktivitet Aktivitetsbalans i vardagslivet Gruppundervisning Teambehandling Manuell behandling

48 Akut ländryggssmärta Uteslut allvarlig patologi Information om egenvård. Smärtlindring för att fortsätta vara aktiv. Ej sängläge. Manuella tekniker. Subakut ländryggssmärta Uteslut allvarlig patologi. Identifiera psykosociala riskfaktorer. Successiv ökad fysisk aktivitet efter individuellt program. Manuella tekniker. Arbetsinriktade åtgärder. Långvarig ländryggssmärta Uteslut allvarlig patologi. Rehabiliteringen teambaserad. Fortsatt ökad grad av fysisk aktivering och funktionsinriktad behandling med ett kognitivt förhållningssätt. Manuella tekniker, Akupunktur. SBU 2000 Airisinen 2007

49 Skall patienter med långvarig smärta träna? 1. Ja 2. Nej 3. Vet ej 0% 0% 0% Ja Nej Vet ej

50 Träning är viktigt för alla Förebygger sjukdomar i hjärta och blodkärl Stärker muskler, senor och skelett Förbättrar prestationsförmåga, kondition Ökar välbefinnande

51 Patienten med smärta För många innebär sökandet efter en förklaring till den ständiga värken en tung vandring från läkare till läkare.

52