Biomedicinsk modell

Transkript

1 Smärtrehabilitering ur ett primärvårdsperspektiv Jönköping 3- Anders Westman, Överläkare, Med dr. Biomedicinsk modell Den grekiske filosofen Epikuros (347 f Kr) menar att det goda livet, är ett liv som i längden skapar mer lust än smärta René Descartes Ekipaget

2 Biopsykosociala modellen Utredning och behandling av långvariga och ofta återkommande smärttillstånd är bland de svåraste områdena inom medicinen Det finns få områden där en holistisk ansats är så viktig som när det gäller att hjälpa människor med långvarig smärta Socialstyrelsen, 994 En stor grupp patienter som söker primärvården bär diagnoser där det föreligger en multifaktoriell bakomliggande problematik. Många cirkulerar i vården och löper stor risk för överbehandling och iatrogena skador. Detta innebär ofta ett ökat lidande för patienten och stora kostnader för samhället. Det psykosomatiska perspektivet innebär att en persons biologiska och psykologiska karaktär, hennes livshistoria och sociala sammanhang är alla faktorer som påverkar etiologin och förloppet vid en sjukdom. Forskningsrådets rapport 95:8, Hälsa och existentiella frågor Smärtupplevelsen Smärtan är alltid verklig Smärtan färgar alla upplevelser Smärtan förvandlar kroppen till något främmande Smärtan följs alltid av varför frågor den pockar på existentiell tolkning Smärtan startar onda cirklar Smärtan ändrar tidsupplevelsen gör framtiden osäker och hotfull Smärtans intensitet påverkas av hur omvärlden förhåller sig till den Hopp mening och tillit är kraftfull analgetica (analgetica behövs också) Handläggningen av smärta måste vila på en bred kunskaps- och erfarenhetsbas Mats Rothman

3 Hur vanligt är det med smärta? Muskelsmärta Smärta den vanligaste orsaken till att personer söker vård, -4 % av patienter som söker primärvård Långvarig smärta är den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning och sjukersättning Muskuloskeletal smärta i Sverige 57 % av männen 68 % av kvinnorna Prevalens i Sverige % - 4 % av besöken hos distriktsläkare utgörs av smärtpatienter 4 % av patienterna med långvarig smärta har besökt distriktsläkare senaste 3 månaderna 3 - % utvecklar långvariga besvär. Denna grupp tar % av vårdresurserna i anspråk Smärtflaggor Röda flaggor allvarliga men sällsynta Gula flaggor Psykosociala faktorer som kan hindra tillfrisknande Grönt ljus Fortsätta med normala aktiviteter, förväntat tillfrisknande Screening Röda flaggor Tecken på cauda equina-syndrom Signifikant trauma Viktsförlust Känd cancer Feber Intravenöst missbruk Systematisk steroidanvändning Ihållande svår smärta nattetid Smärta som intensifieras när patienten ligger (baserat på SBUs rapport (Jonsson & Nachemsson, ) Psykosociala faktorer som hindrar återhämtningen emotionella, kognitiva och beteendefaktorer Musculoskeletal pain in primary health care: A biopsychosocial perspective for assessment and treatment Känslomässiga problem; depression, oro, ängslan Icke relevant attityd/övertygelse/tankar om smärta Undvikande beteende / katastroftänkande Arbetsrelaterade problem Anders Westman Centrum för klinisk forskning, Västerås Hälsoakademin, Örebro universitet Huvudhandledare: Professor Steven Linton, Örebro universitet Bihandledare: Professor Töres Theorell, Stressforskningsinstitutet, Stockholm Professor Jerzy Leppert, Centrum för klinisk forskning, Västerås 3

4 inte alla patienter med smärta verkar tillgodogöra sig behandlingsprogrammen lika bra finns det subgrupper av patienter med psykologiska profiler av betydelse?.muskuloskeletal smärta är vanlig bland primärvårdspatienter.de flesta tillfrisknar utan behov av större behandlingsinsatser.en mindre grupp utvecklar långvariga besvär hur kan vi fånga upp dessa i ett tidigt skede? Delstudie IV Modell för smärtrelaterad rädsla och undvikande Vlayen & Linton, Avoidance beliefs, catastrophizing and distress: A longitudinal subgroup analysis on patients with musculoskeletal pain Submitted to the Clinical Journal of Pain, December 9 Syfte Fem profiler Beskriva psykologiska subgruppsprofiler i form av katastroftänkade, rörelserädsla och distress hos smärtpatienter i primärvården samt att analysera dessa profilers stabilitet över tid Belysa eventuella samband för dessa variabler gentemot smärta, funktion och sjukskrivning efter 3 år Låga poäng på samtliga variabler Katastroftänkande och rörelserädsla Distress enbart Medium katastroftänkande Höga poäng på samtliga variabler 4

5 ,5,5 -,5 - -,5,5,5 -,5 - -,5,5,5 -,5 - -,5 3- Icke risk vs Risk Funktion (SF-36) för kluster med låga respektive höga värden för katastroftänkande, rörelserädsla och distress,5,5 -,5 - -,5,5,5 -,5 - -, Funktion baslinje Funktion 3 år * * Låg risk kluster Hög risk kluster ** p=<. N=55 N=55 Ökad arbetsförmåga vid och 3 år baserad på risk vid baslinje Konklusion Ökad arbetsförmåga (procent) * * Riskprofil Icke riskprofil år 3 år *=p <.5 Det finns behov av att beakta psykologiska variabler som katastroftankar, rörelserädsla och emotional distress vid behandling av patienter med muskuloskeletal smärta Detta möjliggör en mera skräddarsydd behandlingsstrategi för denna patientgrupp Screening (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire) Tidig riskfaktorscreening Hög High risk risk för for for långtids- prolonged problem disability 5- min för patienten -3 min för vårdgivaren Låg risk för långtidsproblem Rutinmässig Standard guideline guideline-baserad based care vård Interdisciplinär Interdisciplinary utredning assessment Subgroup profiles Emotionell distress Emotional distress Katastroftänkande Catastrophizing Rörelserädsla / undvikande Avoidance beliefs Identifierar 8-9 % av patienter som löper risk för långtidsproblem Advice Råd Advice Graderad Graded träning activity Sjukgymnastik Physiotherapy Multimodal intervention Matchning Matching evidence med evidens- based baserade treatmentsbehandlingar Farmakoterapi Pharmacotherapy Exponering CBT KBT CBT distress distress depression depression anxiety anxiety depression ångest / oro Stresshantering management Coping Coping 5

6 MÖTET Mötet Hela jag ser hela Dig då aktiveras hela fältet. Det förutsätter Jag och Du. Man kan inte få förtroende för någon som inte visar vem hon är. För att kunna visa vem man är måste man reflektera över vem man är. Det är en etisk plikt för alla som arbetar med människor att reflektera över vem man själv är Gertrud Roxendal Varför arbeta i team? Många patienter har en multifaktoriell orsaksgenes till sina besvär. Det förutsätter ett tvärprofessionellt omhändertagande. Resurssparande i det längre perspektivet. Möjlighet till en större förståelse av patientens besvär och livssituation Mindre risk för rundgång i vårdapparaten Den egna arbetssituationen blir lättare - minskad risk för egen utmattning/utbrändhet minst tre professioner Gemensamma mål Gemensam värdegrund Respekt Tillit Ingen har tolkningsföreträde Psykologisk handledning Ökad gemenskap i arbetslaget 6

7 Svårigheter / hinder Röda och gula flaggor Patientens motivation Chefens inställning. Prioritera att tid avsätts Patientens inställning till förändring Hot / otrygghet Locus of control (internal resp external) Synsätt / förhållningssätt kolliderar Reflektionsförmåga Tolkningsföreträde Språksvårigheter Avsaknad av psykologisk handledning Personlighetsstörning Enheten för Psykosomatisk Medicin EPM EPM - organisation Resultatområdeschef Multidimodalt omhändertagande av patienter med långvarig smärt- och stressproblematik Verksamheten startade sept. Patienter kommer på remiss från familjeläkarmottagningar Sekreterare EPM n= Verksamhetschef Sekreterare Neuropsykologisk mottagning NPM n=6 Verksamhet Utredning Behandling Forskning Utbildning/utveckling primärvård Målsättning Förbättrad smärt- och stresshantering (nya coping/bemästringsstrategier) Förbättrad psykologisk flexibilitetbeteendeförändring Ökad livskvalitet Förbättrad fysisk och psykisk funktionsförmåga (arbete och fritid) 7

8 Urval av patienter för utredning SS eller besvär av smärta > 4v >3 besök senaste året pga smärta Misstanke om utveckling av långvarigt smärttillstånd Vad vill vi göra? Ev remiss annan vård Multimodal utredning på FLM Nivå Klinisk bedömning inklusive frågeformulär ( EQ5D,HAD,Örebro screening, frågor om inställning) konferens, återkoppling till patient Avslut Vad kan vi göra? Unimodal behandling FLM Avslut Uppföljning v EQ5D HAD Patientskattning Ej avslut återkoppling till TEAM Multimodal behandling Nivå FLM Arbetsför ålder, icke specifik smärta nacke axel rygg >3 mån där arbetsåtergång är trolig/rimlig ffa enligt pats subjektiva skattning EQ5D <,6 Örebro screen >9 HAD= måttlig depression/ångest Ej avslut återkoppling till TEAM Uppföljning v EQ5D HAD Patientskattning Avslut Multimodal utredning och behandling Nivå (rehabiliteringsenhet) Arbetsför ålder, icke specifik smärta nacke axel rygg >3 mån där arbetsåtergång är trolig/rimlig ffa enligt pats subjektiva skattning EQ5D <,6 Örebro screen >9-5 HAD = uttalad depression /ångest Uppföljning nationella registret för smärta (NRS) Avslut Vad är möjligt? Vad behöver jag / vi? Tack för er uppmärksamhet! 8