Hur vet man att en behandlingsmetod fungerar?

Transkript

1 Hur vet man att en behandlingsmetod fungerar? Niels Lynöe Stockholms centrum för hälso- och sjukvårdsetik Karolinska institutet

2 Vad jag kommer att diskutera: Vad är evidensbaserad behandling Vad är värdebaserad behandling Vad ingår i ett kliniskt beslut Bemötande och patientcentrering

3 Patienten blev ju bättre: Varför inte lita på sina sinnen? Om vi vet vilken behandling som ges kan förväntanseffekt dölja: Frånvara av faktisk effekt Närvara av faktisk effekt Kan innebära onödigt lidande och kostnader Ex: Fragil X behandling med B-12 vitamin

4 Behandlingar ska vara evidens- och värdebaserade Vad betyder evidensbaserat Vad betyder värdebaserat?

5 Vad betyder det att en behandling är evidensbaserad? Grad av evidens beror på metodval: Stora kontrollerade kliniska studier Mindre kontrollerade kliniska studier Okontrollerade kliniska studier Enskilda fall Varför kontrollerade studier? Demokratisering av kliniska beslut! Undvika onödigt lidande och kostnader

6 Typexempel på kontrollerad studie: Läkemedelstudie Ex Spasticitetsbehandling med botulintoxin Kontrollerad 1: Slumpmässig botulin eller placebo 2: Varken patient/närstående eller behandlar vet vilken behandling som getts (blindning) Noggrann utvärdering av effekter (blindt) Nu avslöja vem som fått vilken behandling Fanns det en statistisk skillnad mellan botulin och placebogrupp?

7 Problem: Går inte alltid att slumpa Risk för snedvridning (selektion) Går inte alltid att blinda: Risk för påverkan vid bedömning av effekt Risk för förväntanseffekt (pos/neg) och Vi vet då inte om behandlingen har effekt: Risk att avvisa en bra behandling Risk att införa en verkningslös behandling

8 Förväntanseffekter: Positiva förväntningar placeboeffekt Tror dr på behandlingen: påverkas bedömningen av verkningen och även patientens bedömning övervärdering Patienter/läkare ger anledning till olika placeboeffekter Sjukdomens karaktär Behandlingens karaktär

9 Placebobehandling och effekter:

10 Förväntanseffekter: Negativa förväntningar noceboeffekt Tror dr på inte behandlingen: påverkas bedömningen av verkningen och även patientens bedömning undervärdering Patienter/läkare ger anledning till olika noceboeffekter

11 Noceboeffekter: Mindre benägen att ta medicin Bieffekter av skenbehandling blir mer uttalade: Tappar håret, blir illamående, smärtor ökar Avlider voodo? Kränkningar inom sjukvården

12 Förväntanseffekten avbildad i hjärnan

13 Vad betyder det att en behandling är värdebaserad? Att den gagnar mer än den skadar Att den accepteras av patienten, närstående samt hälso-sjukvårdspersonal Att den är med att respektera eller starka patientens självbestämmande och åtminstone inte kränker denna

14 Kliniska beslut består av: Fakta- (evidens) aspekter (beh A är > B) Värderingar bästa behandling bör ges Behandling A bör ges

15 Officiella värderingar och inofficiella Officiella värderingar: HSL Etiska plattformen för prioriteringar Patientmaktutredningen Inofficiella värderingar: Sjukvårdspersonalens privata värderingar Bedömning av medicinska behov, effekten av en behandling, lidande, omsorgsbehov etc

16 Förutsättningar för ett äkta delaktighet vid beslut: Information om alla fakta (evidens) ska läggas på bordet Information om officiella värderingar ska läggas på bordet Om behandlaren har egna värderingar som påverkar beslutet bör även dessa läggas på bordet

17 Hur säkra sig korrekta kliniska beslut: Information om alla fakta (evidens) ska läggas på bordet Information om officiella värderingar ska läggas på bordet Om behandlaren har egna värderingar som påverkar beslutet ska dessa läggas på bordet

18 Var uppmärksam på Akinproceduren Kan innebära omdeveten manipulation genom att fakta-aspekten påverkas av egna värderingar döljs Förebygga med krav om patientcentrering

19 Kräv att behandlaren tillämpar patientcentrering Lyssna utan att avbryta de första 3 min Bejaka känslomässigt Sammanfatta Medicinsk undersökning Samråda och komma överens Avsluta med fråga om patient har fått svar

20 Försök själv använda metoden Lyssna utan att avbryta de första 3 min Bejaka känslomässigt Sammanfatta Ex: Patient med hälsporre som vill ha kortisonspruta

21 Slutsatser? Behandling ska vara evidensbaserat Behandling ska vara värdebaserat Kräv öppenhet vid kliniska beslut Obs Akin-proceduren Kräv patientcentrering eller/och lär dig läkarcentrering?

22

23 Niels Lynöe 23