Sjuksköterskors erfarenheter av vad som skapar trygghet vid A-HLR

Transkript

1 Seminarieversion Sjuksköterskors erfarenheter av vad som skapar trygghet vid A-HLR Nurses experience of the factors that generates security in advanced CRP Povén, Patrik Persson, Joakim Sjuksköterskeprogramet, 180 HP Examensarbete 15 hp, grundnivå Empirisk studie Vårterminen 2013 Handledare: Carina Wennerholm, Universitetsadjunkt, Instutionen för medicin och hälsa, avdelning omvårdnad

2 Sammanfattning/Abstract Bakgrund På Linköpings universitetssjukhus skedde 493 hjärtstoppsfall mellan åren , vilket placerar Linköpings universitetssjukhus som nummer fyra av de sjukhus som har flest hjärtstopp i Sverige. För att öka chansen för överlevnad hos dessa patienter ges utbildning i A-HLR på Clinicums landstingsdel för sjuksköterskor. Syfte Syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av vad som kan skapa trygghet vid utförandet av A-HLR. Metod Vald metod av analys är Graneheim och Lundmans kvalitativa innehållsanalys. För att öka kvaliteten på intervjuerna valdes att upprätta en intervjuguide. Resultat Resultaten visar att de trygghetsskapade faktorerna vid ett hjärtstopp är kopplade till bland annat den säkerhet sjuksköterskan känner i sin arbetsgrupp, vad individen har för typ av personlighet och hur pass mycket individen har fått möjlighet att träna A-HLR innan denna råkar ut för ett akut hjärtstopps situation. Konklusion Tydliga rollfördelningar, en stark ledare och möjligheten att få samöva i team samt utbildning som är utformad efter verklighetsbaserade scenarion är några av de tydligaste faktorerna för att skapa trygghet i A-HLR-situationer. Nyckelord: A-HLR, Trygghet, Utbildning, Sjuksköterskor, Hjärtstopp

3 Innehållsförteckning 1 INLEDNING BAKGRUND UTBILDNING AV HJÄRT- OCH LUNGRÄDDNING PÅ US HJÄRTSTOPP SJUKSKÖTERSKANS ROLL VID HJÄRTSTOPP UTBILDNINGENS UTFORMNING TRYGGHETSPROBLEMATIK VID UTFÖRANDET AV HLR PÅVERKANDE FAKTORER VID HLR SYFTE METOD DESIGN URVAL GENOMFÖRANDE ANALYS ETISK STÄLLNINGSTAGANDE RESULTAT UTBILDNING ERFARENHET KOLLEGOR STRUKTUR KUNSKAP METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION UTBILDNING STRUKTUR VIDARE FORSKNING KONKLUSION REFERENSER 21

4 1 Inledning Universitetssjukhuset i Linköping (US) inrapporterar alla hjärtstopp som sker på sjukhuset till det nationella registret för hjärtstopp, registret sammanställs årligen av Svenska rådet för hjärt- och lungräddning. Denna rapport visar att universitetssjukhuset i Linköping har tagit hand om 493 hjärtstopps fall mellan åren vilket placerar sjukhuset på en fjärdeplats av de sjukhus som hanterar flest hjärtstopp i landet (1). A-HLR är en typ av hjärt- och lungräddning som kan förväntas bedrivas av den allmänna sjuksköterskan på Universitetssjukhuset i Linköping (2). Den forskning som idag bedrivs inom ämnet, inriktar sig främst mot effektivitet vid själva utförandet och de faktorer som påverkar utförandet. Resultatet av forskningen visar att kontinuerlig träning av praktiska moment, samt repetition av teoretisk kunskap bidrar till att en A-HLR av god kvalitet genomförs (3, 4). Dock finns det forskning som visar att A-HLR-utbildning bör fokusera mer på att öka självförtroende hos sjuksköterskor. Strikt utbildning efter de nationella riktlinjerna, vilka i sin tur är baserade på European Resuscitation Council riktlinjer, ökar inte empowerment hos sjuksköterskor. Det leder endast till att öva in rätt teknik vid A-HLR situationer. Att undersöka den problematik som kan vara grunden till detta anser författarna vara en viktig del för att vidareutveckla och höja kvalitén av A-HLR-utbildningen (5). 2 Bakgrund 2.1 Utbildning av hjärt- och lungräddning på US Utbildningen för hjärt-lungräddning (HLR) som bedrivs på US utgår från svenska rådet för hjärt- och lungräddning riktlinjer samt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2). Inom US skall alla anställda inom sjukvården vara utbildade i HLR med hjärtstartare och de som har patientkontakt ska vara utbildade inom S-HLR (HLR för sjukhuspersonal). S-HLR är en påbyggnadskurs inom HLR för sjukvårdspersonal. Läkare samt vissa intensivvårdssjuksköterskor och sjuksköterskor som jobbar med hjärtsjukdomar ska vara utbildade i A-HLR (avancerad HLR) (2, 6). 1

5 2.1 Hjärtstopp Ett plötsligt hjärtstopp innebär att hjärtat, av oväntad anledning, slutar att pumpa som det bör vilket leder till att den drabbade förlorar medvetandet. Orsakerna till hjärtstopp är inte helt utredda, oftast handlar det om ventrikelflimmer. Flimmer uppstår pga. att hjärtats elektriska signaler inte synkroniseras korrekt, vilket medför att de elektriska signalerna startar okontrollerat i kammaren istället för i sinusknutan. Bradykardi är också en möjlig anledning till upphävd pumpförmåga. Hjärtinfarkt kan leda till ett hjärtstopp genom den proppbildning som sker i hjärtats kranskärl (7). 2.2 Sjuksköterskans roll vid hjärtstopp Vid hjärtstopp på US finns det idag inget fastslaget PM som anger vilken yrkeskategori som egentligen ska göra vad. Det som går att härleda, är att det åligger sjuksköterskan att ge aktuell medicin enligt en generell, eller via direkt ordination (2). Forskningen visar ändå på vikten av att ha sjuksköterskor med god kunskap om HLR (8), detta bland annat på grund av att sjuksköterskan är en av de första personerna på plats vid ett hjärtstopp och är därför oftast den som initierar en HLR-insats (9). 2.3 Utbildningens utformning Uppdraget att utbilda sjukvårdspersonalen på US i HLR åligger Clinicums landstingsdel, vilket är US avdelning för medicinsk simulering och färdighetsträning (8). Utbildningarna på Clinicum bedrivs kontinuerligt av utbildade instruktörer i en, för US, verklighetstrogen miljö. Utbildningen i A-HLR är utformad för att ge personalen kunskap om följande (10): Grundkontroll av HLR-kunskaper, teoretisk och praktisk Säkerhetsaspekter Arytmitolkning Defibrillering med manuell och/eller halvautomatisk apparatur Läkemedelsbehandling Etik Ansvar Scenarieträning. 2

6 2.3.1 Standardiserad utbildning ger ökade kunskaper I en studie gjord på två svenska sjukhus i mitten av 2000-talet genomfördes en undersökning avseende de anställdas kunskaper inom HLR. Den visade att en standardiserad utbildning med ett kontinuerligt intervall ökade de anställdas teoretiska kunskaper om HLR. I denna studie visar det sig att sjuksköterskor har en lägre teoretisk kunskapsbas än läkarna innan utbildningen, men att de efter utbildning hade gjort en större kunskapsinhämtning. Studien nämner dock inget om huruvida detta skapade en tryggare bas för sjuksköterskor att arbeta utifrån vid akuta hjärtstopp (11) Vikten av adekvat utbildning Forskningen pekar ständigt på vikten med tidig start av HLR samt att den skall vara av en god kvalitet. De rådande riktlinjerna förespråkar förmågan att kunna arbeta i team, då detta är faktorer som avgör den drabbades möjligheter att överleva ett hjärtstopp (6, 11, 12). För att skapa ett bra teamarbete krävs det utbildning, träning och simulering av verklighetstrogna fall där personalen har möjlighet att samöva innan de hamnar i den akuta situationen(13, 14). Även om vikten av utbildning är stor finns det inga studier som stärker att utbildning ökar sjuksköterskans trygghet vid ett faktiskt hjärtstopp. Däremot finns det forskning från Storbritannien som visar att hälften av alla sjuksköterskor inte känner sig trygga vid utförandet av HLR(15). 2.4 Trygghetsproblematik vid utförandet av HLR Tidigare forskning visar att sjuksköterskor upplever rädsla, oro, ångest och hjälplöshet vid HLR. Framför allt en rädsla för att inte vara en bra sjuksköterska samt en oro över att inte ha gjort tillräckligt i en HLR-situation. Vidare erfar sjuksköterskorna outtalat krav från kollegor, studenter och arbetsgivare att de skall vara kunniga och ha en förmåga att prestera. Sjuksköterskor vill av denna anledning inte berätta för sina kolleger och chefer om hon/han känner sig okunnig och osäker i HLR-situationen (5, 15-17). 2.5 Påverkande faktorer vid HLR Att vara man, att ha ett bra självförtroende samt att nyligen genomfört HLRutbildning är faktorer som visar sig ge en bättre kvalitet i utförandet av HLR. Framför allt bidrar självförtroendet att den person som dabbats av ett hjärtstopp får en bättre och mer frekvent ventilation under ingripandet (18). 3

7 3 Syfte Syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av vad som kan skapa trygghet vid utförandet av A-HLR. 4 Metod Utifrån uppdraget som tillhandahållits från Clinicum valde författarna att göra en studie med en kvalitativ metod. Valet av denna metod ansågs lämplig då trygghet är en subjektiv upplevelse och skiljer sig från person till person. 4.1 Design Författarna har utgått från de sju stadier av en intervjuundersökning som beskrivs av Steinar Kvale. Målet under intervjun var att uppmuntra informanterna att beskriva erfarenheterna vid ett hjärtstopp samt utbildnings påverkan på tryggheten hos informanterna. Detta för att erhålla en nyanserad beskrivning som återspeglar en kvalitativ mångfald (19) Reliabilitet Reliabilitet berör huruvida studiens resultat kan återskapas vid andra tidpunkter och av andra forskare. För att styrka reliabiliteten så utformades en semistrukturerad intervjuguide där frågor om informanternas bakgrund och erfarenheter inom sjuksköterskeprofessionen ställdes. Dessa frågor var utformade både som öppna frågor, men även slutna. Dessa frågor om bakgrund och tidigare erfarenhet fungerade som kontrollfrågor för att se huruvida informanten var behörig att delta i studien. För att inte begränsa intervjuernas resultat använde författarna inte en förutbestämd intervjustil (19) Validitet Att validera, är att kritiskt syna materialet under hela den undersökande processen. Detta görs genom att ifrågasätta, kontrollera och teoretiskt tolka resultaten. För att styrka validitet i studien har varje steg i processen kontrollerats med handledare för ytterligare infallsvinklar på materialet. Båda författarna har kontrollerat samtliga transkriberingar och slutsatser kontinuerligt under processen (19). 4

8 4.2 Urval För att ingå i studien arbetades inklusionskriterier fram tillsammans med Clinicum för att finna intervjuinformanter med, för undersökningen, relevant erfarenhet. Inklusionskriterierna blev som följande: Leg. Sjuksköterska Minst ett års erfarenhet från yrket Minst en genomförd A-HLR utbildning Deltagit i minst ett akut hjärtstopp. Inklusionskriterierna bortsåg från både ålder och kön, då studien inte avser att belysa trygghet utifrån köns- eller åldersskillnader utan att försöka hitta vad som skapar trygghet i de akuta hjärtstoppssituationerna utifrån yrkesgruppen legitimerad sjuksköterska. Rekrytering skedde genom e-postkontakt med Vårdenhetschefer (VEC) inom akutavdelningar på sjukhuset. Därefter valdes de personer som uppfyllde inklusionskriterierna ut. 4.3 Genomförande Kontakt söktes med VEC på utvalda avdelningar via mail. VEC fick ta ställning till huruvida en studie på deras avdelning kunde godkännas. Intyg, för godkännande av studien, mailades ut till berörda parter och därefter besöktes enheterna för att hämta ut det påskrivna dokumentet. När det var godkänt och påskrivet, gick respektive VEC ut med information om studien till sina anställda och tog upp intresseanmälan om deltagande. Utifrån de framtagna inklusionskriterierna valdes tio intervjuinformanter ut. När informanterna var inbokade för intervjuer, genomfördes en testintervju som beskrivs i avsnitt Intervjuerna genomfördes på aktuell avdelning i ett enskilt rum tillsammans med en av författarna. Valet att genomföra intervjuerna med endast en intervjuare var för att skapa en mer personlig och förtroendeingivande stämning mellan intervjuare och informant. VEC avdelade tid för sjuksköterskorna så att de fick möjlighet att göra intervjun under arbetstid. Innan intervjuerna startade kom varje informant att få skriva på ett godkännande om medverkan till studien. Dokumentet berörde frågor om frivillighet, att det inspelade materialet var konfidentiellt och att de hade rätt att utgå studien när det önskades av informanten själv. 5

9 Intervjuerna spelades in på diktafon och transkriberades av den person som genomfört intervjun. Efter genomförd transkribering förstördes det digitalt lagrade materialet Förutsättningar Ursprunget till detta arbete är ett uppdrag från Håkan Hult, professor i pedagogik samt Eva Stuart, Leg. Sjuksköterska tillika HLR-koordinator på Clinicums landstingsdel. En utvärdering av A-HLR utbildningen som bedrivs på Clinicum var uppdraget som anförtroddes författarna. De svar som önskades av uppdragsgivarna var om utbildningen verkligen gav effekt, vad den gav för effekt och hur på sikt utbildningen kan förbättras Intervjuguide Syftet med intervjun var att klargöra informantens bakgrund, hur klar bild personen hade över A-HLR förfarandet och dess roller, vad som skapar trygghet vid ett utförande och vad som följs upp efteråt. För att underlätta intervjuerna och för att skapa en tydligare struktur upprättades en semistrukturerad intervjuguide. Frågorna utformades med tanke på studiens syfte och är på så sätt tänkt att besvara de tre frågeställningarna. För att kontrollera huruvida intervjuguiden uppfyllde sitt syfte genomfördes det en testintervju. Personen som valdes ut för testintervjun var en person med bakgrund inom A- HLR utbildningen men som inte arbetar på någon av de aktuella avdelningarna eller var involverad i studien på något annat vis. Personen fick efter genomförd intervju utvärdera frågorna samt komma med förslag på ändringar i intervjuguiden, detta för att säkerställa kvalitén. Efter testintervjun genomfördes några få mindre ändringar i intervjuguiden. Testintervjun är inte inkluderad i studien. 4.4 Analys Den valda metoden är Graneheim och Lundmans latenta innehållsanalys, med vilket det innebär att analysen utgår ifrån vad texten säger och författaren gör en tolkning av textens underliggande budskap. Författarna avser med analysmaterial de tio fullständiga transkriberade intervjuerna och anteckningarna som beskriver utsagor vid intervjutillfället (20). Analysen utfördes enligt följande steg: 6

10 1. Författarna har var för sig läst igenom samtliga manuskript, understrukit paragrafer, meningar och ord som anses besvara studiens frågeställningar eller vara relevanta för syftet. 2. Manuskripten lästes igenom tillsammans av båda författarna där materialfynden jämfördes och meningsbärande enheter valdes ut. 3. De meningsbärande enheterna kondenserades (texterna kortades ner till citat som behöll budskapets kärna) därefter tilldelades subteman. 4. När alla kondenserade meningar fått subteman tilldelade, sorterades dessa in under teman, vilka baserades på studiens syfte. 5. För varje tema har materialet fortlöpande diskuterats mellan författarna och handledare för att stärka resultatets tillförlitlighet (20) Trovärdighet För att uppnå trovärdighet i den kvalitativa studien strävar författarna att uppfylla de tre komponenter som trovärdighet anses bestå av: tillförlitlighet, pålitlighet och överförbarhet. Trovärdighet stärks även om redovisningen av fynden möjliggör och underlättar för läsaren att observera alternativa tolkningar av materialet (20) Pålitlighet Pålitlighet tar upp bland annat tidsaspekten i studien, det vill säga mängden tid det har tagit att samla in data. När datainsamlingen pågått under en längre tid uppstår risken för inkonsekvenser i insamling av data. Författarnas val av design och ändringar under processens gång är också aspekter som påverkar studiens pålitlighet (20) Överförbarhet Överförbarhet behandlar hur överförbart studiens data är, med detta menas det hur pass väl det går att applicera insamlad data på andra grupper och miljöer. Författarna har beskrivit studiens urval och gruppsammansättning för att stärka överförbarheten (20) Tillförlitlighet Tillförlitlighet fokuserar på insamlingssätt av data, mängd data och hur den aktuella gruppen med informanter är sammansatt. För att stärka tillförlitlighet ska informanterna i studien spegla olika erfarenhet samt en spridd könsfördelning. Att tydliggöra för processen av meningsbärande enheter, kondenseringen, hur teman och kategorier täcker in data samt hur väl skillnader och likheter bedöms mellan de olika temana är faktorer som stärker tillförlitligheten (20). 7

11 Författarna har valt att gör detta genom stödjande citat och redovisning av processen i tabell Exempel på analyssteg Tabell 1 Meningsbärande enhet Kondensering Subtema Tema Det beror ju precis på vem man arbetar med.. Det beror på vem man Skulle jag säga Men Oftast är det ju hjärtstopp jobbar med, oftast sker det hjärtstopp på XXX Tillit Kollegor på XXX och där e. Där e där är personalen van det ju rätt så van personal. 4.5 Etisk ställningstagande Studiens etiska ställningstagande är gjort i enlighet med Vetenskapsrådets rekommendationer (21, 22). Innan några intervjuer genomfördes kontaktades varje avdelnings VEC för ett godkännande av studien. Men även den lokala fackförbundsrepresentanten samt Hälsouniversitetets studentkår, Consensus, kontaktades via e-post för att få kännedom om studiens genomförande. Innan varje intervjus genomförande skulle informanten läsa igenom och signera ett skriftligt godkännande angående deltagande i studien. I detta dokument framgick det även att studien var frivillig och deltagandet kunde avbrytas fortlöpande under studiens gång. Informanternas integritetsskydd har beaktats och intervjuerna har kodats för att ytterligare avidentifieras. För att öka konfidentialiteten är det endast författarna som har haft tillgång till studiens data. 8

12 5 Resultat Under hösten 2012 genomfördes totalt tio intervjuer, totalt deltog sju kvinnor och tre män. Intervjuerna varade i snitt 22 minuter, den längsta intervjun var på 35 minuter och den kortaste omfattade 15 minuter. Erfarenhetsintervallen mellan studiens informanter var mellan ett och 24 år, medianvärdet för erfarenhet var 4,5 år och informanterna hade genomgått i snitt, tre stycken A-HLR utbildningar. Den totala mängden transkriberat material omfattade ca 80 A4- sidor text med enkelt radavstånd. Fem övergripande teman och tolv subteman framkom ur det analyserade materialet. Resultaten beskriver trygghetsskapande faktorer relaterat till arbetsplatsen och A-HLR utbildningen. Tabell 2 Tema Utbildning Erfarenhet Kollegor Struktur Kunskap Subtema Verklighetsbaserat Repetition Tid på avdelningen Utvärdering Skarpt läge Tillit Ledargestalt Skyddsnät Tydliga roller Kommunikation Självförtroende Outtalade krav 5.1 Utbildning En av de saker som pekar mot att öka trygghetskänslan vid ett hjärtlungräddningsingripande var utbildning. Utbildningsdelen kategoriserades vidare inom de två subgrupperna, verklighetsbaserat och repetition Verklighetsbaserat Informanterna upplevde att utbildningen blev bättre när utbildningen var utformad med verklighetstrogna scenarion. 9

13 När upplägget av utbildningen var anpassat efter verksamheten, upplevde informanterna en ökad trygghet då situationer kändes igen och när patientbasen var bekant. Det kändes som om det var ganska motsvarade det man stöter på, på arbetsplatsen och det kändes bra, Att det här är mer på riktigt Avsaknaden av deltagande läkare bidrog till en minskad realism i utbildningen. Informanterna upplever att läkarna har en betydande roll i hjärtstoppssammanhang och deras frånvaro skapar ett glapp i utbildningen då teamarbetet inte kan övas fullt ut. Detta skapar oro för sjuksköterskorna och minskad realism i utbildning. Det känns konstlat att hålla på så länge utan att det kommer en doktor, för det gör det ju i verkligheten Repetition Ett tätare tidsintervall mellan utbildningstillfällena är en faktor som ökar den upplevda tryggheten hos sjuksköterskan. Informanterna beskriver att de sker en stegvis utveckling där moment som initialt upplevs svåra blir enklare att bemästra efter flertalet repetitionsutbildningar. Första gången man gick den utbildningen så kände man sig nog mera osäker, då var det så mycket som man inte kunde, men sen varje gång så där då känner man att det här, det här, det kan jag En önskan om att få repetitionsutbildningar med kortare mellanrum var utryckt bland informanterna då en trygghetsökning upplevdes efter en nyligt genomförd A-HLR kurs där informanterna haft möjligheten att förbättra sin kunskapsbas. 5.2 Erfarenhet Under intervjuerna framkommer det att det inte endast är utbildning som ökar den upplevda tryggheten hos sjuksköterskor som ställs inför ett plötsligt hjärtstopp. Svaren från informanterna, de underliggande meningarna och fynden kategoriseras in i tre olika subgrupper som bidrar till sjuksköterskans erfarenhet. Framförallt tror jag det är erfarenhet som gör skillnad på de som är säkra och inte säkra Tid på avdelningen Fynden säger att anställningstiden på avdelningen ökar sjuksköterskans tro på sig själv och sin kunskap. Bidragande till detta är en trygghet i kunskapen om avdelningens rutiner, patientbas och arbetsuppgifter. 10

14 Alltså så fler gånger jag varit med om det ju säkrare blir jag. Erfarenhet genererade fördelar, vilka utryckte sig i form av ett bättre förebyggande arbete samt en förmåga att kunna förutsäga akuta skeden vilket skapar en ökad trygghet för informanterna. Vi hade ju känning att detta kunde bli ett hjärtstopp. Så då hade vi dragit fram en deff då, så då var vi förberedda Utvärdering Gemensam utvärdering av ett ingripande är något som informanterna ville ha mer av då det ökar känslan av trygghet genom att gruppen tillsammans får gå igenom hur hjärt-lungräddningen gick och utvärdera. Informanterna såg detta som något viktigt då upplevelsen av en situation variera efter individen. Studiens fynd visar att ingen av informanternas avdelningar bedriver en strukturerad utvärdering efter ett HLR-ingripande. Eh det är väl inget vedertaget som vi alltid gör, det kan jag väl inte påstå. Informanterna upplevde ett behov av att få prata av sig om händelsen. Vissa ville göra det mer av emotionella anledningar, andra såg det mer som en möjlighet att få utvärdera sin, och sina kollegors, insatser för att på så sätt kunna göra bättre ingripanden i framtiden. Det är nog något som jag känner att man borde göra mera regelmässigt, att man hade någon slags debriefing några dagar efteråt Skarpt läge När informanten hade deltagit i ett skarpt läge ökade det den upplevda trygghetskänslan. Fynden visade att det sjuksköterskorna erfar det som stressade att vara ny i akutsituationerna. Nu vet jag ungefär hur det går till, det är skönt att vara med på ett live Informanterna ansåg att övning inte alltid var en självklarhet för att uppleva trygghet i de olika utförandena av hjärt-lungräddning. Upplevelsen av trygghet i de olika rollerna varierade beroende på vad man kände sig mest trygg med. Detta resulterade i att det fanns informanter som drogs sig för att uträtta vissa roller under ett HLR-ingripande. 5.3 Kollegor Medarbetare har en betydande roll i informantens upplevda trygghet. Detta kategoriseras in under förtroende till kollegorna. Deras roll som stödfunktion och förmåga att ta kommando och leda situationen. 11

15 5.3.1 Trygghet generererad från tillit Det utrycktes att antalet närvarande kollegor vid ett hjärtstopp var av betydelse, genom att informanterna utryckte en trygghet av att inte vara ensam i situationen. Det viktiga tror jag att det blir en reaktion på avdelningen ett snabbt tillströmmande av mer folk för då brukar det mesta lösa sig Vilken kollega som jobbade och vilken tid på dygnet, visade sig ha betydelse i den upplevda tryggheten. Detta eftersom att informanterna inte hade samma förtroende för alla kollegor. Att man kanske kollar upp att den andra personen gör det som förväntas av den, att man kanske underviker att be om hjälp med vissa saker Den grupp som informanten övats tillsammans med på utbildningen var även det team som informanterna helst skulle genomföra HLR-ingripandet med, detta eftersom det teamet hade rätt förutsättningar för att kunna skapa ett bra omhändertagande. En trygghetsskapande faktor är att de kollegor som informanterna jobbar med har tidigare erfarenhet för akuta hjärtstopp. Detta i och med att dessa kan ta ett större ansvar för situationen. För mig som varit med länge är det en extra trygghet att ha en erfaren kollega med mig När informanterna upplevde ett stöd från sin verksamhetschef erfor de också en ökad trygghet i utförandet av A-HLR. Detta genom att informanterna inte var lika oroliga för de negativa konsekvenser som kunde uppstå vid dåliga ingripanden Ledargestalt En brist på ledarskapsförmåga bland informanterna visade sig i form av att insatser gjordes i väntan på att läkare skulle anlända och aktivt ta över insatsen. Informanterna kände en ökad trygghet av att läkare fanns i närheten då det ansågs att dessa kunde leda insatsen med auktoritet. I intervjuerna utrycktes det upprepade gånger hur personalen upplevde det som en lättnad och att insatsen blev tydligare när läkare anlände till platsen. Även om vi går på utbildning och vet vad vi ska deffa på eller inte, så är man lite uppjagad när man väl ser rytmen på en defibrillator. Då känns det alltid skönt att ha en läkare som står bredvid och säger ja du kan deffa nu. Även fast jag själv hade gjort det ifall läkaren inte stod där 12

16 5.3.3 Skyddsnät Skyddsnätet bestod i att specialistpersonal fanns i anslutning till avdelnigen. Genom att dessa snabbt kunde vara på plats i samband med ett larm, upplevde informanterna en ökad trygghet. Vi har ju ganska bra på den här avdelningen i och med att vi har THIVA och narkos och operation nära, dom finns ju nästan alltid tillgängliga, dom kommer ju väldigt fort Det framkom i intervjuerna att specialistpersonalens agerande påverkade avdelningspersonalens trygghet positivt. Erfarenheten av deras lugna agerande och systematiska arbetssätt var framträdande. Det som ger mig mycket trygghet är den här mycket duktiga anestesipersonalen som kommer och är så lugna och trygga och dom vet varom, vet vad de gör och ligger ett steg före 5.4 Struktur Fynden här visar att det inte är struktur i sig som skapar tryggheten utan att avsaknaden av struktur skapar otrygghet. Ah det var just att det inte fanns någon struktur, det var ingen som sa det - Jag tar befälet Tydliga roller En otydlig rollfördelning upplevs ofta skapa stress och minskad känsla av kontroll. Därav visade fynden att det starkt efterfrågades en tydlig struktur. Nja man vet ju liksom inte sin roll från fall till fall måste jag säga Så det kan jag väl inte säga, att jag känner mig trygg i min roll nää. Flertalet av informanterna visste inte riktigt vilken roll de skulle utföra och därför blev det ofta slumpen som avgjorde vilken roll sjuksköterskan skulle anamma vid ett ingripande. Är det inte min patient så, så, blir jag förhoppningsvis tilldelad en plats eller också kommer jag att ta en plats som inte finns Inte finns tillsatt alltså. I och med att informanterna inte erfar att det fanns någon riktigt struktur över rollerna vid ett hjärtstopp blev det istället en kultur där det uttrycktes att mycket förmodligen skulle lösas på plats eller bara lösa sig. Sen så strömmar folk till och sen så brukar det lösa sig Kommunikation När kommunikationen fungerade i hjärt-lungräddningssituationen upplevdes det som en trygghetsskapande faktor. 13

17 Man kollar av varandra, att man har en tydlig kommunikation och att man ligger steget före Det framkommer att när det övades kommunikation i utbildningen ökade den upplevda tryggheten vid det faktiska larmet. Det gjorde att sjuksköterskorna redan innan den akuta situationen var införstådda i hur man kan kommunicera inom gruppen för att budskapet lättare kunde tas emot och förstås. De sjuksköterskor som hade erfarit tydlig fokus på kommunikation under utbildning och i HLR-situationen svarade att de hade högre upplevd trygghet än de sjuksköterskor som inte tränats i kommunikation. 5.5 Kunskap En av de faktorer som påverkade den upplevda tryggheten var dennes kunskap inom hjärt-lungräddningen. Fynden visar att tema kunskap handlade om två olika faktorer, individens tro på sig själv och sin kunskap samt outtalade krav. Åh det är en trygghet. Att inte stå som ett frågetecken så i och med att man har kunskapen så vet man lite vad som komma skall Självförtroende När informanterna hade ett ökat självförtroende ansåg de också att de vågade agera utifrån deras egen förmåga. Självförtroendet påverkade hur pass aktiv en sjuksköterska vågade vara i akutsituationen, när självförtroendet var högt hade sjuksköterskan en tydligare framträdande roll i akutsituationen. Man kan ju vara mer framåt kanske än om man skulle va om man inte var så säker Outtalade krav Det framkom att informanterna utryckte att det fanns outtalade krav på deras kunskap, kraven var oreflekterade och ospecificerade. Det kommer väl från min yrkesroll, att man ska kunna det? Jag har ju fått utbildning i det När kraven var ospecificerade och otydliga ansåg informanterna detta som en faktor som minskar den upplevda tryggheten. De kunde inte heller klargöra varifrån dessa krav kom ifrån. Krav det har man ju alltid. Det har du ju asså bara du kommer hit ååh arbetar som sjuksköterska då har du ett krav på dig att du ska klara av det, de äh ju nästan skrivet. Däremot utrycktes det från informanterna att det blev en ökad trygghet när kraven var tydliga och förståeliga. Detta gjorde att sjuksköterskorna inte behövde lägga fokus på de outtalade kraven. 14

18 6 Metoddiskussion Studien är utformad för att besvara ett smalt syfte där A-HLR utbildningen är central. Latent innehållsanalys valdes för att ett större djup i analysen skulle uppnås och för att budskapet i svaren förutsågs kunna vara flertydiga. Genom att urvalet av informanter som deltog i studien kommer från två skilda avdelningar, där erfarenheter och upplevelser av A-HLR skiljer sig, skapar detta en ökad trovärdighet enligt Graneheim och Lundman (20). En semistrukturerat intervjuguiden utformades, med tonvikt på syftet, det gav också författarna frihet att utforska relevanta sidospår under intervjuerna utan att mista studiens syfte och fokus (19). Upplägget medför även att informanterna inte har kunnat svar på identiska frågor och områden. Därmed finns risk att, för studien, relevant information utelämnats vilket kan påverka tillförlitligheten negativt i studien. Men upplägget kan också ha medfört en större bredd hos svaren och områdena i och med att fler infallsvinklar kunnat bidra till att kartlägga bakomliggande orsaker vilket styrker studiens trovärdighet (19, 20). Författarna genomförde intervjuerna enskilt med informanten, på respektive avdelning. Detta gjordes för att minska den upplevda utsattheten hos varje informant vilket författarna anser ha påverkat intervjun i positiv riktning och givit en mer uppriktig och rik intervju. Att vara två intervjuare anser författarna ökar risken att informanten kan komma i en underlägsen position gentemot intervjuarna, detta genom att det dels blir en ojämn maktfördelning mellan intervjuarna och informanten. När maktbalansen blir skev riskerar det att informanten inte upplever ett förtroende för intervjuaren och därför sluter sig istället för att öppna upp sig (23). Deltagandet var helt frivilligt och informanterna var informerade om att det närhelst de ville kunde avbryta sitt deltagande i studien. I och med att ingen av informanterna valde att lämna studien anser författarna att detta medfört en ökad tillförlitlighet genom att de styrker behovet och intresse för studien (19, 20). Platsen för intervjun var arbetsrum på avdelningarna vilka avdelningschefen tilldelat författarna. Skillnaden mellan arbetsroll och privatperson tydliggjordes genom att informanten intervjuades under arbetstid i sina arbetskläder. Detta upplevdes medföra en ökad trygghet hos informanten, vilket också ökar studiens tillförlitlighet. För att undvika eventuell stress som kan uppstå då informanterna intervjuades under arbetstid hade verksamhetscheferna avsatt tid för 15

19 informanternas medverkan, vilket möjliggjorde att de inte behövde svara på ringningar eller gå ifrån intervjuerna på grund av yttre omständigheter. En viss ojämnhet i intervjuerna upplevdes av författarna då intervjuteknik inte är en färdighet som författarna övat tidigare. Detta kan ha medfört att de tidiga intervjuerna förlorade, för studien, viktig information (19). 7 Resultatdiskussion Sjuksköterskorna i studien är nöjda med den A-HLR utbildning som Clinicum tillhandahåller. Det som lyftes som positivt var de verklighetsbaserade scenarierna där deltagarna fick möjligheten att praktiskt genomföra simulerade akuta hjärtstopp. Det som sjuksköterskorna upplevde som negativt med utbildningen var att repetitionstillfällena var för få relaterat till att de skarpa akutsituationerna inte uppstod med tillräckligt stort frekvens för att fylla det glapp som uppstår mellan repetitionstillfällena. De brister som sågs i utbildningen var också ett obefintligt deltagande från läkarkåren då det upplevs att den verklighetsbaserade förankringen sänks vid deras frånvaro. Vidare erfor det från sjuksköterskornas sida att det finns en tydlig struktur och organisation vid den akuta hjärtstoppssituationen. När sjuksköterskorna ska förklara deras funktion i den strukturen, framkommer det en diskrepans mellan den teoretiska strukturen som de anser vara tydlig och den strukturen som faktiskt finns i akutsituationen. Resultaten visar brister kring den tydlighet som teoretiskt fungerar angående rollfördelning vid en akutsituation. Vidare erfors det en bristfällig kommunikation mellan kollegor samt avsaknad av en organiserad och strukturell utvärdering av insatserna. 7.1 Utbildning Verklighetsbaserad utbildning ger en ökning i sjuksköterskans upplevda trygghet enligt informanterna. När realismen i utbildningen, främst scenarioövningarna, motsvarar det vanliga arbetet på avdelningen erfors utbildningen som både roligare och mer givande för sjuksköterskorna. Därför blir det ett avbräck från verkligheten när läkarkåren inte medverkar vid övningstillfällena, detta är något som informanterna ansåg vara negativt för deras trygghet (24, 25). 16

20 Sjuksköterskorna ställer sig frågande till varför läkarkåren inte medverkar på övningarna, denna undran genererar en känsla av frustration hos sjuksköterskorna. De anser vidare att de aldrig får några klara besked till varför de samövas i sådan liten utsträckning med läkarkåren. Informanterna ser det som en del i det skarpa läget att det ansluter en läkare som tar över och leder insatsen. Som läget råder idag på US är det näst intill bara sjuksköterskor och undersköterskor som samövar vid utbildningarna. Därför bör det vara av största vikt att få till mer samövningar med läkarkåren, för att kunna säkerställa goda interprofessionella insatser. När läkarkåren uteblir från övningarna upplever informanterna en minskad realism i övningen vilket också omöjliggör ett optimalt ingripande enligt författarna. Att en väsentlig del i vårdteamet saknas vid övningen kan skapa en vi och dem -känsla som negativt påverkar förloppet eftersom förväntningar på yrkeskategorierna inte nödvändigtvis behöver motsvara den rådande kompetensen (25). Övningarna är idag utarbetade för att ha en sådan god realism som möjligt, vilket också denna studies fynd stärker som en av de faktorer som höjer sjuksköterskornas upplevda trygghet. Att därför fortsätta arbeta fram metoder och scenarion som bibehåller/ökar den upplevda realismen är något som författarna anser är värdefullt för utbildningen (25). Repetition av A-HLR utbildningen var för samtliga informanter en avgörande faktor för att öka den upplevda tryggheten. Vikten av repetition beskrivs av tidigare forskning som något som skapar goda förutsättningar för HLR (6, 11, 12). Författarna anser därför det är oroväckande att personalens uttryck om fler repetitioner inte hörsammas av ledningen. Svenska rådet för hjärt-lungräddningsarbetsgrupp för HLR arbetar med att ständigt förbättra den svenska HLR utbildningen. Deras rekommendationer är att lekmän bör gå en repetitionsövning årligen, men de uppmanar sina deltagare att repetera oftare (26). Forskningen visar dessutom på att de kunskaper som förvärvas vid en HLR-utbildning avtar redan efter ca sex månader (3, 4), därför ställer författarna sig frågan huruvida inte den specialiserade vården inte bör öva oftare än gemene man. 17

21 7.2 Struktur Enligt forskning hjälper en tydlig struktur sjuksköterskorna att känna trygghet (27-29). Våra fynd visar dock att sådan trygghet inte verkar existerar på US. De är få informanter som faktiskt kan tydliggöra vem som skall ha vilken roll vid ett ingripande. Många gånger är svaren vaga och fulla av antaganden. För att få en bra och fungerade struktur behövs det tydliga roller samt god kommunikation (29-31). Informanterna ansåg att det mesta skulle lösa sig på plats och motiverade detta genom att det inte var möjligt att ha förutbestämda roller. Dock kunde ingen av informanterna förtydliga varför det inte var möjligt att ha förutbestämda roller. Det fanns en övertygelse om att den patientansvariga sjuksköterskan skulle ansvara för patienten, riktigt hur detta ansvar var strukturerat är däremot vagt. Det kunde involvera allt från att ha ansvar för administrering av läkemedel, till att styra insatsen till att överrapportera patienten till anslutande läkare. Denna otydlighet generera otrygghet hos informanterna. När en sjuksköterska inte känner att de bemästrade situationen minskade också deras upplevda trygghet (27, 30). I andra verksamheter där HLR-ingripanden är aktuella (till exempel: räddningstjänsten, försvarsmakten, där författarna har egna erfarenheter ifrån) finns det en tydlig rolluppdelning kring vem som gör vad. Författarna anser att det är oansvarigt att inte ha en förutbestämd rolluppdelning och istället förlita sig på en det löser sig - mentalitet. Genom att sjuksköterskorna erfar en saknad av en tydlig insatsledare vid A- HLR-ingripande kan också rollfördelningen vid ingripandet bli haltande. Detta sker genom att det inte finns en given person som med tydligt mandat kan fördelar ut de olika rollerna vid A-HLR-ingripandet. Detta beskrivs av informanterna som kaos i den akuta situationen. När informanterna visade sig vara tveksamma till sin förmåga att utföra vissa typer av uppgifter kan avsaknaden av den tydliga insatsledaren leda till att vissa roller i insatsen glöms bort eller inte utförs fullt ut. Författarna ser det som problematiskt att de informanter som utrycker att de vid en hjärt-lungräddning, tar kommandot och kommunicerar tydligt, oftast upplever att de får negativ respons av sina kollegor efter insatsen. Denna inställning med att ge negativ respons åt de som tar kommandot, kan vara en av förklarningarna till varför många sjuksköterskor upplever att läkarens ankomst till insatsen genererar trygghet. Detta genom att 18

22 det inom sjukvården är mer hierarkiskt accepterat för en läkare att ta kommandot och bestämma över sjuksköterskor än vad det är för en sjuksköterska att bestämma över andra sjuksköterskor. Många av studiens informanter erfor en genomförd HLR insats som mindre lyckad om kommunikationen inte fungerat tillfredställande. När det efter en insats erfors att sjukvårdspersonalen inte arbetade som ett team utan istället varit mer individuella insatser i grupp, är det enligt informanterna på grund av att kommunikationen brustit under insatsen. När vi kommunicerar tydligt med varandra ökar vi vår förmåga att förstå varandra och budskapen vi sänder tas lättare emot av mottagaren (30, 32-34). Därför bör kanske en större del i utbildningen handla om hur vi ska kommunicera med varandra vid en akut situation. Ett av de mer kontroversiella fynden i denna studie var att informanterna inte upplever att de finns någon strukturerad och återkommande utvärdering av HLR-ingripanden. Den utvärdering som bedrivs idag sker oftast på initiativ av en enskild individ och alltså inte något som ligger på en organisatorisk nivå. De utvärderingar som då blir av, är mer utav karaktären fikarast där personalen som var inbladad diskuterar förloppet under arbetspasset. För att de nya erfarenheterna och kunskaperna individen har förvärvat vid en insats ska kunna manifestera krävs att det sker en strukturerad reflektion/utvärdering av händelsen (27, 33, 35). Författarna ser detta som ett kompetensutvecklingstillfälle som kan medföra att hjärtstoppsingripandets olika delar kan genomföras bättre. Det är också en möjlighet att stärka personalgruppen och ge utrymme att utrycka oro och känslor (27, 29). Författarna anser att avsaknaden av en strukturerad utvärdering kan uppfattas som att avdelningarnas intresse för att utveckla HLR-ingripandena är lågt. Ett av det anmärkningsvärda trygghetsskapande fynden var ankomsten av en läkare. Många av informanterna ansåg att insatsen kändes tryggare när läkaren kom på plats och tog över ansvaret som räddande messias. Informanterna själva hade inte någon riktigt bra förklaring till varför det var viktigt att läkaren kom. Det handlade mycket om att få tydliga ordinationer, att läkarna har en mer naturlig ledarroll än vad en sjuksköterska har vilket är tvärt emot vad forskningen visar (9, 29, 30, 33). 19

23 8 Vidare forskning Fortsättningsvis skulle det kunna behövas mer studier på vad som skapar trygghet, speciellt de avdelningar som inte har samma typ av specialkompetens och där HLR-situationer inte förekommer lika frekvent. Eventuellt kan det ge svar på om denna studies fynd återkommer även på dessa avdelningar. 9 Konklusion Det som framkommer tydligt är att repetition av A-HLR utbildningen ökar tryggheten hos sjuksköterskor, men det är bara en komponent i trygghetsskapandet. Vi har sett att sjuksköterskorna upplever att den tryggheten och kunskapen som utbildningen ger minskar snabbare än repetitionsutbildningarnas intervaller. Vad som skapar en trygghet efter A-HLR utbildning är främst kommunikation och när utbildningen lägger vikt på verklighetstrogna scenarion, då ökar den upplevda tryggheten. För att kunna uppnå verklighetstrogna scenariona och teamträningen är det ett måste att läkarkåren närvarar då de även fungerar som en trygghetsskapande faktor för sjuksköterskor i A-HLR ingripandet. 20

24 Referenser 1. Hjärtstopp - ett hjärta i kaos Svenska rådet för hjärt-lungräddning [läst 10/23/2012]. Tillgänglig: 2. Sari F, Englund A. Policydokument för HLR samt MEWS på US Linköping Mokhtari Nori J, Saghafinia M, Kalantar Motamedi MH, Khademol Hosseini SM. CPR Training for Nurses: How often Is It Necessary? Iran Red Crescent Med J. 2012;14(2): Nyman J, Sihvonen M. Cardiopulmonary resuscitation skills in nurses and nursing students. Resuscitation. 2000;47(2): Mäkinen M, Niemi-Murola L, Kaila M, Castrén M. Nurses attitudes towards resuscitation and national resuscitation guidelines Nurses hesitate to start CPR-D. Resuscitation. 2009;80(12):1399 <last_page> Kallestedt ML, Berglund A, Herlitz J, Leppert J, Enlund M. The impact of CPR and AED training on healthcare professionals' self-perceived attitudes to performing resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20: Strand K, Hjärt-Lungfonden, Svenska nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar. Plötsligt hjärtstopp: en temaskrift om vad som händer när hjärtat stannar. Stockholm: Hjärt- Lungfonden; Landstinget i Östergötland. Clinicum Östergötland - LIO [läst 10/24/2012]. Tillgänglig: 9. Heng KW, Fong MK, Wee FC, Anantharaman V. The role of nurses in the resuscitation of inhospital cardiac arrests. Singapore Med J. 2011;52(8): A-HLR Svenska rådet för hjärt-lungräddning [läst 4/18/2013]. Tillgänglig: Kallestedt ML, Rosenblad A, Leppert J, Herlitz J, Enlund M. Hospital employees' theoretical knowledge on what to do in an in-hospital cardiac arrest. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18: Gentil RC, Ramos LH, Whitaker IY. Nurses' training in prehospital care. Rev Lat Am Enfermagem. 2008;16(2): Mokhtari Nori J, Saghafinia M, Kalantar Motamedi MH, Khademol Hosseini SM. CPR Training for Nurses: How often Is It Necessary? Iran Red Crescent Med J. 2012;14(2): Svenska rådet för hjärt-lungräddning. ALS - ERC förändrar riktlinjer för Advanced Life Support Svenska rådet för hjärt-lungräddning [läst 10/23/2012]. Tillgänglig: Castle N, Garton H, Kenward G. Confidence vs competence: basic life support skills of health professionals. Br J Nurs. 2007;16(11): Crunden EJ. An investigation into why qualified nurses inappropriately describe their own cardiopulmonary resuscitation skills. J Adv Nurs. 1991;16(5):

25 17. Dwyer T, Mosel Williams L. Nurses behaviour regarding CPR and the theories of reasoned action and planned behaviour. Resuscitation. 2002;52(1):85 <last_page> Verplancke T, De Paepe P, Calle PA, De Regge M, Van Maele G, Monsieurs KG. Determinants of the quality of basic life support by hospital nurses. Resuscitation. 2008;77(1): Kvale S, Svend Brinkmann. InterViews: learning the craft of qualitative research interviewing. Los Angeles: Sage Publications; Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2): Hermerén G, Sverige. Vetenskapsrådet, kartografer. God forskningssed [karta]. Stockholm: Vetenskapsrådet; WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [läst 6/1/2013]. Tillgänglig: Driskell T, Blickensderfer EL, Salas E. Is three a crowd? Examining rapport in investigative interviews. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 2013;17(1): Gormley G, Sterling M, Menary A, McKeown G. Keeping it real! Enhancing realism in standardised patient OSCE stations. Clin Teach. 2012;9(6): Barsuk JH, Cohen ER, Vozenilek JA, O'Connor LM, McGaghie WC, Wayne DB. Simulation-based education with mastery learning improves paracentesis skills. J Grad Med Educ. 2012;4(1): Svenska rådet för hjärt-lungräddning [läst 3/11/2013]. Tillgänglig: Cioffi J, Ferguson AM L. Team nursing in acute care settings: Nurses' experiences. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession. 2009;33(1): Gillespi M, Peterson BL. Helping novice nurses make effective clinical decisions: the situated clinical decision-making framework. NURS EDUC PERSPECT. 2009;30(3): Lea J, Cruickshank MT. The experience of new graduate nurses in rural practice in New South Wales. Rural Remote Health. 2007;7(4): Larsson G, Kallenberg K, Sverige. Försvarsmakten. Direkt ledarskap. Stockholm: Försvarsmakten; K., Wong C, A., Grau A, L. The influence of authentic leadership on newly graduated nurses experiences of workplace bullying, burnout and retention outcomes: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud. 2012;49(10): Sedgwick M. Rural hospital interdisciplinary team members' experience of undergraduate nursing preceptorship: a qualitative descriptive study. Nurse Educ Pract. 2011;11(4): S., Smith L, Marie. The Influence of Authentic Leadership and Empowerment on New- Graduate Nurses' Perceptions of Interprofessional Collaboration. J Nurs Adm. 2013;43(1): Larsson G. Ledarskap under stress. 1 uppl uppl. Malmö: Liber;

26 35. Seright TJ. Clinical decision-making of rural novice nurses. Rural Remote Health. 2011;11(3):