VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING

Transkript

1 Angivet på ditt skrivbord VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING Onsdagen den 3 maj 2013 Kl Namn:... Max: 101 p Godkänt: 66 p Resultat:... poäng Lycka till!!

2 MOMENT: Reproduktion Max: 51 poäng Resultat:.. poäng 1) En kvinna söker dig på MVC i graviditetsvecka 28 med blödning och lätta sammandragningar. När du palperar buken känns uterus mjuk men drar snabbt ihop sig och gör ont. Detta upprepas ett par gånger. Fostret ligger vänstervänt med huvudet ruckbart i bäckeningången. a) Vilken är den viktigaste diagnosen att utesluta? (1p) b) Vad blir nästa åtgärd? (1 p) c) Vilka ytterligare undersökningar bör göras? (2 p) 2) Du sitter på MVC och det kommer en kvinna som flera gånger haft sockervärden på över 7 mmol/l. Du misstänker att hon kan ha fått graviditetsdiabetes. a) Hur kan man ställa diagnosen? (Var specifik hur det går till) (1 p) b) Nämn två fetala komplikationer till graviditetsdiabetes. (2 p) c) Nämn två maternella komplikationer som är överrepresenterade vid graviditetsdiabetes. (2 p) 3) Du sitter på MVC och det kommer en kvinna för bedömning. Hon är nu gravid i 11 veckor. Tidigare väsentligen frisk. Hon har tidigare varit gravid två gånger. Båda gångerna slutade graviditeten med missfall i graviditetsvecka 19 respektive 21. Det står inte så mycket i tidigare anteckningar utom att hon första graviditeten hade en liten, slemmig blödning och strax därefter gick vattnet. Hon födde barnet efter en stund. Vid den andra graviditeten kom hon in för att det tryckte nedåt, men hon hade inga värkar, och barnet kom utan värkar efter 1 timme. a) Vad kallas tillståndet? (1 p) 2(17)

3 b) Vad kan vi göra för att förhindra att det upprepas? (1 p) c) Vilka fler undersökningar skulle du vilja göra? (1 p) 4) Dr House får in en kvinna på akutmottagningen med grumlat medvetande. Hon ser ut att vara gravid. Han tar två Vicodin. a) Vad bör han göra sedan? (1p) b) Vad är det därefter viktigt att kontrollera? (1p) c) Viktig diagnos att utesluta? (1p) d) Behandling? (1p) 5) En gravid kvinna inkommer i tredje trimestern med högersidiga buksmärtor till KK Danderyds sjukhus där du är primärjour. a) Vad är viktigt att ta reda på anamnestiskt? (2p) b) Vilka prover tar du och vilka undersökningar gör du? (2p) 3(17)

4 c) Nämn fyra sannolika diagnoser. (2p) 6) Annika, en 32-årig 2-gravida 0-para, ringer in till förlossningsavdelningen. Hon har kommit till graviditetsvecka Hon är orolig och berättar att hon har värkar var fjärde minut. Hon tror att vattnet har gått. Annika undrar om det är dags att komma in till förlossningen. a) Vad svarar barnmorskan? (1p) b) Nämn fyra undersökningar som alltid görs när en kvinna kommer in till förlossningen med värkar. ( 2p) 7) Maria, 29 år, söker akut pga. molande ont i nedre delen av buken, mest på hö-sida. Smärtorna har hon haft i 2 dagar, men ikväll har de tilltagit. Maria sökte för en riklig vaginal blödning och ont för 1 vecka sedan och bedömdes då ha haft ett komplett missfall (vaginalt Ulj visade inga graviditetstecken i uterus, men U-HCG var fortfarande positivt). Sista normala menstruationen var för 7 veckor sedan. Vid dagens undersökning finner du att buken är öm, mest i nedre delen, i hö-fossa och ovanför symfysen. Inga tydliga peritonittecken. Afebril. Spekulum undersökning: Sparsam brunaktig flytning i vagina, men cervix är sluten. Uterus normalstor, oöm. På hö-sida palperas en degig, ömmande resistens. U-HCG är positivt. CRP normalt. a) Vilken diagnos måste uteslutas i första hand? (1p) b) Nämn relevanta undersökningar som bör genomföras. (2p) c) Fortsatt handläggning? (1p) 4(17)

5 8) Margit, 56 år, är remitterad till dig för en gynekologisk konsultation från sin husläkare pga. andfåddhet och en obehaglig känsla i buken. Dessa problem har hon haft i ca tre månader. Margit har alltid varit frisk, inte opererats tidigare. Menopaus vid 52-års ålder, III-para (3 PN). Lungröntgen nyligen har visat pleuravätska bilateralt. Hb 130g/l, mammografi u.a. Vid undersökningen palperar du en spänd buk med en resistens i hö fossa iliaca. Du känner fluktuationer i buken. Gynekologisk undersökning: Svår att genomföra pga. en väldigt spänd buk. Vaginalt ulj är också svårbedömt men du kan se en liten uterus och en resistens som utgår från det hö ovariet och är ca 10x10cm stor, misstänkt ascites i buken. a) Vilken/vilka diagnoser misstänker du? (2p) b) Behövs det några kompletterande prover/undersökningar? Om ja-vilka/vilken? (1p) c) Vilken behandling föreslår du i första hand? (1p) 9) Olga, 32 år, har gjort två misslyckade IVF-försök tidigare. Nu har hon gjort en embryotransfer för 6 veckor sedan och graviditetstestet för 2 veckor sedan var positivt. Olga kommer in akut med måttliga buksmärtor. Hon är blek, takycard, och buken är ordentligt öm vid palpation. Bimanuell undersökning svår att genomföra p.g.a. utpräglad bukömhet. Du gör ett vaginalt ultraljud som visar att det finns en intrauterin hinnsäck motsvararande graviditetsvecka 5v + 6d. Samtidigt ser Du vätska i buken och bilaterala cystor på platsen för ovarierna, ca 8 cm i diameter. a) Varför uppstår dessa cystor? (1p) b) Vad kallas cystorna? (1p) c) Vad är den genomsnittliga graviditetsfrekvensen per försök vid IVF i Sverige? (1p) 5(17)

6 10) En 70-årig kvinna med menopaus vid 50 års ålder har senaste året haft klåda i underlivet. Stansbiopsi visar VIN II förändringar. a) Vad står VIN II för? (1p) b) Föreslå behandling. (1p) 11) Marilyn, 32 år, I-gravida, 0-para söker på kvinnoklinikens mottagning för utebliven mens sedan ca ett halvår. Hon är tidigare frisk, har gjort en abort i ungdomen. Mensen har tidigare varit relativt regelbunden med d intervall. Hormonprover (FSH, LH, prolaktin, TSH) har tagits via vårdcentralen och samtliga prover är normala. a) Vad behöver du veta mer anamnestiskt och vilka undersökningar gör du? (3p) b) Undersökningarna visar inget avvikande och du får inte fram några bakomliggande faktorer i anamnesen. Vad blir din diagnos? På vilken nivå i HPG-axeln kan felet antas sitta? (2p) c) Du skriver ut cykliska gestagener till Marilyn och hon undrar hur behandlingen fungerar i relation till graviditet. Vad svarar du? (1p) 6(17)

7 12) Du har preventivmedelsmottagning och väntrummet är fullt. Under förutsättning att det inte finns kontraindikationer, vilken antikonception (två alternativ för varje) rekommenderar du till a) en 18-årig, frisk flicka med regelbunden mens och uttalad dysmenorré. (1p) b) en 35-årig, frisk kvinna med menorrhagier. (1p) c) en 25-årig kvinna med PCOS (oligomenorré och hirsutism). (1p) d) en 20-årig kvinna med fokal migrän. (1p) 13) Greta, 55 år, II-gravida, II-para, menopaus för fem år sedan, kommer pga. underlivsbesvär till Din mottagning. Det känns torrt och skaver och helt plötsligt för en månad sedan kändes det som någonting kom ut ur underlivet. Hon har också börjat få besvär med täta urinträngningar och sveda vid vattenkastning. Gyn-undersökning: I vagina ett mandarinstort cystocele som buktar ned till introitus samt ett mindre rektocele. Slemhinnorna atrofiska. Uterus liten, sidor fria. a) Hur handlägger du fallet idag? (1,5p) b) Vilka indikationer finns för en kirurgisk behandling? (1,5p) 7(17)

8 MOMENT: Utveckling Max: 50 poäng Resultat:.. poäng 14) En fyraårig flicka kommer till akutmottagningen för att hon svullnat om fotlederna. Hon sökte två dagar tidigare, dvs. 2/5 för att hon var lite svullen kring ögonen och fick då ett antihistamin på misstanke om allergi eftersom både hennes storasyster och mor har hösnuva. I status finner du en opåverkad flicka som har ödem på fötter och underben och är svullen kring ögonen. Hon har en lindrig atopisk dermatit, men i övrigt är status u.a., ingen konjunctivit eller rhinit. (2 p) Vilka prover skulle du ordinera i initiala utredningen, nämn 3. Vilken behandling sätter du in? 15) Du sitter på allmänläkarmottagning som AT läkare. Petter 13 år har haft hosta i 7 dagar. Hans temperatur har gradvis stigit och är nu ca 39 grader. Hostan är torr och av rethostekaraktär. Petter var på akutmottagningen på vårdcentralen dag 4 av febern. Man bedömde kliniskt att han hade en pneumoni och ordinerade penicillin-v. Han har emellertid fortfarande feber, är måttligt allmänpåverkad och du kan höra krepiterande rassel på lungorna basalt. Du misstänker mykoplasma infektion. a) Nämn en anamnestisk uppgift som kan stärka din hypotes. (1 p) b) Hur kan du säkerställa diagnosen laboratoriemässigt? (1 p) c) Vad blir din terapeutiska åtgärd? (1p) 8(17)

9 16) Du arbetar som underläkare på en barnklinik ute i landet. Du träffar under en vecka fyra barn med ikterus. Ange för varje barn en sannolik orsak till ikterus. a) På BB träffar du Agnes som är ett dygn gammal. Hon har sedan några timmar blivit tilltagande gul. Du kollar bilirubin som visar 190, konjugerat bilirubin är 12. (1 p) b) På BB träffar du också Sara 3 dygn gammal som blivit gul det senaste dygnet. Hon har bilirubin 360 varav konjugerat är 18. (1 p) c) På barnmottagningen träffar du Ivan, 5v, som kommer på remiss. Han har sedan ett par veckor varit tilltagande gul. Han har en gulgrön ton i färgen. Bilirubin visar 270 varav konjugerat är 150. (1 p) d) Asifa 14 år, har feber 39 grader sedan 5 dagar. Hon är nyligen hemkommen från resa till Indien, där hon vistats hos släktingar. Hon är illamående, har lite ont i magen och har kräkts vid ett par tillfällen Hon är gul och har bilirubin 140 varav 55 är konjugerat. (1 p) 9(17)

10 17) En pappa söker på akuten med sin 3½ år gamle son på grund av kräkningar. Pappan berättar att pojken sedan några veckor av och till kräkts utan diarré. Efter kräkningarna verkar han må bättre. Pojken har vidare vaknat lite tidigare än vanligt om morgnarna, varit gnällig men lugnat sig när han fått välling. Pappan tycker också att pojken varit gnälligare och besvärligare än vanligt och att han snubblar mycket. Pojken är sedan en vecka lite snuvförkyld och pappan undrar om pojken kan ha något åt öronen. I status finner Du inget anmärkningsvärt, men gossen är svårundersökt eftersom han är rädd. Vilken ytterligare anamnestisk uppgift vill du ha? Vilka specifika statusundersökningar anstaltar du om? (minst två specifika us)? Vad bör undersökas vidare? (3 p) 18) Karlis, 10 månader gammal, kommer in med ambulans till akutmottagningen. Han är, normalstor för åldern. Status vid ankomsten: blek, halonerad och somnolent. Temp 38,6, saturation 92%, puls 186. Kapillär återfyllnad 4 sekunder. Anamnestiskt har han haft diarréer per dag i tre dagar samt kräkts flera gånger per dag under samma tid. a) Vilken vätskebehandling ger du initialt på akutrummet? Ange sort, mängd, administrationssätt och under vilken tidsrymd! (2 p) b) Vilken initial provtagning styr sedan din fortsatta vätskebehandling? Beskriv laboratoriefynden som avgör din behandling. Dvs. analys och värde. (1 p) 10(17)

11 19) En fem veckor gammal flicka inkommer till akuten. Hon har en känd Ventrikel septum defekt (VSD) och barnkardiologen har instruerat föräldrarna att komma in med flickan, om hon utvecklar symptom på hjärtsvikt. a) Nämn minst två relevanta sådana symptom som föräldrarna kan upptäcka (med andra ord inte sådana fynd som endast är statusfynd för läkaren). (1 p) b) Nämn minst två fynd som doktorn kan upptäcka i status, förutom de som nämnts. (1 p) 20) Stina 4 år inkommer till akuten då hon plötsligt i samband med lek hos en kusin blivit orolig, blek samt fått utslag över kroppen. Börjat gråta. Hon har fått väsande andning vilket hon tidigare ej haft annat än i samband med förkylningar. Hon har den senaste tiden ej haft feber eller varit förkyld. Hon inkommer i ambulans 15 minuter senare. I ambulansen fått inhalation Ventoline. Status: Temp 36,8. Ingen snuva. O2 sat 82%, orolig, blek, väsande andning med press på expiriet. Oregelbundna rodnade utslag med vit upphöjd hud i mitten över bål och armar o lår. Pulm förlängt expirium, expiratoriska rhonki. Kapillär återfyllnad 3-4 s. BT 70/40. Hjärta normal rytm, frekvens 110. Vad kan ha utlöst attacken? Ange minst två olika saker. Ange fyra principiellt olika viktiga behandlingar, typ av läkemedel och administrationssätt (doser behövs ej). (4 p) 11(17)

12 21) Pga. att barn har mkt frekventa infektioner som små, är frågeställningen om immunbrist en mycket vanlig frågeställning. Immunbristsjukdomar hos barn är dock mycket ovanliga. a) Varför har barn mer frekventa infektioner jämfört med vuxna? Ange minst två orsaker (2 p) b) Ange fyra varningssignaler som anger misstanke om immunbrist (2 p) 22) In till akutmottagningen kommer Jonny 7 år, med en lärare, men inga föräldrar. Han har för skolsköterskan berättat att han blivit slagen av sina föräldrar. Han har ont i hö lår ben med viss hälta och har blåmärken av olika ålder på armar, bål och ben. Ange minst tre viktiga, principiellt olika skyldigheter du har i denna situation. (3 p) 12(17)

13 23) Klara, 4 år, har haft svårt att gå de senaste veckorna. Hon har haft ont i vä knä och hö fot. Feber, trauma och infektion förnekas avseende senaste tiden. Inga fästingbett i anamnesen. I status noterar du att hon haltar en del. Du finner svullnad i vä knä och nedanför malleolerna i hö fot finns också en svullnad. Det gör ont i vä knä när du försöker böja knät med hälen mot skinkan och likaså när du sträcker i knät. På liknande sätt finns ömhet vid flektion och extension av hö fot. Laboratoriemässigt finner man Hb 130 g/l, Lpk 7,4 med normal diff, tpk 167 X 10 9 /l, SR 30 mm, CRP 48 mg/l Vilka två prover vill du komplettera med och ange två tänkbara diagnoser. (2 p) 24) Arvid, 5 år, inkommer på remiss från distriktsläkarmottagningen till dagvårdsavdelningen för LP. Han har sedan ett par dagar ett snett leende. I status identifierar du att han har en vä sidig perifer facialispares. Han har haft lite tempstegring kring 38 och lite lätt huvudvärk men ändå kunnat leka en del. Ingen säker fästingexposition men har varit ute på landet i Roslagen. Du misstänker Borreliainfektion i första hand: a) Om din misstanke bekräftas, hur ser då LP svaret ut avseende celler, protein, laktat och glukos? Använd termerna normalt, lätt förhöjt, mer förhöjt, sänkt. (2 p) b) Om LP svaret bekräftar din misstanke om Borrelia, vad behandlar du med? (1 p) 13(17)

14 25) Ett par har en svårt handikappad son som vid 2 års ålder fick diagnosen Lesch-Nyhans syndrom, en extremt ovanlig rubbning i nukleotidmetabolismen som nedärvs X-bundet recessivt (incidensen är l/ pojkar). Man har påvisat en deletion av hela sjukdomsgenen HPRT1 hos pojken. Paret önskar fler barn men är mycket oroliga och undrar hur stor risken är om de väljer att skaffa ett barn till. a) Vad är upprepningsrisken för dessa föräldrar? (1 p) b) Vilken genetisk vägledning och vilka ytterligare genetiska undersökningar kan man erbjuda dessa föräldrar? (2 p) 14(17)

15 26) Rickard är 6 veckor och har en stor hård knöl i högra delen av pungen som mormor upptäckte när hon bytte blöjor på pojken. Vid platsen för hö testikel finns en ca 2 x 3 cm stor förhårdnad men testis kan ej palperas. Vä testikel palperas normal. Rickard är I övrigt frisk och status är normalt. a) Vad är troligaste diagnosen och hur konfirmeras det enklast? Diffdiagnos? (2 p) Oskar 11 månader, kommer till akuten pga. en spänd buk. Han är vanligtvis helt frisk men har de senaste veckorna varit trött och ätit sämre än normalt. Vid palpation av buken kan du känna en knöl i vä flank. b) Ange tre differentialdiagnoser samt ange en undersökning du beställer? (2 p) 15(17)

16 PBD-frågor 27) 6-årig pojke inkommer till akuten med mor o far pga. snabb andning och slöhet Ärftlighet Modern har haft cancer i tyreoidea, opererad 2008 och står på Levaxinbehandling. Socialt Fullständig familj. En storasyster 8 år och en storebror 5,5 år. Friska syskon. Tid sjukd RS som spädbarn Aktuellt Tidigare frisk pojke som sedan 2 veckor dricker och kissar mycket, äter mkt och har gått ner 1,5 kg i vikt. Har gått upp på nätterna för att kissa vilket han inte gör i vanliga fall. Varit mkt trött. Ingen feber. Har inte ont när han kissar. Sista dygnet blivit mer slö och har börjat andas snabbare än vanligt. Kräkts vid ett tillfälle. Ingen diarré. Ingen buksmärta Ingen feber. Status Allmäntillstånd: Slö, svarar på frågor med viss svarslatens. Ingen nackstyvhet. Afebril. Rosig färg på kinderna. Kapillär återfyllnad ca 2 sekunder. Vikt: 19 kg, för 1 månad sedan 20,5 kg Munhåla och svalg: ua Viss ketonlukt. Öron: Bilateralt u a. Hjärta: frekvens 110 Inga biljud, takykardi men i övrigt normal rytm. Lungor: takypne, andn frekvens 40, normala andningsljud, inga rassel eller ronki. Buk: Mjuk och oöm, ingen organförstoring. BT: 110/ 60 mm Klin. Kem. Lab. B-glukos 22,2. CRP < 5. Blodgas: ph 7,26, BE -14, natrium 131, kalium 4,1. Urinsticka 3+ glukos, 4+ ketoner. ph 5. (5 p) Obs! Ingen text utanför rutan! PBD 16(17)

17 28) 1½ -årig pojke som inkommer till akuten pga. hö sidig hälta o feber. Hereditet Inga reumatologiska sjukdomar hos närmaste släkten. Ingen IBD eller psoriasis. Socialt 2a barnet till sammanboende föräldrar. Skall precis börja på dagis. Tid sjukd Väs frisk förutom några ölier, en otit och en maginfluensa. Normal tillväxt o utveckling. Började gå utan stöd vid 12 månaders ålder. BVC kontroller ua. Akt Sedan fyra dagar har pojken haltat, sannolikt med hö ben. Varit i övrigt väsentligen opåverkad, lekt ändå, och gnäller inte. Idag fått lite tempstegring 38,3 vid lunchtid. Inga luftvägssymtom. Inga gastrointestinala symtom. Ingen epidemiologi för infektion. Status AT: Lite gnällig vid us. Temp 38,6. Kapillär återfyllnad 2 sek. Fin färg. Ingen nackstyvhet. Andn frekvens 30. Haltar lite på hö ben (?) när han går utan stöd. Mos: normal slemhinna, stora tonsiller men ej rodnade Ytl lgll: normala körtlar palperas på rutinstationer Öron: bilat normala trumhinnor, med normal ljusreflex Hjärta: frekvens 100, normala toner, inga blåsljud, normal rytm. Buk: inga organförstoringar Ledstatus: normal rörlighet i knän, fotleder, handleder och övriga leder. Inga tecken på synovit. Vid rotation av hö höftled verkar han missnöjd och man kan inte rotera fullt ut vare sig inåt eller utåt. Vä höft normal rotation. Ingen rodnad eller svullnad i mjukdelarna i hö ben, höft eller bål. (5 p) Lab CRP 43 mg/l Obs! Ingen text utanför rutan! PBD 17(17)