Plan för God hushållning och intern kontroll RESULTAT

Transkript

1 Plan för God hushållning och intern kontroll RESULTAT Förvaltning Hälso- och sjukvårdsnämnden Grått fält=obligatoriskt 1 (5) Kontrollansvarig: Hälso- och sjukvårdsdirektör Återrapportering: från Kontrollutförare till CVPA/HSA. Rapportering sker sedan till Hälso- och sjukvårdsdirektören och Hälso- och sjukvårdsnämnden Process/rutin/ 1 Att projektmedel används enligt Används externa projektmedel enligt Inga avvikelser finansiärens anvisningar. finansiärens anvisningar? 2 Att registrerad beslutsattestbehörighet i ekonomisystemet följer beslutsunderlag. Beslutsunderlag ska utgå ifrån delegationsordning, chefsinstruktion och lokal beslutsordning. a. Kontroll av att beslutsattestbehörighet följer beslutsunderlag b. Följer registrerad beslutsattestbehörighet i ekonomisystemet beslutsunderlag. Granskningen har skett med tillfredställande resultat. 4 Allvarlig/osannolik 3 Kontroll av manuella fakturor, d.v.s. fakturor som inte finns i ekonomisystemets leverantörsfakturaportal. 4 Att kontantkassor hanteras enligt Region Skånes anvisningar. 5 Kontroll att skattelagstiftningens krav följs. 6 Den upplevda tillgängligheten skall öka. Kontroll av manuella fakturor, dvs fakturor som inte är i elektroniskt system Hanteras kontantkassor enligt Region Skånes anvisningar? a. Följs skattelagstiftningens krav? b. Sker momsredovisning och finns momsunderlag på leverantörsfakturor på ett korrekt sätt? Befolkningens upplevelse av tillgänglighet skall 2013 överstiga resultatet 20 i Vårdbarometerns mätning. Christina Ståhl, HSA Endast leverantörsfaktror från andra landsting. Dessa fakturor läses in via fil. Ingen avvikelse Förkommer inga kontantkassor på HSN Ingen avvikelse Något mindre andel av skåningarna anger att de har tillgång till den vård de behöver, vilket följer utvecklingen i riket. Ny gemensam rutin för alla förvaltningar för återsökning av 6 % moms skall tas fram av GSF. Många aktiviteter pågår både på initiativ av nämnden och verksamheterna. Kontant-/Kontant-/handkassor förekommer ej inom HSN 7 Tillgängligheten ska öka. Minst 80% av patienterna ska vara färdigbehandlade på akutmottagningen inom fyra timmar Åsa Berling CVPA Andelen patienter som vistats fyra timmar eller kortare på akutmottagning uppgår i genonsnitt till 74 procent (målet är 80 %). et för 20 var 75 procent. Problem som anges är att akutmottagningarnas egna interna processer inklusive serviceverksamheter som till exempel triagering, brister i teamarbete, utbildningskrav, antal specialister, väntetider på röntgensvar. Andra problem kan vara tillgången till lediga vårdplatser, stort och varierat inflöde av patienter. Arbetet med framtagna handlingsplaner och genomlysning av akutprocesserna samt kvalitetskontroller avseende registrering i Patientliggaren fortsätter. 7 Tillgängligheten ska öka. Andel besvarade samtal samma dag Åsa Berling CVPA inom primärvården ska öka jft med 2011 Andelen besvarade telefonsamtal i primärvården fortsätter att öka. Våren 20 besvarades 72 procent samma dag, hösten 20 var resultaetet 76 procent. vid mätningen våren 2013 är resultatet 78 procent och vid höstens mätning ses en ytterligare förbättring där 83 procent av samtalen besvaras samma dag. Den största ökningen ses i sydväst där telefontillgängligheten har ökat från 64 procent hösten 2011, hösten 20 var resultatet 6 procent och 82 procent vid höstens mätning. Utöver den nationella uppföljningen två ggr/år har SLLs modell införts under hösten. De ackrediterade hälsovalsenheterna blir regelbundet uppringda med en vårdbegäran. Syftet med uppringningen är inte bara att någon svarar utan att vårdenheten även ska ställas inför ett problem som ska bedömas av legitimerad personal. 7 Tillgängligheten ska öka. 5% av Skånes barn och ungdomar (3-1 år) ska ha regelbunden kontakt med tandvården Christina Ståhl, HSA 8 Patientsäkerheten ska öka. Andel vårdrelaterade infektioner inom slutenvård ska understiga rikssnittet visar på en andel andel vårdrelaterade infektioner på 8% vilket är straxt under rikssnittet. Långsiktigt, ihärdigt arbete. samlade uppdrag 20.

2 Process/rutin/ Patientsäkerheten ska öka. ntalet tvångsåtgärder inom sluten Emelie Sundén, HSA psykiatrisk vård ska minska" Antalet registrerade tvångsåtgärder uppgår till 142. Dett är en ökning med 177 stycken jämfört med 20. En förklaring är att redovisningen av tvångsåtgärder förbättras, dvs det är inte en reell ökning. erna är regelbunden uppföljning på divisions- och verksamhetsnivå samt s k genombrottsarbete för ett patientfokuserat förbättringsarbete med syfte bl a att i möjlig omfattning minska tvångsåtgärder. Dessa insatserna har med all sannolikhet ökad uppmärksamheten och därmed följsamheten till att registrera på rätt sätt. Enstaka patienter kan påverka statistiken då siffrorna är små, t ex syns en kraftig ökning av övervakning av försändelser. 2 (5) 8 Patientsäkerheten ska öka. Antibiotikaförskrivningen ska minska i enlighet med målen i den nationella patientsäkerhetssatsningen Total antibiotikaförskrivning har minskat med sex procent jämfört med 20, mätt i antibiotikarecept per 1000 invånare. Tydligt uppdrag finns. Stramagruppens arbete är centralt. 8 Patientsäkerheten ska öka. Olämpliga läkemedel enl SOS kvalitetsindikatorer för läkemedel och äldre ska minska för individer som är 75 år och äldre Behandlingstrycket med olämpliga läkemedel till äldre minskar tydligt. Fortsatt arbete med läkemedelsinformation i form av uppsökande besök på hälsovalsenheter och kliniker. Återkoppling till hälsovalsenheter då behandlingstryck med olämpliga läkemedel till äldre är en kvalitetsindikator i Hälsovalsuppföljningen. Det dynamiska fokustalet i medarbetarundersökning ska öka Hanteras ej inom HSN 10 Anställdas kunskap och utbildning om beslutade policys rörande god moral och etik i tjänsteutövningen. Hanteras ej inom HSN 11 Reskontra skall innehålla momsregistreringsnummer, bolagsnamn på alla upplagda leverantörer. Kontrollera att momsregistreringsnummer och bolagsnamn är upplagda. Leverantörsreskontran innehåller ej Komplett granskning momsreg.nummer på alla upplagda leverantörer. Granskningen har skett med stickprov. Komplett Kontrollera att faktiska utbetalningar till vårdgivare inom Hälsovalen stämmer överens med förväntade kostnader. Kontrollera att utdrag från reskontra stämmer överens med försystem Famlak/Qlikview. Inga avvikelser mellan Raindance/Farmlak funna. Komplett 13 Kontrollera utbetalnings/ersättningar till privata vårdgivare som erhåller ersättnings via systemmodulem pasis vård Stämmer utbetald ersättning med de filer som producerats. Granskningen visar med ett undantag att det finns överenstämmelse mellan vad vårdgivaren fakturerar och får utbetalt. Avvikelsen var på 23 tkr på en omsättning på 55 mkr. 14 Ledningssystem inom Hälso- och sjukvård Sker uppföljning av vårdens kvalitet enligt ledningssystemet God vård? Annicka Westrin CVPA Ja Manuellt en gång per år i smb med planeringsdirektiv och HSNs samlade uppdrag tas fram. 3 Kännbar/osannolik 15 Uppföljningsprocess Sker uppföljning av HSNs samlade Hälso- och uppdrag. Vidtas analys och korrigerande sjukvårdsdirektör åtgärder. Ja Arbete pågår med att utveckla Manuell genomgång en analyserna. Korrigerande åtgärder vidtas där ordinarie arbete inte sker enligt plan

3 Process/rutin/ 16 Läkemedel a) Följs läkemedelsrådets måltal? Maria Landgren. a. Följsam till läkemedelsrådets b) Får 30 % av patienterna Läkemedelsenheten måltal läkemedelsgenomgångar i enligt HSNs b. Antal genomförda samlade uppdrag? läkemedelsgenomgångar När det gäller det kvalitetsmässigt viktiga måltalet om minskad användning av olämpliga läkemedel till äldre ses en uttalad minskning, vilket innebär att måltalet följs. Även för antibiotikatryck ses en tydlig minskning. Läkemedelsrådets måltal är generellt "strävansmål" och anger en önskad riktning. Läkemedelsgenomgångar genomförs i ökande omfattning inom sjukhusen, under 2013 var täckningen 44% av målpopulationen. Inom primärvården har omfattningen varit mindre, men utvecklingen går åt rätt håll. Fortsatt arbete med läkemedelsinformation i form av uppsökande besök på hälsovalsenheter och kliniker. Fortsatt arbete med metodstöd för läkemedelssäkerhet. a) Hämtas från förskrivn ingsstatistik b) inrapporterade läkemedelsgenomgångar Manuellt 3 (5) 17 ST-tjänster Följs HSN:s styrning av ST-tjänster Ordf i AT/ST styrgrupp/ulf Samtliga tjänster i den centrala avseende specialiteter och antal tjänster? Kvist prioriteringen 2013 är tillsatta alt tillsättning pågår. Manuell en gång per år 18 Aktivitetsstyrda FoU-medel Följs av HSN beslutade fördelningsprinciper? Forskningschef/Hannie Lundgren KRYH, SUND & Mededicinsk service följer fördelningsprinciperna Arbete pågår på SUS med syfte att förbättra styrningen av medlen Manuell en gång per år 1 Vårdval Finns systematisk avtalsuppföljning. Ulrika Stålnacke HSA Sker löpande varje år. Medicinska Utvecklingen av uppföljning vårdval Komplett genomgång per revisorer har genomfört: verifikationer är ett ständigt pågående arbete. år vid start av ny enhet (under VC, 3 BVC och 1 BMM), systematiska revisioner (58 VC, 72 BVC, 47 BMM) Även KBT och MMS följs upp där de finns i anslutning till VC, besök på förekommen anledning ( ett tio-tal) och temarevisioner; CNIinventering via web-enkät och ACGrevision. Sedan 2013 finns nytt avtalsdriftssystem där alla LOVar finns inlagda (dock ej Grå starr/audionomi i dagsläget). 20 LOU-avtal a.finns systematisk avtalsuppföljning. b Finns fullständig förteckning över avtalen Peter Sigsjö HSA Förteckning över samtliga avtal finns i Priva samt TendSign. Uppföljning av resp. avtal genomförs enligt uppföljningsmall av avtalsförvaltare. Frekvensen styrs av resp. avtal Komplett genomgång per år 21 Avtalsförvaltning Finns plan för avtalsförvaltning Peter Sigsjö HSA Planering för finns för LOL/LOF, LOV avtal. LOU planeras av resp avtalsförvaltare Komplett genomgång en gång per år TANDVÅRD 22 Kontrollpunkt för att klargöra att den Slumpvis granskning av fakturor/journal Controller tandvård som regionen betalar för blir utförd och ev förhandsbedömning ( i de fall där det förekommer en förhandsbedömning) Revision gjord inom såväl offentlig som privat tandvård utifrån tre parametrar:fakturerad tandvård överenstämmer med journalförd tandvård, fakturerad tandvård övernsstämmer med förhandbedömd tandvård. Att förhandsbedömd tandvård översstämmer med journalförd tandvård. reviosionen visade en god överensstämmelse. en gång per år av fakturor som sedan jämförs med journal och ev förhandsbedömning 23 Täckningsgrad av antalet färdigbehandlade barn Avstämning mot intern databas. Täckningsgrad bör vara minst 5 %. 24 Kariesfrihet i olika åldersgrupper Granska inrapporterad statistik för åldersgrupperna 3, 6. och 1 år Måltal kopplat till tidigare vårdval. Anpassning till nya förutsättningar i intern kontrollplan 2014 Anpassning till nya förutsättningar i intern kontrollplan Urvalsprocent tandreglering Avstämning mot intern databas. Urvalsprocent bör vara högst 25 % Urvalsprocenten på 36% att jämföra med 20 då den hamnade på 31% Total genomsnittlig risk

4 Risk- och väsentlighetsbedömning Riskbedömning ska identifiera organisationens viktigaste processer, rutiner och system. I analysen ingår att identifiera potentiella risker och felkällor, bedöma konsekvenserna och i vilken grad riskerna kan kontrolleras. Utgångspunkter i kartläggningsprocessen kan vara att: Identifiera vilka processer/rutiner som inte får gå fel, erfarenheter av brister i verksamhetssystem, granskningsrapporter, omvärldsfaktorer, lagar, reglementen, policydokument, riktlinjer, rutinbeskrivningar, system. Kriterier som ligger till grund vid risk- och väsentlighetsbedömning kan vara: Ekonomisk betydelse, i vilken mån mål är definierade för verksamheten i mätbara termer avseende kvantitets- och kvalitetskrav och hur dessa följs upp, den omfattning i vilken verksamhetsområdet är föremål för löpande bedömningar, postens storlek i relation till omsättning/ omslutning, transaktionsvolym och storlek på enskilda transaktioner inom verksamhetsområdet, förtroendeskada, kompetens och erfarenhet i verksamheten etc. Riskbedömning innebär en kartläggningsprocess med uppskattning av väsentlighetsgrad/ konsekvenser och sannolikhet/ risk i processer, rutiner och system. I ska även beaktas hur riskerna ska bearbetas. De olika komponenterna multipliceras med varandra och texten ger en beskrivning av risk och väsentlighet. Konsekvens 4 Allvarlig Kännbar Lindrig Försumbar Osannolik 2 Mindre sannolik 3 Möjlig 4 Sannolik Sannolikhet Konsekvens: Sannolikhet: 1 Försumbar är obetydlig för intressenter och/eller Region Skåne 2 Lindrig uppfattas som liten av intressenter och/eller Region Skåne 3 Kännbar uppfattas som besvärande för intressenter/ Region Skåne 4 Allvarlig är så stor att fel inte får inträffa 1 Osannolik risken är praktiskt taget obefintlig för att fel ska uppstå 2 Mindre sannolik risken är mycket liten för att fel ska uppstå 3 Möjlig det finns en möjlig risk för att fel ska uppstå 4 Sannolik det är mycket troligt att fel ska uppstå Risk- och väsentlighetsbedömning: 1-3: Inget agerande krävs Vi accepterar riskerna 4-8: Håll under uppsikt Uppmärksamhet krävs -: Reducera riskerna! as. Bör tas med i internkontrollplan : Direkt åtgärd krävs! Minimera riskerna

5