Anvisningar för omhändertagande, journalskrivning samt inskrivning av patienter på infektionskliniken.

Transkript

1 1 (6) VT 2013 AH/MF Anvisningar för omhändertagande, journalskrivning samt inskrivning av patienter på infektionskliniken. Omhändertagande av jourpatienter på mottagningen Akutjournalerna på de patienter som skall undersökas, finns lagda på skrivbordet i turordning innanför dörren på sköterske-expeditionen. Rumsnummer, tid för ankomst till mottagningen samt namnet på ansvarig sköterska står överst på akutjournalen. Skriv dit Ditt eget namn på raden för kandidat. På akutjournalen har mottagande sköterska/undersköterska registrerat temp, BT och puls, saturation och andningsfrekvens. Sätt en klädnypa med text, här är kandidat på plastbacken med respektive rumsnummer på, så vet personal och jourläkare att en kandidat har tagit hand om patienten. Låt akutjournalen ligga kvar på sin plats på bordet. När Du är klar med undersökningen, fundera över diagnos och handläggning, vilka prover samt vilken behandling som kan vara aktuell och därefter söker Du jourläkaren. Om läkaren inte finns på infektionsmottagningen, sök på personsökare: Ring och invänta två signaler, lägg på luren och avvakta uppringning. Efter genomgång med läkaren ordineras aktuell provtagning/undersökning på akutjournalen och relevanta remisser fylls i. Om jourläkaren är upptagen och patienten inte behöver snar/omedelbar handläggning kan Du påbörja dikteringen för att spara tid. Efter läkarbedömning: meddela sjuksköterska att patienten är klar för provtagning/behandling. Om ej någon sjuksköterska finns i närheten, lägg akutjournalen i den svarta åtgärdslådan på bordet. Direktinskrivning av patient på avdelning Detta är sällan förekommande då i princip alla patienter läggs in via mottagningen. Kontrollera med avdelningssekreterare om dokumentation på papper medföljer patienten. Fundera över diagnos och handläggning, vilka prover samt vilken behandling som kan vara aktuell. Kontakta härefter ansvarig läkare på avdelningen för genomgång. Är Du osäker på vem så fråga avdelningspersonalen. Vid all inläggning av patienter 1) Preliminär journal Särskild ruta på baksidan av akutjournalen finns. Kandidat fyller i kortfattat efter avstämning med ansvarig läkare. Syftet är att väsentlig information om patienten skall finnas tillgänglig på avdelningen innan journalen hunnit skrivas ut. 2) Ansvarig läkare ordinerar läkemedel i Cosmic. 3) Lista med puls/temperaturkurva ifylles av sjuksköterska. 4) Infusionslista ifylles av kandidat och signeras av ansvarig läkare.

2 2 (6) 5) Ordinationer/instruktioner (kontrollfrekvens) till avdelningen måste kontrolleras av ansvarig läkare 6) Eventuell Waran- eller insulinlista skrivs av kandidat och signeras av ansvarig läkare. 7) Remisser för röntgen, odlingar, EKG etc Ansvarig läkare fyller i remisser men i mån av tid kan kandidaten skriva remisser i läkarens inloggning. Journaldiktering Börja med att presentera Dig, ange ansvarig läkare samt dagens datum. Tala långsamt och tydligt. Tänk på att alltid formulera dig korrekt och respektfullt, utan nedvärderande uttryck som kan uppfattas stötande av patienten. Undvik även förkortningar i journalen. Kandidaterna får kopia på dikterade journaler och återkoppling i samband med undervisningsronderna. Jourmottagningsanteckningar: Ange alltid diagnos efter diskussion med ansvarig läkare. Välj vårdenhet Infektionsmottagning. Prioritet: Hög. Kommentar: Jour. Inläggningsjournal. Den kandidat som dikterar inläggningsjournal får småningom en epikriskopia, som läggs i kandidatrummet. Tänk på att alla journalkopior hanteras med sekretess och avidentifieras eller slängs i sekretesspapperskorg. Välj vårdenhet Infektionsavdelningen eller annan enhet beroende på var patienten placeras. På jourtid: Välj vårdenhet akutmottagningen (och skriv under kommentar inläggning + aktuell avd). Prioritet: Hög. Kommentar: Inläggning. Rubriker anges enligt Cosmics journalmall. 1. Kontaktsätt/ Inskrivningsorsak 2. Ärftligt om relevant 3. Socialt 4. Tidigare hälsoproblem 5. Pågående hälsoproblem 6. Aktuellt 7. Allmänna funktioner 8. Gynekologiskt om relevant 9. Smärtanamnes om relevant 10. Epidemiologiskt ofta under samma rubrik 11. Vaccinationer 12. Överkänslighet OBS!! 13. Aktuell medicinering 14. Status 15. Preliminärbedömning (vid inläggning) / Bedömning/åtgärd (om poliklinisk patient) 16. Övrig information (t ex kopia till ) 17. Diagnos (om poliklinisk patient)

3 3 (6) Allmänt gäller att ju mer oklar och långvarig sjukdom patienten har och ju mindre Du tror Dig veta om orsakerna, desto mer systematisk och uttömmande bör anamnes och status vara. ad 1) ad 3) ad 4) ad 5) ad 6) ad 7) ad 8) ad 9) Kontaktsätt / Inskrivningsorsak. T ex feber, diarré, med uppgift om inkomstsätt (söker själv, remiss från?, från akutmottagningen) Socialt. Yrke eller annan sysselsättning, civilstånd, vilka som bor i hemmet, inklusive husdjur. Bostadsförhållanden, t ex trappor, hemtjänst, särskilt boende. Uppgifter om tobak och alkoholvanor. Tidigare hälsoproblem. Ange i kronologisk ordning. Ange när, vad, var och mer utförligt ju svårare och längre sjukdom det rör sig om eller om journalanteckningar saknas p g a att vård skett på annat sjukhus. Lider patienten av några sviter efter sjukdomen? Pågående hälsoproblem. Sjukdomar som patienten behandlas för eller har symtom av. Hur länge har sjukdomen varit känd? Var kontrolleras patienten? Aktuellt hälsoproblem. Ta först reda på för vad patienten söker för och varför man beslutade sig för att komma just nu om besvären började för flera dagar - flera veckor sedan. Försök att ge en kronologisk redogörelse med angivande av datum för debut (och eventuellt försvinnande) av de olika symtomen som feber, hosta, snuva, kräkningar, diarré. Undvik att ange veckodagarnas namn, använd datum istället. Försök också skatta intensitet och frekvens av olika symtom. Ange därför hur hög febern varit och kontrollera att den verkligen uppmätts och att det ej rör sig om "feberkänsla". Har patienten frossat eller bara haft frysningar? Ange för diarré frekvens och utseende som "vattentunn", "ej blod- eller slemtillblandad". Försök också få en uppfattning om vätske- och födointag. Försök också få uppfattning om patienten känner sig försämrad eller förbättrad, om förändring skett t ex hastig försämring idag efter en veckas sjukdom. Fråga efter läkarbesök och vilken bedömning som gjorts, vilken behandling som insatts. Allmänna funktioner. Förändringar i miktions- eller avföringsvanor. Viktförändring (exakta angivelser av typen "Sedan 6 mån minskat från 83 till 75 kg"). God nattsömn? Nattliga svettningar? Tvungen ligga högt med huvudet? Bensvullnad? Gynekologiskt. Antal graviditeter och antal förlossningar. Regelbundna menstruationer? Datum för senaste menstruations första dag. Pågående graviditet? Använd denna rubrik endast i tillämpliga fall. Smärtanamnes. Ange smärtans insättande (plötslig, smygande), lokalisation, karaktär (dov, molande, huggande, stickande), duration med eventuell dygnsrytm, påverkan av rörelse, beröring, utstrålning, sömnpåverkan. Effekter (eller bieffekter) av tidigare smärtbehandling. Ange om smärtan är av typ: molande, inflammatorisk, neurogen, kolik, skelettsmärta. Dessa uppgifter kan om relevant uppges under Aktuellt i stället.

4 4 (6) ad 10) Epidemiologi. Uppgifter som kan förklara hur patienten smittats och uppgifter av betydelse för vidare spridning av smitta från patienten. Liknande fall i familjen, på arbetsplatsen eller i omgivningen? Utlandsresor eller andra resor nyligen? Antibiotikabehandling sista månaderna? Nyinsatta läkemedel? Myggbett, fästingbett eller andra insektsbett? Djurkontakter? Vid misstanke om hepatit och HIV: sexuell smitta, intravenöst missbruk, blodtransfusioner, sjukhusvård i andra länder, tatueringar, piercing? Vid betydelse för smittskydd, t ex vid diarrésjukdom och utrikesresa anges resmål med ort, hotell, tidsperiod, medresenärer och dessas hälsotillstånd, familjesituation med angivande av make/makas sysselsättning, barn på förskola etc. ad 11) Vaccinationsstatus. Endast när detta anses betydelsefullt t ex vid misstanke om influensa, febersjukdom efter utrikesresa, misstanke om barnsjukdom, TBE. ad 12) Överkänslighet. Ta alltid reda på vad som hände så detaljerat som möjligt (exempel Quinkeödem, anafylaxi, utseende av utslag som kan vara kliande eller icke kliande), vilket preparatnamn, om liknande preparat givits igen utan nya symtom. Denna rubrik ska alltid finnas med vilket innebär att eventuell frånvaro av överkänslighet också ska dokumenteras. ad 13) Aktuella läkemedel. Ange hur/ vem som givit uppgifterna, d v s enligt patienten, enligt boendet, enligt maken, enligt dosapotek, Pascal o s v. Administrationsform, preparatnamn, styrka, dosering och vid relativt nyinsatt eller tillfällig medicin också uppgift om insättnings- och utsättningsdatum. Viktigt att vid långvarig antibiotikabehandling ange startdatum. ad 14) Status. Vid svårt akut sjuka patienten bör klockslag anges. Rubriker i fetstil skall alltid finnas med. Allmäntillstånd: Vakenhetsgrad. Tecken till allmänpåverkan. Temp, andningsfrekvens och saturation. Påverkad andning? Inkompensationstecken? Perifer kyla? Förändrad tonus? Förändringar i psykiskt tillstånd? Öron: Inspekteras alltid på barn, hos vuxna efter behov. Mun och svalg: Tandstatus, slemhinnor, gombågar, tonsiller bedömes. Sköldkörtel: Anges endast vid positiva fynd eller vid särskild misstanke. Lymfkörtlar: Ange alltid vilka stationer Du palperat. Gör storleksuppskattning vid positiva fynd. Konsistens. Ömhet? Fritt förskjutbart mot underlaget? Bröstkörtlar: Vid positiva fynd eller negera vid grundad misstanke t ex hos patient som tidigare är opererad för bröstcancer. Hjärta: Regelbunden/oregelbunden rytm, frekvens, extratoner. Blåsljud beskrives närmare med pm, utbredning, grad. BT: Bred manschett används till överviktiga och smal manschett till barn och underviktiga.

5 5 (6) Pulsar/kärl: Vid misstanke om perifer kärlsjukdom skall perifera pulsar kontrolleras, t ex vid diabetessår på underben och fötter. Vid hjärtrytmrubbning skall alltid kontrolleras om pulsdeficit föreligger, ange i så fall hjärtfrekvens och pulsfrekvens. Räkna på åtminstone sek. Lungor: Glöm ej att lyssna även på framsidan vid misstanke om lungsjukdom som t ex pneumoni. Vid förändrat andningsljud bör även perkussion utföras för att påvisa eller negera dämpning. Buk: Ange om lever- eller mjältförstoring samt om dunkömhet över njurloger föreligger. Vid ömhet i buken skall anges om denna är lokaliserad och om indirekt tryck- eller släppömhet föreligger. Ändtarm: Lokaliserad ömhet? Prostata beskrives. Faeces beskrives avseende färg och eventuell förekomst av blod. Skall alltid utföras om diarrésjukdom och/eller buksmärtor. Utföres ej på neutropen patient. Neurologiskt: Minimalt status är att negera nackstyvhet och ange pupillernas storlek och ljusreaktion. Vid riktade frågeställningar ska neurologiskt status utföras och dokumenteras noggrant t ex vid meningoencephalit, borreliautredning, endokardit. Lokalstatus: Glöm ej att vid behov beskriva sår, utslag, septiska hudmanifestationer, artriter, ögonstatus. ad 15) Preliminärbedömning. Utformas i samråd med ansvarig läkare och innehåller en kort sammanfattning av viktiga tidigare och pågående sjukdomar. Den ska också innehålla en bedömning av tillståndet med preliminär diagnos och eventuell antibiotikabehandling samt en sammanfattning av utförda och planerade åtgärder (dock ej rutinprover). Den ska inte innehålla uppgifter om dropp, syrgas, kontroller etc.